Triancinolona Hexacetonida

Triancinolona Hexacetonida é indicado como terapia adjuvante de curto-prazo em doenças inflamatórias articulares como:

• Sinovite por osteoartrite;
• Bursite aguda e subaguda;
• Epicondilite;
• Osteoartrite pós-traumática;
• Artrite reumatoide;
• Artrite aguda por gota úrica;
• Tenosinovite não específica.

Hexacetonida de Triancinolona é contraindicado em casos de hipersensibilidade à Triancinolona Hexacetonida ou a qualquer um dos excipientes da formulação. 

Hexacetonida de Triancinolona é contraindicado em pacientes com tuberculose em atividade, ceratite herpética, micoses sistêmicas, infestação por Strongyloides stercoralis e psicose aguda. 

É contraindicação formal o uso de Triancinolona Hexacetonida em afecções com processo infeccioso.

A Triancinolona Hexacetonida está classificada na Categoria D de risco na gravidez. 

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

A aplicação intra-articular de Hexacetonida de Triancinolona requer assepsia, com limpeza do sítio de aplicação pela utilização de um antisséptico local. A seringa deve ser agitada suavemente para se obter uma suspensão homogênea antes da aplicação.

A dosagem inicial de suspensão Hexacetonida de Triancinolona pode variar de 2 a 48mg por dia, dependendo da doença específica a ser tratada. Em situações de menor gravidade, doses menores geralmente são suficientes, mas alguns pacientes requerem doses iniciais de ataque mais elevadas. De modo geral, as doses parenterais variam entre 1/3 ou a metade da dose oral a cada 12 horas. Contudo, em algumas situações especiais em casos agudos e/ou muito graves, quando há risco de vida, a administração das doses deve ser ajustada e pode exceder as doses orais.

O Hexacetonida de Triancinolona em suspensão pode ser diluído em dextrose a 5% ou 10%, em solução glicofisiológica, em solução fisiológica ou em água destilada estéril. A diluição ótima é a de 1:1, 1:2 ou 1:4 e deve ser determinada pela natureza da lesão, seu tamanho, a profundidade da injeção, o volume necessário e a localização da lesão. A dosagem, diluição e frequência das injeções subsequentes são determinadas pela resposta clínica.

A Triancinolona Hexacetonida em suspensão pode ser misturada com um anestésico local injetável, como cloridrato de lidocaína a 1% ou 2%, que não contenha parabenos. Não devem ser utilizados diluentes contendo conservantes como: metilparabeno, propilparabeno, fenol ou outros, uma vez que podem causar a floculação do esteroide. O produto deve ser utilizado imediatamente após a diluição.

Injeção intra-articular 

A dose de Hexacetonida de Triancinolona varia de 2 a 20 mg (0,1 a 1 mL), e deve ser individualizada de acordo com o tamanho da articulação e com a quantidade de fluido articular. Em geral, grandes articulações como joelhos, quadril e ombros, requerem 10 a 20 mg (0,5 a 1 mL); articulações de tamanho médio requerem 5 a 10 mg (0,25 a 0,5 mL) e pequenas articulações (interfalangianas e metacarpofalangeanas) requerem de 2 a 6 mg (0,1 a 0,3 mL). Quando a quantidade de líquido sinovial está aumentada, pode-se fazer uma aspiração antes da injeção do medicamento. As doses subsequentes e a frequência das injeções devem ser avaliadas de acordo com a resposta clínica. 

A frequência habitual das injeções em uma mesma articulação é a de uma aplicação a cada 3 ou 4 semanas, não sendo recomendável frequência maior do que esta. Para evitar a destruição da articulação, a frequência de injeções deve ser a menor possível, embora consistente com as necessidades do paciente. 

Atenção: o acúmulo do medicamento no sítio da injeção deve ser evitado, pois pode causar atrofia local.

As doses farmacológicas de glicocorticoides diminuem a resistência à infecção; o paciente pode ficar predisposto a infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias e virais durante e no período posterior ao tratamento. Além disso, pode-se mascarar os sintomas de infecções, dificultando o diagnóstico e a avaliação da eficácia do tratamento. 

Uma vez que o risco de eventos adversos de doses farmacológicas de glicocorticoides varia com a duração do tratamento, com a frequência de administração e com a dose administrada, é difícil estimar sua frequência. 

A injeção local de glicocorticoides reduz, mas não elimina o risco de efeitos sistêmicos. O risco de que se produzam efeitos adversos tanto sistêmicos como locais aumenta com a frequência de administração local. Os efeitos adversos das injeções locais (além dos efeitos sistêmicos enumerados mais adiante) podem incluir reações alérgicas locais, lesões a tecidos articulares, formação de escaras, endurecimento, osteonecrose, ruptura de tendões, abscesso asséptico e, raramente, infecções. Também já foi descrita cegueira associada com terapia intralesional em torno da órbita. 

Os seguintes efeitos adversos sistêmicos são mencionados em função de sua importância clínica

Distúrbios hidro-eletrolíticos

Retenção de sódio, retenção hídrica, insuficiência cardíaca congestiva em pacientes suscetíveis, hipocalemia, alcalose hipocalêmica, hipertensão arterial. 

Musculoesqueléticos

Fraqueza muscular, miopatia por esteroide, perda de massa muscular, osteoporose, fraturas vertebrais, necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero e fratura patológica de ossos longos. 

Gastrointestinais

Úlcera péptica com possibilidade de perfuração e hemorragia, pancreatite, distensão abdominal, esofagite ulcerativa. 

Dermatológicos

Atrofia cutânea, petéquias, equimoses, eritema facial, aumento da sudorese, dificuldade de cicatrização, estrias, erupções acneiformes, hipo ou hiperpigmentação. 

Neurológicos

Convulsões, aumento da pressão intracraniana com papiledema (pseudotumor cerebral) vertigem, cefaleia. 

Psiquiátricos

Insônia, exacerbação de sintomas psiquiátricos pré-existentes, depressão, euforia, oscilação de humor.

Endócrinos

Irregularidades menstruais, hirsutismo, Síndrome de Cushing, insuficiência adrenal secundária, tolerância à glicose diminuída ou diabetes mellitus, piora do controle glicêmico em pacientes diabéticos, redução da velocidade de crescimento nas crianças, tolerância diminuída a carboidratos, falta de resposta adrenocortical e pituitária secundária, particularmente em ocasiões de estresse como trauma, cirurgia ou doença.

Oftálmicos

Catarata subcapsular posterior, aumento da pressão intra-ocular, glaucoma, exoftalmia. 

Metabólicos

Balanço proteico negativo devido ao aumento no catabolismo de proteínas. Reações anafilactoides foram raramente relatadas com produtos desta classe. 

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos – Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interações medicamentos - medicamentos

Embora a absorção sistêmica da Triancinolona Hexacetonida seja pequena, podem ocorrer interações medicamentosas potenciais, quando ela é empregada simultaneamente com os seguintes medicamentos.

Anfotericina B parenteral ou inibidores da anidrase carbônica

Risco de hipocalemia grave. Durante a administração conjunta, deve-se monitorar as concentrações plasmáticas de potássio e a função cardíaca.

Anticolinérgicos

Podem promover aumento adicional na pressão intra-ocular. 

Anti-inflamatórios não esteroides

Os glicocorticoides podem aumentar a incidência ou a gravidade de sangramentos e úlceras induzidas por esses medicamentos.

Hipoglicemiantes orais ou insulina

Os glicocorticoides podem aumentar a glicemia devido à sua atividade hiperglicemiante intrínseca; durante o emprego simultâneo pode ser necessário um ajuste na dose da insulina ou dos medicamentos hipoglicemiantes, bem como após a suspensão do tratamento com os glicocorticoides. 

Hormônios tireoidianos

A depuração dos glicocorticoides está diminuída em pacientes com hipotireoidismo e aumentada em pacientes com hipertireoidismo. 

Contraceptivos orais que contenham estrógenos

Podem alterar o metabolismo e a ligação às proteínas de ligação aos glicocorticoides. 

Anticoagulantes orais

Os glicocorticoides podem potencializar ou diminuir o efeito anticoagulante.

Glicosídios digitálicos

Os glicocorticoides podem aumentar a possibilidade de arritmias ou de toxicidade digitálica. 

Diuréticos

A ação retentora de sódio e água dos glicocorticoides pode diminuir os efeitos dos diuréticos.

Indutores das enzimas hepáticas (barbituratos, fenitoína, carbamazepina e rifampicina)

Podem diminuir o efeito dos glicocorticoides pelo aumento do seu metabolismo. 

Isoniazida

Os glicocorticoides podem diminuir suas concentrações plasmáticas. 

Ciclosporina

O uso concomitante com glicocorticoides pode aumentar a atividade dos dois medicamentos.

Cetoconazol

Pode diminuir a metabolização dos glicocorticoides, aumentando seus efeitos.

Medicamentos que prolongam o intervalo QT ou induzem torsade de pointes

Não se recomenda a administração concomitante de Hexacetonida de Triancinolona e agentes anti-arrítmicos classe Ia (disopiramida, quinidina e procainamida) ou classe II (amiodarona e sotalol). 

Ritodrina

O uso simultâneo de ritodrina, para inibir o parto prematuro, e glicocorticoides de ação prolongada (para acelerar a maturação do pulmão fetal) pode ocasionar edema pulmonar na mãe. Há descrições de casos de morte materna; quando os dois medicamentos são usados simultaneamente, deve-se observar cuidadosamente a paciente para sintomas e sinais de edema pulmonar. 

Medicamentos ou alimentos que contenham sódio

O emprego com doses farmacológicas de glicocorticoides pode provocar edema e aumentar a pressão arterial. 

Interações medicamentos - exames laboratoriais 

Os glicocorticoides podem interferir com o teste nitroblue tetrazólio para diagnóstico de infecção bacteriana, produzindo resultados falso-negativos. Resultados falso-negativos também podem ocorrer em testes alérgicos cutâneos. 

Atletas devem ser informados que Hexacetonida de Triancinolona pode produzir resultados positivos em testes anti-doping. 

Este medicamento pode causar doping. 

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Os eventos adversos dos glicocorticoides podem ser minimizados com o uso da menor dose efetiva pelo menor tempo possível. Se durante o tratamento, o paciente desenvolver reações adversas sérias ou infecções agudas, o tratamento deve ser interrompido imediatamente e tratamento apropriado deve ser instituído.

Os pacientes não podem ser imunizados com vacinas contendo micro-organismos vivos enquanto estiverem em tratamento com doses moderadas e altas de glicocorticoides por mais de 2 semanas, pela possibilidade de falta de resposta imunológica e predisposição a complicações, principalmente neurológicas. 

Deve-se evitar o contato de pacientes tratados com Triancinolona Hexacetonida, especialmente pacientes imunodeprimidos, com portadores de varicela, sarampo e outras doenças transmissíveis, pois o curso dessas viroses pode ser grave em pacientes tratados com glicocorticoides. Caso ocorra a exposição, tratamento profilático deve ser considerado (imunoglobulinas específicas). 

O uso da suspensão injetável de Triancinolona Hexacetonida na tuberculose ativa deve ser restringido aos casos de tuberculose fulminante ou disseminada, na qual o corticosteroide é utilizado em conjunto com o tratamento antituberculose apropriado. 

Pacientes com tuberculose latente ou reatividade à tuberculina devem ser observados cuidadosamente, pois pode ocorrer reativação da doença. O uso prolongado de glicocorticoides exigirá quimioprofilaxia simultânea. 

A injeção de dosagem excessiva pode causar atrofia cutânea ou subcutânea na área tratada. 

Triancinolona Hexacetonida contém um potente glicocorticoide e, por isso, deve ser utilizado com cautela nas seguintes situações: 

Hipotireoidismo e cirrose

Pode haver aumento dos seus efeitos. 

Herpes ocular

Risco de perfuração da córnea. 

Colite ulcerativa, úlcera péptica, diverticulite e anastomoses intestinais recentes

Risco de perfuração. Insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, insuficiência renal, tromboembolismo, hipertensão arterial, osteoporose, miastenia gravis, doenças exantemáticas, doenças psiquiátricas, diabetes mellitus e carcinoma metastático. 

A terapia prolongada com glicocorticoides causa inibição da secreção hipofisária de ACTH e atrofia da córtex adrenal (insuficiência adrenal secundária) que pode persistir por meses a anos após a interrupção do tratamento.

Desta forma, a interrupção do tratamento deve ser feita de maneira gradual, ao longo de semanas a meses (dependendo da dose e da duração do tratamento) para evitar a insuficiência adrenal aguda. Os pacientes em terapia prolongada com glicocorticoides (portanto, em risco de insuficiência adrenal secundária) que apresentem alguma intercorrência (por exemplo, doença aguda, trauma, procedimento cirúrgico) necessitam de um aumento da dose do glicocorticoide nessas situações de estresse. 

Os glicocorticoides podem mascarar alguns sinais de infecção, e novas infecções podem aparecer durante seu uso. Poderá haver uma diminuição da resistência e incapacidade de localizar a infecção quando os glicocorticoides estiverem sendo utilizados. 

O uso prolongado de corticosteroides pode causar cataratas subcapsulares posteriores, glaucoma com possível dano dos nervos óticos e pode aumentar a incidência de infecções oculares secundárias a fungos ou vírus. 

Todos os glicocorticoides aumentam a excreção de cálcio. Os glicocorticoides também podem alterar o ciclo menstrual. 

Enquanto estiverem sob terapia com corticosteroides, os pacientes não devem ser vacinados contra varíola. Outros processos de imunização com vacinas com micro-organismos vivos também não devem ser realizados devido a possibilidade de complicações neurológicas e de ausência de resposta imunológica.

Monitoração do paciente 

A avaliação da função do eixo hipotalamo-hipófise-adrenal (HHA) pode ser necessária após a interrupção do tratamento prolongado (superior a 3 semanas) ou com doses elevadas de glicocorticoides, para detecção de insuficiência adrenal secundária. A completa recuperação do eixo HHA pode ocorrer após meses ou até anos da interrupção do tratamento prolongado e em alguns pacientes a completa recuperação pode não ser alcançada. 

Durante a terapia prolongada, monitoração da pressão arterial e do peso corpóreo, dosagens da glicemia de jejum e pós-prandial (2 horas após a refeição), exames de urina e raio-X de tórax devem ser realizados periodicamente. 

Uso intra-articular de glicocorticoides 

A injeção intra-articular pode produzir efeitos sistêmicos, além dos efeitos locais. Um exame apropriado de qualquer fluido presente nas articulações é necessário para excluir processos sépticos. 

O aumento acentuado da dor acompanhado de tumefação local, restrição dos movimentos articulares, febre e mal-estar, sugerem artrite séptica. Nos casos confirmados deverá ser instituída terapia antimicrobiana. A injeção de glicocorticoides em articulação previamente infectada deve ser evitada. Do mesmo modo, não devem ser injetados glicocorticoides em articulações instáveis.

Gravidez 

Os glicocorticoides atravessam a placenta. Estudos em animais demonstraram que os glicocorticoides aumentam a incidência de palato fendido, insuficiência placentária, abortos espontâneos e retardo no crescimento intrauterino.

Embora não tenham sido realizados estudos adequados em seres humanos, deve-se considerar a relação risco-benefício, pois existem dados indicativos de que os glicocorticoides em doses farmacológicas podem aumentar o risco de insuficiência placentária, de diminuição do peso e até, de morte do recém-nascido. Não foram confirmados efeitos teratogênicos em humanos. Bebês nascidos de mães que receberam doses moderadas a elevadas de glicocorticoides durante a gravidez devem ser cuidadosamente observados para sinais de insuficiência adrenal.

Amamentação 

Triancinolona Hexacetonida é excretada no leite materno, mas é improvável que exerça efeitos no latente nas doses terapêuticas normalmente utilizadas. No entanto, não se recomenda o uso de doses elevadas ou por tempo prolongado, pelo potencial de comprometer o crescimento do latente ou de inibir seu eixo HHA. 

Uso Pediátrico 

O uso crônico de corticoides pode inibir o crescimento e o desenvolvimento das crianças ou adolescentes e, portanto, essa classe de medicamentos deve ser usada com cautela, somente após avaliação criteriosa do risco-benefício pelo médico.

Uso em idosos 

As doses e os cuidados nos pacientes idosos são os mesmos recomendados para os adultos.

Resultados de Eficácia

Furtado e cols. compararam a eficácia e os efeitos colaterais da injeção intra-articular de Triancinolona Hexacetonida (TH) com a administração sistêmica, por via intramuscular (IM), de acetonida de triancinolona (AT) em 69 pacientes com artrite reumatoide apresentando de 6-12 articulações edemaciadas.

Os pacientes randomizados receberam múltiplas injeções intra-articulares de TH 20 mg/mL ou AT por via IM em doses equivalentes. As variáveis de desfecho incluíram, entre outras, os critérios de melhora do American College of Rheumatology ACR 20%, 50% e 70%, além da segurança. Resultados significantemente melhores foram observados para a TH em comparação a AT na ACR20% (73,5% vs 42,8% na semana 4), ACR50% (44,1% vs 20% na semana 4) e ACR70% (11,7% vs 0% na semana 1), concomitantemente a um menor número de eventos adversos e menor redução da secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).¹

Carette e cols avaliaram o tratamento da capsulite adesiva do ombro de duração < 1 ano em 93 pacientes distribuídos em 4 grupos de tratamento: Grupo 1 HT 40 mg intra-articular (IA) + 12 sessões de fisioterapia; Grupo 2 TH 40 mg IA isoladamente; Grupo 3 salina IA + fisioterapia; Grupo 4 salina IA isoladamente (placebo). A variável de desfecho primária foi a melhora no escore Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) em 6 semanas, 3, 6 e 12 meses. Em 6 semanas e em 3 meses, o escore SPADI melhorou significantemente mais nos grupos 1 e 2 em comparação aos grupos 3 e 4.²

Garg e cols. compararam a eficácia de vários glicocorticoides usados por via intra-articular no tratamento de condições musculoesqueléticas; seus achados sugerem que a TH é melhor que a metilprednisolona para o tratamento da artrite reumatoide e da osteoartrite de joelho, com base em seu início de ação mais rápido (Nível de evidência: 1B).³

Referências Bibliográficas

1. Furtado RN et al. Polyarticular corticosteroid injection versus systemic administration in treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized controlled study. J Rheumatol. 2005 Sep;32(9):1691-8.
2.Carette S et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2003 Mar;48(3):829-38.
3. Garg N et al. Intra-articular and soft tissue injections, a systematic review of relative efficacy of various corticosteroids. Clin Rheumatol. 2014 Dec;33(12):1695-706.

Características Farmacológicas

Hexacetonida de Triancinolona é uma suspensão estéril de Triancinolona Hexacetonida. O éster de hexacetonida é relativamente insolúvel (0,0002% a 25°C) em água. Quando injetado intra-articularmente é absorvido de forma lenta a partir do local da injeção.

Farmacodinâmica 

Triancinolona Hexacetonida é um glicocorticoide sintético com pronunciada atividade anti-inflamatória; o produto é uma suspensão aquosa microcristalina com efeito de depósito. A potência anti-inflamatória da triancinolona, miligrama a miligrama, é aproximadamente 5 vezes aquela da hidrocortisona (o glicocorticoide idêntico ao cortisol). A Triancinolona Hexacetonida praticamente não tem efeito mineralocorticoide, por isso não promove retenção de sódio. 

Glicocorticoides como a Triancinolona Hexacetonida são utilizados no tratamento de processos inflamatórios devido a seus efeitos, tais como inibição da liberação de mediadores químicos envolvidos na inflamação, como prostaglandinas e citocinas.

Absorção 

Local

É absorvida lentamente, porém por completo. Em geral, o início do efeito ocorre após 24 horas e dura de 4 a 6 semanas.

Metabolismo 

Principalmente hepático (rápido, substrato [fraco] do CYP3A4); também renal e tissular; a maior parte é transformada em metabólitos inativos. 

Excreção 

Renal dos metabólitos inativos.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Triancil^®.

Reumatologia