Bula do Lacrigel A

Substituto do líquido lacrimal em condições que apresentem ressecamento ocular, incluindo ceratoconjuntivite seca (keratoconjunctivitis sicca) e em casos de película lacrimal instável ou umidificação insuficiente da superfície do olho.

Como o Lacrigel A funciona?

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Lacrigel A, que tem como substância ativa o palmitato de retinol (vitamina A), tem função de substituto do líquido lacrimal em condições que apresentam secura ocular.

Lacrigel A é contra-indicado em casos de conhecida hipersensbilidade a algum dos componentes do gel.

Manter o tubo na posição vertical e instilar uma gota no saco conjuntival.

Enquanto o tubo estiver lacrado, Lacrigel A pode ser usado até o término da data de validade impresssa na embalagem.

Não utilize o medicamento por mais de um mês após a abertura do tubo.

Fechar o tubo imediatamente após cada uso.

Posologia do Lacrigel A

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Em adultos e crianças acima de dois anos de idade

Uma gota, três a quatro vezes ao dia, ou a critério médico, dependendo da gravidade do caso.

Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Durante a aplicação do produto não devem ser utilizadas lentes de contato. Após istilação, deve haver um intervalo de pelo menos 30 minutos antes da recolocação das lentes.

Ocasionalmente

• Sensação leve e passageira de ardor;
• Adesão das pálpebrar e/ou visão turva.

Muito raramente

• Reações de irritação;
• Hipersensibilidade.

Informe ao seu médico o aparecimento de reações desagradáveis.

Pacientes idosos

Não existem advertências ou recomendações especiais sobre o uso do produto por pacientes idosos.

Gravidez e lactação

Lacrigel A somente deve ser utilizado durante a gravidez ou a lactação sob critério e supervisão médica.

Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término.

Informe ao seu médico se estiver amamentando.

Capacidade de dirigir e operar máquinas

Pacientes que apresentarem visão turva após aplicação de Lacrigel A não devem dirigir ou operar máquinas até que sua vião esteja normalizada.

Apresentação

Gel oftálmico

Cada tubo contém 10 g de gel.

Uso adulto e pediátrico (crianças acima de dois anos de idadade).

Composição

Cada g contém

10 mg de palmitato de retinol (vitamina A).

Excipientes: carbopol 980, cetrimida, edetato dissódico, acetato de α-tocoferol, glicerina, trometamina e água para injeção.

Não são esperados efeitos adversos resultantes de superdoses deste medicamento.

Em caso de algum tratamento ocular local adicional (por exemplo, tratamento de glaucoma), deve haver um intervalo de aplicação de no mínimo cinco minutos entre as medicações. Lacrigel A deve ser sempre a última medicação a ser instilada.

Informe ao seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.

Não tome remédio sem o conhecimento de seu médico, pode ser perigoso para sua saúde.

Alimentos, suplementos vitamínicos ou medicamentos que contenham vitamina A, isotretinoína, etretinato e beta-caroteno além de outros medicamentos usados simultaneamente devem ser informados ao médico antes do início do tratamento.

Resultados de Eficácia

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A deficiência prolongada de vitamina A pode causar uma grave doença carencial, a hipovitaminose A, que pode, por sua vez, acarretar xeroftalmia e cegueira. Embora possa ser prevenida, a hipovitaminose A ainda é um problema de saúde pública em vários países em desenvolvimento. Os autores apresentaram neste estudo uma visão geral da deficiência da vitamina A no mundo, especialmente no Brasil.

A suplementação de vitamina A tem sido exaustivamente estudada em termos de saúde e impacto nutricional. A suplementação tem sido amplamente implementada por ser relativamente simples e de baixo custo. David Ross relatou a importância da suplementação da vitamina A, dado que a deficiência de vitamina A é um importante problema de saúde pública. O tratamento com doses baixas de vitamina A é recomendado para mulheres com cegueira noturna e/ou manchas de Bitot. Dada a evidencia de custo-benefício da suplementação de vitamina A é essencial que programas eficazes de suplementação desta vitamina estejam disponíveis para toda a população onde a deficiência de vitamina A é um importante problema de saúde pública.

Referências Bibliográficas

1 - A deficiência de vitamina A no Brasil: um panorama. De Souza, W. A.; Da Costa; Vilas Boas, O. M.: Rev. Panam. Salud Publica, 2002, Sep.; 12 (3):173-9.
2 - David A. Ross. Recommendations for Vitamin A supplementation. The American Society for Nutritional Sciences, J. Nutr., 2002, Sep.: 132:2902-2906.

Características Farmacológicas

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Propriedades Farmacodinâmicas

Vitamina A e a visão

A função mais bem definida da vitamina A é o seu papel na visão.

Na retina, a vitamina A constitui o grupo prostético das proteínas carotenoides que fornecem a base molecular da excitação visual.

O branqueamento fotoquímico da rodopsina nos vertebrados resulta na isomerização cis-trans da base de Schiff 11-cis-retinal- protonada. A hidrólise desta base leva a formação de opsina e all-trans-retinal. Para que o processo da visão continue, deve ocorrer a isomerização enzimática trans-a-cis do retinoide. A rota de isomerização deve ser definida uma vez que existem nove rotas potenciais diferentes e a fonte de energia deve ser identificada uma vez que os 11- cis-retinoides são mais energéticos do que seus isômeros alltrans.

A energia para esta isomerização é fornecida por um processo mínimo de duas etapas envolvendo fosfolipídiosde membranas como fonte de energia.

Primeiramente, o all-trans-Palmitato de Retinol (vitamina A) é esterificado no epitélio pigmentado da retina pela lecitina Palmitato de Retinol aciltransferase (LRAT) para produzir um ester all-trans-retinil.

Depois, este éster é diretamente transformado em 11-cis-Palmitato de Retinol por uma enzima isômero-hidrolase, em um processo que acopla a energia negativa livre da hidrólise do éster acil para a formação do 11- cis- retinoide pigmentado.

Vitamina A, crescimento e desenvolvimento

Diversos estudos com animais demonstraram que a vitamina A é necessária para o desenvolvimento e crescimento normal. Em muitas espécies animais a deficiência manifesta-se como perda do apetite, seguida por rápida perda de peso e retardo do crescimento.

O ácido retinóico, que não pode ser convertido novamente em retinal, mantém o crescimento normal e a diferenciação dos tecidos.

A vitamina A desempenha um papel relevante na diferenciação celular. A falta de vitamina A provoca a queratinização do epitélio ciliado mucossecretor e outras alterações epiteliais.

Geralmente, alterações histopatológicas características no sistema respiratório precedem outras consequências da deficiência de vitamina A no trato geniturinário, olhos e pele. Estas alterações incluem perda das secreções normais, perda da homeostase hídrica normal através do epitélio, perda do transporte mucociliar, tendo como consequência infecções recorrentes das vias aéreas, estreitamento do lúmen e perda da elasticidade provocando aumento da resistência das vias aéreas e do esforço respiratório. Todas estas alterações são reversíveis com a restauração dos níveis normais de vitamina A.

Tem-se especulado, entretanto, que a displasia pulmonar crônica ocorre se tal deficiência grave de vitamina A for simultânea à lesão das vias pulmonares.

Uma vez que a vitamina A exerce um papel primário na síntese de glicoproteínas, a importância das glicoproteínas para cada célula sugere que esta seja uma função igualmente importante da vitamina.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

Essencialmente todos os ésteres de retinila são convertidos em Palmitato de Retinol no lúmen intestinal. Nos enterócitos, o Palmitato de Retinol é ligado a uma proteína celular específica de ligação ao Palmitato de Retinol (cellular Palmitato de Retinol-binding protein, CRBP II), então é esterificado a ácidos graxos de cadeia longa pela lecitina Palmitato de Retinol aciltransferase (LRAT) para formar ésteres de retinila (principalmente palmitato de retinila), antes da incorporação aos quilomícrons.

Os quilomícrons são as principais lipoproteínas intestinais. Estas grandes lipoproteínas (100 – 2000 nm de diâmetro) consistem em agregados de milhares de moléculas de triacilglicerol e fosfolipídios unidas a ésteres de retinila e outras vitaminas lipossolúveis, ésteres colesteril e algumas poucas apolipoproteínas específicas, de modo característico.

Distribuição

Os quilomícrons atingem então a circulação geral via linfa intestinal e quilomícrons remanescentes são formados como resultado da hidrólise do triacilglicerol e da troca de apolipoproteinas nos vasos capilares. Durante esta conversão, quase todos os ésteres de retinila permanecem com quilomícrons remanescentes.

Os quilomícrons remanescentes são removidos principalmente pelo fígado, mas sua captação extra-hepática é importante na distribuição do Palmitato de Retinol para os tecidos com intensa proliferação e diferenciação celular, tais como medula óssea e baço. Tem sido demonstrado que os leucócitos periféricos obtêm ésteres de retinila desta fonte, e sido sugerido que as células pulmonares também obtêm ésteres de retinila através dela.

Exceto no estado pós-prandial, quase toda vitamina A plasmática está ligada a uma proteína plasmática específica de ligação ao Palmitato de Retinol (PLR), conhecida desde 1968.

A PLR é bem caracterizada como uma única cadeia polipeptídica, com peso molecular de aproximadamente 21kDa (quilodaltons), que tridimensionalmente consiste em uma cavidade hidrofóbica muito especializada designada para ligar-se e proteger a vitamina A lipossolúvel, Palmitato de Retinol.

A PLR pertence à superfamília das lipocalinas, que abrangem um número de proteínas ligantes para moléculas lipossolúveis como o colesterol.

Muitos tecidos sintetizam a PLR.

Grande parte da PLR secretada pelo fígado contém Palmitato de Retinol numa proporção molar 1:1. O Palmitato de Retinol ligado a PLR é necessário para secreção normal de PLR (holo- PLR).

Aproximadamente 95% da PLR plasmática está associada à transtirretina (TTR) 1:1 mol/mol.

Este complexo reduz a filtração glomerular do Palmitato de Retinol.

O fluido lacrimal também contém Palmitato de Retinol ligado a PLR, o qual é provavelmente a fonte de vitamina A do epitélio ocular absolutamente dependente.

Finalmente, uma proteína interfotoreceptora ligada ao retinoide (interphotoreceptor retinoid-binding protein IRBP) tem sido identificada no espaço extracelular entre o epitélio e as células fotoreceptoras. Esta IRBP liga-se não só ao Palmitato de Retinol, mas também ao retinal, vitamina E, ácidos graxos e colesterol.

As diferentes moléculas de transporte da vitamina A estão listadas na tabela abaixo:

Moléculas de transporte extracelular para compostos de vitamina A

Principais ligantes	Moléculas de transporte	Peso molecular (kDa)	Função
Ésteres de retinila	Quilomícrons e CMR	20.000-200.000	Transporte da vitamina A recém-absorvida na linfa e plasma
Palmitato de Retinol	PLR	21	Transporte no plasma e líquido intersticial
Palmitato de Retinol, retinal	IRBP	140	Transporte intercelular no ciclo visual

Metabolismo

Está estabelecido agora que o Palmitato de Retinol se recicla no plasma, fígado e tecidos extra–hepáticos. Esta grande reciclagem do Palmitato de Retinol é parte importante de sua homeostase corpórea. Entretanto, 50 a 80% do total corpóreo de vitamina A são armazenados no fígado ou como Palmitato de Retinol ou como ésteres de retinila. Noventa a 95% dos ésteres de retinila são armazenados nas células estreladas e apenas 5 a 10% nos hepatócitos, dos quais o Palmitato de Retinol pode ser rapidamente mobilizado (holo-PLR).

O mecanismo homeostático regula a concentração plasmática de Palmitato de Retinol em torno de 400 a 800 µg/l (1,4 µmol/l/1,4µmol/l -2,8 µmol/l).

O comprometimento da adaptação visual noturna e a hiperqueratose folicular tornam-se evidente apenas quando os níveis plasmáticos da vitamina A caem para 300 µg/l (1,05 µmol/l).

A cegueira noturna e a xeroftalmia manifestam-se com concentrações plasmáticas de aproximadamente 100 µg/l (0,35 µmol/l).

A hipervitaminose A, não está associada a altos valores plasmáticos de Palmitato de Retinol, mas ao grande aumento das concentrações plasmáticas dos ésteres de retinila, em até 10 – 100 vezes os valores normais (cerca de 50 µg/l).

Além do Palmitato de Retinol e dos ésteres de retinila, alguns retinoides estão presentes no plasma em concentrações nano molares. Entre eles, o ácido all-trans retinoico, o ácido 13-cis retinoico, o ácido 13-cis-oxoretinoico e o β-glucoronida all-trans Palmitato de Retinol. O nível da maioria destes retinoides é dependente do aporte de vitamina A, elevando-se em cerca de 2-4 vezes após a ingestão de uma grande quantidade desta vitamina.

As proteínas celulares de ligação do Palmitato de Retinol direcionam o Palmitato de Retinol para enzimas específicas.

In vivo, a maior parte do Palmitato de Retinol intracelular está ligada às proteínas celulares de ligação que podem estar envolvidas no direcionamento do Palmitato de Retinol para as enzimas apropriadas. Por exemplo, a síntese de retinal é mais sustentada mais diretamente pela CRBPI Palmitato de Retinol do que pelo Palmitato de Retinol livre.

Foram isoladas e clonadas duas proteínas citoplasmáticas de ligação específica ao Palmitato de Retinol (R).

• Proteína celular de ligação ao Palmitato de Retinol tipo I (CRBPI) é a proteína intracelular de ligação ao Palmitato de Retinol predominante na maioria dos tecidos. Há maior concentração de CRBPI está mais concentrada no fígado, pulmões, rins e epidídimo.
• Proteína celular de ligação ao Palmitato de Retinol tipo II (CRBPII): apresenta um alto grau de homologia com a proteína anterior e também com algumas outras. Sua distribuição nos tecidos, entretanto, é muito mais restrita: enterócitos para CRBPII.

Finalmente, a última proteína intracelular de ligação aos retinoides a proteína intracelular de ligação ao retinal (CRALBP) que não possui homologia com as outras, foi detectada na retina neural, no epitélio pigmentado da retina e na glândula pineal e em nenhum outro tecido analisado.

A tabela abaixo mostra várias proteínas celulares de ligação e sua relação com o metabolismo dos compostos de vitamina A.

Proteínas intracelulares de ligação aos retinoides

Principais ligantes	Moléculas de transporte	Peso molecular (kDa)	Função
Palmitato de Retinol	CRBP (I)	16	Doador para reações de LRAT e enzimas oxidativas Regula a hidrólise dos ésteres de retinila
Palmitato de Retinol	CRBP (II)	16	Doador para reações de LRAT
Palmitato de Retinol	CRALBP	36	Ciclo visual

Exceto para visão, onde de modo geral presume-se que o 11-cis-retinal é o retinoide ativo, os outros retinoides fisiologicamente ativos são ainda objeto de debate, mesmo que se tenha atribuído como retinoides ativos o ácido all-trans retinoico e o ácido 9-cis-retinoico na regulação da transcrição.

Mais que isso, foi sugerido que o RA não pode substituir todos os efeitos do R (Palmitato de Retinol). Na regulação do crescimento, R (Palmitato de Retinol) é metabolizado por muitas células a 14-hidroxi-4, 14- retro-Palmitato de Retinol o qual seria o mediador.

Eliminação

Embora o catabolismo do Palmitato de Retinol e do ácido retinoico tenham sido minuciosamente investigados, ainda não foi bem compreendida a contribuição quantitativa destas duas vias, dos intermediários, assim como, das enzimas envolvidas.

A maior parte do catabolismo do Palmitato de Retinol envolve a produção de ácido retinoico como um intermediário que não pode ser reconvertido ao Palmitato de Retinol ou retinal.

Alguns metabólitos mais polares também são formados a partir do Palmitato de Retinol e parte deles foi identificada.

O citocromo P450 parece estar envolvido nesta conversão.

Glucuronideos também são formados a partir do Palmitato de Retinol para excreção biliar e solubilização para excreção urinária.

Dados de segurança pré-clínicos

Não foram realizadas investigações especiais com Palmitato de Palmitato de Retinol, pois o perfil de segurança da vitamina A em animais é bem conhecido.

O produto deve ser conservado sob refrigeração (temperatura entre 2 e 8°C) até a abertura do tubo. Após a abertura, o produto deve ser mantido em temperatura ambiente de até 25°C.

A data de validade está impressa no cartucho. Não utilizar o produto após a data de validade. Não utilizar o produto por mais de 30 dias após a abertura do tubo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Lote, data de fabricação e de validade: vide cartucho.

Reg. MS 1.0068.0942

Farm. Resp.:
Marco A. J. Siqueira
CRF-SP 23.873

Fabricado por:
Excelvision AG
Hettlingen, Suíça

Importado e distribuído por:
Novartis Biociências S.A
Av. Ibirama, 518 - Complexos 441/3
Taboão da Serra – SP
CNPJ: 56.994.502/0098-62
Indústria Brasileira