Bula do Água para Irrigação JP Farma

O medicamento Água para irrigação por ser uma solução estéril é utilizada como fluido de irrigação em procedimento cirúrgico onde irá distender a mucosa, remover o sangue e o tecido do campo cirúrgico. As indicações mais comuns para Água para irrigação encontradas em artigos científicos são: cirurgias endoscópicas do trato geniturinário, ressecção transuretral de próstata e de tumor de bexiga, eletro vaporização transuretral de próstata, artroscopia, cistoscopia, cirurgia de tumor retal, litotripsia vesical ultrassônica e nefro litotripsia percutânea.

A água para irrigação exerce um mecanismo de limpeza em cavidades corporais, tecidos ou ferimentos, cateteres na uretra, tubos cirúrgicos de drenagem, limpeza e enxágüe de roupas cirúrgicas, instrumentos e amostras de laboratório.

Este medicamento é contraindicado para administração por via intravenosa. Utilizar somente para irrigação.

Dosagem

A dose da água para irrigação depende da capacidade de superfície da área que está irrigada e do procedimento a ser utilizado. Quando utilizado como diluente ou veículo de outros medicamentos, as recomendações do fornecedor devem ser avaliadas.

Medicamento de uso externo

Como este medicamento é uma solução para irrigação, não há limitação para a dosagem, devendo o profissional de saúde verificar a necessidade da aplicação.

Antes de utilizar, verificar visualmente para se observar a presença de partículas, turvação na solução, fissuras e quaisquer violações na embalagem primária. Use somente se a solução estiver clara, com embalagem e selo intactos.

A Solução é acondicionada em bolsas em Sistema fechado para irrigação usando equipo estéril.

Não perfurar a embalagem, pois há comprometimento da esterilidade do produto e risco de contaminação

Para abrir:

Segurar o invólucro protetor com ambas as mãos, rasgar a embalagem e retirar a bolsa.

Verificar se existem vazamentos mínimos comprimindo a embalagem primária com firmeza. Se for observado vazamento de solução descartar a embalagem, pois a sua esterilidade pode estar comprometida. Se for necessária medicação suplementar, seguir as instruções descritas a seguir antes de preparar a solução para administração.

No preparo e administração das Soluções Parenterais (SP), devem ser seguidas as recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde quanto a:

• Desinfecção do ambiente e de superfícies, higienização das mãos, uso de EPIs e
• Desinfecção de frascos, bolsas, pontos de adição dos medicamentos e conexões das linhas de infusão.

1. Fazer a assepsia do ponto de adição dos medicamentos e conexões das linhas de infusão da embalagem primária (bolsa), utilizando álcool 70%;
   
2. Girar o twist-off até rompê-lo completamente;
   
3. Conectar o equipo de infusão da solução. Consultar as instruções de uso do equipo.
   

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento é de uso restrito a hospitais.

A absorção do fluido de irrigação ocorre através do sistema vascular, pelos canais venosos abertos, ou seja, através de veias que foram cortadas durante o procedimento cirúrgico (histeroscopia).

Encontra-se em literatura consultada que o tabagismo se apresenta como um fator que colabora para uma maior absorção de fluido de irrigação. Hahn analisou a absorção de fluidos em pacientes não fumantes, ex-fumantes e fumantes e observouse uma absorção aumentada tanto nos fumantes como nos ex-fumantes, relacionando então o aumento na absorção aos danos físicos provocado pelo tabaco invés da estimulação do sistema parassimpático provocada pela nicotina.

Alguns fatores podem colaborar no aumento da absorção do fluido de irrigação como: o tempo de duração do procedimento cirúrgico e extensão da cirurgia. Costalonga afirma que, apesar de não existirem dados que defina o limite de tempo para evitar a intoxicação hídrica, após uma hora de cirurgia o risco de absorção excessiva de fluido de irrigação aumenta significativamente.

Estudos mostram que o líquido de irrigação pode ser infundido através da força da gravidade e em pacientes que a bolsa de fluido irrigante está a 60 cm acima da mesa de cirurgia evitaria a absorção de excessiva de fluido de irrigação.

Para reduzir o risco de absorção de fluidos e seus perigos associados, alguns métodos têm sido propostos como: o procedimento de irrigação com baixa pressão, que segundo Hahn limitaria o risco de alta absorção de fluido se combinado ao acompanhamento da pressão intravesical; A técnica de vaporização durante a ressecção transuretral da próstata, quando administrados menos de 3.000 mL de fluido, pode ser utilizada como alternativa para reduzir a absorção de manitol durante o procedimento.

A vasopressina transuretral intraprostática injetada no local de cirurgia é considerada como vasoconstritor e pode levar a redução da perda de sangue e absorção de líquidos durante ressecção transuretral prostática.

Costalonga em seu estudo sobre cirurgia prostática afirma que a chave para prevenir o desenvolvimento da síndrome de ressecção transuretral está em monitorar a absorção de fluidos durante a cirurgia endoscópica. Para tal monitoramento o autor sugere algumas alternativas como: equilíbrio volumétrico de fluido, a diferença entre a quantidade de fluido de irrigação utilizado e o volume de saída, é a técnica mais utilizada para estimar a absorção de líquidos.

Em revisão sobre fluidos irrigantes em cirurgias endoscópicas Hahn afirma que em procedimentos em que o fluido irrigante foi água estéril, deve-se utilizar também uma solução intravenosa de Manitol hipertônico para que desta forma previna os sintomas resultantes da Água para irrigação, afirma também que a mesma deve ser utilizada em procedimentos diagnósticos.

Gravidez: Categoria C.

Não foram realizados estudos em animais nem em mulheres grávidas. Não são conhecidas restrições de uso do produto durante a gravidez e lactação, desde que os balanços hídricos e eletrolíticos sejam monitorados frequentemente e que sejam feitas às adequações de dose conforme as necessidades fisiológicas.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.

Idosos e outros grupos de risco

Não há recomendações especiais para estes grupos de pacientes.

Existem relatos, desde 1947, de que lesão aguda renal após o procedimento de ressecção transuretral de próstata assim como proposta de mecanismos para tais ocorrências, Costalonga afirma que em procedimentos que se utiliza Água pra irrigação é pensado que a hemólise intravascular é o principal mecanismo para tais relatos.

Conforme já mencionada durante procedimento de ressecção transuretral prostática pode ocorrer uma absorção excessiva de fluido para irrigação e as reações adversas observadas com maior frequência são hemólise intracelular e a Síndrome de ressecção transuretral (TUR), provocado por um fluxo excessivo de fluido de irrigação para a circulação sistêmica. Há estudos que indicam uma frequência de 1 a 8% de ocorrência de sintomas (leves a moderadamente graves) da síndrome de TUR em pacientes submetidos à histeroscopia. 

Segundo Hanh a incidência e a severidade dos sintomas abaixo tendem a aumentar conforme um maior volume de solução de água para irrigação for absorvido.

• Efeitos Cardiopulmonares: dores no peito, hipertensão, bradicardia, disritmia, dificuldade respiratória, cianose, hipotensão, choque.
• Efeitos hematológicos: hipoglicemia, hiponatremia, hipoosmolalidade.
• Efeitos neurológicos: náusea, visão turva, cegueira, vomito, inquietação, confusão mental, cansaço, espasmos/convulsões, letargia/ paralisia, pupila dilatada/ não reativa, coma.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Informe a empresa sobre o aparecimento de reações indesejáveis e problemas com este medicamento, entrando em contato através do Sistema de Atendimento ao Consumidor (SAC).

Solução límpida, estéril e apirogênica

Bolsas de PVC em Sistema Fechado no volume de 3000 mL.

Uso externo.

Uso adulto.

A solução contém:

Água para injeção	100mL
pH	5,0 - 7,0

A água para irrigação é uma solução de lavagem; é incomum a ocorrência de superdose durante a aplicação da solução. Caso ocorra hiper-hidratação ou sobrecarga de soluto (quando o soluto é adicionado à água para irrigação), deve-se avaliar o paciente e estabelecer os procedimentos apropriados.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Alguns aditivos podem ser incompatíveis, o farmacêutico deve analisar. Quando aditivos são introduzidos, devem-se utilizar técnicas assépticas, misturar cuidadosamente e não estocar.

Informe ao seu médico ou cirurgião dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico.

Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

Infecções Fúngicas

Duzentos e oitenta e dois pacientes refratários ou intolerantes à anfotericina B convencional, ou para os quais esta mostrou-se nefrotóxica, portadores de aspergiloses (n=111), candidíases (n=87), zigomicoses (n=25), criptococoses (n=16), fusarioses (n=11) e outras infecções fúngicas, foram tratados com Água para Injetáveis (complexo lipídico de anfotericina B) em três estudos abertos. Os resultados destes estudos demonstraram a efetividade de Água para Injetáveis no tratamento de infecções fúngicas invasivas.

Efeitos sobre a função renal

Pacientes com aspergilose que iniciaram o tratamento com Água para Injetáveis com níveis de creatinina sérica acima de 2,5 mg/dL apresentaram declínio do nível deste parâmetro durante o tratamento (Figura 1). Em um estudo retrospectivo de controle os níveis de creatinina sérica de pacientes tratados com Água para Injetáveis apresentaram-se mais baixos quando comparados com os níveis dos pacientes tratados com anfotericina B convencional (Figura 1).

Figura 1: Alterações do nível médio de creatinina sérica ao longo do tempo Pacientes com aspergilose e creatinina sérica > 2,5 mg/dL na condição basal

[ ] = Número de pacientes em cada ponto de tempo.

Nota: As curvas não representam a evolução clínica de um paciente, mas sim a evolução clínica de uma coorte de pacientes em um estudo aberto.

Figura 2: Alterações do nível médio de creatinina sérica ao longo do tempo Pacientes com infecções fúngicas e creatinina sérica > 2,5 mg/dL na condição basal

[ ] = Número de pacientes em cada ponto de tempo.

Nota: As curvas não representam a evolução clínica de um paciente, mas sim a evolução clínica de uma coorte de pacientes em um estudo aberto.

Em um estudo randomizado de Água para Injetáveis para o tratamento de candidíase invasiva em pacientes com função renal normal ao início do estudo, a incidência de nefrotoxicidade foi significativamente menor no grupo tratado com Água para Injetáveis na dose de 5 mg/kg/dia do que no grupo tratado com anfotericina B convencional na dose de 0,7 mg/kg/dia.

Apesar de geralmente observar-se menor nefrotoxicidade de Água para Injetáveis na dose de 5 mg/kg/dia quando comparado com terapia com anfotericina B convencional na dose de 0,6-1,0 mg/kg/dia, é possível, ainda assim, verificar-se toxicidade renal dose-limitante com Água para Injetáveis. A toxicidade renal de doses superiores a 5 mg/kg/dia de Água para Injetáveis não foi formalmente estudada.

Características Farmacológicas

Grupo Farmacoterapêutico: Antimicóticos para Uso Sistêmico.

Código ATC: J02AA01.

Água para Injetáveis (complexo lipídico de anfotericina B) é uma suspensão estéril, apirogênica, para infusão intravenosa.

Água para Injetáveis consiste de anfotericina B complexada com dois fosfolipídios em razão molar de fármaco-lipídio de 1:1. Os dois fosfolipídios, L-α-dimiristoilfosfatidilcolina (DMPC) e L-α-dimiristoilfosfatidilglicerol (DMPG), estão presentes em razão molar de 7:3. Água para Injetáveis é uma suspensão amarela e opaca, com pH entre 5 e 7.

Nota: A encapsulação lipossomal ou a incorporação em um complexo lipídico pode afetar substancialmente as propriedades funcionais do fármaco, em comparação às propriedades do fármaco não encapsulado ou não complexado a lipídios. Adicionalmente, diferentes produtos lipossomais ou complexos lipídicos diferentes, com um mesmo princípio ativo, podem diferir na composição química e na forma física do componente lipídico. Tais diferenças podem afetar as propriedades funcionais dos medicamentos.

A anfotericina B, um polieno, é um antibiótico antifúngico produzido por uma cepa de Streptomyces nodosus. É quimicamente designado como:

[1R(1R*,3S*,5R*,6R*,9R*,11R*,15S*,16R*,17R*,18S*,19E,21E,23E,25E,27E,29E,31E,33R*,35S*, 36R*,37S*)]-33-[(3-Amino-3,6-dideoxi-b-D-manopirasonil)oxi]-1,3,5,6,9,11,17,37-octahidroxi-15,16,18-trimetil-13-oxo-14,39- dioxabiciclo[33.3.1]nonatriaconta-19,21,23,25,27,29,31-heptaeno-36-ácido carboxílico.

Apresenta peso molecular de 924,09 e fórmula molecular C₄₇H₇₃NO₁₇.

Sua fórmula estrutural é:

Propriedades Farmacodinâmicas

Mecanismo de Ação

O princípio ativo de Água para Injetáveis, a anfotericina B, age através ligação aos esteroides da membrana celular de fungos suscetíveis, resultando em uma alteração da permeabilidade da membrana. As membranas celulares dos mamíferos também contêm esteroides, acreditando-se que os danos às células humanas ocorrem por intermédio do mesmo mecanismo de ação.

Atividade in vitro e in vivo

Água para Injetáveis mostrou atividade in vitro contra Aspergillus sp. (n=3) e Candida sp. (n=10), com CIMs geralmente < 1 µg/mL.

Dependendo das espécies e cepas de Aspergillus e Candida testadas, diferenças significativas in vitro na suscetibilidade à anfotericina B (CIMs variando de 0,1 a > 10 µg/ml) foram relatadas. Entretanto, não foram estabelecidas técnicas padronizadas para testes de suscetibilidade de agentes antifúngicos, e os resultados dos estudos de suscetibilidade necessariamente não se correlacionam com os resultados clínicos.

Água para Injetáveis é ativo em modelos animais contra Aspergillus fumigatus, Candida albicans, C. guillermondi, C. stellatoideae e C. tropicalis, Cryptococcus sp., Coccidioidomyces sp., Histoplasma sp. e Blastomyces sp., nos quais os objetivos foram a eliminação dos microrganismos do(s) órgão(s) alvo(s) e/ou o aumento da sobrevida dos animais infectados.

Propriedades Farmacocinéticas

O ensaio usado para dosar a anfotericina B no sangue após a administração de Água para Injetáveis não distingue a anfotericina B complexada com fosfolipídios, de Água para Injetáveis, da anfotericina B não complexada.

A farmacocinética da anfotericina B após a administração de Água para Injetáveis é não linear. O volume de distribuição e a depuração do sangue aumentam com o aumento da dose de Água para Injetáveis, resultando em aumentos não proporcionais das concentrações sanguíneas de anfotericina B na faixa de doses de 0,6 - 5,0 mg/kg/dia.

Os parâmetros farmacocinéticos da anfotericina B no sangue total após a administração de Água para Injetáveis e desoxicolato de anfotericina B são:

Parâmetros farmacocinéticos da anfotericina B no sangue total em pacientes aos quais se administraram doses múltiplas de Água para Injetáveis ou desoxicolato de anfotericina B
Parâmetro farmacocinético	Água para Injetáveis 5,0 mg/kg/dia por 5-7 dias Média ± SD	Anfotericina B 0,6 mg/Kg/dia por 42 dias 1 Média ± SD
Concentração máxima (μg/ml)	1,7 ± 0,8 (n=10) 2	1,1 ± 0,2 (n=5)
Concentração ao final do intervalo entre as doses (μg/ml)	0,6 ± 0,3 (n=10) 2	0,4 ± 0,2 (n=5)
Área sob a curva concentração sanguínea/tempo (AUC024h ) (µg*h/mL)	14 ± 7 (n=14) 2,3	17,1 ± 5 (n=5)
Depuração (mL/h*kg)	436 ± 188,5 (n=14) 2,3	38 ± 15 (n=5)
Volume de distribuição aparente (Vdárea ) (L/kg)	131 ± 57,7 (n=8) 3	5 ± 2,8 (n=5)
Meia-vida de eliminação terminal (h)	173,4 ± 78 (n=8) 3	91,1 ± 40,9 (n=5)
Quantidade excretada na urina nas 24 horas após a última dose (% da dose) 4	0,9 ± 0,4 (n=8) 3	9,6 ± 2,5 (n=8)

¹ Dados de pacientes com leishmaniose mucocutânea. Velocidade de infusão de 0,25 mg/kg/h.
² Dados de estudos em pacientes com câncer citologicamente comprovado sendo tratados com quimioterapia ou pacientes neutropênicos com infecção fúngica presumida ou comprovada. Velocidade de infusão de 2,5 mg/kg/h.
³ Dados de pacientes com leishmaniose mucocutânea. Velocidade de infusão de 4 mg/kg/h.
⁴ Percentagem da dose excretada em 24 horas após a última dose.

O grande volume de distribuição e a alta depuração sanguínea da anfotericina B após administração de Água para Injetáveis provavelmente refletem captação pelos tecidos. A longa meia-vida de eliminação final provavelmente reflete uma lenta redistribuição dos tecidos.

Embora a anfotericina B seja excretada lentamente, existe uma pequena acumulação no sangue após administração de múltiplas doses. A AUC da anfotericina B aumentou aproximadamente 34% a partir do dia 1 após a administração de Água para Injetáveis, na dose de 5 mg/kg/dia durante 7 dias.

Os efeitos do gênero ou da raça sobre a farmacocinética de Água para Injetáveis não foram estudados.

As concentrações tissulares de anfotericina B (descritas na tabela abaixo) foram obtidas da autópsia de um paciente submetido a transplante cardíaco que recebeu três doses de Água para Injetáveis de 5,3 mg/kg/dia:

Concentrações Tissulares
Órgão	Concetração Tissular de anfotericina B (µg/g)
Baço	290
Pulmão	222
Fígado	196
Nódulos Linfáticos	7,6
Rim	6,9
Corção	5
Cérebro	1,6

Este padrão de distribuição é consistente com o observado em estudos pré-clínicos em cães, nos quais as maiores concentrações de anfotericina B, após administração de Água para Injetáveis foram observadas no fígado, baço e pulmão; entretanto, a relação entre as concentrações tissulares de anfotericina B, quando administrada como Água para Injetáveis, e sua atividade biológica é desconhecida.

Populações Especiais

Insuficiência Hepática

O efeito da insuficiência hepática sobre a disponibilidade de Água para Injetáveis não é conhecido, porém observa-se em estudo que mesmo quando há comprometimento hepático por infecção fúngica invasiva, as enzimas hepáticas se mantiveram inalteradas na vigência do tratamento e a concentração hepática de Água para Injetáveis permaneceu alta.

Pacientes com insuficiência hepática devido à infecção, doença do enxerto contra o hospedeiro, outras doenças hepáticas ou administração concomitante de fármacos hepatotóxicos foram tratados com sucesso com Água para Injetáveis.

Insuficiência Renal

Estudos demonstram a segurança de Água para Injetáveis em pacientes com insuficiência renal, e mesmo em pacientes com tendência à disfunção renal. A dose ideal não foi estabelecida, mesmo assim, os estudos relatam que não existe dose limite para a nefrotoxicidade, mesmo sendo essa dose maior que 5 mg/kg/dia. Conclui-se ainda que os níveis séricos de creatinina devem ser monitorados durante o tratamento.

Sendo Água para Injetáveis uma droga potencialmente nefrotóxica, deve ser realizado um monitoramento da função renal antes de iniciar o tratamento em pacientes com doença renal pré-existente ou que já tiveram insuficiência renal e, regularmente, durante a terapia. Água para Injetáveis pode ser administrado em pacientes durante a diálise renal ou hemofiltração. Os níveis séricos de potássio e magnésio séricos devem ser monitorados regularmente. Hemodiálise ou diálise peritoneal não aumentam

Pacientes Idosos

A farmacocinética e a farmacodinâmica em pacientes idosos (≥ 65 anos de idade) não foram estudadas, entretanto infecções fúngicas sistêmicas têm sido tratadas em pacientes idosos (≥ 65 anos de idade) em doses comparáveis à dose recomendada para o peso corporal.

Pacientes Pediátricos

Estudos em pacientes pediátricos indicam que a eficácia do tratamento foi mantida tanto nas doses mínimas como nas doses máximas. Além disso, a toxicidade foi diminuída nas doses menores. Água para Injetáveis foi estudado em neonatos e foi constatado que o medicamento é seguro e eficaz no tratamento nesta faixa etária com candidíase invasiva na dosagem de 2,5 mg/kg/dia à 5 mg/kg/dia. Os resultados deste estudo indicaram que não há diferença na disposição de Água para Injetáveis em neonatos e grupos de outras idades.

O produto deve ser mantido em sua embalagem original e em temperatura ambiente (entre 15 - 30ºC). O prazo de validade é de 24 meses após a data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original. Após aberto, use-o imediatamente.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Características do medicamento

Solução límpida, incolor, inodora, livre de partículas estranhas e turbidez.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Uso restrito a hospitais.

Venda sob prescrição médica.

Registro MS nº 1.0491.0069.001-5

Farmacêutico Responsável:
João Júnio P. Melo
CRF - SP nº 63.775

Fabricado por:
JP Indústria Farmacêutica S.A
Av. Presidente Castelo Branco, 999, Lagoinha – Ribeirão Preto – SP
CNPJ: 55.972.087/0001-50
Telefone: (16) 3512 3500
Indústria Brasileira

Uso restrito a hospitais.

Venda sob prescrição médica.