Silodosina

Silodosina, que tem como princípio ativo a silodosina, um antagonista seletivo do receptor α1-adrenérgico, é indicado para o tratamento dos sinais e sintomas da hiperplasia prostática benigna (HPB).

Silodosina é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à silodosina ou algum componente da formulação.

Silodosina não deve ser administrado em pacientes com insuficiência hepática grave (escore de Child-Pugh > 10).

Silodosina não deve ser administrado em pacientes com insuficiência renal grave (CCr < 30 mL/min).

Silodosina não deve ser administrado em pacientes em uso concomitante de inibidores potentes da CYP3A4 (por exemplo: cetoconazol, claritromicina, itraconazol, ritonavir).

Silodosina não deve ser administrado em pacientes em uso concomitante de alfa-bloqueadores (prazosina, terazosina, doxazosina).

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres.

As cápsulas de Silodosina devem ser ingeridas inteiras, por via oral, uma vez ao dia, juntamente com uma refeição.

A dose usual de Silodosina é de 8 mg por dia.

Populações especiais

Insuficiência renal

Silodosina é contraindicado para pacientes com insuficiência renal grave (CCr < 30 mL/min). Em pacientes com insuficiência renal moderada (CCr 30 - 50 mL/min), a dose deve ser reduzida para 4 mg uma vez ao dia, administrada com uma das refeições. Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes com insuficiência renal leve (CCr 50 - 80 mL/min).

Insuficiência hepática

O uso de Silodosina em pacientes com insuficiência hepática grave (escore de Child-Pugh > 10) não foi estudado e, portanto, seu uso é contraindicado nessa população. Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

A reação adversa mais comum observada nos estudos clínicos controlados com o uso de silodosina foi a ejaculação retrógrada (2.8% dos pacientes em uso de Silodosina 8 mg por 12 semanas). Esse efeito é reversível e não representa risco à saúde do paciente.

Outras reações adversas observadas nos estudos clínicos foram:

Reação comum (> 1/100 e < 1/10)

Vertigem, diarreia, hipotensão ortostática, cefaleia, nasofaringite e congestão nasal.

Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100)

Síncope, perda de consciência.

Experiência pós-comercialização:

Após a comercialização foram relatadas as seguintes reações adversas em pacientes que utilizavam Silodosina , independentemente da determinação de causalidade e frequência:

Efeitos oculares

Síndrome da íris flácida intraoperatória.

Efeitos na pele

Erupção tóxica, púrpura, rash cutâneo, prurido e urticária.

Efeitos hepáticos

Icterícia, insuficiência hepática associada ao aumento de transaminases.

Desordens do sistema imunológico

Reações alérgicas não limitadas a reações dermatológicas, incluindo inchaço da língua e edema faríngeo, resultando em graves consequências.

Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, IFIS)

A IFIS (uma variante da síndrome da pupila pequena) foi observada durante a cirurgia às cataratas em alguns doentes em tratamento ou previamente tratados com bloqueadores α1. A IFIS pode causar um aumento das complicações relacionadas com o procedimento durante a operação. O início da terapêutica com Silodosina não é recomendado em doentes para os quais está programada cirurgia às cataratas. Recomenda-se a interrupção do tratamento com um bloqueador α1 1 a 2 semanas antes da cirurgia às cataratas, no entanto, o benefício e duração da suspensão da terapêutica antes da cirurgia às cataratas ainda não foram estabelecidos. Durante a avaliação pré-operatória, os oftalmologistas e as equipes de oftalmologia devem considerar se os doentes programados para cirurgia às cataratas estão a ser ou foram tratados com Silodosina, de modo a garantir que serão tomadas as medidas apropriadas para controlar a IFIS durante a cirurgia.

Atenção: Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Inibidores do CYP3A4

Em um estudo de inibição metabólica, demonstrou-se que a administração concomitante de silodosina com 400 mg de cetoconazol (inibidor potente do CYP3A4) provocou aumento na ASC e C_máx da silodosina. O uso de outros inibidores potentes, como itraconazol ou ritonavir, pode aumentar as concentrações de silodosina, portanto a administração concomitante de Silodosina com inibidores potentes do CYP3A4 é contraindicada.

O efeito do uso de inibidores moderados do CYP3A4 (por exemplo: diltiazem, eritromicina, verapamil) na farmacocinética da silodosina não foi estudado. Seu uso concomitante pode aumentar as concentrações de Silodosina. É indicado o monitoramento de eventos adversos nos pacientes em tratamento simultâneo com Silodosina e algum inibidor moderado do CYP3A4.

Inibidores da glicoproteína P (P-gp)

Estudos in vitro mostraram que a silodosina é substrato para a P-gp e que a sua inibição pode levar a um aumento na concentração de silodosina. Dessa forma, não se recomenda o uso de Silodosina em pacientes em tratamento com inibidores potentes da P-gp, como a ciclosporina.

Alfa-bloqueadores

As interações farmacodinâmicas entre silodosina e outros alfa-bloqueadores não foram estudadas. Entretanto, uma vez que essas interações podem ocorrer, Silodosina não deve ser usado em combinação com outros alfa-bloqueadores.

Digoxina

Não é necessário ajuste de dose.

Inibidores da fosfodiesterase específica tipo 5 (PDE5)

A administração conjunta de Silodosina com uma dose única de 100 mg de sildenafila ou 20 mg de tadalafila foi avaliada em um estudo com 24 homens sadios. Durante o período de monitoramento (24 horas), o número de resultados positivos no teste ortostático foi maior no grupo recebendo Silodosina mais o inibidor de PDE5, que no grupo recebendo apenas Silodosina . Não houve relato de sintomas ortostáticos ou vertigem nos sujeitos que receberam Silodosina mais um inibidor da PDE5.

Anti-hipertensivos

As interações farmacodinâmicas entre a silodosina e anti-hipertensivos não foram rigorosamente estudadas em um estudo clínico. Entretanto, aproximadamente um terço dos pacientes nos estudos clínicos usava algum medicamento anti-hipertensivo concomitantemente com Silodosina . A incidência de vertigem e hipotensão ortostática nesses pacientes foi maior que na população em geral fazendo uso de silodosina (4,6% versus 3,8% e 3,4% versus 3,2%, respectivamente). Dessa forma, o uso concomitante de anti-hipertensivos e silodosina deve ser avaliado com cuidado e monitorado para verificação de eventos adversos.

Resultados de exames laboratoriais

Não foram observadas interações com exames laboratoriais durante as avaliações clínicas. O tratamento com Silodosina por até 52 semanas não teve nenhum efeito no antígeno prostático específico (PSA).

Efeitos ortostáticos

Pode ocorrer o desenvolvimento de hipotensão postural, com ou sem sintomas (por exemplo: vertigem) no início do tratamento com Silodosina . Assim como com outros bloqueadores alfa-adrenérgicos, há possibilidade de síncope. Os pacientes devem ser advertidos sobre cuidados ao dirigir, operar máquinas e realizar tarefas perigosas no início do tratamento.

Insuficiência renal

Foram observadas concentrações plasmáticas (ASC e C_máx) de silodosina aproximadamente três vezes maiores em pacientes com insuficiência renal moderada que em sujeitos com função renal normal, e meia-vida duas vezes mais longa. A dose de Silodosina deve ser reduzida para 4 mg em pacientes com insuficiência renal moderada e os mesmos devem ser monitorados para verificação de eventos adversos.

O uso de Silodosina é contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave.

Insuficiência hepática

O uso de Silodosina em pacientes com insuficiência hepática grave não foi estudado, e, portanto, ele não deve ser prescrito para esses pacientes.

Interações farmacodinâmicas

Não foi realizado um estudo específico para avaliar a interação de anti-hipertensivos e silodosina, mas os pacientes nos estudos de fase 3 em uso concomitante de anti-hipertensivos e Silodosina não apresentaram aumento significativo na incidência de síncope, vertigem ou ortostase. Ainda assim, deve-se tomar cuidado no uso concomitante com anti-hipertensivos e monitorar os pacientes para verificação de eventos adversos.

Também se deve tomar cuidado quando medicamentos α-adrenérgicos são coadministrados com inibidores da PDE5, uma vez que ambos são vasodilatadores e podem causar queda da pressão sanguínea. O uso concomitante dessas duas classes de medicamentos pode causar hipotensão.

Carcinoma prostático

Carcinoma prostático e hiperplasia prostática benigna (HPB) apresentam vários dos mesmos sintomas. Essas duas patologias frequentemente coexistem.

Dessa forma, os pacientes devem ser examinados antes do início do tratamento com Silodosina para descartar a presença de carcinoma prostático.

Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (Intraoperative Floppy Iris Syndrome, IFIS)

A IFIS (uma variante da síndrome da pupila pequena) foi observada durante a cirurgia às cataratas em alguns doentes em tratamento ou previamente tratados com bloqueadores α1. A IFIS pode causar um aumento das complicações relacionadas com o procedimento durante a operação. O início da terapêutica com Silodosina não é recomendado em doentes para os quais está programada cirurgia às cataratas. Recomenda-se a interrupção do tratamento com um bloqueador α1 1 a 2 semanas antes da cirurgia às cataratas.

No entanto, o benefício e duração da suspensão da terapêutica antes da cirurgia às cataratas ainda não foram estabelecidos. Durante a avaliação pré-operatória, os oftalmologistas e as equipes de oftalmologia devem considerar se os doentes programados para cirurgia às cataratas estão a ser ou foram tratados com Silodosina , de modo a garantir que serão tomadas as medidas apropriadas para controlar a IFIS durante a cirurgia.

Populações especiais

Gravidez e amamentação

Silodosina não é indicado para uso por mulheres. Não foram observados efeitos embriotóxicos ou teratogênicos em estudos com animais. Não se sabe se a silodosina é excretada no leite materno.

Crianças (< 18 anos)

Silodosina não é indicado para uso em crianças.

Idosos (> 65 anos)

Em um estudo clínico, pacientes idosos tratados com Silodosina apresentaram maior incidência de hipotensão ortostática que o placebo. Fora isso, não há diferenças significativas em segurança ou eficácia entre pacientes idosos ou mais jovens.

Resultados de Eficácia

Dois estudos clínicos com 12 semanas de duração, randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo e multicêntricos foram conduzidos com 8 mg de silodosina por dia. Nesses estudos, 923 pacientes (idade média de 64,9 anos, caucasianos [89,3%], hispânicos [4,9%], negros [3,9%], asiáticos [1,2%], outros [0,8%]) foram randomizados e 466 pacientes receberam Silodosina 8 mg diariamente. Os dois estudos tinham desenhos idênticos, com exceção de amostras para determinação farmacocinética feita no estudo 1.

O parâmetro primário de eficácia foi o Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) que avaliou os sintomas irritativos (frequência, urgência e noctúria) e obstrutivos (hesitação, esvaziamento incompleto, intermitência e jato fraco). O parâmetro secundário foi a taxa máxima de fluxo urinário (Q_máx).

Em ambos os estudos, as mudanças médias no IPSS dos valores basais até a última medida foram estatisticamente significantes e maiores para os grupos tratados com Silodosina do que para aqueles tratados com placebo (Tabela 1 e Figuras 2 e 3).

Tabela 1 – Mudanças médias nos valores basais do IPSS em dois estudos, randomizados, duplo-cegos, controlados

LOCF – última observação feita, para aqueles que não tinham dados na semana 12.

Figura 1 – Mudanças médias nos valores basais do IPSS por grupo de tratamento e visita no Estudo 1

B – determinação dos valores basais feita no dia 1 do estudo, antes da primeira dose. Os valores subsequentes são dados observados, com exceção dos valores LOCF.
LOCF – última observação feita, para aqueles que não completaram as 12 semanas de tratamento.

O escore IPSS total médio para os grupos em tratamento com Silodosina uma vez ao dia mostrou uma queda, que se iniciou na primeira observação programada e permaneceu por todo o período (12 semanas) de tratamento nos dois estudos.

Nos dois estudos, Silodosina produziu aumentos estatisticamente significantes na taxa máxima de fluxo urinário dos valores basais até a última observação (semana 12) em comparação com placebo (tabela 2 e figuras 3 e 4). Em ambos os estudos, o pico médio do fluxo aumentou, iniciando na primeira observação programada no dia 1, e se manteve maior que os valores basais durante as 12 semanas de tratamento.

Tabela 2 – Mudança média (DP) nos valores basais da taxa de fluxo urinário máximo (mL/s) em dois estudos randomizados, controlados, duplocegos

LOCF – última observação feita, para aqueles que não tinham dados na semana 12.

Figura 4 – Mudanças médias nos valores basais de Q_máx (mL/s) por grupo de tratamento e visita no estudo 1

B – determinação dos valores basais feita no dia 1 do estudo, antes da primeira dose. Os valores subsequentes são dados observados, com exceção dos valores LOCF. LOCF – última observação feita, para aqueles que não completaram as 12 semanas de tratamento.
Nota – A primeira avaliação de Qmáx no dia 1 foi feita 2 – 6 horas após a administração da primeira dose.
Nota – As medidas a cada visita foram marcadas para 2 – 6 horas após a administração do medicamento (aproximadamente no pico de concentração plasmática da silodosina).

Figura 5 – Mudanças médias nos valores basais de Qmáx (mL/s) por grupo de tratamento e visita no estudo 2

B – determinação dos valores basais feita no dia 1 do estudo, antes da primeira dose. Os valores subsequentes são dados observados, com exceção dos valores LOCF. LOCF – última observação feita, para aqueles que não completaram as 12 semanas de tratamento.
Nota – a primeira avaliação de Q_máx no dia 1 foi feita 2 – 6 horas após a administração da primeira dose.
Nota – as medidas a cada visita foram marcadas para 2 – 6 horas após a administração do medicamento (aproximadamente no pico de concentração plasmática da silodosina).

Características Farmacológicas

Mecanismo de ação

A silodosina é um antagonista seletivo dos receptores α1-adrenérgicos pós-sinápticos, localizados na próstata, base da bexiga, colo da bexiga, cápsula prostática e uretra prostática. O bloqueio destes receptores α1-adrenérgicos causa o relaxamento do músculo liso destes tecidos, resultando em melhora do fluxo urinário e redução dos sintomas da HPB.

Um estudo in vitro avaliou a afinidade da silodosina por três subtipos de receptores α1-adrenérgicos (α1A, α1B e α1D). Os resultados desse estudo demonstram que a silodosina tem alta afinidade de ligação ao receptor subtipo α1A.

Propriedades Farmacodinâmicas

Efeitos ortostáticos

Foi conduzido um teste para verificação de hipotensão postural após 2 a 6 horas da primeira dose em dois estudos clínicos, duplo-cegos e controlados por placebo. Após permanecer em repouso em posição supina por 5 minutos, foi solicitado ao paciente que se levantasse. A pressão sanguínea e a frequência cardíaca foram medidas em 1 e 3 minutos após levantar. Resultado positivo foi definido como redução de > 30 mmHg na pressão sistólica, ou uma redução de > 20 mmHg na pressão diastólica, ou um aumento de 20 bpm na frequência cardíaca.

Eletrofisiologia cardíaca

O efeito do Silodosina no intervalo QT foi avaliado em um estudo duplo-cego, paralelo, randomizado, com controle ativo (moxifloxacino) e placebo em 189 homens sadios, com idade entre 18 e 45 anos. Eles receberam Silodosina 8 mg, Silodosina 24 mg ou placebo uma vez ao dia por 5 dias, ou uma dose única de moxifloxacino 400 mg no dia 5. A dose de 24 mg de Silodosina foi escolhida por alcançar concentrações plasmáticas de silodosina que podem ser observadas na pior situação de exposição (ou seja, no aparecimento de doença renal concomitante ou no uso de inibidores potentes do CYP3A4). O intervalo QT foi medido durante um período de 24 horas após a dose no dia 5 (em estado de equilíbrio da silodosina).

O Silodosina não foi associado com aumento no intervalo QT individual corrigido (QTcI) em nenhum momento durante a medição, enquanto o moxifloxacino, o controle ativo, foi associado com um aumento máximo de 9,59 ms no QTcI.

Não há relatos de Torsades de Pointes na experiência pós-comercialização da silodosina.

Propriedades Farmacocinéticas

A farmacocinética da silodosina foi avaliada em homens adultos em doses de 0,1 a 24 mg por dia. A farmacocinética é linear nessa faixa de dosagem.

Absorção

As características farmacocinéticas da silodosina 8 mg administrada uma vez ao dia foram determinadas em um estudo de doses múltiplas com 7 dias de duração, conduzido em 19 homens sadios com idade > 45 anos. Nesse estudo, os valores máximos de concentração plasmática (C_máx) foram de 61,6 ± 27,54 ng/mL, alcançados em (Tmáx) 2,6 ± 0,9 horas. A meia-vida de eliminação da silodosina é de 13,3 ± 8,07 horas. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 32%.

A administração concomitante com uma dieta moderada reduziu a C_máx em cerca de 18 - 43% e a ASC em 4 – 49% em três estudos diferentes.

Distribuição

A silodosina apresenta um volume de distribuição aparente de 49,5L e ligação às proteínas plasmáticas de 97%.

Metabolismo

A silodosina sofre extenso metabolismo pelas vias da glucuronidação, desidrogenase e citocromo P450 3A4 (CYP3A4). O principal metabólito da silodosina é um conjugado glucuronídeo (KMD-3212G) que é formado via conjugação direta com UDP-glucuronosiltransferase 2B7 (UGT2B7). A administração concomitante com inibidores da UGT2B7 (probenecida, ácido valpróico, fluconazol) pode aumentar a exposição à silodosina. O KMD- 3212G, que mostrou atividade in vitro, tem longa meia-vida de eliminação (aproximadamente 24h) e atinge níveis de exposição plasmática (ASC) aproximadamente 4 vezes maiores que a silodosina. O segundo principal metabólito (KMD-3293) é formado via desidrogenase alcoólica e aldeído desidrogenase e atinge níveis de exposição plasmática semelhantes aos da silodosina. Não se espera que o KMD-3293 contribua significativamente para a atividade farmacológica do Silodosina .

Excreção

Após administração oral de silodosina marcada (¹⁴C), a recuperação de radioatividade após 10 dias foi aproximadamente de 33,5% na urina e 54,9% nas fezes. Após administração intravenosa, a depuração plasmática de silodosina foi de aproximadamente 10L/h.

Populações especiais

Raça:

Não foram conduzidos estudos clínicos específicos para avaliar o efeito de raça.

Entretanto, os dados clínicos disponíveis sugerem que não há diferenças de importância clínica.

Idosos:

Em um estudo comparando 12 homens idosos (média de 69 anos) com 9 homens jovens (média de 24 anos), a exposição (ASC) e a meia-vida de eliminação da silodosina foram aproximadamente 15% e 20% maiores, respectivamente, nos homens idosos. Não foram observadas diferenças na C_máx.

Crianças:

Silodosina não foi testado em pacientes com menos de 18 anos.

Insuficiência renal:

Em um estudo com seis pacientes com insuficiência renal moderada, a ASC de silodosina total (livre e conjugada), C_máx e meia-vida de eliminação foram 3,2; 3,1 e 2 vezes maiores, respectivamente, quando comparadas com sete sujeitos com função renal normal. A ASC e C_máx de silodosina livre foram 2 e 1,5 vezes maiores, respectivamente, nos pacientes com insuficiência renal moderada quando comparados com controles normais.

Em estudos clínicos controlados e não controlados, a incidência de hipotensão ortostática e vertigem foi maior nos pacientes com insuficiência renal moderada tratados com Silodosina 8 mg por dia que em sujeitos normais ou com insuficiência renal leve.

Insuficiência hepática:

Em um estudo comparando nove homens com insuficiência hepática moderada (escore de Child-Pugh de 7 a 9) com nove homens sadios, a farmacocinética em dose única de silodosina não foi significativamente alterada nos pacientes com insuficiência hepática.

Não é necessário fazer ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada. A farmacocinética em pacientes com insuficiência hepática grave não foi estudada.

Interações com outros medicamentos

Inibidores do CYP3A4

Dois estudos de interação foram conduzidos nos quais uma única dose oral de silodosina foi administrada conjuntamente com cetoconazol, um potente inibidor do CYP3A4, nas doses de 400 e 200 mg, respectivamente, uma vez ao dia por 4 dias. A administração concomitante de 8 mg de silodosina com 400 mg de cetoconazol levou a um aumento de 3,8 vezes na C_máx e 3,2 vezes na ASC da silodosina.

A administração concomitante de 4 mg de silodosina com 200 mg de cetoconazol levou a aumentos semelhantes: 3,7 e 2,9 na C_máx e ASC da silodosina, respectivamente.

Dessa forma, a silodosina é contraindicada para administração concomitante com inibidores potentes do CYP3A4. O efeito de inibidores moderados do CYP3A4 na farmacocinética da silodosina não foi estudado, mas devido ao risco potencial de aumento na exposição, deve ser tomado cuidado ao administrar a silodosina com inibidores moderados do CYP3A4, particularmente com aqueles que também inibem a glicoproteína P (por exemplo: verapamil e eritromicina).

Inibidores da glicoproteína P (P-gp)

Estudos in vitro mostraram que a silodosina é substrato da P-gp. Estudos de interação com inibidores potentes da Pgp não foram realizados. Entretanto, no estudo realizado com cetoconazol, que também inibe a P-gp, foi observado um aumento significativo na exposição. A inibição da P-gp pode levar a aumentos na concentração de silodosina, portanto, a silodosina não é recomendada a pacientes em uso de inibidores potentes da P-gp (por exemplo: ciclosporina).

Digoxina

O efeito da silodosina na farmacocinética da digoxina foi avaliado num estudo de doses múltiplas em 16 homens, com idades entre 18 e 45 anos. Foram administradas duas doses iniciais de 0,5 mg de digoxina no primeiro dia, doses diárias de 0,25 mg de digoxina isolada nos setes dias subsequentes e 0,25 mg de digoxina concomitante com 4 mg de silodosina nos últimos sete dias. Não houve diferenças significativas entre as ASC e C_máx da digoxina administrada isoladamente ou concomitantemente com silodosina.

Outras enzimas metabólicas e transportadores

Estudos in vitro indicaram que não é provável que a administração de silodosina iniba a atividade de CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4, ou induza a atividade de CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 e P-gp.

O efeito de uma dieta moderada em termos de teor de gordura e calorias na farmacocinética da silodosina foi variável e reduziu C_máx (18 a 43%) e ASC (4 – 49%) em três estudos diferentes. Os estudos de eficácia e segurança doSilodosina sempre foram conduzidos com alimentos. Os pacientes devem ser instruídos a tomar silodosina com uma refeição para reduzir o risco de aparecimento de eventos adversos.

Oncologia

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