Bula do Viramid

Viramid é indicado no tratamento da infecção do trato respiratório inferior causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Estudos demonstram que Viramid sob a forma de aerossol é benéfico no tratamento de infecções severas causadas pelo VSR em neonatos e crianças principalmente na presença de doenças cardiovasculares, pulmonares ou imunodeficiência.

Como o Viramid funciona?

O mecanismo de ação é desconhecido, apesar de haver evidências de que a inibição de outros vírus de RNA e DNA seja devida à competição da ribavirina pela guanosina na formação do mRNA da cápsula estrutural e/ou interferir com as enzimas responsáveis pela metilação funcional dessas moléculas, que são críticas para a produção das proteínas estruturais do vírus.

Viramid é contraindicado a pacientes hipersensíveis à ribavirina.

Este medicamento é contraindicado em crianças que necessitam de ventilação assistida a não ser que o paciente receba monitoramento constante e o equipamento seja mantido. Contudo, pode ocorrer a precipitação da droga no equipamento respiratório o que pode interferir com a segurança e efetividade da ventilação do paciente.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento. Mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas não devem ser expostas a este medicamento (Categoria X).

Viramid pode causar danos fetais e a infecção pelo vírus sincicial respiratório é auto limitada nessa população.

Viramid não é completamente eliminado da circulação sanguínea durante as quatro primeiras semanas após a administração. Apesar de não haver nenhuma correlação direta, Viramid tem demonstrado ser teratogênico e/ou embrioletal em quase todas as espécies testadas. Contudo, babuínos recebendo doses superiores a 120 mg/kg/dia de Viramid por períodos superiores a 4 dias, a partir de 20 dias da organogênese e durante a gestação, não apresentaram nenhum efeito teratogênico.

Este medicamento causa malformação ao bebe durante a gravidez.

Antes do uso do medicamento, ler as instruções de operação do manual do gerador de micropartículas de aerossol “ICN Small Particle Aerosol Generator (SPAG-2)”. Viramid não deve ser administrado através de nenhum outro aparelho gerador de aerossol, e o SPAG-2 deve ser utilizado apenas para administrar Viramid.

O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e dentro dos 3 primeiros dias a partir da infecção do trato respiratório inferior pelo vírus sincicial respiratório.

O tratamento precoce durante a infecção severa do trato respiratório inferior é importante para a eficácia do tratamento.

O tratamento é conduzido continuadamente independente do tempo requerido pelo cuidado de base, por pelo menos 3 e por não mais de 7 dias, e é parte do programa total de tratamento.

O aerossol é fornecido através de uma câmara de oxigênio acoplada ao gerador de aerossol SPAG-2.

A administração através de máscara facial ou tenda de oxigênio pode ser necessária caso a câmara não possa ser utilizada (vide o manual do SPAG-2). Contudo, o volume de distribuição e a área de condensação são maiores com a tenda e a eficácia desse método de administração da droga foi avaliado em um pequeno número de pacientes. Viramid não deve ser administrado com outro equipamento gerador de aerossol ou através do mesmo reservatório contendo outros medicamentos sob a forma de aerossol.

Broncodilatadores sob a forma de aerossol, quando clinicamente indicados, podem ser administrados com o equipamento utilizado para o Viramid SPAG-2 fechado. O medicamento deve ser administrado na concentração recomendada de 20 mg/ml de Viramid como solução inicial no reservatório da unidade do SPAG-2, sendo que a concentração média de aerossol por um período de 12 horas deve ser de 190 microgramas/litro de ar (0,19 mg/l).

Alternativamente, pode ser administrado pelo método de alta dose e curta duração, onde as 6g de ribavirina contidas em um frasco de Viramid devem ser dissolvidas em 100ml de água para injetáveis ou para inalação, o que resulta em uma solução com concentração de ribavirina de 60mg/ml.

Esta solução deve ser colocada no reservatório do SPAG-2 e administrada ao paciente em 2 horas, 3 vezes ao dia.

Após 3 períodos de 2 horas de administração, a solução remanescente no equipamento deve ser descartada e uma nova solução preparada.

O método de alta dose e curta duração não pode ser utilizado em pacientes que necessitam de ventilação assistida. Viramid na concentração de 60mg/ml pode fechar as válvulas ventilatórias e comprometer a segurança do paciente.

O VSR pode ser detectado por um método diagnóstico rápido como a demonstração do antígeno viral na secreção do trato respiratório por imunofluorescência ou ELISA antes ou durante as primeiras 24 horas de tratamento. O tratamento pode ser iniciado enquanto os resultados dos exames diagnósticos estão sendo aguardados. Porém, o tratamento não pode ser continuado sem o resultado positivo para infecção pelo VSR. O tratamento deve ser restrito a pacientes hospitalizados e a administração deve ser contínua durante o período de terapia individual determinado pelo médico assistente.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Viramid?

Caso haja esquecimento de administração (dose omitida), administrar o quanto antes.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Viramid tem um potencial efeito teratogênico; desde que liberado sob a forma de aerossol, funcionárias da equipe de atendimento aos pacientes, com risco potencial de engravidar, devem evitar exposição inadvertida ao aerossol.

Pacientes com infecção no trato respiratório inferior causada pelo VSR requerem monitoramento e atenção às condições respiratórias e dos fluidos.

Broncoespasmo foi observado em estudos de tolerabilidade com ribavirina aerossol em adultos com obstrução pulmonar crônica e asma. A função respiratória deve ser cuidadosamente monitorada durante o tratamento. Se durante o início do tratamento com Viramid houver uma deterioração repentina da função respiratória, o tratamento deve ser interrompido e reinstituído com precaução e monitoramento contínuo.

Apesar de Viramid não ser indicado para adultos, o médico deve estar ciente de que o produto é teratogênico em animais. Viramid quando administrado por aerossol produz lesões cardíacas em camundongos e ratos com dosagens acima de 30 e 36 mg/kg, respectivamente, por 4 semanas, e quando por via oral, em macacos e ratos com dosagens de 120 e 154 - 200 mg/kg, respectivamente, por 1 a 6 meses.

Viramid quando administrado para o desenvolvimento de estudos na dosagem de 60 mg/kg por 10 ou 30 dias resultou em inflamação e possibilidade de alterações enfisematosas nos pulmões.

Alterações proliferativas foram observadas com dosagens de 131 mg/kg por 30 dias. O significado desses achados para uso humano é desconhecido. Viramid pó liofilizado em frascos com 6 gramas deve ser utilizado exclusivamente sob a forma de aerossol. Foi observado que existem evidências de efeitos mutagênicos com a ribavirina em estudos in vitro. Estudos de carcinogênese foram incompletos e não conclusivos.

Existem evidências do desenvolvimento de tumores benignos.

Interações entre Viramid e outras drogas tais como digoxina, broncodilatadores, outros agentes antivirais, antibióticos ou antimetabólitos não foram avaliadas. A ribavirina inibe a fosforilação da zidovudina o que antagoniza seu efeito antiviral. A interferência de Viramid com exames laboratoriais também não foi avaliada. Assim, atenção adequada deve ser considerada para a possibilidade dessas interações.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Aproximadamente 420 pacientes foram tratados com Viramid em estudos controlados ou não.

Foi observado broncoespasmo em estudos de tolerabilidade em pacientes adultos utilizando Viramid. Um em cada seis pacientes (16,7%) com obstrução pulmonar crônica e dois em cada seis pacientes (33,3%) asmáticos adultos apresentaram dispnéia durante a administração de Viramid.

A inalação de um broncodilatador através de um inalador produz alívio sintomático e retorno às condições basais. Vários eventos adversos sérios ocorreram em diversas crianças doentes com risco de vida e, na maioria dos casos, necessitaram de ventilação assistida.

Esses eventos incluíram

Piora do estado respiratório, pneumonia bacteriana e pneumotórax. Não foi estabelecido o papel de Viramid nesses eventos. Ocorreram 19 mortes (4,5%) durante ou logo após o tratamento com Viramid. Contudo nenhuma dessas mortes foi atribuída à ribavirina aerossol pelos pesquisadores.

A precipitação da droga no interior do aparato ventilatório, incluindo o tubo endotraqueal, tem resultado em aumento da pressão expiratória positiva e aumento da pressão inspiratória positiva. Acúmulo de fluido no tubo também foi observado.

Embora não existam relatos de ocorrência de anemia durante o uso de Viramid, isso ocorre freqüentemente durante o uso de ribavirina oral ou intravenosa e crianças tratadas com o aerossol não foram avaliadas 1 - 2 semanas após o término do tratamento quando a anemia geralmente pode ocorrer. Reticulocitose foi relatada com o uso do Viramid.

Casos de conjuntivite foram relatados em estudos controlados com Viramid. Contudo, não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes tratados e os grupos controle. A interferência de Viramid com exames laboratoriais não foi avaliada.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através de seu serviço de atendimento.

Gravidez

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento. Mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas não devem ser expostas a este medicamento (Categoria X).

Cada frasco-ampola de Viramid contém:

6 gramas de ribavirina.

Não existem estudos em humanos sobre a administração de altas doses de Viramid.

Após administração, a ribavirina é detectada nos glóbulos vermelhos durante semanas.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. E notifique a empresa através do seu SAC.

Realizaram-se estudos de interação com a ribavirina em associação com alfainterferona e antiácidos. As concentrações da ribavirina são similares quando esta é administrada isoladamente ou concomitantemente com alfainterferona.

O potencial para a ocorrência de interações pode persistir durante um período de até 2 meses (5 vezes à meia-vida da ribavirina) após a conclusão do tratamento com ribavirina devido à sua longa meia-vida.

Os resultados dos estudos in vitro nos quais foram utilizadas preparações de microssomas hepáticos de rato e humanos indicaram não existir metabolismo da ribavirina mediado pelas enzimas do citocromo P450. A ribavirina não inibe as enzimas do citocromo P450. Os estudos de toxicidade não revelaram indícios de indução das enzimas hepáticas pela ribavirina. Por conseguinte, é mínimo o potencial para a ocorrência de interações com as enzimas do citocromo P450.

Antiácidos

A biodisponibilidade de 600 miligramas de ribavirina diminuiu com a coadministração de um antiácido contendo magnésio, alumínio e meticona; a AUCtf diminuiu em 14%. É possível que a biodisponibilidade diminuída, neste estudo, se tenha devido ao atraso no trânsito da ribavirina ou à alteração do pH. Esta interação não é considerada clinicamente relevante.

Análogos dos nucleosídeos

A ribavirina mostrou inibir in vitro a fosforilação da zidovudina e da estavudina. Desconhece-se o significado clínico destes dados. No entanto, estes dados in vitro levantam a possibilidade de que a utilização concomitante de ribavirina com zidovudina ou com estavudina possa conduzir ao aumento da viremia do HIV. Por conseguinte, recomenda-se o monitoramento frequente das concentrações plasmáticas do RNA do HIV em pacientes em tratamento com ribavirina e um dos fármacos anteriormente referidos. Se o nível de RNA do HIV aumentar, a utilização de ribavirina concomitantemente com inibidores da transcriptase reversa deve ser revista.

Didanosina (ddI)

A coadministração de ribavirina e didanosina não é recomendada. Dados in vitro, a exposição à didanosina ou ao seu metabolito ativo (5´trifosfato de dideoxiadenosina) está aumentada, quando a didanosina é coadministrada com a ribavirina. Foram notificados casos de insuficiência hepática fatal, assim como neuropatia periférica, pancreatite, e hiperlactacidemia/acidose láctica sintomática, com a utilização da ribavirina.

Pacientes coinfectados por HCV e HIV Não foi observada evidência aparente de interação medicamentosa em 47 doentes coinfectados por HCV e HIV, que completaram um subestudo farmacocinético de 12 semanas, para avaliar o efeito da ribavirina na fosforilação intracelular de alguns nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (lamivudina, zidovudina ou estavudina). No entanto, devido à elevada variabilidade, os intervalos de confiança são muito alargados. A exposição plasmática à ribavirina pareceu não ser afetada pela administração concomitante de nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NITRs).

Foi notificada a exacerbação da anemia devida à ribavirina quando a zidovudina é parte do regime de tratamento do HIV, embora o mecanismo exato ainda não seja conhecido. Não é recomendada a utilização concomitante de ribavirina com zidovudina devido ao aumento do risco de anemia. Deve considerar-se a substituição da zidovudina num regime de tratamento antirretroviral combinado se este já estiver estabelecido. Tal seria particularmente importante em pacientes com história conhecida de anemia induzida por zidovudina.

Interferência a exames laboratoriais

Todos os pacientes devem efetuar as análises hematológicas e bioquímicas habituais antes do início do tratamento (contagem de células sanguíneas completa e diferencial com fórmula leucocitária, contagem de plaquetas, eletrólitos, creatinina sérica, parâmetros da função hepática, ácido úrico).

São considerados aceitáveis como orientação, antes do início do tratamento com ribavirina em associação com a alfainterferona, os seguintes valores laboratoriais:

• Hemoglobina ≥ 12 g/dL (mulheres); ≥ 13 g/dL (homens).
• Plaquetas ≥ 90.000/mm³.
• Contagem de neutrófilos ≥ 1500/mm³.

Os dados sobre a eficácia e segurança em doentes coinfectados por HIV e HCV e com contagem de células CD4 abaixo das 200 cel/μL, são limitados (N = 51). Assim, recomenda-se precaução no tratamento de doentes com contagem de células CD4 baixas.

A avaliação laboratorial deverá ser feita na 2ª e 4ª semanas de terapêutica e depois, periodicamente, de acordo com a necessidade clínica.

Mulheres em idade fértil

As pacientes do sexo feminino devem efetuar mensalmente um teste de gravidez durante o tratamento e nos 4 meses seguintes à sua conclusão. As parceiras de pacientes do sexo masculino devem efetuar um teste de gravidez mensalmente durante o tratamento e nos 7 meses seguintes à sua conclusão.

O ácido úrico pode aumentar com a ribavirina devido à hemólise pelo que o desenvolvimento de gota deve ser cuidadosamente monitorizado nos pacientes com predisposição.

Resultados de Eficácia

Em 1998 foram publicados dois ensaios clínicos envolvendo 1744 pacientes que mostraram o maior benefício da terapia combinada de alfainterferona e ribavirina sobre a monoterapia com alfainterferona^1,2 tendo sido mostrado maior benefício no tratamento de pacientes com genótipo 1 por 48 semanas e genótipo não-1 por 24 semanas. Essa conduta foi posteriormente ratificada pelo consenso Internacional de Paris realizado em 1999³ .

Um outro estudo foi realizado com a finalidade de se estabelecer a melhor dose de ribavirina para ser associada a alfainterferona peguilada, assim como o tempo de tratamento mais adequado⁴ . Quatro grupos foram tratados, um associando-se alfainterferona peguilada e ribavirina 800 mg por 24 semanas, um grupo associando alfainterferona peguilada e ribavirina 1000-1200 mg por 24 semanas, outro grupo utilizando alfainterferona peguilada e ribavirina 800 mg por 48 semanas e um quarto grupo tratado com interferona peguilada e ribavirina 1000-1200 mg por 48 semanas. O estudo mostrou que para pacientes com genótipo tipo 1, grupos que utilizaram o tratamento por 48 semanas foi estatisticamente superior ao tratamento por 24 semanas e a dose padrão de ribavirina foi estatisticamente superior a doses baixas de ribavirina. Em pacientes com genótipo tipo 2 e 3 o percentual de resposta viral no grupo de tratamento 4 não obteve diferença estatística significativa. Portanto, o tratamento com alfainterferona peguilada e ribavirina é individualizada pelo genótipo. Pacientes com HCV do genótipo 1 requer tratamento por 48 semanas e dose padrão de ribavirina; aqueles com genótipo tipos 2 e 3 podem ser tratados adequadamente com alfainterferona peguilada e baixas doses de ribavirina por 24 semanas.

Referências bibliográficas:

1. McHutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alpha-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1458-1492.
2. Poynard T, Marcellin P, Lee SS et al. Randomised trial of interferon alpha-2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha-2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. International Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT). Lancet. 1998;352(9138):1426-32.
3. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C - Paris Consensus Statement. J Hepatol 1999;30:956-961.
4. Stephanos J. Hadziyannis, MD; Hoel Sette Jr. et. al. Peginterferon-2a and Ribavirin Combination Therapy in Chronic Hepatitis C. A Randomized Study of Treatment Duration and Ribavirin Dose. Ann Intern Med. 2004;140:346-355.

Características Farmacológicas

A ribavirina é rapidamente absorvida, amplamente distribuída nos tecidos, metabolizada em grande parte e excretada principalmente pela urina.

Ensaios clínicos em humanos com ribavirina têm demonstrado sua eficácia e segurança no controle de infecções virais comuns. A ribavirina é rapidamente absorvida através da administração oral, com a concentração do pico plasmático da droga ocorrendo dentro de 1-2 horas após administração e excretada principalmente na urina. Em adultos saudáveis com função renal normal, aproximadamente 53% da dose oral única é excretada na urina dentro de 72-80 horas, e cerca de 33% é excretada dentro das primeiras 24 horas. Cerca de 15% da dose oral única é excretada nas fezes dentro de 72 horas.

Em homens, ratos, e macacos rhesus, o acúmulo de ribavirina e/ou seus metabólitos tem sido notada nas hemácias. Foi observado um platô de hemácias em homens dentro de 4 dias, que decresce gradualmente com uma aparente meia-vida de 40 dias (a meia-vida dos eritrócitos).

Conservar em temperatura ambiente (ambiente com temperatura entre 15 e 30ºC), proteger da luz e da umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após 3 períodos de 2 horas de administração por dia, a solução remanescente no equipamento deve ser descartada e uma nova solução preparada.

Características físicas

Pó liofilizado formando pastilha homogênea de coloração branca.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

M.S. 1.0575.0051

Resp. Técnica:
Edilene A. Campos
CRF-SP nº 17625

Importado por:
Valeant Farmacêutica do Brasil Ltda.
R. Mário Junqueira da Silva, 736/766
Campinas - SP
CNPJ 61.186.136/0001-22
Indústria Brasileira
Uma empresa do grupo Valeant Pharmaceuticals International - USA

Fabricado por:
Ben Venue Laboratories Inc.
Bedford, Ohio - USA
Sac Valeant: 0800 16 6116
e-mail: sac@valeant.com

Venda sob prescrição médica com retenção da receita.

Uso restrito a hospitais.