Resultados de Eficácia
O estudo prospectivo randomizado “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS) estabeleceu os benefícios em longo prazo de um controle intensivo da glicemia em pacientes adultos com diabetes tipo 2.
A análise dos resultados para pacientes com excesso de peso tratados com Cloridrato de Metformina após insucesso de uma dieta isolada revelou:
- Redução significativa do risco absoluto de qualquer complicação relacionada ao diabetes no grupo tratado com Cloridrato de Metformina (29,8 eventos/1.000 pacientes-ano) em comparação com o grupo em dieta isolada (43,3 eventos/1.000 pacientes-ano), p= 0,0023, e em comparação aos grupos de sulfonilureia combinada e de monoterapia com insulina (40,1 eventos/1.000 pacientes-ano), p= 0,0034;
- Redução significativa do risco absoluto de mortalidade relacionada ao diabetes: Cloridrato de Metformina 7,5 eventos/1.000 pacientes-ano, dieta isolada 12,7 eventos/1.000 pacientesano, p= 0,017;
- Redução significativa do risco absoluto de mortalidade global: Cloridrato de Metformina 13,5 eventos / 1000 pacientes-ano em comparação com dieta isolada 20,6 eventos/1.000 pacientes-ano (p= 0,011), e em comparação com grupos recebendo sulfonilureia combinada e monoterapia de insulina 18,9 eventos / 1.000 pacientes-ano (p= 0,021);
- Redução significativa do risco absoluto de infarto do miocárdio: Cloridrato de Metformina 11 eventos/1.000 pacientes-ano, dieta isolada 18 eventos/1.000 pacientes-ano (p= 0,01).
Paro Cloridrato de Metformina utilizada como terapia de segunda linha em combinação com sulfonilureia, os benefícios relacionados aos resultados clínicos não foram demonstrados. Em diabetes tipo 1, a combinação de Cloridrato de Metformina e insulina foi utilizada em um grupo selecionado de pacientes, mas o benefício clínico desta combinação não foi formalmente estabelecido.
Redução do risco ou retardo do diabetes mellitus tipo 2
O Programa de Prevenção do Diabetes (Diabetes Prevention Program/DPP) foi um estudo clínico multicêntrico controlado randomizado em adultos, visando avaliar a eficácia de uma modificação intensa de estilo de vida ou do Cloridrato de Metformina para prevenir ou retardar o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2. Os participantes do DPP (n = 3.234 durante 2,8 anos) apresentavam tolerância à glicose alterada (IGT), glicemia de normalidade alta (95-125 mg/dl), IMC ≥ 24 (≥ 22 nos asiáticos) kg/m2 e alto risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2. A mudança intensiva do estilo de vida bem como o Cloridrato de Metformina reduziram significativamente o risco de desenvolver diabetes evidente em comparação com placebo, 58% (95% IC 48-66%) e 31% (95% IC 17-43%), respectivamente.
Os pacientes que mais provavelmente se beneficiaram do Cloridrato de Metformina foram aqueles abaixo de 45 anos, com um IMC igual ou acima de 35 kg/m2, valor basal de glicose 2 h de 9,6-11,0 mmol/l, HbA1C basal igual ou acima de 6,0% ou com história de diabetes gestacional.
O Estudo de Resultados do Programa de Prevenção do Diabetes (Diabetes Prevention Program Outcomes Study / DPPOS) é o estudo de seguimento do DPP, que inclui mais de 87% da população original do DPP para o acompanhamento em longo prazo.
Entre os participantes do DPPOS (n = 2.776), a incidência cumulativa de diabetes no ano 15 é de 62% no grupo placebo, 56% no grupo Cloridrato de Metformina e 55% no grupo de modificação intensiva de estilo de vida. As taxas brutas de diabetes são de 7,0, 5,7 e 5,2 casos por 100 pessoas-ano entre participantes dos grupos placebo, Cloridrato de Metformina e modificação intensiva de estilo de vida intensivo, respectivamente. As reduções no risco de diabetes foram de 18% (taxa de risco 0,82, IC 95% 0,72-0,93, p = 0,001) para o grupo Cloridrato de Metformina e 27% (HR 0,73; IC 95% 0,65-0,83; p <0,0001) para o grupo com modificação intensiva de estilo de vida, quando comparados com o grupo placebo.
Em relação ao desfecho microvascular agregado de nefropatia, retinopatia e neuropatia, o resultado não foi significativamente diferente entre os grupos de tratamento, porém entre os participantes que não desenvolveram diabetes durante DPP/DPPOS, a prevalência do resultado microvascular agregado foi 28% menor quando comparado com aqueles que desenvolveram diabetes (taxa de risco 0,72; IC 95% 0,63-0,83; p <0,0001). Não foram disponibilizados dados prospectivos comparativos para o Cloridrato de Metformina sobre os resultados macrovasculares em pacientes com IGT e/ou IFG e/ou aumento da HbA1C.
Os fatores de risco publicados para o diabetes tipo 2 incluem:
Antecedentes étnicos asiáticos ou negros, idade acima de 40 anos, dislipidemia, hipertensão, obesidade ou sobrepeso, idade, história familiar de diabetes de 1° grau, história de diabetes mellitus gestacional e síndrome dos ovários policísticos (SOP) (ADA, 2013; ADA, 2015; Ferrannini et al., 2014, Alberti et al, 2007).
Referências Bibliográficas:UK Prospective diabetes study (UKPDS) group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patient with type 2 diabetes mellitus (UKPDS 34). Lancet 1998; 52:854-865.
DPP (Diabetes Prevention Program Research Group). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
DPP (Diabetes Prevention Program Research Group). Effects of withdrawal from metformin on the development of diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2003a; 26:977-80.
DPP (Diabetes Prevention Program Research Group). Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15year follow-up: The Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2015; http:77dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15) 00291-0.
Características Farmacológicas
Comprimido Revestido
Propriedades farmacodinâmicas
O Cloridrato de Metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com efeitos antihiperglicêmicos, reduzindo a glicose plasmática pós-prandial e basal. O Cloridrato de Metformina não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação hipoglicemiante em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, o Cloridrato de Metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar hipoglicemia, exceto em caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias.
O Cloridrato de Metformina pode agir através de três mecanismos:
- Na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise;
- No músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose periférica;
- No retardo da absorção intestinal da glicose.
O Cloridrato de Metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na síntese de glicogênio e aumenta a capacidade de transporte de todos os tipos de transportadores de glicose de membrana (GLUTs) conhecidos até hoje.
Em humanos, independentemente de sua ação na glicemia, o Cloridrato de Metformina exerce efeito favorável sobre o metabolismo lipídico. Tal efeito tem sido demonstrado com doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa duração, com o Cloridrato de Metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.
De acordo com o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), estudo multicêntrico, randomizado, que acompanhou per cerca de 10 anos mais de 7.000 pacientes submetidos a diversos tratamentos para controle do diabetes tipo 2, o Cloridrato de Metformina reduziu, de maneira significativa, as complicações e mortalidade associadas com a doença.
Estudos clínicos controlados realizados numa população pediátrica limitada, com faixa etária de 10-16 anos, tratada durante um ano, evidenciaram uma resposta idêntica no controle da glicemia àquela observada em adultos.
Tem sido demonstrada uma redução de complicações diabéticas em pacientes adultos com diabetes tipo 2, tratados com Cloridrato de Metformina como terapia de primeira linha após a dietoterapia. Em estudos clínicos, o uso de Cloridrato de Metformina está associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de peso.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Após uma dose administrada por via oral o Cmáx é atingido em 2,5 horas (Tmáx) entre 1,5 e 3,5. A biodisponibilidade absoluta de um comprimido de Cloridrato de Metformina 500 mg ou 850 mg é de aproximadamente 50-60% em indivíduos saudáveis. Após uma dose oral, a fração não absorvida recuperada nas fezes foi de 20-30%. Após administração oral, a absorção de Cloridrato de Metformina é saturável e incompleta. É assumido que a farmacocinética da absorção de Cloridrato de Metformina é não-linear. Nas doses e esquemas posológicos recomendados, as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Metformina em estado estacionário são atingidas no prazo de 24 a 48 horas, sendo geralmente inferiores a 1 micrograma/mL. Em estudos clínicos controlados, os níveis plasmáticos máximos de Cloridrato de Metformina (Cmáx) não excederam 5 microgramas/mL, inclusive nas doses mais elevadas. A ingestão de alimentos reduz a quantidade de Cloridrato de Metformina absorvida e retardam ligeiramente sua absorção. Após administração de uma dose de 850 mg observou-se concentração plasmática máxima 40% menor, redução de 25% na AUC (área sob a curva) e um prolongamento de 35 minutos no tempo para atingir a concentração plasmática máxima. Desconhece-se a importância clínica destas reduções.
Distribuição
A ligação às proteínas plasmáticas é negligenciável. O Cloridrato de Metformina é distribuída pelos eritrócitos. A concentração máxima sanguínea é mais baixa do que a concentração máxima plasmática, ocorrendo aproximadamente ao mesmo tempo. Os glóbulos vermelhos representam, provavelmente, um compartimento secundário de distribuição. O volume de distribuição médio (Vd) encontra-se na faixa 63-2761.
Metabolismo
O Cloridrato de Metformina é excretada na urina sob forma inalterada. Não foram identificados metabólitos em humanos.
Eliminação
A depuração renal (clearance) do Cloridrato de Metformina é superior a 400 mL/min, o que indica que a eliminação se dá por filtração glomerular e secreção tubular. Após uma dose oral, a meia-vida de eliminação terminal aparente é de aproximadamente 6,5 horas. Quando a função renal estiver prejudicada, a depuração renal diminui proporcionalmente à depuração da creatinina e, assim, a meia-vida de eliminação é prolongada, levando ao aumento dos níveis plasmáticos de Cloridrato de Metformina.
Estudos de interação medicamentosa
Estudo de interação em dose único Cloridrato de Metformina-nifedipino em voluntários sadios normais demonstrou que a coadministração destes dois fármacos aumentou o Cmáx e a AUC do Cloridrato de Metformina no plasma em 20% e 9% respectivamente, e aumentou a quantidade de Cloridrato de Metformina excretada na urina. Tmáx e a meia-vida de Cloridrato de Metformina não foram afetadas. O nifedipino parece aumentar a absorção de Cloridrato de Metformina. O Cloridrato de Metformina acarretou efeitos mínimos sobre a farmacocinética do nifedipino.
Estudo de interação em dose único Cloridrato de Metformina-furosemida em indivíduos sadios demonstrou que os parâmetros farmacocinéticos de ambos os fármacos foram afetados pela coadministração. A furosemida aumentou o Cmáx do Cloridrato de Metformina no plasma e no sangue em 22% e a AUC no sangue em 15%, sem nenhuma alteração significativa na depuração renal do Cloridrato de Metformina. Quando administrada com Cloridrato de Metformina, a furosemida apresentou Cmáx e AUC respectivamente 31% e 12% menores do que quando administrada isoladamente, sendo que a meia-vida terminal foi reduzida em 32%, sem nenhuma alteração significativa na depuração renal da furosemida. Não existem informações disponíveis a respeito da interação entre Cloridrato de Metformina e furosemida quando administradas de forma crônica.
Em um estudo de interação farmacocinética, o Cloridrato de Metformina aumentou a taxa de eliminação da varfarina.
Fármacos catiônicos
Além da interação com substratos/inibidores/indutores de OCT, outros fármacos catiônicos (como amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triantereno, trimetoprima ou vancomicina) que são eliminados por secreção tubular renal possuem teoricamente potencial para interagir com o Cloridrato de Metformina por meio da competição pelos sistemas comuns de transporte tubular renal.
Propranolol
Em voluntários sadios, as farmacocinéticas do Cloridrato de Metformina e do propranolol não foram afetadas quando em coadministração em um estudo de interação com dose única.
Em voluntários sadios, as farmacocinéticas do Cloridrato de Metformina e do ibuprofeno não foram afetadas quando em coadministração em um estudo de interação com dose única.
Dados de segurança pré-clínica
Dados pré-clínicos não evidenciaram nenhum risco especial em humanos, com base em estudos convencionais de segurança, farmacologia, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade na reprodução.
Farmacocinética em populações especiais
Estudos com dose única
Após doses únicas de 500 mg de Cloridrato de Metformina, pacientes pediátricos apresentaram perfil farmacocinético similar ao observado em adultos saudáveis.
Estudos com dose múltipla
Os dados são restritos a um estudo. Após doses repetidas de 500 mg de Cloridrato de Metformina duas vezes ao dia durante sete dias em pacientes pediátricos, a concentração plasmática máxima (Cmáx) e a exposição sistêmica (AUC0-t) foram reduzidas aproximadamente em 33% e 40 % respectivamente, em comparação com pacientes adultos que receberam doses repetidas de 500 mg duas vezes ao dia durante 14 dias. Isso apresenta relevância clínica limitada, uma vez que a dose é titulada individualmente com base no controle glicêmico.
Comprimido de Ação Prolongada
Propriedades farmacodinâmicas
O Cloridrato de Metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com efeitos antihiperglicêmicos, reduzindo a glicose plasmática pós-prandial e basal. O Cloridrato de Metformina não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação hipoglicemiante em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, o Cloridrato de Metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar hipoglicemia, exceto em caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias.
O Cloridrato de Metformina pode agir através de três mecanismos:
- Na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise;
- No músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose periférica;
- No retardo da absorção intestinal da glicose.
O Cloridrato de Metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na síntese de glicogênio e aumenta a capacidade de transporte de todos os tipos de transportadores de glicose de membrana (GLUTs) conhecidos até hoje.
Em estudos clínicos, o uso de Cloridrato de Metformina foi associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de peso.
Em humanos, independentemente de sua ação na glicemia, o Cloridrato de Metformina exerce efeito favorável sobre o metabolismo lipídico. Tal efeito tem sido demonstrado com doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa duração, com o Cloridrato de Metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Após uma dose oral de Cloridrato de Metformina 500 mg, a absorção da Cloridrato de Metformina é significativamente retardada (Tmáx de 7h) em comparação com o comprimido de liberação imediata (Tmáx de 2,5h). Na sequência de uma administração oral única de 1.500 mg de Cloridrato de Metformina 750 mg, uma concentração média de pico plasmático de 1.193 ng/mL é alcançada em uma média de 5h, dentro de uma faixa de 4 a 12h. Cloridrato de Metformina 750 mg mostrou-se bioequivalente ao Cloridrato de Metformina 500 mg em uma dose de 1.500 mg, com respeito ao Cmáx e à AUC, em indivíduos saudáveis, alimentados e em jejum. No estado estacionário, similar àquele da formulação de liberação imediata, Cmáx e AUC não são proporcionalmente aumentadas com a dose administrada. A AUC após administração oral única de 2.000 mg de Cloridrato de Metformina de liberação prolongada é similar àquela observada após administração de 1.000 mg duas vezes ao dia de Cloridrato de Metformina de liberação imediata. A variabilidade intraindividual de Cmáx e AUC da Cloridrato de Metformina de liberação prolongada é comparável àquela observada com a Cloridrato de Metformina de liberação imediata. Quando dois comprimidos de Cloridrato de Metformina de liberação prolongada de 500 mg são administrados em condições de alimentação, a AUC é aumentada em aproximadamente 70% (tanto Cmáx quanto Tmáx são somente ligeiramente aumentados). A absorção da Cloridrato de Metformina a partir da formulação de liberação prolongada não é alterada pela composição da refeição. Nenhum acúmulo é observado após administração repetida de até 2.000 mg de Cloridrato de Metformina de liberação prolongada.
Distribuição
A ligação às proteínas plasmáticas é negligenciável. O Cloridrato de Metformina é distribuída pelos eritrócitos. A concentração máxima sanguínea é mais baixa do que a concentração máxima plasmática, ocorrendo aproximadamente ao mesmo tempo. Os glóbulos vermelhos representam, provavelmente, um compartimento secundário de distribuição. O volume de distribuição médio (Vd) encontra-se na faixa 63-2761.
Metabolismo
O Cloridrato de Metformina é excretada na urina sob forma inalterada. Não foram identificados metabólitos em humanos.
Eliminação
A depuração renal (clearance) do Cloridrato de Metformina é superior a 400 mL/min, o que indica que a eliminação se dá por filtração glomerular e secreção tubular. Após uma dose oral, a meia-vida de eliminação terminal aparente é de aproximadamente 6,5 horas. Quando a função renal estiver prejudicada, a depuração renal diminui proporcionalmente à depuração da creatinina e, assim, a meia-vida de eliminação é prolongada, levando ao aumento dos níveis plasmáticos de Cloridrato de Metformina.
Estudos de interação medicamentosa
Nifedipino
Estudo de interação em dose único Cloridrato de Metformina-nifedipino em voluntários sadios normais demonstrou que a coadministração destes dois fármacos aumentou o Cmáx e a AUC do Cloridrato de Metformina no plasma em 20% e 9% respectivamente, e aumentou a quantidade de Cloridrato de Metformina excretada na urina. Tmáx e a meia-vida de Cloridrato de Metformina não foram afetadas. O nifedipino parece aumentar a absorção de Cloridrato de Metformina. O Cloridrato de Metformina acarretou efeitos mínimos sobre a farmacocinética do nifedipino.
Furosemida
Estudo de interação em dose único Cloridrato de Metformina-furosemida em indivíduos sadios demonstrou que os parâmetros farmacocinéticos de ambos os fármacos foram afetados pela coadministração. A furosemida aumentou o Cmáx do Cloridrato de Metformina no plasma e no sangue em 22% e a AUC no sangue em 15%, sem nenhuma alteração significativa na depuração renal do Cloridrato de Metformina. Quando administrada com Cloridrato de Metformina, a furosemida apresentou Cmáx e AUC respectivamente 31% e 12% menores do que quando administrada isoladamente, sendo que a meia-vida terminal foi reduzida em 32%, sem nenhuma alteração significativa na depuração renal da furosemida. Não existem informações disponíveis a respeito da interação entre Cloridrato de Metformina e furosemida quando administradas de forma crônica.
Antagonistas da vitamina K
Em um estudo de interação farmacocinética, o Cloridrato de Metformina aumentou a taxa de eliminação da varfarina.
Fármacos catiônicos
Além da interação com substratos/inibidores/indutores de OCT, outros fármacos catiônicos (como amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triantereno, trimetoprima ou vancomicina) que são eliminados por secreção tubular renal possuem teoricamente potencial para interagir com o Cloridrato de Metformina por meio da competição pelos sistemas comuns de transporte tubular renal.
Propranolol
Em voluntários sadios, as farmacocinéticas do Cloridrato de Metformina e do propranolol não foram afetadas quando em coadministração em um estudo de interação com dose única.
Ibuprofeno
Em voluntários sadios, as farmacocinéticas do Cloridrato de Metformina e do ibuprofeno não foram afetadas quando em coadministração em um estudo de interação com dose única.
Dados de segurança pré-clínica
Dados pré-clínicos não evidenciaram nenhum risco especial em humanos, com base em estudos convencionais de segurança, farmacologia, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade na reprodução.
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