Bula do Lanvis

Lanvis^® é indicado para o tratamento de certas formas de leucemia (doença maligna do sangue), especialmente leucemia mieloblástica aguda (LMA) e leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Lanvis^® atua sobre o DNA celular, combatendo e impedindo a multiplicação de células cancerígenas.

O uso de Lanvis^® é contraindicado para pacientes com alergia conhecida a qualquer componente da fórmula.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Os comprimidos de Lanvis^® devem ser engolidos com o auxílio de um copo de água.

Evite a ingestão de alimentos em horários próximos à administração de Lanvis^®.

Posologia do Lanvis

---

Tanto a dose exata quanto a duração do tratamento dependerão da natureza e da dosagem dos demais medicamentos da mesma classe administrados simultaneamente com Lanvis^®.

O uso de Lanvis^® não é recomendado em terapia de manutenção ou tratamentos similares de longa duração contínuos, devido ao alto risco de toxicidade no fígado.

Adultos

A dose usual é de 60 a 200 mg/m² de superfície corporal por dia.

Crianças

São recomendadas doses similares àquelas usadas em adultos, com correção apropriada à área da superfície corporal.

Idosos

Não há recomendações específicas de dosagem para pacientes idosos.

Lanvis^® tem sido utilizado em idosos, em vários regimes de quimioterapia combinada com outros medicamentos para o tratamento da leucemia aguda, em dosagens equivalentes àquelas utilizadas em pacientes mais jovens.

Populações especiais

Insuficiência renal e/ou hepática

Deve-se considerar a redução da dose em pacientes com função do fígado ou dos rins comprometida.

Pacientes com deficiência na enzima tiopurina S-metiltransferase (TPMT)

Pacientes com pouca ou nenhuma atividade da enzima tiopurina S-metiltransferase (TPMT) herdada apresentam maior risco de toxicidade severa para tioguanina em dosesconvencionais utilizadas no tratamento com Lanvis. Geralmente é necessária redução substancial da dose. Deve-se ainda considerar a redução da dosagem em pacientes com comprometimento na função do fígado.

Pacientes com mutação no gene NUDT15

Os pacientes com mutação hereditária no gene NUDT15 apresentam maior risco de toxicidade severa de tiopurina, como leucopenia (baixo nível de leucócitos) precoce e queda de cabelo em doses convencionais utilizadas no tratamento com Lanvis. Geralmente é necessária redução substancial da dose.

A dose deve ser cuidadosamente ajustada às necessidades individuais dos pacientes.

Lanvis^® só deve ser utilizado sob supervisão médica.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento de seu médico.

Caso você se esqueça de uma dose, espere e tome a próxima dose no horário normal.

Não tome uma dose dobrada para compensar a que você esqueceu.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Lanvis^® é um agente citotóxico ativo para uso apenas sob supervisão de médicos experientes na administração desses agentes.

Recomenda-se que o manuseio de comprimidos de Lanvis^® siga as orientações vigentes para o manuseio de medicamentos citotóxicos. Se for necessária a utilização de um comprimido partido deve-se ter cautela para não contaminar as mãos ou inalar o medicamento.

A imunização com vacinas contendo microrganismos vivos tem o potencial de causar infecções em pacientes imunocomprometidos. Desta forma, não é recomendada a imunização desses pacientes com vacinas produzidas com microrganismos vivos. Em todo caso, pacientes em remissão não devem receber vacinas contendo microrganismos vivos por até 3 meses após a finalização do tratamento quimioterápico.

Efeitos hepáticos

Lanvis^® não é recomendado para terapia de manutenção ou tratamentos contínuos similares de longa duração, devido ao alto risco de toxicidade hepática (capacidade de uma substância química causar efeito nocivo ao fígado) associada a danos nos vasos sanguíneos.

O tratamento com tioguanina deve ser descontinuado em pacientes com evidência de toxicidade hepática.

Efeitos hematológicos

O tratamento com Lanvis^® causa supressão da medula óssea que conduz à leucopenia (diminuição no número de leucócitos no sangue) e trombocitopenia (diminuição no número de plaquetas no sangue). Anemia (redução do número de hemácias - no sangue) tem sido relatada menos frequentemente.

Deficiência na enzima tiopurina S-metiltransferase (TPMT)

A supressão da medula óssea é prontamente reversível se Lanvis^® for suspenso precocemente.

Alguns indivíduos com deficiência hereditária da enzima TPMT podem ser mais sensíveis ao efeito mielossupressor da tioguanina e propensos a rapidamente desenvolver depressão da medula óssea após o início do tratamento com Lanvis^®. Esse problema pode ser agravado pela administração conjunta com medicamentos que inibem a TPMT, como a olsalazina, mesalazina ou sulfasalazina. Alguns laboratórios oferecem exames para detectar a deficiência de TPMT. Entretanto, esses testes não demonstraram identificar todos os pacientes com risco de toxicidade severa. Consequentemente, a contagem sanguínea diária ainda se faz necessária.

Mutação no gene NUDT15

Os pacientes com mutação hereditária no gene NUDT15 apresentam risco aumentado de toxicidade severa de tiopurina, como leucopenia precoce e alopecia em doses convencionais de terapia com tiopurina e geralmente requerem uma redução substancial da dose. Os pacientes de etnia asiática estão particularmente sob risco, devido ao aumento da frequência da mutação nessa população. A dose inicial ideal para pacientes com deficiência heterozigótica ou homozigótica não foi estabelecida. Os testes genotípicos e fenotípicos das variantes NUDT15 devem ser considerados antes de iniciar a terapia com tiopurina em todos os pacientes (incluindo pacientes pediátricos) a fim de reduzir o risco de leucocitopenia severa relacionada à tiopurina e de alopecia, especialmente nas populações asiáticas.

Durante a indução da remissão, em leucemia mielógena, o paciente pode frequentemente passar por um período de relativa aplasia da medula óssea (doença hematológica caracterizada pela produção insuficiente de células sanguíneas na medula óssea). Por isso, é importante que haja disponibilidade de instalações de suporte adequadas.

Pacientes em processo de quimioterapia mielosupressiva são particularmente suscetíveis a uma variedade de infecções.

Informe imediatamente o seu médico se sentir arrepios graves, febre, dores de garganta, tosse, sintomas semelhantes aos da gripe e dores de cabeça acompanhadas de náuseas, erupções e/ou confusão, enquanto estiver administrando tioguanina com outros tratamentos contra o câncer. Estes sintomas podem sugerir que tem uma infecção bacteriana, viral ou fúngica. O seu médico pode prescrever terapia antiviral e outros tratamentos de apoio.

Durante a indução de remissão, particularmente quando está ocorrendo rápida destruição celular, precauções adequadas devem ser tomadas para evitar hiperuricemia (níveis altos de ácido úrico no sangue) e/ou hiperuricosúria (aumento na excreção de ácido úrico pelos rins) e o risco de doença nos rins por ácido úrico.

Monitoramento

Seu médico solicitará frequentemente exames para contagem de substância do seu sangue durante o tratamento com Lanvis^®.

O número de leucócitos e de plaquetas continua a cair após a suspensão do tratamento. Assim, ao primeiro sinal de uma queda acentuada nessas contagens, seu médico poderá interromper o tratamento temporariamente.

Síndrome de Lesch-Nyhan

Pacientes com deficiência na enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase ou com Síndrome de Lesch-Nyhan podem apresentar resistência ao tratamento com Lanvis^®.

Exposição à luz UV

Pacientes tratados com Lanvis^® são mais sensíveis ao sol. A exposição à luz solar e à luz UV deve ser limitada, e os pacientes devem ser recomendados a usar roupas protetoras e usar filtro solar com alto fator de proteção.

Efeitos na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas

Não existem dados quanto ao efeito de Lanvis^® sobre a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. O efeito prejudicial sobre essas atividades não pode ser previsto a partir do modo de ação deste medicamento.

Gravidez, lactação e fertilidade

O uso de Lanvis^® na gestação deve ser evitado sempre que possível, especialmente durante o primeiro trimestre. Em qualquer caso individual, o risco potencial ao feto deve ser considerado em comparação ao benefício esperado para a mãe.

Você e seu parceiro devem tomar precauções adequadas para evitar a gravidez durante o tratamento com Lanvis^®.

Amamentação

Não há relatos da presença de Lanvis^® ou de seus metabólitos no leite materno.

Contudo, as mães que estejam em tratamento com Lanvis^® não devem amamentar.

Fertilidade

Têm ocorrido casos isolados de homens que, tendo recebido combinações de agentes citotóxicos, incluindo Lanvis^®, deram origem a crianças com anormalidades congênitas.

Categoria D de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Mutagenicidade

Uma vez que Lanvis^® atua no DNA, o medicamento é potencialmente mutagênico e carcinogênico.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento.

Informe ao seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis, como feridas na cavidade oral (interior da boca) e toxicidade no fígado.

• Reações muito comuns (ocorrem em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Reações comuns (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Reações incomuns (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Reações raras (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento).
• Reações muito raras (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento).

Classificação Sistema Órgão	Frequência	Reação Adversa
Distúrbios dos sistemas hematológico e linfático	Muito comum	Aplasia medular (doença hematológica caracterizada pela produção insuficiente de células sanguíneas na medula óssea)
Distúrbios gastrointestinais	Comum	Inflamação e feridas na mucosa bucal, distúrbio gastrointestinal
	Raro	Inflamação necrosante no intestino grosso
Distúrbios hepatobiliares	Muito comum	Doença hepática venooclusiva (doença com forma de obstrução da veia no fígado): hiperbilirrubinemia (concentração elevada de bilirrubina no soro), hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado), aumento de peso devido à retenção de líquido e ascite (inchaço abdominal causado pelo acúmulo de líquidos)
		Hipertensão portal (aumento da pressão arterial na veia porta): esplenomegalia (aumento do volume do baço), varizes esofágicas e trombocitopenia (redução do número de plaquetas no sangue)
		Elevação das enzimas hepáticas, elevação da fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase, icterícia (pigmentação amarela ou verde da pele, nas membranas mucosas ou nos olhos), fibrose portal (formação de tecidos fibrosos na veia porta), hiperplasia nodular regenerativa (tumor benigno no fígado), peliose hepática (doença hepática vascular induzida por drogas)
	Comum	Doença hepática venooclusiva durante o tratamento cíclico de curto prazo
	Raro	Necrose no fígado
Distúrbios renais e urinários	Comum	Hiperuricemia (níveis elevados de ácido úrico no sangue) e/ou hiperuricosúria (aumento da excreção de ácido úrico na urina) e nefropatia por urato (forma de doença nos rins)
Desordens da pele e do tecido subcutâneo	Desconhecido	Fotossensibilidade

Descrição das reações adversas selecionadas

Distúrbios hepatobiliares

A toxicidade no fígado associada ao dano nos vasos sanquíneos ocorre em uma frequência muito comum quando Lanvis^® é utilizado em terapia de manutenção ou terapia em longo e contínuo prazo, o que não é recomendado.

• Raro: Necrose no fígado foi relatada em alguns casos, incluindo pacientes que receberam quimioterapia combinada com outros medicamentos, em pacientes que utilizaram contraceptivos orais e em pacientes que receberam doses altas de tioguanina e com consumo de álcool. A reversão de sinais e sintomas desta toxicidade no fígado foi relatada após a suspensão da terapia a curto ou em longo e contínuo prazo.

Informe seu médico ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

Comprimido 40 mg

Apresentados em frascos com 25 comprimidos.

Uso oral.

Uso adulto e pediátrico.

Cada comprimido de Lanvis^® contém:

Tioguanina	40 mg
Excipientes q.s.p	1 comprimido

Excipientes: lactose monoidratada, amido, acácia, ácido esteárico e estearato de magnésio.

O principal efeito tóxico é sobre a medula óssea, sendo provável que a toxicidade hematológica (no sangue) seja mais profunda com uma superdose crônica (uso prolongado de doses excessivas) do que com uma única ingestão excessiva de Lanvis^®.

Caso ingira uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento, procure socorro médico.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Avise seu médico caso você tenha se vacinado ou pretenda se vacinar.

Informe o seu médico caso esteja fazendo uso de outros medicamentos que afetam a medula óssea, terapia de radiação ou caso esteja em tratamento com os medicamentos alopurinol ou com derivados de aminossalicilato como a olsalazina, mesalazina ou sulfassalazina.

Evite a ingestão de alimentos em horários próximos à administração de Lanvis^®.

Informe o seu médico ocorram tenha episódios de vômito após a administração de Lanvis^®.

Informe seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento de seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

---

Crianças com leucemia linfoblástica, consecutivamente diagnosticada no Reino Unido e na Irlanda entre abril de 1997 e junho de 2002, foram distribuídas aleatoriamente para 6-Tioguanina (750 pacientes) ou 6-mercaptopurina (748 pacientes) durante a manutenção provisória e a terapia contínua. Após um acompanhamento mediano de 6 anos, não houve diferença na sobrevida sem evento ou geral (6-mercaptopurina 666/748 [90%], 6-Tioguanina 656/744 [88%]; p = 0,3) entre os dois grupos de tratamento.¹

Os esquemas DAT (daunorrubicina, citarabina, Tioguanina) e ADE (daunorrubicina, citarabina, etoposida) proporcionaram altas taxas de remissão e boa sobrevida em longo prazo, sendo, ambos, regimes quimioterápicos igualmente eficazes para o tratamento de pacientes com leucemia mieloblástica aguda (LMA) de até 55 anos de idade.²

Taxas de resposta de 53% a 80% foram obtidas quando citarabina foi associada a outras substâncias supressoras medulares, incluindo Tioguanina (por exemplo, o esquema DAT (citarabina, daunorrubicina, Tioguanina)).³

Referências Bibliográficas:

1. VORA, A. et al. Toxicity and efficacy of 6-thioguanine versus 6-ercaptopurine in childhood lymphoblastic leukaemia: a randomised trial. Lancet, 368: 1339–48, 2006.
2. HANN, IM. et al. Randomized Comparison of DAT Versus ADE as Induction Chemotherapy in Children and Younger Adults With Acute Myeloid Leukemia. Results of the Medical Research Council’s 10th AML Trial (MRC AML10). Blood, 89(7): 2311-2318, 1997.
3. Lennon TP & Yee GC: Adult acute leukemia In: DiPiro JT, Talbert RL, Hayes PE, et al (Eds): Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach, Elsevier, New York, NY, 1989.

Características Farmacológicas

---

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

A Tioguanina é um análogo sulfidrílico da guanina e comporta-se como um antimetabólito da purina. É ativada em seu nucleotídeo, o ácido tioguanílico.

Os metabólitos da Tioguanina inibem a síntese de novo de purina e das interconversões do nucleotídeo da purina. A Tioguanina é também incorporada em ácidos nucleicos. A incorporação ao DNA (ácido desoxirribonucleico) contribui para a citotoxicidade do agente.

Efeitos farmacodinâmicos

A resistência cruzada normalmente existe entre a Tioguanina e a mercaptopurina, e não se espera que os pacientes com um tumor resistente a uma das drogas responda à outra.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

Estudos com a Tioguanina radioativa mostram que os níveis sanguíneos de pico de radioatividade total são alcançados, aproximadamente, entre 8 e 10 horas após administração oral, e declinam vagarosamente em seguida. Estudos posteriores, utilizando HPLC, demonstraram que a 6-Tioguanina é a maior tiopurina presente, pelo menos nas primeiras oito horas após administração intravenosa. Concentrações plasmáticas de 61-118 μmol/mL são obtidas após administração intravenosa de 1 a 1,2 g de 6-Tioguanina/m² de superfície corporal. Os níveis plasmáticos decaem biexponencialmente, com meia-vida inicial e terminal de 3 e de 5,9 horas, respectivamente.

Após administração oral de 100 mg/m², os níveis de pico, conforme se mediu por HPLC, ocorreram de 2 à 4 horas, e caíram na faixa de 0,03-0,94 micromolar (0,03-0,94 nmol/mL). Os níveis são reduzidos pela ingestão concomitante de alimentos, assim como por vômitos.

Distribuição

Dados limitados sobre a distribuição de Tioguanina em humanos estão disponíveis na literatura científica. A 6-Tioguanina penetra no líquido cefalorraquidiano após administração por infusão IV constante após doses de 20 mg/ m²/ h durante 24 horas em crianças com leucemia linfoblástica aguda.

Biotransformação

A Tioguanina é amplamente metabolizada in vivo.

As quatro enzimas responsáveis pelo metabolismo de 6-GT são:

• Hipoxantina (guanina); fosforibosil transferase (H (G) PRT), que converte 6-TG em tioguanosina monofosfato (6-TGMP), que é ainda metabolizado por proteínas cinases para as espécies ativas; os nucleotídeos de Tioguanina (6-TGN); TPMT, que converte 6-TG em 6-metiltioguanina (6-MTG, metabólito inativo), bem como 6-TGMP em 6-metil-TGMP (um metabólito inativo); e xantina oxidase (XDH ou XO) e aldeído oxidase (AO), que também converte 6-TG em metabólitos inativos. O 6- TG é inicialmente desaminado por guanina deaminase (GDA) para formar 6-tioxantina (6-TX), que se torna um substrato para a formação catalisada por XDH de ácido 6- tiourico (6-TU).

Variante NUDT15 R139C (NUDT15 c.415C>T)

Estudos recentes indicam que existe uma associação forte entre a variante NUDT15 NUDT15 c.415C>T [p.Arg139Cys] (também conhecida como NUDT15 R139C [rs116855232]), que se imagina que leve a uma perda de função da enzima NUDT15 e a toxicidade mediada por tiopurina, como leucopenia e alopecia. A frequência de NUDT15 c.415C>T tem uma variabilidade étnica de 9,8% nos asiáticos do leste, 3,9% nos hispânicos, 0,2% nos europeus e 0,0% nos africanos, indicando um risco aumentado para a população asiática. Os pacientes que são homozigotos da variante NUDT15 (alelos de risco NUDT15 T) apresentam um risco excessivo de toxicidade da tiopurina em comparação com os homozigotos C.

As doses reduzidas de tiopurina para pacientes portadores das variantes NUDT15 podem diminuir seu risco de toxicidade. Portanto, a análise genotípica que determina o genótipo NUDT15 deve ser realizada para todos os pacientes, incluindo pacientes pediátricos, antes de iniciar o tratamento com tiopurina. Recomenda-se ao médico prescritor que estabeleça se a redução da dose é necessária com base na resposta do paciente ao tratamento, bem como com base no seu perfil genético.

Os pacientes com variantes nas enzimas NUDT15 e TPMT são significativamente menos tolerantes às tiopurinas do que aqueles com alelos de risco em apenas um desses dois genes.

O mecanismo preciso de toxicidade relacionada com a tiopurina associada ao NUDT15 não é bem estabelecido.

Dados de segurança pré-clinicos

Tendo em vista sua ação sobre o DNA celular, a Tioguanina é potencialmente mutagênica e carcinogênica.

Mantenha o medicamento na embalagem original, em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) e protegido da luz e da umidade.

Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspectos físicos / Características organolépticas

Comprimido branco a quase branco, redondo, biconvexo, com um sulco. Traz a inscrição “T40” gravada em um dos lados, e tem o outro lado liso.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS: 1.3764.0134

Farm. Resp.:
Dr. Ewerton Luiz Favoretti
CRF-ES - 3042

Fabricado por:
Excella GmbH & Co. KG.
Nürnberger Strasse 12 Feucht – Alemanha.

Importado por:
Aspen Pharma Indústria Farmacêutica Ltda.
Av. Acesso Rodoviário, Módulo 01, Quadra 09, TIMS – Serra – ES.
CNPJ 02.433.631/0001-20
Indústria Brasileira.

Venda sob prescrição médica.