Bula do Elaprase

Elaprase está indicado para o tratamento de pacientes com a síndrome de Hunter (ou Mucopolissacaridose II / MPS II).

Elaprase tem demonstrado melhorar a capacidade de caminhar destes pacientes.

A síndrome de Hunter, também conhecida como mucopolissacaridose II ou MPS II é resultado de uma alteração genética que leva a níveis insuficientes da enzima iduronato-2-sulfatase (I2S).

A I2S é responsável pela degradação (quebra) de substâncias chamadas glicosaminoglicanos ou GAG. Na ausência da enzima iduronato-2-sulfatase, essas substâncias se acumulam aos poucos em vários tipos de células.

Este acúmulo resulta em ingurgitamento celular, aumento de alguns órgãos, destruição de tecidos e disfunção de alguns órgãos.

O Elaprase fornece essa enzima aos pacientes com a síndrome de Hunter. A enzima é captada pelas células, resultando na quebra dos GAGs acumulados no interior das células.

Não é recomendado que você use Elaprase caso você seja hipersensível à idursulfase ou a qualquer outro componente da fórmula.

Elaprase deve ser preparado e administrado por um profissional de saúde.

Infusões de Elaprase em ambiente doméstico podem ser consideradas para pacientes que tiverem recebido vários meses de tratamento no hospital e tolerado-as bem. Essas infusões devem ser realizadas sob vigilância de um médico ou outro profissional de saúde em ambiente dotado de infraestrutura necessária ao manejo clínico relacionado às intercorrências decorrentes de anafilaxia (Home Care).

Elaprase deve ser administrado por meio de uma infusão intravenosa (administração na veia). É uma solução livre de agentes causadores de febre (pirogênicos), de cor clara, quase incolor. Esta solução deve ser diluída em uma solução 0,9% de cloreto de sódio para injeção antes de ser administrada. Elaprase não contém conservante e a solução contida no frasco-ampola deve ser utilizada uma única vez.

Elaprase deve ser administrado por um profissional de saúde. Este profissional deverá calcular o volume do medicamento a ser administrado e determinar o número de frascos que serão necessários, com base no peso do paciente e na dose recomendada de 0,5 mg/kg.

O profissional deverá também fazer uma inspeção visual nos frascos que irá utilizar para verificar se a solução está clara opalescente a quase incolor. Caso a solução apresente coloração ou material particulado não deverá ser utilizada. O frasco contendo Elaprase não deve ser agitado.

Após a inspeção visual o profissional deverá retirar dos frascos a quantidade calculada para a infusão, diluir em solução de cloreto de sódio para injeção conforme as instruções e homogeneizar cuidadosamente, sem agitar. Se não for possível utilizá-la imediatamente, a solução diluída deve ser armazenada em geladeira de 2°C a 8°C por até 24 horas.

Caso nem todo o conteúdo de um determinado frasco tenha sido utilizado, o restante deverá ser desprezado de acordo com os requisitos locais de disposição de materiais.

Posologia do Elaprase

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A dose recomendada para o Elaprase é de 0,5 mg por kg de peso corporal, administrado semanalmente por via intravenosa.

Elaprase é uma solução concentrada para infusão intravenosa e deve ser diluído antes da administração, em 100 mL de solução 0,9% de cloreto de sódio para injeção, USP. Cada frasco de Elaprase contém uma solução de 2,0 mg/mL de idursulfase (equivalentes a 6 mg de proteína) em um volume de 3 mL, somente para uma única utilização. Recomenda-se o uso de um dispositivo de infusão com um filtro de 0,2 μm.

O volume total de infusão pode ser administrado em um período de 3 horas, o qual pode ser gradualmente reduzido para 1 hora caso nenhuma reação relacionada a infusão seja observada. Podem ser necessários períodos mais longos de infusão dependendo da reação do paciente, no entanto, o período total de infusão não deve ser maior que 8 horas. A velocidade inicial de infusão deve ser de 8 mL/h durante os primeiros 15 minutos. Se a infusão estiver sendo bem tolerada pelo paciente, pode-se aumentar a velocidade em 8 mL/h a cada 15 minutos para que seja administrado todo o volume no período desejado. Contudo, em nenhum momento durante a infusão, a velocidade poderá exceder 100 mL/h. Se ocorrerem reações durante a infusão com Elaprase, a velocidade da administração deve ser reduzida e/ou temporariamente interrompida ou descontinuada, com base na avaliação clínica do paciente.

Elaprase não deve ser administrado com outros medicamentos no mesmo equipo de infusão.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Atenção: Risco de reações de hipersensibilidade.

Reações anafiláticas (alérgicas) com risco à vida f oram observadas em alguns pacientes durante a infusão de Elaprase. Assim, deve-se ter suporte médico adequado prontamente disponível durante a infusão com Elaprase. Reações anafiláticas bifásicas também foram observadas após infusão (administração na veia) com Elaprase e os pacientes que tiveram essas reações podem precisar de observação prolongada. Os pacientes com problemas respiratórios ou com doença respiratória aguda têm risco de agravamento do comprometimento respiratório devido a reações à infusão e podem precisar de monitoramento adicional.

Durante os estudos clínicos 15% (16 em 108 pacientes) dos pacientes tiveram reações durante a infusão (26 em 8274 das infusões, o que equivale a 0,3% das infusões) incluindo pelo menos dois dos seguintes sistemas: pele, respiratório e cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). Destes 16 pacientes, 11 tiveram reações de hipersensibilidade importantes durante 19 das 8274 infusões (0,2%). Um caso ocorreu em um paciente com traqueostomia e doença grave das vias respiratórias. Este paciente recebeu Elaprase em estado febril. Sentiu dificuldade de respirar, apresentou baixo nível de oxigênio (hipóxia), cianose (coloração azul-arroxeada da pele) e convulsões com perda da consciência.

Devido ao potencial de ocorrência de reações sérias associadas à infusão, é necessário que haja suporte médico adequado durante a administração de Elaprase.

Quando reações associadas à infusão ocorreram durante estudos clínicos, as próximas infusões foram feitas com medicação antes ou durante a infusão para diminuir o risco deste tipo de reação. Nestes casos Elaprase foi administrado com uma velocidade menor, ou interrupção da infusão na ocorrência de uma reação mais grave.

Com estas medidas não foi necessário interromper permanentemente o tratamento por causa das reações de hipersensibilidade.

Pacientes com a função respiratória comprometida ou com doença respiratória aguda podem estar sob maior risco de complicações com risco à vida durante a infusão. É importante considerar retardar a infusão de Elaprase em pacientes com doença respiratória concomitante ou em estado febril.

Se ocorrer reação séria durante a infusão deve-se suspender imediatamente a infusão do medicamento e iniciar o tratamento adequado de acordo com a gravidade dos sintomas. Após avaliação clínica, o médico decidirá retomar a infusão a uma velocidade mais baixa ou, se a reação for muito séria, descontinuar a infusão de Elaprase na sessão em questão.

Caso você tenha manifestado uma reação grave de hipersensibilidade, o médico deverá avaliar os riscos e benefícios de manter o tratamento com Elaprase.

Uso em crianças

O uso de Elaprase demonstrou-se seguro em crianças e adolescentes entre 16 meses e 18 anos de idade.

Uso em idosos

Os estudos clínicos realizados com o Elaprase não incluíram pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. Não há informações sobre se os pacientes idosos respondem ao tratamento de forma diferente dos pacientes jovens.

Uso em mulheres grávidas (Categoria C)

Não se sabe o impacto do uso de Elaprase no feto, se administrado a mulheres grávidas. Também não se sabe se Elaprase pode causar dano ao feto ou se tem impacto no sistema reprodutivo. Elaprase deve ser administrado a mulheres grávidas apenas se claramente necessário.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Amamentação

Não se sabe se a idursulfase é excretada no leite humano. Como várias drogas são excretadas no leite humano, deve-se ter cuidado ao administrar Elaprase a mulheres que estão amamentando.

Não utilize Elaprase durante a amamentação sem orientação médica. Avise ao seu médico se você estiver amamentando ou se vai amamentar durante o uso deste medicamento.

Carcinogênese, mutagênese e impacto na fertilidade

Não foram realizados estudos de longo prazo em animais para verificar o potencial de Elaprase em causar mutações e/ ou câncer.

Elaprase não apresentou efeito na fertilidade nem na reprodutibilidade de ratos do sexo masculino quando administrado duas vezes por semana na dose de 5 mg/kg (aproximadamente 1,6 vezes a dose semanal recomendada para seres humanos com base na área corpórea).

As reações adversas mais sérias relacionadas à infusão com Elaprase foram reações anafiláticas e alérgicas.

Em estudos clínicos, os eventos adversos mais sérios relacionados ao uso de Elaprase foram episódios de queda dos níveis de oxigênio.

Outras reações adversas sérias importantes que ocorreram nos pacientes em tratamento com Elaprase, mas não naqueles que receberam placebo, incluíram um caso de:

• Alteração do ritmo cardíaco, embolismo pulmonar, cianose, insuficiência respiratória, infecção e dor nas articulações.

Reações adversas foram comumente relatadas em associação com infusões. As reações mais comuns relacionadas à infusão foram dor de cabeça, febre, reações alérgicas de pele (rash, prurido, eritema e urticária) e aumento da pressão sanguínea. A frequência das reações relacionadas com a infusão do medicamento diminuiu com o tempo, durante o tratamento.

Efeitos colaterais muito comuns (podem afetar mais de 1 em 10 pacientes)

• Dor de cabeça;
• Vermelhidão;
• Falta de ar, sibilo;
• Dor abdominal (na barriga), náuseas, vômitos;
• Urticária, erupção na pele, prurido, eritema;
• Dor no peito;
• Febre;
• Reação relacionada com a infusão.

Efeitos colaterais comuns (podem afetar mais de 1 em 100 pacientes)

• Ritmo cardíaco rápido, ritmo cardíaco irregular, pele azulada;
• Aumento da pressão arterial, diminuição da pressão arterial;
• Dificuldade em respirar, broncoespasmo;
• Língua inchada, indigestão;
• Inchaço no local de perfusão, inchaço das extremidades, face inchada.

Efeito colateral incomum (pode afetar até 1 em 100 pacientes)

• Respiração acelerada.

Efeito colateral cuja frequência é desconhecida (não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis)

• Reações alérgicas graves.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa através do seu serviço de atendimento.

Solução injetável 2 mg/mL

Embalagem com 1 frasco-ampola com 3 mL.

Via intravenosa.

Uso adulto e pediátrico.

Cada mL de solução injetável contém:

2,0 mg de idursulfase (6,0 mg por frasco).

Excipientes: cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico heptaidratado, fosfato de sódio monobásico monoidratado, polissorbato 20 e água para injetáveis.

Um paciente com síndrome de Hunter, que recebeu Elaprase com o dobro da dose recomendada por um ano e meio, experimentou duas reações anafiláticas ao longo de um período de 3 meses após 4,5 anos do início do tratamento com Elaprase.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Não foram feitos estudos formais para verificar a interação deste medicamento com outras medicações. Elaprase deve ser administrado única e exclusivamente pela via intravenosa.

Informe ao seu médico ou cirurgião dentista se você está fazendo uso de outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

A segurança e a eficácia deIdursulfase foram primeiramente estudadas em um estudo randomizado, duplocego, controlado com placebo, realizado em 96 pacientes com a síndrome de Hunter (TKT024); esse estudo foi complementado pela demonstração de administração segura no estudo HGT-ELA-038 em crianças de 16 meses de idade a 7,5 anos de idade. O estudo TKT024 incluiu pacientes com deficiência documentada da atividade da enzima iduronato-2 sulfatase, com percentual estimado da capacidade vital forçada inferior a 80% (%- CVF estimada). A idade dos pacientes variou entre 5 a 31 anos. Pacientes que não tinham condições de realizar os testes de função respiratória adequadamente ou pacientes que não puderam seguir as instruções do protocolo foram excluídos do estudo. Os pacientes receberam uma dose de 0,5 mg/kg deIdursulfase por semana (n=32); uma dose de 0,5 mg/kg deIdursulfase em semanas alternadas (n=32); ou placebo (n=32). A duração do estudo foi de 53 semanas.

O primeiro resultado de eficácia foi a somatória da pontuação de dois componentes, conforme a classificação da alteração do ponto inicial até a semana 53, da distância percorrida durante o teste de caminhada seis minutos (TDC-6) e da alteração da % CVF. Este desfecho principal formado pela composição destes dois parâmetros, foi estatisticamente diferente entre os três grupos, e a diferença foi maior entre o grupo placebo e o grupo que recebeu tratamento semanal (grupo sob tratamento semanal comIdursulfase x grupo placebo, p= 0,0049).

O exame individual dos parâmetros utilizados na composição mostrou que, na análise ajustada, o grupo sob tratamento semanal apresentou um aumento médio de 35 metros a mais na distância caminhada em seis minutos em relação ao grupo placebo. As alterações no parâmetro % CVF não foram estatisticamente significativas. (Tabela 1).

Tabela 1 - Resultados do Estudo Clínico TKT024

^a Um paciente no grupo placebo e um paciente no grupo sob tratamento com Idursulfase morreram antes da semana 53, a determinação foi feita com base na última observação, transferida para a análise de intenção de tratamento.
^b Alteração calculada como semana 53 menos ponto inicial.
^c Média ± ES observado.
^d Média ± ES com base no modelo ANCOVA, ajustado para a gravidade inicial da doença, região, idade.

As medidas da bioatividade foram os níveis urinários de GAG e alterações no tamanho do baço e do fígado. Os níveis urinários de GAG foram avaliados em todos os pacientes no início do estudo. Após a semana 53 os níveis eram significativamente inferiores no grupo sob tratamento semanal, embora os níveis de GAG ainda estivessem acima do limite normal em metade dos pacientes tratados. Os níveis urinários de GAG permaneceram elevados e praticamente inalterados no grupo placebo. Foram observadas reduções sustentáveis nos volumes do fígado e do baço no grupo sob tratamento semanal com Idursulfase na semana 53, comparativamente ao grupo placebo. Praticamente não houve alteração do volume do fígado e do baço no grupo placebo. Não foram estudadas nos ensaios clínicos mulheres heterozigóticas.

Um estudo aberto, multicêntrico, braço-único (HGT-ELA-038) foi conduzido para avaliar a segurança das infusões de Idursulfase em pacientes do sexo masculino com a Síndrome de Hunter de 16 meses a 7,5 anos de idade. Além disso, o estudo avaliou a eficácia, resultados clínicos e a farmacocinética de Idursulfase nessa população de pacientes.

Em geral, os resultados do estudo demonstraram que Idursulfase via intravenosa, quando administrado semanalmente em dose 0,5 mg/kg, é seguro e demonstra farmacodinâmica e resultados de eficácia similares em crianças com a Síndrome de Hunter de 16 meses a 7,5 anos de idade com menos ou mais de 5 anos de idade.

Características Farmacológicas

Idursulfase é uma formulação de idursulfase, forma purificada da iduronato-2-sulfatase, uma enzima lisossômica. A idursulfase é produzida por tecnologia de DNA recombinante em linhagens de células humanas. A idursulfase é uma enzima que hidrolisa os ésteres 2-sulfato dos resíduos terminais de sulfato de iduronato dos glicosaminoglicanos dermatan-sulfato e heparan-sulfato nos lisossomos de vários tipos de células.

A idursulfase é uma glicoproteína, de 525 aminoácidos, com um peso molecular de aproximadamente 76 kilodaltons. A enzima contém oito locais de glicosilação ligada à asparagina ocupados por estruturas oligosacarídeas complexas. A atividade enzimática da idursulfase é dependente da modificação pós-translacional de uma cisteína específica para formilglicina. A idursulfase apresenta atividade específica variando de 46 a 74 U/mg de proteína (uma unidade é definida como a quantidade de enzima necessária para hidrolisar 1 µmol do substrato dissacarídeo de heparina por hora sob condições específicas de ensaio).

Mecanismo de ação

A síndrome de Hunter (Mucopolissacaridose II - MPS II) é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X causada por níveis insuficientes da enzima lisossômica iduronato-2-sulfatase. Esta enzima é responsável pela hidrólise da porção terminal 2-O-sulfato dos glicosaminoglicanos (GAG) dermatan-sulfato e heparan-sulfato. Devido à ausência ou defeito da enzima iduronato-2-sulfatase, nos pacientes com a síndrome de Hunter, há um acúmulo progressivo do GAG no interior dos lisossomos de uma variedade de células, levando a um ingurgitamento celular, organomegalia, destruição tecidual e disfunção orgânica sistêmica.

O tratamento de pacientes com a síndrome de Hunter com Idursulfase fornece a enzima exógena para captação pelos lisossomos no interior das células. Resíduos de manose-6-fosfato (M6P) nas cadeias de oligossacarídeos permitem a ligação da enzima com os receptores M6P na superfície das células, levando à internalização da enzima tendo como alvo os lisossomos e subsequente catabolismo dos GAGs acumulados.

Farmacodinâmica

Os efeitos farmacodinâmicos do tratamento com Idursulfase foram avaliados em crianças ≤5 anos de idade no estudo HGT-ELA-038. Neste estudo a idade, na linha de base, dos pacientes incluídos variou de 16 meses a 7,5 anos, e eles foram analisados em três grupos de idade (um ano de idade, dois a quatro anos de idade, e cinco ou mais anos de idade). No estudo HGT-ELA-038, o tratamento com Idursulfase resultou na redução da média do valor basal de aproximadamente 40 a 60% nos níveis de GAG urinário na semana 53, dependendo do grupo etário. A magnitude das reduções foi comparada com o registro anterior no estudo TKT024, o qual reportou uma redução de aproximadamente 60% para a mesma dose semanal de Idursulfase na semana 53. Reduções nos níveis de GAG urinário foram evidentes em todos os grupos de idade e apareceram logo na semana 18, continuando até a semana 53. O efeito farmacodinâmico do tratamento com Idursulfase, avaliado pela concentração de GAG urinário, foi menos pronunciado em indivíduos que desenvolveram resposta imune a Idursulfase.

Farmacocinética

As características farmacocinéticas da idursulfase foram avaliadas em 59 pacientes com a síndrome de Hunter. A concentração plasmática de idursulfase foi determinada pelo ensaio ELISA antígeno-específico. A área sob a curva de concentração versus tempo (AUC) aumentou mais do que a proporção da dose na faixa entre 0,15 mg/kg a 1,5 mg/kg, após uma única infusão de uma hora de duração com Idursulfase.

Os parâmetros farmacocinéticos no regime posológico recomendado (0,5 mg/ kg administrados semanalmente durante uma infusão de 3 horas) foram determinados na semana 1 e na semana 27 em dez pacientes com idade entre 7,7 e 27 anos. (Ver tabela 2). Não houve diferenças aparentes entre os valores dos parâmetros farmacocinéticos entre as semanas 1 e 27, independente do nível de anticorpos em tais pacientes.

Tabela 2 - Parâmetros farmacocinéticos no estudo TKT024 (média, desvio padrão)

Parâmetros farmacocinéticos	Semana 1	Semana 27
Cmax (µg/mL)	1,5 (0,6)	1,1 (0,3)
AUC (min x µg/mL)	206 (87)	169 (55)
t1/2 (min)	44 (19)	48 (21)
Cl (mL/min/kg)	3,0 (1,2)	3,4 (1,0)
Vss (% PC)	21 (8)	25 (9)

A farmacocinética também foi avaliada no estudo HGT-ELA-038 em pacientes entre 16 meses e 7,5 anos de idade que receberam 0,5 mg/kg de Idursulfase em infusão de 3h de duração. A farmacocinética foi avaliada na semana 1 (n=27) e na semana 27 (n=19) (vide Tabela 3). As concentrações séricas estavam abaixo do limite inferior de quantificação (LLOQ) em todos os pontos de tempo em 8 dos 27 indivíduos (30%) na semana 27, e mensurável somente em alguns pontos de tempo nos demais 19 indivíduos (70%). Os perfis farmacocinéticos de todos os 11 indivíduos anticorpos-negativos na semana 27 foram similares aos perfis na semana 1. Os 8 indivíduos anticorpos-positivos com concentrações séricas mensuráveis, exibiram taxa de clearance significantemente altas na semana 27 quando comparada à semana 1.

Tabela 3 - Média de parâmetros farmacocinéticos no estudo HGT-ELA-038 (n=27) 1 (DP)

Parâmetros farmacocinéticos	Média da Semana 1 (DP) n=27	Média da Semana 27 (DP)** n=11
Cmax (µg/mL)	1,3 (0,8)	1,4 (0,4)
AUC (min*µg/mL)	224,3 (76,9)	269,9 (78,3)
t1/2 (min)	160 (69)	138(24)
Cl (mL/min/kg)	2,4 (0,7)	2,0 (1,0)
Vss (% BW)	394 (423)	280(102)

*Valor t ½ estimado na fase terminal de 240 min até o ultimo ponto de dado mensurável.
**Pacientes que apresentaram teste negativo para anticorpos anti-idursulfase IgG na semana 27.

A exposição sistêmica (C_max e AUC_0-∞) e o clearance (Cl e Vss) de Idursulfase observados na semana 1 nos estudos TKT024 e HGT-ELA-038 estão resumidos na Tabela 2 e na Tabela 3.

De forma geral, não houve tendência aparente nem para a exposição sistêmica nem para taxa de clearance de Idursulfase em relação a idade ou ao peso corporal.

Conservar sob refrigeração entre 2°C e 8°C. Proteger da luz. Não congelar. Não agitar.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

A solução deve ser utilizada imediatamente após a diluição. Este medicamento não contém conservante. Se não for possível utilizá-la imediatamente, a solução diluída deve ser armazenada em geladeira de 2°C a 8°C por até 24 horas.

Depois de preparado, este medicamento pode ser utilizado em 24 horas se armazenado em geladeira (2ºC a 8ºC).

Aparência

Elaprase, solução injetável, é uma solução clara a levemente opalescente ou incolor em frasco-ampola de vidro.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS - 1.0639.0300

Farm. Resp.:
Alex Bernacchi
CRF-SP 33.461

Fabricado e embalado (emb. primária) por:
Cangene bioPharma, Inc
Baltimore, Estado Unidos da América
Ou
Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG
Langenargen, Alemanha

Vide cartucho para confirmar o local do de fabricação do produto.

Embalado (emb. secundária) por:
DHL Supply Chain (Netherlands) B.V.
Wijchen, Holanda

Importado por:
Takeda Pharma Ltda.
Rodovia SP 340 S/N, km 133,5, Ed. Adm
Jaguariúna-SP
CNPJ 60.397.775/0001-74

SAC
0800-7710345

Uso restrito a hospitais.

Venda sob prescrição médica.

Ou

Uso restrito a hospitais.

Uso sob prescrição médica.

Venda proibida ao comércio.