Estavudina

Estavudina é indicado no tratamento de pacientes com infecção pelo HIV-1, fazendo parte de regimes de tratamento antirretrovirais adequados, incluindo o uso associado com outros nucleosídeos análogos e não nucleosídeos análogos inibidores da transcriptase reversa ou inibidores de protease do HIV.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com hipersensibilidade à estavudina ou a qualquer a um dos componentes da fórmula.

Gravidez – Categoria de Risco C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Estavudina pode ser administrado sem levar em conta as refeições.

Modo de preparo

Pó para solução Oral 1 mg/mL

Para obter a eficácia adequada do produto, a reconstituição deve ser feita exclusivamente em farmácias hospitalares ou de manipulação. 

1. Adicionar 202 mL de água purificada no frasco.
2. Agitar bem ate o pó estar completamente dissolvido. A solução pode tornar-se levemente turva.
3. Administrar a solução com auxilio do copo dosador.
4. Agitar bem o frasco antes de cada dose e manter o frasco bem fechado, conservando-o em refrigerador, entre 2 e 8º C. A porção remanescente no frasco, que não tenha sido usada, deve ser descartada após 30 dias da preparação.

Posologia do Estavudina

A dose inicial recomendada baseada no peso corporal é a seguinte:

Adultos (12 anos ou mais)

40 mg cada 12 horas para

Pacientes ≥60 kg.

30 mg cada 12 horas para

Pacientes < 60 kg.

Pacientes Pediátricos

1 mg/kg cada 12 horas para

Pacientes < 30 kg. 

30 mg cada 12 horas para

Pacientes ≥30 kg a < 60 kg.

40 mg cada 12 horas para

Pacientes ≥60 kg.

Ajuste de Dose - Neuropatia periférica

Os pacientes devem ser monitorizados com relação ao desenvolvimento de neuropatia periférica. Caso desenvolvam sintomas, o tratamento com o Estavudina deve ser imediatamente interrompido.

Adultos

Os sintomas podem desaparecer caso a terapia seja prontamente retirada. Alguns pacientes podem passar por uma piora temporária dos sintomas após a descontinuação da terapia.

Se os sintomas forem satisfatoriamente resolvidos, o retorno ao tratamento com o Estavudina pode ser considerado, usando-se o seguinte esquema posológico:

20 mg cada 12 horas para

Pacientes ≥ 60 kg.

15 mg cada 12 horas para

Pacientes < 60 kg.

Pacientes Pediátricos

Os dados com relação à retomada do tratamento ou ajuste de dose da estavudina nestes pacientes são insuficientes.

Ajuste de dose - Insuficiência hepática

Não é necessário ajuste inicial da dose. Elevações clinicamente significativas das transaminases hepáticas TGP(ALT)/TGO(AST) > 5 vezes o limite superior normal devem ser controladas da mesma maneira como para a neuropatia periférica.

Ajuste de dose - Insuficiência renal

Adultos

Estavudina pode ser administrado para pacientes adultos com insuficiência renal.

As seguintes doses são recomendadas:

*Dose normal, sem necessidade de ajuste.
** Para pacientes em hemodiálise, a dose diária de Estavudina deve ser administrada após a conclusão da sessão. Em dias que não há diálise, o Estavudina deve ser administrado no mesmo período do dia em que foi administrado nos dias de diálise.

Pacientes Pediátricos

Visto que a excreção urinária é também uma importante via de eliminação da estavudina em pacientes pediátricos, o “clearance” de estavudina pode ser alterado nos pacientes pediátricos com disfunção renal. Embora os dados sejam insuficientes para recomendar um ajuste na dose da estavudina, uma redução na dose de Estavudina e/ou um aumento nos intervalos entre elas pode ser considerado.

Reação comum (> 1/100 e <1/10)

Rash, diarreia, náuseas, vômitos, macrocitose sem anemia, cefaleia e neuropatia periférica.

Reações com frequência desconhecida

Acidose lática, enzimas pancreáticas acima dos valores de referência, pancreatite, anemia, neutropenia, trombocitopenia, hepatomegalia, testes de função hepática anormais, esteatose hepática e fraqueza muscular neurológica.

As principais reações adversas observadas durante estudos comparativos entre doses de 40mg duas vezes ao dia de estavudina e doses de 200mg de zidovudina, três vezes ao dia, em pacientes com doença por HIV menos avançada, foram respectivamente:

Neuropatia periférica

Estavudina pode ser associado com neuropatia periférica, a qual está relacionada à dose e ocorre mais frequentemente nos pacientes com infecção avançada pelo HIV ou com histórico de neuropatia periférica ou terapia concomitantemente com fármaco neurotóxico, incluindo didanosina. Os pacientes devem ser monitorados com relação ao desenvolvimento de neuropatia periférica, a qual, em geral, se caracteriza por dormência, formigamento ou dor nos pés ou nas mãos. A neuropatia periférica relacionada à estavudina pode ser solucionada com a imediata descontinuação da terapia. Em alguns casos, os sintomas podem apresentar uma piora temporária após a descontinuação da terapia. O reinicio do tratamento com Estavudina pode ser considerado, caso os sintomas sejam completamente removidos. Caso uma redução de dose seja segura, recomenda-se usar metade da dose (ver posologia/ ajuste de dose neuropatia periférica).

Pancreatite

A pancreatite foi, em geral, atribuída ao estágio avançado da doença ou ao tratamento prévio ou concomitantemente com didanosina (com ou sem hidroxiuréia). As ocorrências não foram relacionadas à dose, sendo ocasionalmente fatais. Pacientes com histórico de pancreatite apresentaram maior risco de recidiva (ver advertências e preocupações).

Acidose láctica

Como ocorre com outros análogos de nucleosídeos, relatou-se após a comercialização do produto raras ocorrências de acidose láctica, as quais foram fatais em alguns casos e em geral estavam associadas com esteatose hepática grave.

Fraqueza muscular

Tratamento com estavudina tem sido raramente associada com fraqueza muscular, ocorrendo predominantemente no envolvimento da hiperactemia sintomática ou síndrome da acidose lática. Se fraqueza motora for desenvolvida, Estavudina deve ser descontinuado.

Anormalidades laboratoriais

Estes eventos foram incluídos devido à sua gravidade, freqüência de relato, relação causal com estavudina ou uma combinação destes fatores:

• Distúrbios hematológicos: trombocitopenia.
• Fígado: hiperlactatemia sintomática / acidose lática e esteatose hepática, hepatite e insuficiência hepática.
• Sistema nervoso: insônia, fraqueza motora grave (a maioria geralmente relatada envolvendo hiperlactemia sintomática ou síndrome da acidose lática - ver Quais cuidados devo ter ao usar o Estavudina?).

Pacientes pediátricos

Os eventos adversos e as anormalidades laboratoriais foram, em geral, similares àquelas observadas em adultos. Como os relatos de neuropatia periférica são menos frequentes nos pacientes pediátricos, pode haver dificuldade na identificação de seus sintomas nesta população de pacientes.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária Estadual – NOTIVISA, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/servicos/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Experiências com adultos tratados com 12 a 24 vezes a dose diária recomendada de estavudina não mostraram toxicidade aguda. A estavudina pode ser removida por hemodiálise sendo o desvio padrão médio do clearance de estavudina de 120 ± 18 mL/min. Não se tem conhecimento se a estavudina é eliminada por diálise peritoneal.

Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

A estavudina não inibe a maioria das isoformas do citocromo P450: CYP1A2, CYP2C19, CY2D6 e CYP3A4. É improvável que interações entre fármacos clinicamente significantes irão ocorrer com fármacos metabolizados através destas vias.

A estavudina não se liga as proteínas plasmáticas e não é esperado que afete a farmacocinética dos fármacos que se ligam a estas proteínas.

Embora não tenham sido realizados estudos sobre interações de fármacos específicos com inibidores da transcriptase reversa não nucleosídicos, tais como efavirenz ou nevirapina, interações clinicamente significativas não se esperam uma vez que a estavudina é metabolizado por outra via e seria improvável competir pelas mesmas enzimas metabólicas e vias de eliminação.

A zidovudina inibe competitivamente a fosforilação intracelular da estavudina. Portanto, o uso de zidovudina em combinação com estavudina deve ser evitado.

Deve-se ter cautela com o uso concomitante de estavudina com ribavirina e doxorrubicina.

Acidose Láctica/Hepatomegalia Grave com Esteatose/Insuficiência Hepática Acidose láctica e hepatomegalia grave com esteatose, incluindo casos fatais, foram relatados com o uso de análogos de nucleosídeos isolados ou em combinação, incluindo estavudina e outros agentes antirretrovirais.

Sexo feminino, obesidade e a exposição prolongada a nucleosídeos podem ser fatores de risco. Acidose láctica fatal foi relatada em mulheres grávidas que receberam a associação de estavudina e didanosina com outros agentes antirretrovirais.

A associação de estavudina e didanosina deve ser usada com cautela durante a gravidez e é recomendada apenas se o benefício superar claramente o risco potencial.

Deve-se ter um cuidado especial quando da administração de Estavudina a qualquer paciente que apresente fatores de risco conhecidos para doença hepática; contudo, casos de acidose láctica também foram relatados em pacientes sem fatores de risco conhecidos. Fadiga generalizada, sintomas digestivos (náusea, vômitos, dor abdominal, repentina perda de peso inexplicável); sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia); ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza motora - ver Sintomas Neurológicos) podem ser indicativos do desenvolvimento de hiperlactemia sintomática ou síndrome da acidose láctica.

Tratamento com Estavudina deve ser suspenso em qualquer paciente que desenvolva achados laboratoriais ou clínicos sugestivos de acidose láctica ou hepatotoxicidade pronunciada (as quais podem incluir hepatomegalia e esteatose mesmo na ausência de elevações das transaminases hepáticas).

Toxicidade Hepática

Relatou-se ocorrência de hepatite ou insuficiência hepática, as quais foram fatais em alguns casos, com estavudina. Em pacientes com disfunção hepática pré-existente, deve ser considerada a interrupção do tratamento com quaisquer análogos de nucleosídeos quando ocorrer a piora da doença hepática.

Sintomas Neurológicos

Fraqueza motora foi raramente relatada em pacientes recebendo combinação de terapia antiretroviral incluindo a estavudina. A maioria dos casos ocorreu no início da hiperlactemia sintomática ou síndrome da acidose láctica. A evolução da fraqueza motora pode simular uma apresentação clínica da síndrome de Guillain-Barré (incluindo insuficiência respiratória). Sintomas podem continuar ou piorar após descontinuação da terapia.

Neuropatia periférica é uma importante toxicidade da estavudina, que está relacionada à dose e ocorre mais frequentemente nos pacientes com infecção pelo HIV em estágio avançado, com um histórico de neuropatia, ou terapia concomitante com fármaco neurotóxico, incluindo didanosina. A neuropatia periférica é manifestada por dormência, formigamento, ou dor nas mãos ou pés.

Pancreatite

Durante a terapia ocorreu pancreatite fatal e não fatal quando a estavudina fez parte de um regime combinado que incluiu didanosina em pacientes virgens de tratamento e já tratados, independentemente do grau de imunodepressão. A associação de Estavudina e didanosina e qualquer outro agente tóxico ao pâncreas deve ser suspensa em pacientes com suspeita de pancreatite. A reintrodução de Estavudina após a confirmação do diagnóstico de pancreatite deve ser feita com cuidado e estreito monitoramento do paciente. O novo regime não deve conter didanosina ou hidroxiureia.

Redistribuição de Gordura

Redistribuição/acúmulo de gordura corporal, incluindo obesidade central, aumento dorsocervical de gordura (corcunda de búfalo), desperdício periférico, perda de gordura facial, aumento de mama, e "aparência cushingoide" foram observados em pacientes que recebem terapia antirretroviral.

Em ensaios clínicos randomizados de pacientes não tratados previamente, a lipoatrofia ou lipodistrofia clínicas desenvolveram-se em maior proporção de pacientes tratados com estavudina em comparação com outros nucleosídeos (tenofovir ou abacavir). Foi demonstrado perda total de gordura de membro em pacientes tratados com estavudina em comparação com ganho de gordura de membro ou nenhum ganho em pacientes tratados com outros nucleosídeos (abacavir, tenofovir ou zidovudina). A incidência e a gravidade da lipoatrofia ou lipodistrofia são acumulativas ao longo do tempo com regimes contendo estavudina. Em ensaios clínicos, a mudança da estavudina para outros nucleosídeos (tenofovir ou abacavir) resultou em aumentos na gordura dos membros com pouca ou nenhuma melhoria na lipoatrofia clínica. Os pacientes que recebem estavudina devem ser monitorizados quanto a sintomas ou sinais de lipoatrofia ou lipodistrofia e questionados sobre alterações no corpo relacionadas a estes sintomas. Dado os potenciais riscos do uso de estavudina, deve ser feita uma avaliação benefício-risco para cada paciente e deve ser considerado o uso de um antirretroviral alternativo.

Síndrome da Reconstituição Imune

Foi relatada síndrome de reconstituição imune em pacientes tratados com terapêutica antirretroviral combinada, incluindo estavudina. Durante a fase inicial do tratamento antirretroviral combinado, os pacientes cujo sistema imunológico respondem, podem desenvolver uma resposta inflamatória a infecções oportunistas indolentes ou residuais [como infecção por Mycobacterium avium, citomegalovírus, Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) ou tuberculose], as quais podem necessitar de avaliação e tratamento.

Os distúrbios auto-imunes (tais como a doença de Graves, a polimiosite e a síndrome de Guillain-Barré) também ocorreram na reconstituição imune; no entanto, o tempo de início é mais variável, podendo ocorrer muitos meses após o início do tratamento.

Insuficiência Renal

O clearance de estavudina diminui à medida que o clearance de creatinina diminui; portanto é recomendado o ajuste da dose de Estavudina em pacientes com a função renal reduzida (clearance de creatinina ≤50 mL/min.; ver Como usar o Estavudina?).

Gravidez

Não há estudos adequados e bem controlados de estavudina envolvendo mulheres grávidas. A estavudina deve ser usada durante a gravidez somente se o benefício justificar o risco potencial. Foram relatados casos de acidose láctica fatal em mulheres grávidas que receberam a associação de estavudina e didanosina com outros agentes antirretrovirais. Não se sabe se a gravidez aumenta o risco de síndrome de acidose láctica/esteatose hepática relatadas em mulheres não grávidas recebendo análogos de nucleosídeos. A associação de estavudina e didanosina deve ser usada com cautela durante a gravidez e é recomendada apenas se o benefício superar claramente o risco potencial.

Profissionais de saúde devem estar alertas quanto ao diagnóstico precoce da síndrome de acidose lática/esteatose hepática em pacientes grávidas infectadas pelo HIV recebendo estavudina.

Este medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação, exceto sob orientação médica. Informe ao seu médico se ocorrer gravidez ou iniciar amamentação durante o uso deste medicamento.

Categoria de risco na gravidez: C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Lactação

Não se sabe se a estavudina é excretada no leite humano. Como muitos fármacos são excretados no leite humano e devido ao potencial da estavudina em provocar reações adversas em lactentes, as mães devem ser instruídas a suspender a amamentação se estiverem recebendo Estavudina.

Uso pediátrico

O uso de estavudina em pacientes pediátricos desde o nascimento até a adolescência é fundamentado por evidências de estudos adequados e bem controlados de estavudina em adultos com dados farmacocinéticos e de segurança adicionais em pacientes pediátricos.

Uso geriátrico

Estudos clínicos de estavudina não incluíram um número suficiente de pacientes com 65 anos ou mais para determinar se eles respondem de forma diferente comparado com os pacientes mais jovens. Não se pode descartar maior sensibilidade de alguns indivíduos idosos aos efeitos da estavudina.

Sabe-se que a estavudina é substancialmente excretada pelo rim, e o risco de reações tóxicas a este fármaco pode ser maior em pacientes com insuficiência renal. Como os pacientes idosos são mais propensos a ter uma função renal diminuída, pode ser útil monitorar a função renal. Recomenda-se o ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal.

Atenção diabéticos: contém açúcar.

Atenção: o uso incorreto causa resistência do vírus da aids e falha no tratamento.

Resultados de Eficácia

Terapia combinada

O uso combinado da estavudina com outros agentes antirretrovirais é baseado nos resultados de estudos clínicos em pacientes infectados, utilizando regimes combinados com dois ou três agentes antirretrovirais. Um deles foi um estudo multicêntrico, randomizado e aberto comparando o uso da estavudina (40 mg duas vezes ao dia) associada à lamivudina e indinavir com a zidovudina associada à lamivudina e indinavir, em 202 pacientes que não haviam recebido estas medicações. Ambos os regimes resultaram em similar inibição dos níveis de RNA HIV e aumentaram a contagem de células CD4 após 48 semanas.

Monoterapia

A eficácia de estavudina foi demonstrada em um estudo randomizado e duplo-cego comparando a estavudina com a zidovudina em 822 pacientes com sintomas relacionados ao HIV. Os achados em termos da progressão da infecção por HIV e morte foram similares para ambos os fármacos.

Características Farmacológicas

O Estavudina contém a substância estavudina, a 2',3'-dideidro-3'-deoxitimidina, um nucleosídeo sintético análogo à timidina, ativo contra o vírus da imunodeficiência humana, o HIV.

Mecanismo de Ação

A estavudina inibe a replicação in vitro do HIV em células humanas. É fosforilada pelas quinases celulares para trifosfato de estavudina, que inibe a transcriptase reversa do HIV através da competição com o substrato natural, o trifosfato de deoxitimidina.

Inibe também a síntese do DNA viral através da interrupção da cadeia de DNA devido à ausência do grupo 3'-hidroxila, o qual é necessário para a elongação do DNA. O trifosfato de estavudina inibe a beta e a gama polimerase do DNA celular e reduz acentuadamente a síntese de DNA mitocondrial.

Não foi ainda estabelecida à relação entre a sensibilidade in vitro do HIV à estavudina e a inibição da replicação do HIV em humanos.

Farmacodinâmica

A inclusão da estavudina em regimes de combinação tripla e dupla leva a um aumento na inibição de HIV, baseado no aumento da contagem de CD4 e diminuição de RNA do HIV. A supressão viral é geralmente mais durável no regime de combinação tripla do que no regime de combinação dupla.

Farmacocinética

Adultos

A estavudina é rapidamente absorvida após administração oral. A biodisponibilidade absoluta média é 86,4%. Os picos de concentração plasmática (Cmáx) ocorrem após 1 hora ou menos da administração e aumentam de maneira relacionada à dose. Não foi observado acúmulo de estavudina com administrações repetidas a cada 6, 8 ou 12 horas.

Um estudo em pacientes com infecção pelo HIV, assintomáticos, demonstrou que a exposição sistêmica (área sob a curva de concentração plasmática x tempo) é similar se a estavudina for administrada sob condições de jejum ou após uma refeição padronizada rica em lipídeos. O volume médio aparente de distribuição após doses orais unitárias é 66L, independente da dose e não tem relação com o peso corporal.

A ligação às proteínas séricas é desprezível. A estavudina é igualmente distribuída entre as hemácias e o plasma. Após uma dose oral de 40mg de estavudina administrada a pacientes sadios, a concentração média no líquido cefalorraquidiano foi de 63 ng/ml após 4 ou 5 horas da administração. A proporção entre a concentração no líquido cefalorraquidiano e concentração plasmática foi de 40%.

O metabolismo da estavudina no homem não foi elucidado. Após incubação em cortes histológicos de fígado humano da estavudina marcada com C14, por um período de 6 horas, 87% da radioatividade registrada pertencia ao composto de origem, 2% foi metabolizado para timina e 7% foi associado com compostos polares não identificados.

A meia-vida de eliminação terminal média é 1,44 horas, após doses orais únicas, independente da dose.

A eliminação renal é aproximadamente 40% do clearance total. O clearance renal médio é aproximadamente o dobro do clearance de creatinina endógena médio, indicando secreção tubular ativa além da filtração glomerular. Os 60% restantes do medicamento são presumidamente eliminados pelas vias endógenas.

Pacientes Pediátricos

Estudos em pacientes pediátricos com infecção por HIV demonstraram uma biodisponibilidade absoluta média de 76,9%. O perfil farmacocinético foi similar após a primeira dose e em estado de equilíbrio, sem acúmulo de estavudina com as doses empregadas.

O volume médio de distribuição é 0,74 L/kg após infusões intravenosas. As concentrações no líquido cefalorraquidiano correspondem a 16% a 125% das concentrações plasmáticas em amostras simultâneas. A meia-vida de eliminação terminal média após uma dose oral única é de aproximadamente 1 hora.

Insuficiência Renal

O clearance de estavudina diminui à medida que se diminui o clearance de creatinina. Portanto, é recomendável que a dose do produto seja ajustada em pacientes com clearance de creatinina reduzido e recebendo hemodiálise de manutenção.

Insuficiência Hepática

A farmacocinética da estavudina em pacientes com insuficiência hepática é semelhante àquela em pacientes com função hepática normal. Desta forma, não é necessário um ajuste inicial da dose.

Pacientes Geriátricos

A farmacocinética da estavudina não foi especificamente pesquisada em pacientes com mais de 65 anos de idade.

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