Bula do Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio

Este medicamento é indicado como solução de reposição para anticoagulação regional com citrato (ACR) do circuito extracorpóreo em pacientes tratados com CRRT (Terapia de Substituição Renal Contínua), particularmente quando a anticoagulação sistémica com heparina é contraindicada, por exemplo, em pacientes com riscos aumentados de hemorragia.

Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio é contra-indicado em pacientes com:

• Hipersensibilidade conhecida ao produto;
• Insuficiência hepática grave;
• Débito de sangue gravemente diminuído nos músculos.

Categoria “C” de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

• A técnica asséptica deve ser usada durante todo o manuseio e administração ao paciente;
• Retire o invólucro do saco imediatamente antes de usar;
• Use somente se o invólucro não estiver danificado, todas as vedações devem estar intactas e a solução é clara. Pressione a bolsa com firmeza para testar qualquer vazamento. Se vazamento for descoberto, descarte a solução imediatamente, pois a esterilidade não pode mais ser garantida.

Siga as instruções abaixo ao conectar os sacos de solução para o uso correto das portas de acesso

• Se o conector luer for usado, remova a tampa com uma torção e puxe em movimento. Conecte o luer lock macho na linha de pré-bomba de sangue ao conector Luer fêmea na bolsa fazendo movimento de empurrar e girar. Certifique-se de que a conexão esteja totalmente vedada e apertada (veja a Figura I). O conector está agora aberto. Verifique se o fluido está fluindo livremente. Quando a linha de bomba pré-sangue é desconectada do conector luer, o conector será fechado e o fluxo da solução será interrompido. O luer é uma porta lavável, sem agulha.
  
• Se o conector de injeção (ou conector de ponta) for usado, remova a tampa de encaixe. Introduza o espigão através do septo de borracha (veja a Figura II). Verifique se o fluido está fluindo livremente.
  
• Antes de adicionar uma substância ou medicamento, verifique se é solúvel e estável em Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio e se o pH é apropriado.
• Aditivos conhecidos ou determinados como incompatíveis não devem ser adicionados.
• As instruções de uso do medicamento a ser adicionado e outras literaturas relevantes devem ser consultadas.
• Após a adição, se houver descoloração e/ou a aparência de precipitados, complexos insolúveis, ou cristais, não use.
• Misture bem a solução quando os aditivos tiverem sido introduzidos. A introdução e mistura de aditivos deve sempre ser realizada antes de conectar a bolsa de solução ao circuito extracorpóreo.
• A solução é apenas para uso único.
• Descarte qualquer porção não usada.

Não deve ser utilizado para infusão intravenosa direta.

Apenas remover o envoltório para o uso.

Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio é uma solução de reposição renal.

Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio possui osmolaridade 244 mOsm/L e pH de 7,4.

Deve ser usado apenas no modo de pré-diluição, com equipamento de reposição renal extracorpóreo adequado para a CRRT.

A taxa em que o Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio é administrado depende da dose alvo de citrato e da taxa de fluxo de sangue prescrito. A prescrição de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio deve levar em conta as taxas de débito do efluente e outros fluidos terapêuticos, os requisitos de remoção de fluido do paciente, as entradas e saídas adicionais de fluido e o equilíbrio pretendido de eletrólitos e ácido-base.

A dosagem, taxa de infusão e volume acumulado deve ser estabelecida apenas por um médico experiente em medicina de cuidados críticos e CRRT.

A taxa de pré-filtração de infusão de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio (baseada na concentração) é indexada à taxa de fluxo sanguíneo para atingir uma concentração esperada de citrato no sangue de 3 a 4 mmol/L de sangue. A taxa de débito para anticoagulação no circuito extracorporal deve ser titulada para uma concentração pós-filtro de cálcio ionizado no intervalo entre 0,25 e 0,35 mmol/L. A concentração sistêmica de cálcio ionizado do paciente deve ser mantida no intervalo fisiológico normal por ajuste do suplemento de cálcio.

O citrato também atua como uma solução tampão (devido à conversão para bicarbonato); a taxa de infusão de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio deve ser considerada em relação à taxa na qual a administração do tampão ocorre a partir de outras fontes (por exemplo, dialisado e/ou fluido de reposição). O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio deve ser utilizado em conjunto com uma solução de reposição/solução de diálise com uma concentração adequada de bicarbonato.

A redução da dose pode ser necessária em pacientes com insuficiência hepática moderada; recomenda-se a monitorização mais frequente do acumulo de citrato. O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio não deve ser administrado em pacientes com redução da perfusão hepática e muscular (por exemplo, condições como choque séptico e acidose láctica) devido ao metabolismo de citrato limitado.

Uma infusão separada de cálcio é sempre necessária. Ajuste ou interrupção da infusão de cálcio de acordo com a prescrição do médico quando a anticoagulação do Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio for interrompida.

O monitoramento do cálcio ionizado no sangue pós-filtração (iCa), iCa sanguíneo sistêmico e níveis de cálcio no sangue total em conjunto com outros parâmetros laboratoriais e clínicos são essenciais para orientar a dosagem adequada de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio com base no nível desejado de anticoagulação.

Os níveis plasmáticos de sódio, magnésio, potássio e fosfato devem ser monitorados regularmente e devem ser suplementados conforme necessário.

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio pode ser aquecido a 37°C para aumentar o conforto do paciente. O aquecimento do Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio antes do uso deve ser feito apenas com calor seco (por exemplo, bloco de aquecimento, placa de aquecimento). A solução não deve ser aquecida em água ou em um forno de microondas devido ao potencial de lesão ou desconforto do paciente.

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio deve ser inspecionado visualmente quanto as partículas e descoloração antes da administração, sempre que a solução e o recipiente permitirem. Não administre a menos que a solução esteja limpa e a vedação esteja intacta.

População pediátrica

Para recém-nascidos e bebês (0 aos 23 meses), Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio deve visar uma dose de 3 mmol de citrato por litro de débito de sangue em hemofiltração ou hemodiafiltração continua veno-venosa. Para crianças (2 a 11 anos), a dosagem deve ser adaptada ao peso do paciente e à taxa de débito de sangue.

Populações especiais

Na população idosa não existe qualquer modificação específica da dosagem comparativamente com os adultos.

Outras reações adversas relatadas com produtos similares incluem:

• Hipotensão;
• Distúrbios do equilíbrio ácido-base (incluindo alcalose metabólica, acidose metabólica);
• Desequilíbrio eletrolítico (incluindo hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocalemia, hipofosfatemia);
• Hipoglicemia;
• Desequilíbrio de fluidos.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Desequilíbrio eletrolítico e anormalidades do equilíbrio ácido-base (por exemplo, hipocalcemia, alcalose metabólica etc.) podem ocorrer em caso de superdosagem. Pare a administração imediatamente.

Em pacientes com metabolismo de citrato debilitado (por exemplo, insuficiência hepática, choque, etc.), a sobredosagem de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio pode manifestar-se como acumulação de citrato, acidose metabólica, hipercalcemia total sistêmica e hipocalcemia ionizada, juntamente com um aumento da relação cálcio total / cálcio ionizado.

A suplementação cuidadosa de cálcio pode reverter os efeitos de uma overdose. O risco pode ser minimizado por um monitoramento rigoroso durante o tratamento.

Em caso de uso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

A concentração sanguínea de drogas filtráveis/dialisáveis pode ser reduzida durante o tratamento devido à sua remoção pelo filtro extracorpóreo. Terapia corretiva correspondente deve ser instituída, se necessário, para estabelecer as concentrações sanguíneas desejadas para medicamentos removidos durante o tratamento.

Medicamentos contendo cálcio (por exemplo, cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio utilizados para a manutenção da homeostase do cálcio em pacientes com CRRT a receber anticoagulação com citrato), bem como Vitamina D e análogos da vitamina D, podem aumentar o risco de hipercalcemia, e pode resultar em um efeito anticoagulante reduzido.

Estado hemodinâmico e equilíbrio hídrico

O estado hemodinâmico e o equilíbrio hídrico do paciente devem ser monitorados durante todo o procedimento.

• No caso de hipervolemia, a taxa de ultrafiltração líquida prescrita para o dispositivo CRRT pode ser aumentada, e/ou a taxa de administração de soluções diferentes do fluido de reposição e/ou dialisado pode ser reduzida.
• No caso de hipovolemia, a taxa líquida de ultrafiltração prescrita para o dispositivo CRRT pode ser reduzida e/ou a taxa de administração de soluções diferentes do fluido de substituição e/ou dialisado pode ser aumentada.

Hiposmolaridade / Hipotonicidade

Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio é hiposmolar/hipotônico em relação aos fluidos de reposição CRRT padrão e deve ser usado com cautela em pacientes com lesão cerebral traumática, edema cerebral ou aumento da pressão intracraniana.

Uso em Pacientes Pediátricos

Até o momento não há estudos na população pediátrica.

Gravidez e lactação

Não existem dados clínicos documentados sobre a utilização deste medicamento durante a gravidez e a amamentação. Deve-se considerar cuidadosamente os riscos e benefícios potenciais para cada paciente específico antes de administrar o Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio.

Categoria “C” de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Condução de veículos e utilização de máquinas

Não é conhecido qualquer efeito deste medicamento sobre a capacidade de condução de veículos ou de utilização de máquinas.

Advertências do Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio

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Eletrólito e equilíbrio ácido-base

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio contém citrato, que pode influenciar o equilíbrio eletrolítico e ácido-base do paciente. O eletrólito plasmático e os parâmetros ácido-base devem ser monitorados de perto durante a CRRT. O sódio, o magnésio, o potássio, o fosfato e o cálcio devem ser acompanhados de perto. A infusão de eletrólitos pode ser necessária para suplementar qualquer perda.

Hipocalcemia

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio não contém cálcio e pode levar a hipocalcemia ionizada sistêmica devido à perda de cálcio ligado ao citrato no efluente e/ou no caso de acúmulo de citrato sistêmico.

Hipomagnesemia

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio não contém magnésio. O uso do Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio pode resultar em hipomagnesemia devido a perdas de efluente da CRRT. O paciente deve ser monitorado, pois pode ser necessária a infusão de magnésio.

Hipoglicemia

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio não contém dextrose. A administração de Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio pode causar hipoglicemia. Níveis de glicose no sangue devem ser monitorados regularmente.

Hipocalemia

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio não contém potássio. A concentração sérica de potássio deve ser monitorada antes e durante a CRRT.

Alcalose Metabólica

O Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio contém citrato, que contribui para a carga geral do tampão. Bicarbonato de sódio adicional (ou solução tampão) contida nos fluidos CRRT ou em outros fluidos administrados durante a terapia podem aumentar o risco de alcalose metabólica. A alcalose metabólica pode ocorrer se a taxa de administração líquida de citrato exceder a necessária para manter o equilíbrio ácido-base.

Se ocorrer alcalose metabólica, deve-se diminuir a dose de citrato e/ou aumentar a taxa de fluxo dialisado ou alterar a composição da solução de CRRT.

Os níveis de cálcio no sangue devem ser monitorados regularmente em pacientes com alcalose metabólica, uma vez que essa condição pode potencializar a hipocalcemia.

Acidose Metabólica

Acidose metabólica pode ocorrer se a depuração metabólica de citrato pelo fígado ou músculo esquelético estiver comprometida.

Se ocorrer acúmulo de citrato e/ou acidose metabólica se desenvolver ou piorar durante a terapia com Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio, a taxa de infusão pode precisar ser diminuída ou a administração interrompida.

Uso em Pacientes com Distúrbio Hepático Leve a Moderado

O metabolismo do citrato (para bicarbonato) pode ser prejudicado em pacientes com insuficiência hepática, resultando no acúmulo de citrato. Se o Citrato de Sódio + Cloreto de Sódio for administrado em pacientes com comprometimento hepático leve a moderado, o monitoramento frequente do pH, eletrólitos, relação de cálcio total-ionizado e cálcio ionizado sistêmico é importante para evitar o eletrólito e/ou desequilíbrio ácido-base.

Características Farmacológicas

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Este medicamento é utilizado em pacientes em estado crítico quando o medicamento utilizado normalmente para evitar a coagulação de sangue (heparina) não é apropriado. O citrato efetua a anticoagulação através de associação ao cálcio no sangue.

• Bula do Profissional do Medicamento Regiocit.

Coágulos no Sangue, Hemodiálise, Insuficiência Renal, Sangramento