Bula do Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada

Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada é uma solução eletrolítica base para a composição da solução dialisante.

Após a aditivação obrigatória da solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada com agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (e, se necessário, cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose), esta solução é utilizada em procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).

Esta terapia é indicada para pacientes com lesão renal aguda, que estão hemodinamicamente instáveis (pacientes acidentados/traumatizados) e não toleram/suportam a hemodiálise convencional, devido ao quadro de hipotensão arterial acentuada e com a necessidade de remoção de grandes quantidades de líquidos em excesso, compostos nitrogenados (uréia e creatinina) e potássio de forma lenta.

A concentração do agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio a ser adicionada à solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, além da concentração de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose a serem adicionados (se necessário), ficará à critério do médico especialista de acordo com o estado clínico de cada paciente, considerando a concentração de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada (antes da aditivação) e a especificação final da solução dialisante, conforme tabela abaixo.

Tabela com a concentração de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada (antes da aditivação) e a especificação final da solução dialisante (hemolenta com glicose após aditivação)

Relacionadas à solução dialisante (Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada após aditivação obrigatória com agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio):

• Hipopotassemia (hipocalemia);
• Alcalose metabólica (nestes casos, sugere-se a redução do nível de bicarbonato na solução dialisante).

Relacionadas à terapia de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD):

• Impossibilidade de anticoagulação sistêmica (risco de hemorragia);
• Pressão arterial insuficiente no acesso vascular.

Categoria C: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Não perfurar a embalagem, pois há comprometimento da esterilidade do produto e risco de contaminação.

Para abrir

Verificar se existem vazamentos comprimindo a embalagem primária com firmeza. Se for observado vazamento de solução, mesmo que mínimo, descartar o produto, pois a sua esterilidade pode estar comprometida.

Em virtude da necessidade de medicação suplementar, seguir as instruções descritas a seguir

1. Para o preparo e utilização da solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, devem ser seguidas as recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde quanto à desinfecção do ambiente e de superfícies; higienização das mãos; uso de EPIs e desinfecção da embalagem primária (bolsa).
2. Realizar a assepsia da embalagem primária utilizando álcool 70% e em seguida, remover um dos lacres de proteção desta embalagem para a posterior inserção do conector.
3. Suspender a embalagem pela alça de sustentação e fixá-la ao suporte da máquina específica para terapia renal contínua.
4. Remover a tampa protetora do conector.
5. Posteriormente, inserir o conector a um dos lacres da embalagem primária.
6. Certifique-se da adequada conexão, para que não ocorra perda da solução.
7. Realizar a aditivação da solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada (imediatamente antes do uso) sempre de acordo com a prescrição do médico especialista, de modo que a concentração final da solução dialisante esteja em concentrações similares aos níveis plasmáticos fisiológicos.

Para a aditivação da solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada com medicamentos (etapa obrigatória a ser realizada imediatamente antes do uso):

1. Preparar o sítio de injeção, fazendo sua assepsia.
2. Utilizar uma seringa com agulha estéril para perfurar um dos sítios e injetar o agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato), sódio e cálcio (ex: solução de bicarbonato de sódio a 3%, 8,4% e 10% ou solução de gluconato de cálcio a 10%) e, se necessário, cloreto, magnésio, potássio e glicose à solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, de modo à compor a solução dialisante.
3. Homogeneizar a solução, assegurando a mistura adequada dos componentes.
4. Realizar a utilização imediata da solução dialisante.
5. Proceder à terapia de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) de acordo com procedimento padronizado pela instituição e com as recomendações do fabricante da máquina de terapia renal contínua.
6. Se não houver a utilização do volume total da solução, deverá ser realizado o descarte.

Atenção: Verificar se houve qualquer mudança no aspecto da solução, que indique incompatibilidade (não utilizar neste caso).

Instruções importantes para a manipulação das embalagens em sistema fechado

Med Flex - Sistema Fechado

1. A linha possui dois pontos idênticos e independentes, que podem ser utilizados tanto para a adição de medicamentos como para a inserção do conector.
2. Nos dois pontos há um lacre em polipropileno que precisa ser removido. Remover o lacre somente no momento do uso.
3. Após a remoção do lacre, há um disco de elastômero protetor que lacra o contato da solução com o ambiente externo.
4. Introduzir o conector no elastômero até conectá-lo totalmente. A conexão resultante deve ser firme e segura.
5. Para a aditivação, utilizar uma seringa com agulha calibre 19 a 22G (1 a 0,7 mm). Romper o lacre, inserir a agulha através do elastômero e injetar os medicamentos à solução. Remover a agulha e agitar a bolsa adequadamente para promover a homogeneização.

Advertência: A técnica asséptica deve ser usada durante todo o processo a fim de reduzir a possibilidade de infecção.

O volume a ser utilizado dependerá do estado hemodinâmico, da volemia, do equilibrio eletrolítico e ácidobásico do paciente, do peso corporal e da quantidade de fluido que se pretende remover durante o procedimento de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD).

O intervalo da taxa de fluxo (posologia) comumente utilizado durante a prática clínica para a solução dialisante (Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada após aditivação) na hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD), para adultos é de 1000 a 2000 mL/h.

A solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada (após aditivação) pode causar os seguintes efeitos adversos

• Alterações nas concentrações eletrolíticas no sangue (distúrbios eletrolíticos);
• Hipopotassemia (hipocalemia), principalmente se o médico especialista optar pela não adição de potássio à solução.

As principais reações adversas a CVVHD, agrupadas de acordo com a frequência de ocorrência e sistema acometido, são:

Reações muito comuns (>1/10)

Cardiovascular:

Hipotensão.

Reações muito comuns (>1/100 e <1/10)

Hematológico:

Hemorragias.

Cardiovascular:

Arritmias cardíacas.

Geral:

Hipotermia.

Reações com frequência não estabelecida

Renal:

Distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio acidobásico.

Endócrino:

• Hipoglicemia;
• Hiperglicemia.

Gastrointestinal:

• Náuseas;
• Vômitos.

Musculoesquelético:

Cãibras.

Hematológico:

Formação de coágulos no sistema de diálise.

Cardiovascular:

Embolia gasosa.

Pele:

Infecção no sítio de inserção do cateter, com possibilidade de se estender à corrente sanguínea.

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Neste caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – Notivisa, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Após a aditivação de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, homogeneizar a solução e mantê-la em repouso até o início do tratamento.

Devido à baixa compatibilidade de possíveis aditivos (bicarbonato com o cálcio e/ou magnésio e sulfato com o cálcio), recomenda-se a utilização imediata da solução dialisante (Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada após aditivação) ou em no máximo 6 horas (incluindo a duração do tratamento).

Estudo científico demonstrou que o cálcio pode ser adicionado à soluções dialisantes contendo bicarbonato em quantidades limitadas. Concentrações de cálcio menores do que 2,5 mEq/L usualmente não causam a precipitação da solução.

Ocorre redução potencial da concentração sanguínea de alguns medicamentos durante o procedimento de hemodiálise. O seu médico deverá aconselhá-lo sobre possíveis alterações no uso da medicação.

Se receber tratamento com medicamentos digitálicos devido à problemas cardíacos, a alteração da concentração de eletrólitos no sangue poderá levar a sintomas de sobrecarga digitálica. Isto acontece especialmente se o nível de digitálicos no sangue for superior ao normalmente previsto.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso você observe alguma mudança no aspecto do medicamento e se estiver dentro do prazo de validade, consulte o médico ou o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Deve ser mantido um registro exato do equilíbrio líquido do paciente, assim como seu peso deve ser cuidadosamente monitorado com o objetivo de evitar desequilíbrios de hidratação.

Não é recomendada a adição do agente tamponante acetato à solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, pois existem evidências que a solução dialisante contendo acetato esteja associada à casos de hipotensão e maiores efeitos colaterais.

Soluções dialisantes com lactato não devem ser utilizadas, se o paciente apresentar sinais de acidose metabólica ou baixo metabolismo de lactato. A insuficiente conversão de lactato em bicarbonato pode causar enfraquecimento da função cardíaca.

Se houver a aditivação do íon bicarbonato à solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, pode ocorrer a diminuição da concentração de bicarbonato livre em solução, devido à formação de carbonato de cálcio e/ou magnésio (sais pouco solúveis) ou pela perda de pequena quantidade de dióxido de carbono (CO₂) da solução, através da bolsa de polipropileno (embalagem semi-permeável).

Gravidez e aleitamento

Categoria C: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Resultados de Eficácia

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A eficácia terapêutica da solução dialisante (Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada após aditivação) é registrada no meio científico pelo seu uso e aplicação na prática farmacêutica hospitalar, sendo observada pelo controle de eletrólitos no plasma e do equilíbrio ácido-base e de fluidos.

Artigo publicado em revista científica indexada descreve a utilização da solução dialisante com sódio 110 mEq/L, cloreto 111,5 mEq/L, magnésio 1,5 mEq/L e dextrose (glicose monoidratada) 0,1% e aditivos, em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva.

Características Farmacológicas

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A hemodiálise é um procedimento para a remoção de produtos nitrogenados resultantes do catabolismo protéico, de substâncias tóxicas e seus metabólitos, os quais são normalmente excretados pelos rins e pode ser utilizada para auxiliar na regulação dos fluidos e certos distúrbios eletrolíticos.

A hemodiálise veno-venosa contínua é um tipo de terapia de substituição renal contínua, recomendada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou em quadro de choque instalado. Este procedimento é realizado através de uma máquina de terapia renal contínua (por exemplo, Prismaflex da Gambro ou Diapact CRRT da B. Braun) que deve ser programada (conforme as instruções de cada equipamento) para a terapia de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) e utilizada conjuntamente com um kit específico, contendo um circuito estéril pré-conectado (com dialisador de baixa permeabilidade hidráulica, linhas, bolsas de coleta, conectores, entre outros itens). Como o fluxo sanguíneo durante este procedimento é menor (mais lento), torna-se necessária a anticoagulação contínua. A escolha do agente anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente e relacionada ao caso clínico.

O sangue do paciente é obtido através de um único acesso vascular (veias jugulares internas por cateter de duplo lúmen, porém veias femorais ou veias subclávias também podem ser usadas) e impulsionado até o dialisador “rim artificial”, constituído por milhares de fibras capilares confeccionados de finas membranas. No outro lado da membrana (em sentido contracorrente ao fluxo de sangue), existe o fluxo da solução dialisante para o qual passam as substâncias indesejáveis presentes no sangue. Deste modo, o sangue é continuamente removido da veia, bombeado e devolvido à veia, através de um único acesso.

Para a utilização da solução dialisante nos procedimentos de hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD) é obrigatória a presença do agente tamponante (preferencialmente o bicarbonato) e dos íons sódio, cloreto, magnésio e cálcio (conforme as especificações da tabela acima).

Obs: A glicose é opcional nas soluções dialisantes (0-12 mmol/L), entretanto, especificamente neste produto, composto de 5 mmol/L de glicose, a presença deste componente é obrigatória.

Sendo assim, é obrigatória a aditivação da solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada (imediatamente antes do uso) com agente tamponante (bicarbonato), sódio e cálcio (ex: solução de bicarbonato de sódio a 3%, 8,4% e 10% e solução de gluconato de cálcio a 10%), porém sempre de acordo com a prescrição do médico especialista, de modo que a concentração final da solução dialisante esteja dentro da especificação recomendada, isto é, em concentrações similares aos níveis plasmáticos fisiológicos.

Se necessário, o médico especialista poderá prescrever a adição de cloreto, magnésio, potássio e/ou glicose à solução de Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada, de acordo com o estado clínico de cada paciente, entretanto, não é uma condição obrigatória para todos os casos.

A solução dialisante (Cloreto de Sódio + Cloreto de Magnésio Hexaidratado + Glicose Monoidratada após aditivação) deve funcionar como uma extensão temporária do fluido extracelular do paciente, possibilitando a depuração e a manutenção do equilíbrio iônico do sangue.

Na hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD), o fluxo sanguíneo é menor (100-200 mL/min) do que o fluxo durante a hemodiálise intermitente (300-350 mL/min), portanto é uma técnica mais recomendada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou em quadro de choque instalado, já que é eficiente para remoção de uréia e de outras moléculas pequenas. O clearance, a perda de volume e as escórias são lentas, o que leva ao aumento na duração do procedimento.

Componentes da solução dialisante

Bicarbonato

Em pacientes com risco de alcalemia (ex: alcalose metabólica ou respiratória), a utilização de um nível de bicarbonato de 35 mEq/L na solução dialisante pode causar ou exacerbar a alcalemia, resultando em hipoxemia, arritmia e até mesmo em óbito. Para esses pacientes, o nível de bicarbonato na solução dialisante precisa ser reduzido, conforme orientação do médico especialista.

Lactato

É metabolizado pela via ciclo de Cori em uma base equimolar ao bicarbonato, o qual é requerido para corrigir a acidose metabólica.

Sódio

Aprescrição de 145 mEq/L é geralmente aceita para pacientes que apresentam concentrações plasmáticas de sódio pré-dialíticas levemente reduzidas. Se houver uma hiper ou hiponatremia pré-dialítica intensa, o nível de sódio da solução dialisante deverá ser ajustado.

As soluções de diálise com uma concentração de sódio que seja muito inferior ao nível plasmático (ex: em mais de 3-4 mEq/L) não devem ser utilizadas, a menos que sejam absolutamente necessárias, porque o sangue dialisado retornando ao corpo será hiponatrêmico com relação ao líquido intersticial.

A água deixará o sangue hiponatrêmico, deslocando-se para os espaços intersticial e intracelular, causando uma redução rápida e aguda no volume sangüíneo, freqüentemente resultando em hipotensão, mesmo que a taxa de ultrafiltração seja baixa. A utilização de uma solução dialisante com um nível de sódio muito inferior à concentração do plasma pode também estar associada a cãibras durante a diálise e pode exacerbar a síndrome do desequilíbrio, devido a aumentos no conteúdo de água no cérebro. Por essas razões, o valor de sódio na solução dialisante deve ser mantido no mesmo nível ou ligeiramente acima da concentração plasmática.

Cálcio

Em soluções dialisantes com concentrações de cálcio na ordem de 3,5 mEq/L (correspondente a um cálcio sérico total de aproximadamente 12 mg/dL), o resultado é um balanço positivo de cálcio na maioria das sessões de hemodiálise. O nível ideal de cálcio na solução dialisante, ainda é controverso, porém, valores próximos de 2,5 mEq/L têm sido recomendados com a finalidade de permitir maior liberdade no manuseio de sais de cálcio como quelantes de fósforo, especialmente para pacientes com doença óssea adinâmica que, com freqüência, mantêm cálcio sérico elevado e níveis séricos de paratormônio abaixo do desejável.

Potássio

Pacientes que necessitam de diálise aguda apresentam um valor plasmático para o potássio que está na variação normal ou até mesmo abaixo dos valores normais. A correção da acidose grave durante a diálise causa um deslocamento do potássio para dentro das células, reduzindo ainda mais o nível plasmático do potássio, podendo resultar em hipopotassemia (hipocalemia) e arritmias. O nível plasmático do potássio deve ser monitorado de hora em hora, e existe um considerável risco de arritmias, caso a concentração plasmática do potássio seja reduzida de maneira muito rápida.

Cloreto

Principal ânion do espaço extracelular, com taxa de concentração entre 95 e 105 mEq/L. As alterações do cloreto geralmente acompanham as do sódio.

Magnésio

As soluções dialisantes comercialmente disponíveis apresentam níveis entre 1,0-1,5 mEq/L de magnésio. De acordo com a literatura, esta faixa não está bem estudada, mas tem sido clinicamente bem sucedido o uso em pacientes sem hipermagnesemia significativa ou hipomagnesemia observada.

Acetato

É um vasodilatador conhecido e seus níveis no plasma durante a diálise comumente variam de 3-10 mM. Alguns pacientes que apresentam hipotensão freqüente durante a diálise com acetato (especialmente mulheres e diabéticos) melhoram acentuadamente, quando a terapia é trocada para diálise com bicarbonato.

Glicose

A diálise sem glicose está associada à perda desta molécula (e estímulo à cetogênese e gliconeogênese), maior redução na osmolaridade plasmática durante a diálise e, eventualmente, sinais clínicos de hipoglicemia, especialmente em pacientes diabéticos ou que utilizam betabloqueadores do tipo propranolol.

Apesar da ausência de dados conclusivos, a diálise contra níveis de glicose próximos aos valores normais é intuitivamente mais fisiológica.

Hemodiálise, Lesão Renal Aguda