Bula do Fotemustina

Fotemustina é um medicamento indicado no tratamento do melanoma maligno disseminado (inclusive nas localizações cerebrais) e de tumores cerebrais maligno primitivos.

Fotemustina não deve ser utilizado nas seguintes situações:

• Gravidez e lactação; 
• Hipersensibilidade à fotemustina ou a nitrosoureia ou a qualquer um dos componentes da fórmula; 
• Em associação com a vacina da febre amarela.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

Categoria D: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. 

Preparar a solução imediatamente antes de sua utilização.

Dissolver o conteúdo do frasco deFotemustina com a ampola de 4 mL da solução alcoólica estéril e depois de calcular a dose a injetar, diluir a solução em soluto glicosado isotônico a 5% para a administração em infusão intravenosa.

Uma vez que a solução esteja preparada, esta deve permanecer ao abrigo da luz durante o uso:

Via intravenosa, infusão com duração de uma hora.

Em monoquimioterapia, o tratamento compreende:

Tratamento de indução

3 administrações consecutivas com uma semana de intervalo, seguida de um repouso terapêutico de 4 a 5 semanas.

Tratamento de manutenção

Uma administração de 3 em 3 semanas.

A posologia habitual é de 100 mg/m².

Em poliquimioterapia, a 3ª administração do tratamento de indução é suprimida. A dose permanece de 100 mg/m 2 .

Associação com dacarbazina

Raros casos de toxicidade pulmonar (síndrome de angústia respiratória aguda do adulto) foram observados quando a fotemustina é associada simultaneamente, no mesmo dia, com doses elevadas de dacarbazina.

A administração simultânea deve ser evitada.

A administração deve ser realizada seguindo o esquema recomendado abaixo:

Tratamento de indução

• Fotemustina 100 mg/m² /dia nos 1º e 8º dias;
• Dacarbazina 250 mg/m² /dia nos 15º, 16º, 17º e 18º dias.

Repouso terapêutico de 5 semanas, e então:

Tratamento de manutenção: a cada três semanas

• Fotemustina 100 mg/m² /dia no 1º dia;
• Dacarbazina 250 mg/m² /dia nos 2º, 3º, 4º e 5º dias

Durante os ensaios clínicos, os principais efeitos indesejáveis foram hematológicos e afetaram as três linhagens de células. Esta toxicidade é retardada e caracterizada por anemia (14%), bem como por trombocitopenia (40,3%) e leucopenia (46,3%) com picos ocorrendo respectivamente de 4 a 5 semanas e de 5 a 6 semanas após a primeira dose do tratamento de indução. Pancitopenia também pode ocorrer.

A toxicidade hematológica pode ser acentuada em casos de quimioterapia anterior e/ou combinação com outros medicamentos susceptíveis a induzir a toxicidade hematológica.

Um aumento da toxicidade hematológica e gastrointestinal pode ser observado em idosos.

Os efeitos adversos relatados estão listados abaixo por classe de sistema de órgãos e frequência:

• Muito comum (>1/10).
• Comum (>1/100 e 1/1.000 e 1/10.000, <1/1.000).
• Muito rara (<1/10.000).
• Desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

Distúrbios dos sistemas linfáticos e sanguíneo

Reações muito comuns (>1/10)

• Trombocitopenia, leucopenia (grau 3-4);
• Anemia (grau 3-4).

Distúrbios do sistema nervoso

Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100)

• Distúrbios neurológicos transitórios sem sequelas (distúrbios da consciência, parestesia, ageusia).

Distúrbios gastrointestinais

Reações muito comuns (>1/10)

• Náuseas e vômitos dentro de duas horas após a injeção.

Reações Comuns (>1/100 e <1/10)

• Diarreia e dores abdominais.

Distúrbios do sistema renal e urinário

Reações Incomuns (>1/1.000 e <1/100)

• Aumento transitório na ureia.

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo

Reações Incomuns (>1/1.000 e <1/100)

• Prurido

Distúrbios gerais e condições do local de administração

Reações Comuns (>1/100 e <1/10)

• Episódios de febre, flebite (inchaço, dor, vermelhidão da veia) no local da injeção no caso de extravasamento.

Distúrbios hepatobiliares

Reações muito comuns (>1/10)

• Elevações moderadas, transitórias e reversíveis no nível das transaminases, fosfatases alcalinas e bilirrubina.

Reação Desconhecida

• Hepatite

Distúrbios respiratórios, torácicos ou do mediastino

Reações raras (>1/10.000, <1/1.000)

• Casos raros de toxicidade pulmonar (síndrome de angústia respiratória aguda do adulto) foram relatados em associação com dacarbazina (ver seção 6. Interações Medicamentosas). Uma doença pulmonar intersticial, tipo toxicidade pulmonar, também foi reportada com fotemustina.
• Neoplasmas benignos, malignos e não especificados (incluindo cistos e pólipos).

Agentes antineoplásicos e em particular os agentes alquilantes foram associados a um risco potencial de síndrome mielodisplásica e leucemia mielóide aguda. Com altas doses cumulativas, casos raros foram relatados com Fotemustina, isolado ou em associação com outras quimioterapias, com ou sem radioterapia.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Em casos de superdosagem, aumentar a vigilância hematológica.

Não existe nenhum antídoto conhecido.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Interação específica com fotemustina

Associações que requerem precaução de uso

Dacarbazina

Com altas doses de dacarbazina: risco de toxicidade pulmonar (síndrome de angústia respiratória aguda do adulto). Não utilize esses produtos simultaneamente. Ao invés, utilize um intervalo de uma semana entre a última administração de fotemustina e o primeiro dia do curso da dacarbazina.

Interações comuns a todos os citotóxicos

Devido ao aumento do risco trombótico durante afetos tumoral, um tratamento anticoagulante é frequentemente utilizado. A grande variabilidade de coagulabilidade durante esses afetos, adicionado à eventualidade de uma interação entre os anticoagulantes orais e a quimioterapia anticâncer, requer, se for decidido administrar anticoagulantes orais, um aumento na frequência dos testes de INR.

Associações contraindicadas

• Vacina da febre amarela. Risco de doença sistêmica fatal induzida pela vacina.

Associações não recomendadas

• Fenitoína (e por extrapolação, fosfenitoína). Risco de convulsões através da diminuição da absorção gastrointestinal da fenitoína causada pelo agente citotóxico. Risco de toxicidade aumentada ou perda da eficácia do agente citotóxico através de um aumento em seu metabolismo hepático pela fenitoína ou fosfenitoína.
• Vacinas vivas atenuadas (exceto febre amarela). Risco de doença induzida pela vacina, que pode ser fatal. Este risco é aumentado em indivíduos que já estão imunodeprimidos devido à doença subjacente. Use uma vacina inactivada quando tal vacina existir (poliomelite).

Associações a considerar

• Imunossupressores. Imunossupressão excessiva com risco de linfoproliferação.

O produto não deve ser administrado em pessoas que receberam quimioterapia nas 4 semanas anteriores (ou 6 semanas em caso de tratamento anterior por nitrosoureia).

A administração de Fotemustina só pode ser considerada quando o número de plaquetas e/ou de granulócitos for aceitável, com os valores mínimos de 100.000/mm³ e 2.000/mm³, respectivamente.

O hemograma deve ser realizado antes de cada nova administração e as doses ajustadas em função do quadro hematológico.

O esquema abaixo poderá servir de guia:

Plaquetas (/mm3 )	Granulócitos (/mm3 )	Porcentagem da dose a administrar
N > 100.000	N > 2.000	100 %
100.000 ≥N>80.000	2.000 > N > 1.500	75 %
-	1.500 > N > 1.000	50 %
N < 80.000	N < 1.000	Adiamento do tratamento

Um intervalo de 8 semanas é recomendado entre o início do tratamento de indução e o início do tratamento de manutenção. Um intervalo de 3 semanas é recomendado entre dois ciclos de tratamento de manutenção.

O tratamento de manutenção só pode ser considerado quando a contagem de plaquetas e/ou de granulócitos for aceitável, com os valores mínimos de 100.000/mm³ e 2.000/mm³ respectivamente.

Recomenda-se o monitoramento dos parâmetros biológicos hepáticos durante e após o tratamento de indução.

Este medicamento contém 80% de volume de etanol (álcool), o que equivale a 1,3 g de álcool por 100 mg de fotemustina, o equivalente a 32 ml de cerveja ou 13,3 ml de vinho. Esta quantidade pode ser prejudicial para pacientes alcoólatras. Isso também deve ser levado em consideração nos pacientes de alto risco, tais como aqueles que sofrem de distúrbios hepáticos ou epilepsia.

Antes de começar a infusão com fotemustina, verifique se o tubo intravenoso foi colocado corretamente no paciente, a fim de evitar qualquer extravasamento. No caso de extravasamento, parar a infusão imediatamente, aspirar tanto quanto possível do medicamento extravasado e imobilizar o membro em uma posição elevada.

Efeitos na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas:

Não foram realizados estudos sobre efeitos na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas. Porém, não é recomendado dirigir imediatamente após a administração de Fotemustina.

Gravidez, Lactação e Fertilidade

Gravidez

Não existe ou há uma quantidade limitada de dados do uso de Fotemustina em mulheres grávidas. Estudos conduzidos em animais são insuficientes para permitir uma conclusão a respeito da toxicidade reprodutiva.

Fotemustina é contraindicado durante a gravidez e em mulheres na idade fértil que não usam contraceptivos (ver seção 4. Contraindicações).

Fotemustina deve ser administrado em conjunto com um método contraceptivo eficiente em mulheres em idade fértil potencial. Pacientes do sexo masculino devem ser aconselhados a usar medidas contraceptivas adequadas.

Lactação

É desconhecido se a fotemustina ou seus metabólitos são excretados no leite materno.

Um risco para recém-nascidos/crianças não pode ser excluído.

Fotemustina é contraindicado durante a lactação.

Fertilidade

Estudos de toxicidade de dose repetida em animais com fotemustina revelaram que a fertilidade foi afetada no sexo masculino.

Categoria D: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Este medicamento pode causar doping.

Advertências do Fotemustina

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Evitar qualquer contato cutâneo e mucoso, e qualquer absorção da solução reconstituída. O uso de máscaras e luvas de proteção é recomendado quando da preparação da solução. Em caso de projeção, lavar abundantemente com água.

O material contaminado deve ser eliminado em condições de segurança.

População pediátrica

O uso de Fotemustina não é recomendado em crianças e adolescentes, pois a relação risco/benefício não foi estabelecida nessa população.

Pacientes idosos

A toxicidade de fotemustina foi comparada em pacientes com idade acima e abaixo de 60 anos. A ocorrência de trombocitopenia (grau 3), leucopenia (grau 3) e toxicidade gastroinstestinal (grau 3) foi significantemente maior em pacientes com idade acima de 60 anos.

O uso deste medicamento não é recomendado com vacinas vivas atenuadas, fenitoína ou fosfenitoína.

Resultados de Eficácia

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Estudo registra a experiência da administração de Fotemustina, em monoterapia ou em associação à dacarbazina, em pacientes portadores de melanoma com metástase cerebral. O perfil de pacientes apresentava entre 19 – 75 anos de idade, com expectativa de vida de pelo menos, 3 meses. A taxa geral média de resposta foi de 22%, para uma duração média de 4 meses. A sobrevida média de responsivos no nível cerebral foi de 7,5 meses. A toxicidade registrada foi classificada como leve. O estudo conclui que o tratamento com Fotemustina está associado à evidências clínicas e radiológicas de regressão de metástase cerebral de melanoma maligno.

Referência Bibliográfica:

Merimsky, O.; et al: Fotemustine with or without dacarbazine for brain metastases of malignant melanoma. Eur J Câncer, Vol 27, Nº 8, p. 1066, 1991.

Características Farmacológicas

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Propriedades Farmacocinéticas

No homem após a infusão intravenosa, a cinética de eliminação plasmática é mono ou bi-exponencial com uma meia-vida terminal curta.

A metabolização da molécula é praticamente total. A ligação às proteínas plasmáticas é baixa (25 a 30%).

A fotemustina ultrapassa a barreira hematoencefálica.

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: agentes antineoplásicos, agentes alquilantes, nitrosoureias. Código ATC: L01AD05.

A fotemustina é um agente anticancerígeno citostático do grupo das nitrosoureias, com efeito alquilante e carbamilante e de amplo espectro de atividade antitumoral experimental.

A respectiva fórmula química comporta um bioisóstero da alanina (ácido 1-amino etilfosfônico) que facilita a penetração celular e a transposição da barreira hematoencefálica.

Dados de segurança pré-clínica

Não foram realizados estudos de reprodução com fotemustina. As outras moléculas do grupo da nitrosoureia têm demonstrado ser teratogênicas e embriotóxicas em estudos com animais.

Os estudos de toxicidade de doses repetidas com fotemustina em ratos e cães demonstraram que a fertilidade foi afetada em machos (azoospermia e atrofia testicular em ratos). A Fotemustina possui características mutagênicas (testes de mutação de Salmonella typhimurium e E. coli), bem como características clastogênicas (teste de micronúcleos em ratos, teste in vitro de linfócitos humanos).

A Fotemustina apresenta in vitro um efeito transformador e iniciador em duas linhagens de células estudadas (testes em células embrionárias de hamster sírio e células BALB/3T3).

A Fotemustina possui um potencial carcinogênico relacionado ao seu potencial genotóxico e se comporta como um iniciador.

• Bula do Profissional do Medicamento Muphoran^®.

Melanoma, Tumor