Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua

O Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua é indicado especificamente para o tratamento do envenenamento causado por contato com as cerdas das lagartas do gênero Lonomia.

Os anticorpos (imunoglobulinas específicas) contidos no soro ligam-se especificamente ao veneno ainda não fixado nas células dos tecidos eletivos, neutralizando-o.

As doses de antiveneno devem ser suficientemente elevadas, como recomendadas, para que o antiveneno seja encontrado com relativo excesso no meio sanguíneo circulante, dentro de um período de tempo relativamente curto. Nestas condições, quanto mais precoce for a administração do soro, maior será o seu potencial terapêutico.

É importante que a identificação da lagarta responsável pelo acidente, quando possível, seja feita pela coleta cuidadosa e segura do animal. Caso não seja possível ou haja risco no ato da coleta, deve-se priorizar o transporte do paciente ao serviço médico o mais rapidamente. Nesse caso, deve ser realizado o diagnóstico clínico e a orientação terapêutica baseada na presença e intensidade da sintomatologia característica do envenenamento.

As contraindicações praticamente não existem, porém a aplicação do Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua deverá ser feita em condições de estrita observação médica.

Notas:

• O Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua (substância ativa) não é contraindicado na gravidez, mas o médico deve ser informado sobre essa condição;
• Alimentação prévia e/ou ingestão de bebidas não contraindicam o emprego do Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua, mas é preciso cuidado maior devido ao risco de aspiração de vômitos.

Em casos de acidentes provocados por outros animais peçonhentos (serpentes, aranhas ou escorpiões), o Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua não é indicado.

O Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua deve ser aplicado sob supervisão médica, por via intravenosa, nas doses estipuladas.

O soro inoculado deve, preferencialmente, ser diluído em solução fisiológica ou glicosada a 5% à proporção de 1:2 a 1:5, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 mL/min. Deve-se observar, entretanto, a possível sobrecarga de volume em pacientes com insuficiência cardíaca. A administração do antiveneno não deve ser fracionada. A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o soro é administrado diluído.

Classificação quanto à gravidade e a soroterapia (dose e via de administração)

Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento dos Acidentes por Animais Peçonhentos, Ministério da Saúde, 1998.

Os acidentes lonômicos são causados pelo contato com as cerdas das lagartas da espécie Lonomia Obliqua. Não existem métodos diagnósticos específicos, portanto, o diagnóstico diferencial com as dermatites provocadas por outros lepidópteros deve ser feito pela história clínica, identificação do agente e presença de distúrbios hemostáticos. Caso a lagarta seja coletada e identificada como Lonomia, deve-se verificar a ocorrência de hemorragias e alteração na coagulação.

Se o coagulograma ou TC (Tempo de Coagulação) estiver normal e não houver sangramentos, o paciente deve ser observado por 48 horas, com avaliação do TC a cada 12 horas. Se houver alteração na coagulação sanguínea ou evidências de sangramento, é confirmado o diagnóstico de síndrome hemorrágica por Lonomia. Caso a lagarta não seja identificada, deve-se avaliar o coagulograma ou TC; se mostrar-se normal, o acompanhamento por 48 horas deve seguir as mesmas orientações acima. Além do quadro local de dor, eritema e edema localizado, presente imediatamente após o contato, manifestações gerais e inespecíficas podem surgir mais tardiamente, tais como cefaleia, mal-estar geral, náuseas e vômitos, ansiedade, mialgias e, em menor frequência, dores abdominais, hipotermia, hipotensão.

Após um período que pode variar de 1 hora até 48 horas, instala-se um quadro de discrasia sanguínea, acompanhado ou não de manifestações hemorrágicas que costumam aparecer algumas horas após o contato, tais como equimoses e hematomas de aparecimento espontâneo ou provocado, hemorragia de cavidades mucosas (gengivorragia, epistaxe, hematêmese, enterorragia), hematúria macroscópica, sangramentos em feridas recentes e, nos casos graves, hemorragia pulmonar e cerebral. Os testes de coagulação auxiliam na confirmação diagnóstica e na diferenciação do quadro de envenenamento local (leve) do sistêmico (moderado ou grave).

É também fundamental no acompanhamento pós-soroterapia, uma vez que se espera a normalização da coagulopatia em 24 a 48 horas. Se o sangue permanecer incoagulável após esse período, deve-se considerar a necessidade de doses adicionais de Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua. A principal complicação é a lesão renal aguda, mais frequente em pacientes idosos e naqueles com sangramento intenso. A correção da anemia deve ser instituída através da administração de concentrado de hemácia. Sangue total ou plasma fresco são contra-indicados, pois podem acentuar o quadro de coagulação intravascular.

Reação muito comum (ocorre em 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

As reações imediatas e precoces podem ocorrer durante a infusão e nas duas horas subsequentes, e até 24 horas após a administração do soro. Na maioria das vezes, são leves. As proteínas heterólogas, além de liberar histamina, podem levar à formação de agregados de proteínas ou de imunocomplexos, ativando o sistema complemento. Este, por sua vez, pode levar à formação de anafilatoxinas e provocar a liberação de mediadores químicos de mastócitos e basófilos. Os sinais e sintomas mais frequentes são prurido, urticária, rubor facial, angioedema, exantema morbiliforme, taquicardia, rinorreia, espirros, tosse, náuseas, cólica abdominal e diarreia.

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

A administração do soro, assim como a de qualquer outro medicamento, pode provocar reações locais precoces de caráter benigno como dor, edema, hiperemia e equimose. A reação tardia, também conhecida como Doença do Soro, e pode ocorrer 5 a 24 dias após a aplicação do soro de origem heteróloga. A reação é caracterizada inicialmente com febrícula, urticária, erupções cutâneas de diferentes tamanhos e distribuição irregular. Pode haver comprometimento articular, às vezes exuberante, e geralmente atinge grandes articulações onde aparecem edemas sem rubor, dor espontânea e à pressão, e dificuldade de movimentação. O enfartamento linfoganglionar produz adenopatias generalizadas de intensidade variável, resultando em gânglios palpáveis, móveis e dolorosos. Normalmente evoluem para a cura e sem sequelas. Raramente podem ocorrer vasculite e nefrite.

Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

A reação pirogênica, descrita com frequência cada vez menor, ocorre durante o uso do soro, podendo levar a febre alta (até 39ºC), acompanhada de calafrios e sudorese. Nesses casos, a infusão deve ser interrompida e administrado antitérmico. Após a remissão dos sintomas, a soroterapia deve ser reinstituída. Caso haja recorrência deste quadro, a solução que contém o soro deve ser desprezada e preparada nova solução.

Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

As reações imediatas podem raramente evoluir para quadros graves, nos quais se evidenciam palidez, dispneia, edema de glote, insuficiência respiratória com hipoxemia, taquicardia intensa, bradicardia, hipotensão arterial que podem evoluir para choque e síncope, perda da consciência e colapso circulatório persistente.

Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Não descrita na literatura.

Prevenção das reações

Solicitar informações ao paciente quanto ao uso anterior de soro heterólogo (antitetânico, antidiftérico, antirrábico ou antiofídico) e problemas alérgicos de naturezas diversas.

A ausência de antecedentes alérgicos não exclui a possibilidade de reações adversas. Não há consenso sobre a pré-medicação com bloqueadores dos receptores da histamina na prevenção ou redução das manifestações alérgicas. Assim, é facultada ao médico a administração de anti-histamínicos (antagonistas H1 e H2) e corticosteróides com 15 minutos de antecedência da dose de soro recomendada.

O teste de sensibilidade não deve ser realizado, pois não é capaz de detectar a sensibilidade do paciente, podendo desencadear reações, pois si mesmo. Além disso, o tempo gasto na execução retarda a aplicação da soroterapia.

Tratamento das reações precoces

Instalada a reação precoce, deve-se interromper a soroterapia temporariamente e iniciar o seu tratamento. No caso de urticária generalizada, crise asmatiforme, edema de glote e choque deve-se proceder a administração imediata de adrenalina aquosa (1:1.000, milesimal, 1 mg/mL), intramuscular (IM), na face ântero-lateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (0,01 mL/kg) até a dose máxima de 0,5 mL. Caso não haja resposta, pode-se repetir a mesma dose em intervalos de 5 a 15 minutos. Os corticosteróides e anti-histamínicos exercem papel secundário no controle dessas reações, podendo também ser utilizados. Em pacientes com manutenção broncoespasmo, podem ser empregados β2 agonistas inalatórios, como o fenoterol.

Após a remissão do quadro de hipersensibilidade, reinstituir a soroterapia. Diante de reações precoces graves (raras), que geralmente cursam com hipotensão/ choque e/ou insuficiência respiratória, o paciente deve ser colocado em posição supina se estiver hipotenso ou em choque (se o mesmo tolerar a posição e não estiver em insuficiência respiratória), ou decúbito lateral esquerdo, se estiver vomitando. A reposição volêmica com SF IV (20 mL/kg) deve ser iniciada balizando a oferta de acordo com a resposta. A entubação orotraqueal pode ser eventualmente necessária nos casos de insuficiência respiratória grave.

Nota: Uma vez controlada a reação precoce grave, a soroterapia deve ser reiniciada.

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema Notificação em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Nenhuma medicação concomitante constituirá contraindicação para o uso do Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua, porém todo medicamento que esteja sendo utilizado pelo paciente deverá ser informado ao médico.

O Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua deve ser aplicado sob supervisão médica, por via intravenosa.

Conservar sob refrigeração entre +2°C e +8ºC. Não congelar. Uma vez aberto o frasco-ampola, o Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua deve ser usado imediatamente.

Notas:

• O sucesso da soroterapia no tratamento de acidentes com animais peçonhentos está diretamente relacionado com a aplicação das doses corretas o mais precocemente possível após o início dos sintomas, requerendo assim, um diagnóstico rápido;
• As doses de Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua são estabelecidas de acordo com a gravidade do envenenamento, independentemente da idade, peso ou massa corporal do paciente;
• São considerados grupos de riscos pacientes idosos, gestantes, aqueles com história pregressa de patologia renal ou cardiovascular;
• São considerados susceptíveis à anafilaxia pacientes com antecedentes alérgicos ou sensíveis a soros de origem equina. No entanto, a reação adversa pode ocorrer mesmo em indivíduos sem qualquer antecedente alérgico;
• A interrupção do tratamento somente deverá ser efetuada com orientação médica;
• A lesão renal aguda é uma complicação sistêmica que pode levar ao óbito.

Cuidados especiais com a hidratação do paciente devem ser tomados precocemente.

O monitoramento da função renal pode ser feito simplificadamente, através da medida do volume urinário e exames laboratoriais bioquímicos. Dependendo do grau de comprometimento renal, pode ser necessário procedimento dialítico. A reposição de concentrado de hemácias deve ser considerada em caso de sangramento sistêmico, porém não se recomenda o uso de plasma ou outros hemoderivados.

Resultados de Eficácia

Não há ensaios clínicos controlados para a avaliação de eficácia do Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua, que é de origem equina (heteróloga), porém a sua capacidade em neutralizar as atividades tóxicas da toxina é comprovada através de modelos animais de laboratório e pelo uso sistemático em pacientes.

Características Farmacológicas

O Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua é uma solução isotônica de imunoglobulinas heterólogas específicas de origem equina (IgG), purificadas por digestão enzimática, não pirogênica. As imunoglobulinas derivam do plasma de cavalos sadios, hiperimunizados com o extrato de cerdas de lagartas da espécie Lonomia Obliqua. A atividade biológica neutralizante dos venenos, exercida pelo Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua (substância ativa), é avaliada pela proteção conferida em camundongos Balb-C, após inoculação intraperitonial de misturas de volumes diferentes de soro com quantidade fixa de veneno-referência.

O poder neutralizante do Soro Antilonômico + Imunoglobulina Heteróloga Contra Veneno de Lonomia Obliqua deverá ser, no mínimo de 0,35 mg de veneno-referência de Lonomia Oblíqua por mL de soro. O plasma equino digerido enzimaticamante pela ação da pepsina, reduz o peso molecular da IgG de 160 kDa para 90 kDa a 100 kDa, eliminando da molécula de IgG a fração Fc, responsável pela ativação do sistema complemento por via clássica.

Obtém-se desse modo uma molécula mais pura e menos reatogênica quanto a efeitos de natureza alérgica induzidos no paciente. A atividade neutralizante dos sítios combinatórios das moléculas de imunoglobulina, tratadas pela pepsina mantêm-se inalterada e, ainda, a possibilidade de formação espontânea de agregados proteicos, responsáveis também por reações alérgicas indesejáveis, é substancialmente reduzida. Apesar do elevado grau de purificação do soro continua existindo, em potencial baixo, a possibilidade de indução a reações alérgicas em indivíduos hipersensíveis.

Entre as reações indesejáveis o choque anafilático pode ocorrer pela degranulação de mastócitos ou ativação do sistema complemento, embora o choque anafilático letal seja muito raro.

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