Carbonato de Sevelâmero

Carbonato de Sevelâmero é indicado para o controlo da hiperfosfatemia em doentes adultos a fazer hemodiálise ou diálise peritoneal.

Carbonato de Sevelâmero é ainda indicado para o controlo da hiperfosfatemia em doentes adultos com doença renal crónica que não estão em diálise, com níveis séricos de fósforo > 1,78 mmol/l.

Carbonato de Sevelâmero deverá ser utilizado no contexto de uma abordagem terapêutica múltipla, que pode incluir suplemento de cálcio, 1,25-di-hidroxi Vitamina D3 ou um dos seus análogos para controlar o desenvolvimento de doença óssea renal.

- Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes da fórmula.
- Hipofosfatemia
- Obstrução intestinal.

Dose inicial

A dose inicial recomendada de carbonato de sevelâmero é de 2,4 g ou 4,8 g por dia com base nas necessidades clínicas e no nível sérico de fósforo. Carbonato de Sevelâmero deve ser tomado três vezes ao dia, às refeições.

Para os doentes a tomar anteriormente captadores de fosfato (hidrocloreto de sevelâmero ou à base de cálcio), Carbonato de Sevelâmero deve ser administrado gradualmente grama a grama com monitorização dos níveis séricos de fósforo para garantir doses diárias ótimas.

Titulação e manutenção

Os níveis séricos de fósforo têm de ser monitorizados e a dose de carbonato de sevelâmero deve ser titulada em aumentos de 0,8 g três vezes por dia (2,4g/dia) a cada 2-4 semanas até que seja atingido um nível aceitável de fósforo sérico, com monitorização regular daí em diante.

Os doentes a tomar Carbonato de Sevelâmero devem aderir às dietas que lhes são prescritas.

Na prática clínica, o tratamento será contínuo, com base na necessidade de controlar os níveis de fósforo sérico; além disso, espera-se que a dose diária seja, em média, de cerca de 6 g por dia.

População pediátrica

A segurança e eficácia de Carbonato de Sevelâmero não foram estabelecidas em crianças com menos de 18 anos.

Modo de administração

Para uso oral.

Os comprimidos devem ser engolidos intactos e não devem ser esmagados, mastigados nem partidos em pedaços antes da administração.

Resumo do perfil de segurança

As reacções adversas de ocorrência mais frequente (≥ 5% dos doentes), foram todas no sistema de órgãos de doenças gastrointestinais. A maioria destas reações adversas foi de intensidade ligeira a moderada.

Resumo das reacções adversas em formato tabelar

A segurança de sevelâmero (sob a forma quer de sais de carbonato quer de hidrocloreto) foi investigada em numerosos ensaios clínicos, que incluíram um total de 969 doentes hemodialisados cujo tratamento teve uma duração de 4 a 50 semanas (724 doentes tratados com hidrocloreto de sevelâmero e 245 com carbonato de sevelâmero), 97 doentes em diálise peritoneal cujo tratamento teve uma duração de 12 semanas (todos tratados com hidrocloreto de sevelâmero) e 128 doentes com DRC não dialisados, cujo tratamento teve uma duração de 8 a 12 semanas (79 doentes em tratamento com hidrocloreto de sevelâmero e 49 com carbonato de sevelâmero).

As reacções adversas que ocorreram durante os estudos clínicoa ou que foram notificadas expontâneamente a partir da experiência pós-comercialização encontram-se listadas segundo a respetiva frequência na tabela a seguir. A taxa de notificação classifica-se como muito frequente (≥ 1/10), frequente (≥ 1/100 a < 1/10), pouco frequente (≥ 1/1,000 a < 1/100), rara (≥ 1/10,000 a< 1/1,000), muito rara (< 1/10,000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação.

Sobredosagem

Hidrocloreto de sevelâmero, que contém a mesma substância ativa que carbonato de sevelâmero, foi administrado a voluntários saudáveis normais em doses de até 14 gramas por dia, durante oito dias, sem efeitos indesejáveis. Nos doentes com DRC, a média da dose diária máxima estudada foi de 14,4 gramas de carbonato de sevelâmero numa dose diária única.

Diálise

Não foram efetuados estudos de interação em doentes a fazer diálise.

Ciprofloxacina

Nos estudos de interação em voluntários saudáveis, o hidrocloreto de sevelâmero, que contém a mesma substância ativa que Carbonato de Sevelâmero, diminuiu a biodisponibilidade de ciprofloxacina em cerca de 50%, quando coadministrada com hidrocloreto de sevelâmero num estudo de dose única. Consequentemente, Carbonato de Sevelâmero não deve ser tomado em simultâneo com ciprofloxacina.

Ciclosporina, micofenolato de mofetil e tacrolimus em doentes transplantados

Foram notificados níveis reduzidos de ciclosporina, micofenolato de mofetil e tacrolimus em doentes transplantados quando coadministrados com hidrocloreto de sevelâmero, sem quaisquer consequências clínicas (p. ex.rejeição do enxerto). Não pode excluir-se a possibilidade de uma interação e deve considerar-se a monitorização atenta das concentrações sanguíneas de ciclosporina, micofenolato de mofetil e tacrolimus durante o uso combinado e após a retirada.

Levotiroxina

Foram notificados casos muito raros de hipotiroidismo em doentes aos quais foi coadministrado hidrocloreto de sevelâmero, que contem a mesma substância ativa que o carbonato de sevelâmero, e levotiroxina. Recomenda-se, por conseguinte, a monitorização atenta dos níveis hormona estimulante da tiroide (TSH) em doentes a tomar carbonato de sevelâmero e levotiroxina.

Medicamentos antiarrítmicos e anticonvulsivantes

Excluíram-se dos ensaios clínicos os doentes a tomar medicamentos antiarrítmicos para o controlo de arritmias e medicamentos anticonvulsivantes para o controlo de perturbações convulsivas. Deve ter-se precaução ao prescrever Carbonato de Sevelâmero a doentes que já estejam a tomar estes medicamentos.

Digoxina, varfarina, enalapril ou metoprolol

Em estudos de interação em voluntários saudáveis, o hidrocloreto de sevelâmero, que contém a mesma substância ativa que o carbonato de sevelâmero, não teve qualquer efeito sobre a biodisponibilidade da digoxina, varfarina, enalapril ou metoprolol.

Biodisponibilidade

Carbonato de Sevelâmero não é absorvido e pode afetar a biodisponibilidade de outros medicamentos. Ao administrar qualquer medicamento com o qual uma redução na biodispobibilidade possa ter um efeito clinicamente significativo sobre a segurança ou a eficácia, o medicamento deve ser administrado pelo menos uma hora antes ou três horas após a toma de Carbonato de Sevelâmero, ou o médico deve considerar a monitorização dos níveis sanguíneos.

A segurança e eficácia de Carbonato de Sevelâmero não foram estabelecidas em doentes com doença renal crónica que não estão a fazer diálise, com fósforo sérico < 1,78 mmol/l. Por conseguinte, Carbonato de Sevelâmero não está atualmente recomendado para uso nestes doentes.

A segurança e eficácia de Carbonato de Sevelâmero não foram estabelecidas em doentes com as seguintes perturbações:

- disfagia
- problemas de deglutição
- perturbações graves da mobilidade gastrointestinal, incluindo gastroparesia não tratada ou grave, retenção do conteúdo gástrico e funcionamento intestinal anómalo ou irregular
- doença intestinal inflamatória ativa
- cirurgia major do trato intestinal

Por conseguinte, deve ter-se precaução ao utilizar Carbonato de Sevelâmero nestes doentes.

Obstrução intestinal e íleo/subíleo

Em casos muito raros, observou-se obstrução intestinal e íleo/subíleo (paralisia intestinal/paralisia intestinal parcial) em doentes durante o tratamento com hidrocloreto de sevelâmero (cápsulas/ comprimidos), que contém a mesma substância ativa que o carbonato de sevelâmero. A obstipação pode ser um sintoma precedente. Os doentes com obstipação devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento com Carbonato de Sevelâmero. O tratamento com Carbonato de Sevelâmero deve ser reavaliado em doentes que desenvolvam uma obstipação grave ou outros sintomas gastrointestinais graves.

Vitaminas lipossolúveis

Os doentes com doença renal crónica (DRC) podem apresentar baixos níveis das vitaminas lipossólúveis A, D, E e K, dependendo da ingestão alimentar e da gravidade da doença. Não pode excluir-se que Carbonato de Sevelâmero possa ligar-se a vitaminas lipossolúveis contidas nos alimentos ingeridos. Nos doentes que não estão a tomar suplementos de vitaminas mas estão a tomar sevelâmero, deve avaliar-se regularmente o estado sérico das vitaminas A, D, E e K. Recomenda-se a administração de suplementos vitamínicos se necessário. Recomenda-se que os doentes com DRC que não estão em diálise tomem suplementos de vitamina D (cerca de 400 UI diários de vitamina D não ativada), que pode fazer parte de uma preparação multivitamínica a ser tomada para além da dose de Carbonato de Sevelâmero. Nos doentes submetidos a diálise peritoneal, recomenda-se a monitorização adicional de vitaminas lipossolúveis e ácido fólico, uma vez que os níveis de vitaminas A, D, E e K não foram medidos num estudo clínico realizado com estes doentes.

Deficiência em folatos

Presentemente, existem dados insuficientes para excluir a possibilidade de deficiência em folatos durante o tratamento prolongado com Carbonato de Sevelâmero.

Hipocalcemia/hipercalcemia

Os doentes com DRC podem desenvolver hipocalcemia ou hipercalcemia. Carbonato de Sevelâmero não contém nenhuma forma de cálcio. Os níveis de cálcio sérico devem, por conseguinte, ser monitorizados a intervalos regulares e deve administrar-se cálcio elementar como suplemento se necessário.

Acidose metabólica

Os doentes com doença renal crónica têm predisposição para desenvolverem acidose metabólica. Como parte das boas práticas clínicas, recomenda-se, por conseguinte, a monitorização dos níveis séricos de bicarbonato.

Peritonite

Os doentes em diálise estão sujeitos a determinados riscos de infeção específicos para a modalidade de diálise. A peritonite é uma complicação conhecida em doentes a fazer diálise peritoneal e, num estudo clínico com hidrocloreto de sevelâmero, foi notificado um maior número de casos de peritonite no grupo de sevelâmero do que no grupo de controlo. Os doentes a fazer diálise peritoneal devem ser atentamente monitorizados para garantir o uso correto de técnica asséptica com o reconhecimento e gestão imediatos de quaisquer sinais e sintomas associados a peritonite.

Dificuldades de deglutição e asfixia

Foram comunicados casos invulgares de dificuldade de deglutição do comprimido de Carbonato de Sevelâmero. Muitos destes casos envolveram doentes com patologias concomitantes que incluem perturbações de deglutição ou anomalias esofágicas. Em doentes com dificuldades de deglutição, a administração de Carbonato de Sevelâmero deve ser efectuada com precaução. A utilização de Carbonato de Sevelâmero em pó para suspensão oral em doentes com um historial de dificuldades de deglutição deve ser considerada.

Hipotiroidismo

Recomenda-se a monitorização mais atenta de doentes com hipotiroidismo e com administração conjunta de carbonato de sevelâmero e levotiroxina (ver secção 4.5).

Tratamento crónico a longo prazo

Num ensaio clínico de um ano, não se observou evidência de acumulação de sevelâmero. No entanto, a potencial absorção e acumulação de sevelâmero durante o tratamento crónico a longo prazo (> um ano) não pode excluir-se totalmente (ver secção 5.2).

Hiperparatiroidismo

Carbonato de Sevelâmero não está indicado para controlo do hiperparatiroidismo. Nos doentes com hiperparatiroidismo secundário, Carbonato de Sevelâmero deverá ser utilizado no contexto de uma abordagem terapêutica múltipla, que pode incluir cálcio sob a forma de suplementos, 1,25-di-hidroxi Vitamina D3 ou um dos seus análogos para baixar os níveis de hormona paratiroideia intacta (iPTH).

Gravidez

Não existem dados sobre a utilização de sevelâmero em mulheres grávidas. Os estudos em animais mostraram alguma toxicidade reprodutiva ao administrar sevelâmero a ratos em doses elevadas (ver secção 5.3). Sevelâmero mostrou ainda reduzir a absorção de várias vitaminas, incluindo o ácido fólico (ver secções 4.4 e 5.3). Desconhece-se o risco potencial para o ser humano. Carbonato de Sevelâmero apenas deve ser administrado a mulheres grávidas se tal for claramente necessário e após a realização de uma análise cuidadosa do risco/benefício tanto para a mulher como para o feto.

Amamentação

Desconhece-se se sevelâmero/metabolitos são excretados no leite humano. A natureza não absorvível de sevelâmero indica que não é provável a excreção de sevelâmero no leite materno. A decisão de continuar/suspender a amamentação ou continuar/suspender a terapêutica com Carbonato de Sevelâmero deve ser tomada tendo em consideração o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica com Carbonato de Sevelâmero para a mulher.

Fertilidade

Não existem dados relativamente ao efeito do sevelâmero na fertilidade humana. Os estudos em animais demonstraram que o sevelâmero não prejudica a fertilidade de ratos macho ou fêmea quando expostos a uma dose que no ser humano seria equivalente, comparando a área da superfície corporal, ao dobro da dose máxima de 13 g/dia, utilizada em ensaios clínicos.

Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Sevelâmero tem pouca ou nenhuma influência sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: tratamento da hiperfosfatemia. Código ATC: V03A E02.

Carbonato de Sevelâmero contém sevelâmero, um polímero cruzado não absorvido de ligação a fosfatos, isento de metal e cálcio. Sevelâmero contém aminas múltiplas, separadas da estrutura do polímero por um carbono, que fica protonado no estômago. Estas aminas protonadas ligam-se a iões de carga negativa, como por exemplo o fosfato ingerido por via alimentar, no intestino. O sevelâmero diminui a concentração sérica de fósforo, através da sua ligação a fosfatos no trato gastrointestinais e da redução da absorção. É sempre necessária a monitorização regular dos níveis séricos de fósforo durante a administração de captadores de fosfato.

Em dois estudos clínicos aleatorizados e cruzados, carbonato de sevelâmero, tanto nas formulações de comprimido e em pó, quando administrado três vezes ao dia mostrou ser terapeuticamente equivalente ao hidrocloreto de sevelâmero e, por conseguinte, eficaz no controlo do fósforo sérico em doentes com DRC a fazerem hemodiálise.

O primeiro estudo demonstrou que comprimidos de carbonato de sevelâmero, administrado três vezes ao dia, eram equivalentes a comprimidos de hidrocloreto de sevelâmero, administrados três vezes ao dia em 79 doentes hemodialisados, tratados ao longo de dois períodos de tratamento aleatorizado de 8 semanas (as médias ponderadas em relação ao tempo do fósforo sérico médio foram de 1,5 ± 0,3 mmol/l tanto para carbonato de sevelâmero como para hidrocloreto de sevelâmero). O segundo estudo demonstrou que carbonato de sevelâmero em pó, administrado três vezes ao dia, era equivalente a comprimidos de hidrocloreto de sevelâmero, administrados três vezes ao dia em 31 doentes hemodialisados hiperfosfatémicos (definido como níveis séricos de fósforo ≥ 1.78 mmol/l), tratados ao longo de dois períodos de tratamento aleatorizado de 4 semanas (as médias ponderadas em relação ao tempo do fósforo sérico médio foram de 1,6 ± 0,5 mmol/l para carbonato de sevelâmero em pó e de 1,7 ± 0,4 mmol/l para hidrocloreto de sevelâmero).

Nos estudos clínicos realizados em doentes submetidos a hemodiálise, o sevelâmero isolado não teve um efeito consistente nem clinicamente significativo sobre os níveis séricos da hormona paratiroideia intacta (iPTH). No entanto, num estudo de 12 semanas que envolveu doentes a fazer diálise peritoneal, observaram- se reduções semelhantes na iPTH em comparação com doentes a tomar acetato de cálcio. Nos doentes com hiperparatiroidismo secundário, Carbonato de Sevelâmero deverá ser utilizado no contexto de uma abordagem terapêutica múltipla, que pode incluir cálcio sob a forma de suplementos, 1,25-di-hidroxi vitamina D3 ou um dos seus análogos para baixar os níveis de hormona paratiroideia intacta (iPTH).

Demonstrou-se que o sevelâmero se liga aos ácidos biliares in vitro e in vivo em modelos experimentais animais. A ligação aos ácidos biliares por resinas permutadoras de iões é um método bem estabelecido para diminuir o colesterol sanguíneo. Nos ensaios clínicos com sevelâmero, tanto o colesterol total médio como o colesterol LDL declinaram em 15–39%. A redução no colesterol observou-se após 2 semanas de tratamento e mantém-se com o tratamento a longo prazo. Não houve alterações nos níveis de triglicéridos, no colesterol de alta densidade (HDL), nem na albumina após o tratamento com sevelâmero.

Uma vez que o sevelâmero se liga aos ácidos biliares, pode interferir com a absorção de vitaminas lipossolúveis, como as vitaminas A, D, E e K.

O sevelâmero não contém cálcio e reduz a incidência de episódios hipercalcémicos em comparação com doentes a tomar apenas captadores de fosfato à base de cálcio. Os efeitos do sevelâmero sobre o fósforo e o cálcio mantiveram-se, num estudo com um período de seguimento dos doentes por um ano. Estas informações foram obtidas a partir de estudos nos quais se utilizou hidrocloreto de sevelâmero.

Propriedades farmacocinéticas

Não foram realizados estudos farmacocinéticos com carbonato de sevelâmero. O hidrocloreto de sevelâmero, que contém a mesma substância ativa que o carbonato de sevelâmero, não é absorvido a partir do trato gastrointestinal, conforme confirmado por um estudo de absorção em voluntários saudáveis.

Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos com sevelâmero não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida ou genotoxicidade.

Realizaram-se estudos de carcinogenicidade com hidrocloreto de sevelâmero em ratinhos (doses de até 9 g/kg/dia) e em ratos (0,3, 1, ou 3 g/kg/dia). Houve uma incidência aumentada de papiloma de células de transição na bexiga em ratos macho do grupo de dose mais elevada (a dose equivalente para o ser humano é o dobro da dose máxima do ensaio clínico, de 14,4 g). Não se observou incidência aumentada de tumores em ratinhos (a dose equivalente para o ser humano é de 3 vezes a dose máxima do ensaio clínico). Tal como no teste citogenético in vitro em mamíferos, com ativação metabólica, o hidrocloreto de sevelâmero causou um aumento estatisticamente significativo no número de aberrações cromossómicas estruturais. O hidrocloreto de sevelâmero não foi mutagénico no teste de Ames relativo a mutações bacterianas..

Em ratos e cães, o sevelâmero reduziu a absorção das vitaminas lipossolúveis D, E e K (fatores de coagulação) e de ácido fólico.

Observaram-se défices na ossificação do esqueleto em diversos locais nos fetos de fêmeas de rato às quais foi administrado sevelâmero em doses intermédias a elevadas (a dose equivalente para o ser humano é inferior à dose máxima do ensaio clínico, de 14,4 g). Os efeitos podem ser secundários à depleção em vitamina D.

Em coelhas prenhes às quais foram administradas doses de hidrocloreto de sevelâmero por via oral, através de alimentação forçada, durante a organogénese ocorreu um aumento nas reabsorções precoces no grupo da dose elevada (a dose equivalente para o ser humano corresponde ao dobro da dose máxima do ensaio clínico).

O hidrocloreto de sevelâmero não prejudicou a fertilidade de ratos do sexo masculino ou feminino num estudo de administração através da alimentação, no qual as fêmeas foram tratadas desde os 14 dias antes do acasalamento e durante toda a gestação e os machos foram tratados nos 28 dias antes do acasalamento. Neste estudo, a dose mais elevada foi de 4,5 g/kg / dia (esta dose no ser humano seria equivalente, comparando a área de superfície corporal, ao dobro da dose máxima de 13 g/dia, utilizada em ensaios clínicos).

Nefrologia