Bula do Apretude

Indicado como medicamento preventivo, como parte de uma estratégia de prevenção combinada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), na profilaxia préexposição (PrEP) para reduzir o risco de HIV-1 adquirido sexualmente em adultos e adolescentes acima de 12 anos pesando pelo menos 35 kg e com risco aumentado de adquirir a infecção.

Para entendimento de contextos de risco aumentado de aquisição do HIV-1, devem ser considerados entre outros, mas não restrito aos seguintes aspectos:

• Repetição de práticas sexuais anais ou vaginais com penetração sem o uso de preservativo;
• Frequência de relações sexuais com parcerias eventuais;
• Quantidade e diversidade de parcerias sexuais;
• Histórico de episódios de DST (doenças sexualmente transmissíveis);
• Busca repetida por profilaxia pós-exposição (PEP);
• Contextos de relações sexuais em troca de dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia, entre outros serviços;
• Chemsex: prática sexual sob a influência de drogas psicoativas (metanfetaminas, gamahidroxibutirato – GHB, midomafetamina – MDMA, cocaína, poppers, entre outras) com a finalidade de melhorar ou facilitar as experiências sexuais.

Hipersensibilidade a qualquer componentes da fórmula.

A injeção de cabotegravir deve ser administrada por um profissional de saúde.

Ao administrar a injeção de cabotegravir, os profissionais de saúde devem levar em consideração o IMC do paciente para garantir que o comprimento da agulha seja suficiente para atingir o músculo glúteo.

Adultos e adolescentes acima de 12 anos com peso mínimo de 35 kg.

O médico e o paciente podem escolher prosseguir diretamente para a terapia injetável.

Alternativamente, os comprimidos orais de cabotegravir podem ser usados como introdução oral antes do início da injeção de cabotegravir para avaliar a tolerabilidade ao cabotegravir.

O uso de cabotegravir sem introdução oral não foi avaliado nos estudos clínicos principais, entretanto os dados desses estudos indicam que a introdução oral não é necessária para garantir a exposição plasmática adequada de cabotegravir.

Injeções de Início

A dose inicial recomendada de cabotegravir injetável é uma injeção intramuscular única de 3 mL (600 mg). Se a introdução oral for usada, a primeira injeção deve ser planejada para o último dia da introdução oral ou dentro de 3 dias depois disso.

Um mês depois, uma segunda injeção intramuscular de 3 mL (600 mg) deve ser administrada. Os pacientes podem receber a segunda injeção de iniciação de 3 mL (600 mg) até 7 dias antes ou após a data da administração agendada.

Injeções de Continuação

Após a segunda injeção de iniciação, a dose recomendada da injeção de continuação de cabotegravir é uma injeção intramuscular única de 3mL (600 mg) administrada a cada 2 meses. Os pacientes podem receber injeções até 7 dias antes ou depois da data da administração agendada.

Tabela 8. Cronograma de administração intramuscular recomendado.

	Injeções de início (um mês de intervalo)	Injeções de continuação (dois meses de intervalo)
Medicamento	Iniciar as injeções no mês 1 (último dia de introdução oral, se usado) e mês 2	Dois meses após a última injeção de iniciação e a cada 2 meses em diante
Cabotegravir	3mL (600mg)	3mL (600mg)

Dose perdida

O cumprimento do cronograma de administração da injeção é fortemente recomendado.

Os pacientes que perderem uma visita de injeção agendada devem ser reavaliados clinicamente e um teste de HIV realizado para garantir que o reinício da profilaxia pré-exposição seja apropriado.

Consulte a Tabela 9 para recomendações de administração após uma injeção perdida.

Se não for possível evitar um atraso de mais de 7 dias para uma visita de injeção agendada, comprimidos de cabotegravir (30 mg) podem ser usados uma vez por dia para substituir uma visita de injeção agendada. Para durações de profilaxia com cabotegravir oral superiores a dois meses, um regime alternativo é recomendado.

A primeira dose de cabotegravir oral deve ser administrada dois meses (+/- 7 dias) após a última dose de cabotegravir injetável. A administração de injeção deve ser planejada para retomar no último dia de cabotegravir oral ou dentro de 3 dias, desde então, conforme recomendado na Tabela 9.

Tabela 9. Recomendações de administração de injeção após injeções perdidas ou após cabotegravir oral para substituir uma injeção.

Doses perdidas
Tempo desde a última injeção	Recomendação
Se a segunda injeção for perdida e o tempo desde a primeira injeção for:
< 2 meses	Administre uma injeção de 3 mL (600mg) o mais rápido possível e continue com o cronograma de administração de injeção a cada 2 meses
> 2 meses	Reinicie o paciente com uma injeção de iniciação de 3mL (600mg), seguida por uma segunda injeção de iniciação de 3mL (600mg) um mês depois. Em seguida, siga o cronograma de administração de injeção a cada dois meses
Se a 3ª injeção ou subsequente for perdido e o tempo desde a injeção anterior for:
< 3 meses	Administre uma injeção de 3 mL (600mg) o mais rápido possível e continue com o cronograma de administração de injeção a cada 2 meses
> 3 meses	Reinicie o paciente com uma injeção de iniciação de 3mL (600mg), seguida por uma segunda injeção de iniciação de 3mL (600mg) um mês depois. Em seguida, siga o cronograma de administração de injeção a cada dois meses

Adolescentes e Crianças

A segurança e a eficácia do cabotegravir em crianças e adolescentes abaixo de 12 anos e com peso inferior à 35 kg não foram estabelecidas.

Idosos

Não é necessário ajuste posológico em pacientes idosos. Existem dados limitados disponíveis sobre uso de cabotegravir em pacientes com 65 anos de idade ou mais.

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal leve a grave e que não estejam em diálise.

Insuficiência hepática

Não é necessário ajuste posológico em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada (Pontuação de Child-Pugh A ou B). O cabotegravir não foi estudado em pacientes com insuficiência. Hepática grave (Pontuação de Child-Pugh C).

Instruções da injeção para uso

Visão geral

Cabotegravir é uma suspensão que não precisa de outra diluição ou reconstituição.

Cabotegravir é apenas para uso intramuscular e deve ser administrado nos glúteos.

Nota: O local do ventroglúteo é recomendado.

Sua embalagem contém:

1 frasco de cabotegravir.

Nota: Considere a constituição física do paciente (IMC) e use o julgamento médico para selecionar um comprimento apropriado da agulha de injeção.

Para preparar a injeção:

• 1 seringa Luer-Lock (5mL).
• 1 agulha de aspiração Luer-Lock ou dispositivo de aspiração (para extrair a suspensão).

Para administrar a injeção:

• 1 agulha Luer-Lock adicional (use agulha de segurança, se disponível) de calibre 23, 1,5 polegadas.
• Considere a estrutura física do paciente, bem como a avaliação médica para selecionar o comprimento de agulha de injeção apropriado.

Você também vai precisar:

• Luvas não estéreis.
• Lenços com álcool.
• Gazes.
• Um recipiente adequado para objetos cortantes.

Antes da administração:

Certifique-se de que o frasco-ampola se encontrava armazenado em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC).

Após realizar a aspiração do medicamento para a seringa, a medicação pode permanecer na mesma por até 2 horas antes de injeção. As seringas cheias não devem ser colocadas na geladeira. Se o medicamento permanecer na seringa por mais de 2 horas, a seringa cheia e a agulha devem ser descartadas.

Preparo

1. Inspecione o frasco.
   
   • Verifique se a data de validade não expirou.
   • Inspecione o frasco imediatamente. Se ver  partículas estranhas, não use o produto. 
   • Não use  medicamento se a data da validade estiver vencida.
   • Nota: O frasco de cabotegravir tem uma tonalidade marrom no vidro.
2. Agite vigorosamente.
   
   • Segure o frasco firmemente e agite vigorosamente por 10 segundos.
   • Inverta o frasco e verifique a ressuspensão. Ela deve parecer uniforme. Se a suspensão não estiver uniforme, agite o frasco novamente.
   • Também é normal ver pequenas bolhas de ar.
3. Retire a tampa do frasco.
   
   • Retire a tampa do frasco.
   • Limpe o tampão de borracha com um lenço embebido em álcool.
   • Não permita que nada toque na tampa de borracha depois de limpá-la.
4. Preparar a seringa.
   
   • Retire a seringa da embalagem.
   • Conecte a agulha de aspiração à seringa.
   • Aspire 1mL de ar para dentro de seringa. Isso facilitará a retirada do líquido mais tarde.
5. Aspire a dose lentamente.
   
   • Conecte a agulha / seringa ao frasco-ampola.
   • Injetar 1mL de ar de dentro da seringa (realizado na etapa anterior) para dentro do frasco.
   • Retire lentamente o máximo possível do medicamento para a seringa. Pode ter mais medicamento do que a quantidade da dose.
   • Nota: Verifique se a suspensão parece uniforme e com coloração branca e rosa claro.
6. Conecte a agulha de aplicação.
   
   • Retire a seringa do frasco.
   • Abra a embalagem da agulha parcialmente para expor a base da agulha.
   • Mantendo a seringa na posição vertical, gire firmemente a seringa na agulha.
   • Retire a embalagem da agulha.
7. Prepare o local da injeção.
   
   • A injeção deve ser administrada no glúteo. Selecione as seguintes áreas para injeção:
     • Ventroglútea, como mostrado (recomendado).
     • Dorsoglúte (quadrante superior externo).
     • Nota: Apenas para uso intramuscular.
     • Não injete por via intravenosa.
8. Retire o líquido extra da seringa.
   
   • Segure a seringa com a agulha apontando para cima. Pressione o êmbolo até a marca de administração de 3 mL para remover o líquido extra a quaisquer bolhas de ar.
   • Nota: limpe o local da injeção com um lenço embebido em álcool. Deixe a pele secar ao ar antes de continuar.
9. Estique a pele.
   
   • Use a técnica de injeção em Z para minimizar o vazamento do medicamento do local da injeção.
   • Arraste firmemente a pele cobrindo o local da injeção, deslocando-o em cerca de 2,5cm (uma polegada).
   • Mantenha-o nesta posição para a injeção.
10. Injete a dose.
    
    • Insira a agulha na sua profundidade total ou profundidade suficiente para alcançar o músculo.
    • Ainda segurando a pele esticada - pressione lentamente o êmbolo todo para baixo.
    • Verifique se a seringa está vazia.
    • Retire a agulha e solte a pele esticada imedicatamente.
11. Avalie o local da injeção.
    
    • Aplique a pressão no local de injeção usando uma gaze.
    • Um pequeno curativo pode ser usado se ocorrer um sangramento.
    • Não massageie a área.
12. Descarte com segurança.
    
    • Descarte as agulhas, seringas e frascos usados de acordo com as normas de biossegurança.

Perguntas e Respostas

Quanto tempo o medicamento pode ficar na seringa?

É melhor injetar o medicamento (temperatura ambiente) o mais rápido possível após a sua preparação. No entanto, o medicamento pode permanecer na seringa por até 2 horas antes da injeção.

Se o medicamento permanecer na seringa por mais de 2 horas, a seringa cheia e a agulha devem ser descartadas.

Por que preciso injetar ar no frasco-ampola?

Injetar 1mL de ar no frasco-ampola facilita a aspiração do medicamento para dentro da seringa.

Sem o ar, algum líquido pode fluir de volta para o frasco-ampola involuntariamente, deixando menos medicamento do que o pretendido na seringa.

Por que a abordagem de administração ventroglútea é recomendada?

A abordagem ventroglútea, no músculo glúteo médio, é recomendada porque está localizada longe dos principais nervos e vasos sanguíneos. Uma abordage, dorsoglútea no músculo glúteo máximo é aceitável, se preferida pelo profissional da saúde. A injeção não deve ser administrada em qualquer outro local.

Dosagem

A terapia deverá ser iniciada por um médico com experiência no tratamento e prevenção da infecção por HIV.

Antes de iniciar a utilização do cabotegravir, os indivíduos devem ter um teste de HIV-1 negativo documentado, de acordo com as diretrizes aplicáveis , bem como o médico deve selecionar cuidadosamente os pacientes que concordam com o esquema de injeção exigido e aconselhá-los periodicamente sobre a importância da adesão às consultas agendadas e à terapia de prevenção propriamente dita, no intuito de ajudar tanto a reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV-1 quanto também o risco de desenvolvimento de resistência.