Bula do Alfadarbepoetina

Alfadarbepoetina é indicado para tratamento da anemia sintomática associada à insuficiência renal crônica (IRC) em pacientes adultos e pediátricos.

Alfadarbepoetina é indicado também para o tratamento de anemia sintomática em pacientes adultos com câncer com malignidades não mieloides em tratamento com quimioterapia.

Alfadarbepoetina é contraindicado para hipersensibilidade à alfadarbepoetina, r-HuEPO ou a quaisquer dos excipientes e hipertensão insatisfatoriamente controlada.

Alfadarbepoetina é administrado por via subcutânea ou intravenosa.

Alterne os locais da injeção e injete lentamente a fim de evitar desconforto no local da injeção.

Alfadarbepoetina é fornecido pronto para uso em uma seringa preenchida.

Alfadarbepoetina é um produto estéril, mas sem conservantes. Não administre mais do que uma dose por seringa. Qualquer produto restante na seringa preenchida deve ser descartado.

Antes da administração, a solução de Alfadarbepoetina deve ser inspecionada quanto a partículas visíveis. Somente soluções que sejam incolores, transparentes ou levemente opalescentes devem ser injetadas. Não agite. Deixe que a seringa preenchida atinja a temperatura ambiente antes de injetar.

Qualquer produto farmacêutico não utilizado ou material farmacêutico residual deve ser descartado de acordo com as exigências locais.

Na ausência de estudos de incompatibilidade, este medicamento não deve ser misturado ou administrado como uma infusão com outros produtos.

Posologia

Tratamento da anemia sintomática em pacientes adultos e pediátricos com insuficiência renal crônica

Os sintomas e sequelas da anemia podem variar com a idade, gênero, e com a carga geral da doença; é necessária uma avaliação médica do estágio clínico e da condição individual de cada paciente. Alfadarbepoetina deve ser administrado por via subcutânea ou intravenosa a fim de aumentar a hemoglobina para não mais do que 12 g/dL (7,5 mmol/L). O uso subcutâneo é preferível em pacientes que não estejam sendo submetidos à hemodiálise a fim de evitar a punção de veias periféricas.

Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados para garantir que a menor dose aprovada efetiva de Alfadarbepoetina seja usada para o controle adequado dos sintomas da anemia enquanto a concentração de hemoglobina é mantida menor ou igual a 12 g/dL (7,5 mmol/L). Deve-se ter cautela ao escalar a dose de Alfadarbepoetina em pacientes com insuficiência renal crônica. Em pacientes com resposta de hemoglobina insatisfatoria ao Alfadarbepoetina, devem-se considerar explicações alternativas para esta resposta insuficiente.

Devido à variabilidade intrapaciente, os valores ocasionais da hemoglobina individual de um paciente acima e abaixo do nível de hemoglobina desejado podem ser observados. A variabilidade da hemoglobina deve ser tratada através do controle da dose, com consideração para a variação do valor alvo de hemoglobina de 10 g/dL (6,2 mmol/L) a 12 g/dL (7,5 mmol/L). Um nível de hemoglobina sustentado de mais de 12 g/dL (7,5 mmol/L) deve ser evitado; são descritas abaixo orientações para o ajuste apropriado da dose quando os valores da hemoglobina que excedam 12 g/dL (7,5 mmol/L) forem observados. Um aumento da hemoglobina de mais de 2 g/dL (1,25 mmol/L) durante um período de quatro semanas deve ser evitado. Caso isso ocorra, deve-se fazer o ajuste apropriado da dose da forma indicada.

O tratamento com Alfadarbepoetina é dividido em dois estágios, as fases de correção e de manutenção. As orientações são fornecidas separadamente para pacientes adultos e pediátricos.

Pacientes adultos com insuficiência renal crônica - Fase de correção

A dose inicial por administração subcutânea ou intravenosa é de 0,45 µg/kg de peso corporal, como uma injeção única semanal. Alternativamente, em pacientes que não estejam em diálise, uma dose inicial de 0,75 μg/kg pode ser administrada por via subcutânea como uma injeção única a cada duas semanas. Se o aumento da hemoglobina for inadequado (menos de 1 g/dL (0,6 mmol/L) em quatro semanas) aumente a dose em aproximadamente 25%. Aumentos da dose não devem ser feitos com frequência maior do que uma vez a cada quatro semanas.

Se o aumento da hemoglobina for maior do que 2 g/dL (1,25 mmol/L) em quatro semanas, reduza a dose em aproximadamente 25%. Se a hemoglobina ultrapassar 12 g/dL (7,5 mmol/L), deve-se considerar uma redução da dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25%. Se depois de uma redução da dose, a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser suspensa temporariamente até que a hemoglobina comece a diminuir, ponto em que a terapia deve ser reiniciada com dose aproximadamente 25% menor do que a dose anterior.

A hemoglobina deve ser medida a cada uma ou duas semanas até que esteja estável. A partir daí a hemoglobina pode ser medida em intervalos mais prolongados.

Fase de manutenção

Em pacientes submetidos à diálise, Alfadarbepoetina pode continuar a ser administrado como uma injeção única uma vez por semana ou uma vez a cada duas semanas. Pacientes submetidos à diálise que mudam da dosagem uma vez por semana para uma dosagem em semanas alternadas com Alfadarbepoetina devem receber inicialmente uma dose equivalente a duas vezes a dose semanal anterior.

Em pacientes que não estejam sendo submetidos à diálise, uma vez que a hemoglobina alvo tenha sido atingida com uma dosagem de uma vez a cada duas semanas, Alfadarbepoetina pode ser administrado por via subcutânea uma vez por mês utilizando uma dose inicial igual a duas vezes a dose anterior uma vez a cada duas semanas.

A dosagem deve ser titulada conforme o necessário para manter o valor alvo de hemoglobina.

Se um ajuste da dose for necessário para manter a hemoglobina no nível desejado, recomenda-se que a dose seja ajustada em aproximadamente 25%.

Se o aumento da hemoglobina for maior do que 2 g/dL (1,25 mmol/L) em quatro semanas, reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo da taxa de aumento. Se a hemoglobina ultrapassar 12 g/dL (7,5 mmol/L), deve-se considerar uma redução da dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25%. Se depois de uma redução da dose, a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser suspensa temporariamente até que a hemoglobina comece a diminuir, ponto em que a terapia deve ser reiniciada com dose aproximadamente 25% menor do que a dose anterior.

Depois de qualquer ajuste da dose ou do esquema, a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas. Mudanças de dose na fase de manutenção do tratamento não devem ser feitas com frequência maior do que uma vez a cada duas semanas.

Quando a via de administração for mudada, a mesma dose deve ser utilizada e a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas de forma que possam ser feitos ajustes apropriados da dose a fim de manter a hemoglobina no nível desejado.

Estudos clínicos demonstraram que pacientes adultos tratados com r-HuEPO uma, duas ou três vezes por semana podem mudar para Alfadarbepoetina uma vez por semana ou uma vez em semanas alternadas. A dose semanal inicial de Alfadarbepoetina (µg/semana) pode ser determinada dividindo-se a dose semanal total de r-HuEPO (UI/semana) por 200. A dose inicial de Alfadarbepoetina em semanas alternadas (μg/semana alternada) pode ser determinada dividindo-se a dose cumulativa total de r-HuEPO administrada durante um período de duas semanas por 200. Devido à variabilidade individual, espera-se a titulação para doses terapêuticas mais adequadas para pacientes individuais. Ao substituir Alfadarbepoetina por r-HuEPO, a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas e a mesma via de administração deve ser utilizada.

População pediátrica com insuficiência renal crônica

O tratamento de pacientes pediátricos com menos de 1 ano de idade não foi estudado.

Fase de correção

Para pacientes ≥ 11 anos de idade, a dose inicial por administração subcutânea ou intravenosa é de 0,45 µg/kg de peso corporal, como uma injeção única semanal. Alternativamente, em pacientes que não estejam em diálise, uma dose inicial de 0,75 µg/kg pode ser administrada subcutaneamente como uma injeção única a cada duas semanas. Se o aumento da hemoglobina for inadequado (menos de 1 g/dL (0,6 mmol/L) em quatro semanas) aumente a dose em aproximadamente 25%. Aumentos da dose não devem ser feitos com frequência maior do que uma vez a cada quatro semanas.

Se o aumento da hemoglobina for maior do que 2 g/dL (1,25 mmol/L) em quatro semanas, reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo da taxa de aumento. Se a hemoglobina ultrapassar 12 g/dL (7,5 mmol/L), deve-se considerar uma redução da dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25%. Se depois de uma redução da dose, a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser suspensa temporariamente até que a hemoglobina comece a diminuir, ponto em que a terapia deve ser reiniciada com dose aproximadamente 25% menor do que a dose anterior.

A hemoglobina deve ser medida a cada uma ou duas semanas até que esteja estável. A partir daí a hemoglobina pode ser medida em intervalos mais prolongados.

Não há disponibilidade de orientações com relação à correção da hemoglobina para pacientes pediátricos de 1 a 10 anos de idade.

Fase de manutenção

Para pacientes pediátricos ≥ 11 anos de idade, na fase de manutenção, Alfadarbepoetina pode continuar a ser administrado como uma injeção única uma vez por semana ou uma vez a cada duas semanas. Pacientes submetidos à diálise que mudam da dosagem uma vez por semana para uma dosagem em semanas alternadas com Alfadarbepoetina devem receber inicialmente uma dose equivalente a duas vezes a dose semanal anterior.

Em pacientes que não são submetidos à diálise, uma vez que a hemoglobina alvo tenha sido atingida com uma dosagem de uma vez a cada duas semanas, Alfadarbepoetina pode ser administrado subcutaneamente uma vez por mês utilizando uma dose inicial igual a duas vezes a dose anterior uma vez a cada duas semanas.

Para pacientes pediátricos de 1 a 18 anos de idade, os dados clínicos em pacientes pediátricos demonstraram que os pacientes tratados com r-HuEPO duas ou três vezes por semana podem mudar para Alfadarbepoetina uma vez por semana, e aqueles tratados com r-HuEPO uma vez por semana podem mudar para Alfadarbepoetina uma vez em semanas alternadas. A dose pediátrica semanal inicial de Alfadarbepoetina (µg/semana) pode ser determinada dividindo-se a dose semanal total de r-HuEPO (UI/semana) por 240.

A dose inicial de Alfadarbepoetina em semanas alternadas (µg/semana alternada) pode ser determinada dividindo-se a dose cumulativa total de r-HuEPO administrada durante um período de duas semanas por 240. Devido à variabilidade individual, espera-se a titulação para doses terapêuticas mais adequadas para pacientes individuais. Ao substituir Alfadarbepoetina por r-HuEPO, a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas e a mesma via de administração deve ser utilizada.

A dosagem deve ser titulada conforme o necessário para manter o valor alvo de hemoglobina.

Se um ajuste da dose for necessário para manter a hemoglobina no nível desejado, recomenda-se que a dose seja ajustada em aproximadamente 25%.

Se o aumento da hemoglobina for maior do que 2 g/dL (1,25 mmol/L) em quatro semanas, reduza a dose em aproximadamente 25%, dependendo da taxa de aumento. Se a hemoglobina ultrapassar 12 g/dL (7,5 mmol/L), deve-se considerar uma redução da dose. Se a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25%. Se depois de uma redução da dose, a hemoglobina continuar a aumentar, a dose deve ser suspensa temporariamente até que a hemoglobina comece a diminuir, ponto em que a terapia deve ser reiniciada com dose aproximadamente 25% menor do que a dose anterior.

Depois de qualquer ajuste da dose ou do esquema, a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas. Mudanças de dose na fase de manutenção do tratamento não devem ser feitas com frequência maior do que uma vez a cada duas semanas.

Quando a via de administração for mudada, a mesma dose deve ser utilizada e a hemoglobina deve ser monitorada a cada uma ou duas semanas de forma que possam ser feitos ajustes apropriados da dose a fim de manter a hemoglobina no nível desejado.

Tratamento de anemia sintomática induzida por quimioterapia em pacientes com câncer

Alfadarbepoetina deve ser administrado por via subcutânea em pacientes com anemia (por exemplo, concentração de hemoglobina ≤ 10 g/dL (6,2 mmol/L)) a fim de aumentar a hemoglobina para não mais do que 12 g/dL (7,5 mmol/L). Os sintomas e sequelas da anemia podem variar com a idade, gênero, e com a carga geral da doença; é necessária uma avaliação médica do estágio clínico e da condição individual de cada paciente.

Devido à variabilidade intrapaciente, os valores ocasionais da hemoglobina individual de um paciente acima e abaixo do nível de hemoglobina desejado podem ser observados. A variabilidade da hemoglobina deve ser tratada através do controle da dose, com consideração para a variação do valor alvo de hemoglobina de 10 g/dL (6,2 mmol/L) a 12 g/dL (7,5 mmol/L). Um nível de hemoglobina sustentado de mais de 12 g/dL (7,5 mmol/L) deve ser evitado; são descritas abaixo orientações para ajustes apropriados da dose quando valores de hemoglobina que excederem a 12 g/dL (7,5 mmol/L) forem observados.

A dose inicial recomendada é de 500 μg (6,75 μg/kg) administrada uma vez a cada três semanas, ou uma dosagem uma vez por semana pode ser administrada a 2,25 μg/kg de peso corporal. Se a resposta clínica do paciente (fadiga, resposta da hemoglobina) for inadequada depois de nove semanas, a terapia adicional pode não ser eficaz.

A terapia com Alfadarbepoetina deve ser descontinuada aproximadamente quatro semanas depois do término da quimioterapia.

Uma vez que o objetivo terapêutico para um paciente individual tiver sido atingido, a dose deve ser reduzida em 25% a 50% a fim de garantir que a menor dose aprovada de Alfadarbepoetina seja utilizada para manter a hemoglobina em um nível que controle os sintomas da anemia. A titulação apropriada da dose entre 500 μg, 300 μg e 150 μg deve ser considerada.

Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente, se a hemoglobina exceder 12 g/dL (7,5 mmol/L), a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25% a 50%. O tratamento com Alfadarbepoetina deve ser descontinuado temporariamente se os níveis de hemoglobina excederem 13 g/dL (8,1 mmol/L). A terapia deve ser reiniciada com dose aproximadamente 25% menor do que a dose anterior depois que os níveis de hemoglobina diminuírem para 12 g/dL (7,5 mmol/L) ou menos.

Se o aumento da hemoglobina for maior do que 2 g/dL (1,25 mmol/L) em 4 semanas, a dose deve ser reduzida em aproximadamente 25% a 50%.

Resumo do perfil de segurança

As reações adversas identificadas associadas ao Alfadarbepoetina são hipertensão, acidente vascular cerebral, eventos tromboembólicos, convulsões, reações alérgicas, exantema/eritema e aplasia pura da série vermelha (APSV).

A dor no local da injeção foi relatada como atribuível ao tratamento em estudos onde Alfadarbepoetina foi administrado pela via de injeção subcutânea. O desconforto no local da injeção foi, geralmente, leve e transitório em natureza e ocorreu predominantemente depois da primeira injeção.

Lista tabular das reações adversas

A incidência de reações adversas estão listadas abaixo por classe de sistema de órgãos e frequência.

As frequências são definidas como:

• Muito comum (≥ 1/10);
• Comum (≥ 1/100, < 1/10);
• Incomum (≥ 1/1.000, < 1/100);
• Raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000);
• Muito raro (< 1/10.000);
• Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Os dados são apresentados separadamente para pacientes com IRC e pacientes com câncer, refletindo o diferente perfil de reações adversas para estas populações.

Pacientes com insuficiência renal crônica

Os dados apresentados de estudos controlados incluíam 1.357 pacientes, dos quais 766 receberam Alfadarbepoetina e 591 foram tratados com r-HuEPO. No grupo tratado com Alfadarbepoetina, 83% estavam sendo submetidos à diálise e 17% não estavam. Acidente vascular cerebral foi identificado como uma reação adversa em um estudo clínico adicional.

A incidência de reações adversas de estudos clínicos controlados e na experiência pós-comercialização é a seguinte:

Classe de sistema orgânico do MedDRA	Incidência no indivíduo	Reação adversa
Distúrbios do sangue e do sistema linfático	Desconhecido*	Aplasia Pura da Série Vermelha
Distúrbios do sistema imune	Muito comum*	Hipersensibilidade
Distúrbios do sistema nervoso	Comum	Acidente vascular cerebral
	Incomum*	Convulsão
Distúrbios cardíacos	Muito comum	Hipertensão
Distúrbios vasculares	Incomum	Eventos tromboembólicos
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo	Comum	Exantema/eritema
	Desconhecido**	Formação de bolhas, esfoliação da pele, eritema multiforme, SSJ/NET
Distúrbios gerais e condições no local da administração	Comum	Dor no local da injeção

* Vide Descrição das reações adversas selecionadas.
** Vide “Advertências e precauções”.

Pacientes com câncer

As reações adversas foram determinadas com base nos dados agrupados de sete estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo, de Alfadarbepoetina com um total de 2.112 pacientes (Alfadarbepoetina 1.200, placebo 912). Pacientes com tumores sólidos (por exemplo, cânceres de pulmão, mama, cólon, ovário) e malignidades linfoides (por exemplo, linfoma, mieloma múltiplo) foram recrutados nos estudos clínicos.

A incidência de reações adversas de estudos clínicos controlados e na experiência pós-comercialização é a seguinte:

Classe de sistema orgânico do MedDRA	Incidência no indivíduo	Reação adversa
Distúrbios do sistema imune	Muito comum*	Hipersensibilidade
Distúrbios do sistema nervoso	Incomum*	Convulsão
Distúrbios cardíacos	Comum*	Hipertensão
Distúrbios vasculares	Comum	Eventos tromboembólicos, incluindo embolia pulmonar
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo	Comum	Exantema/eritema
	Desconhecido**	Formação de bolhas, esfoliação da pele, eritema multiforme, SSJ/NET
Distúrbios gerais e condições no local da administração	Muito comum	Edema
	Comum	Dor no local da injeç

* Vide Descrição das reações adversas selecionadas.
** Vide “Advertências e precauções”.

Descrição das reações adversas selecionadas

Pacientes com insuficiência renal crônica

Acidente vascular cerebral foi relatado como uma reação comum em pacientes com IRC no estudo TREAT.

Em casos isolados, a aplasia pura da série vermelha (APSV) mediada pelo anticorpo neutralizante antieritropoietina associada com a terapia com Alfadarbepoetina foi relatada predominantemente em pacientes com IRC tratados por via subcutânea. Caso a APSV seja diagnosticada, a terapia com Alfadarbepoetina deve ser descontinuada e os pacientes não devem mudar para outra proteína eritropoiética recombinante.

A frequência de todas as reações de hipersensibilidade foi estimada a partir de dados de ensaios clínicos como muito frequente em pacientes com IRC. Há relatos de reações de hipersensibilidade graves, incluindo reação anafilática, angioedema, broncoespasmo alérgico, erupção cutânea e urticária associadas com alfadarbepoetina.

Convulsões têm sido relatadas em pacientes recebendo a darbepoetina alfa. A frequência é estimada como incomum a partir de dados de ensaios clínicos em pacientes com IRC.

A frequência de todos os eventos tromboembólicos foi estimada como incomum em estudos clínicos nos quais 591 pacientes com IRC receberam Alfadarbepoetina. Os relatos de eventos tromboembólicos incluíram trombose do acesso vascular, oclusão venosa, oclusão da veia cava superior e flebite. Acidente vascular cerebral foi identificado como uma reação adversa num estudo clínico adicional.

Pacientes com câncer

Hipertensão tem sido observada em pacientes com câncer na experiência pós-comercialização. A frequência é estimada a partir de dados de ensaios clínicos como comum em pacientes com câncer e também como comum nos grupos placebo.

Reações de hipersensibilidade têm sido observadas em pacientes com câncer na experiência pós-comercialização. A frequência de todas as reações de hipersensibilidade foi estimada a partir de dados de ensaios clínicos como muito comum em pacientes com câncer. As reações de hipersensibilidade foram também muito comuns nos grupos placebo. Há relatos de reações de hipersensibilidade graves, incluindo reação anafilática, angioedema, broncoespasmo alérgico, erupção cutânea e urticária associadas com alfadarbepoetina.

Convulsões têm sido relatadas em pacientes recebendo alfadarbepoetina na experiência pós-comercialização. A frequência é estimada a partir de dados de ensaios clínicos como incomuns em pacientes com câncer. Convulsões foram comuns nos grupos placebo.

A frequência de todos os eventos tromboembólicos foi estimada de dados de ensaios clínicos como comum em pacientes com câncer. Em estudos randomizados, duplo-cegos, controlados por placebo, o evento tromboembólico com a maior diferença entre os grupos de tratamento foram embolia pulmonar, isquemia cerebral, trombose venosa profunda, enfarte do miocárdio e trombose da veia jugular.

População pediátrica com insuficiência renal crônica

Há poucos dados relativos à segurança de Alfadarbepoetina na população pediátrica.

A segurança do Alfadarbepoetina foi avaliada em um estudo clínico de pacientes renais crônicos pediátricos (idade 1 a 18 anos) recebendo ou não diálise, que se mantiveram estáveis em epoetina alfa e depois convertido para Alfadarbepoetina para a manutenção de seus níveis de hemoglobina. Não houve reações adversas adicionais identificadas para pacientes pediátricos em comparação com aquelas previamente relatadas para pacientes adultos.

Atenção: Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. Informe também a empresa através do seu serviço de atendimento.

Os resultados clínicos obtidos até o momento não indicam qualquer interação de alfadarbepoetina com outras substâncias. No entanto, existe o potencial para interação com substâncias que apresentem alta ligação às hemácias, por exemplo, a ciclosporina, o tacrolimo.

Se Alfadarbepoetina for administrado concomitantemente com quaisquer desses tratamentos, os níveis sanguíneos dessas substâncias devem ser monitorados e a dosagem ajustada à medida que a hemoglobina aumentar.

A fim de melhorar a rastreabilidade dos agentes estimulantes da eritropoiese (AEEs), o nome comercial do AEE administrado deve ser claramente registrado (ou declarado) no arquivo do paciente.

A fim de garantir a eficácia da eritropoiese, o status do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes antes e durante o tratamento e pode ser necessário instituir terapia suplementar de ferro.

A doença hepática ativa foi um critério de exclusão em todos os estudos de Alfadarbepoetina; portanto, não há dados disponíveis de pacientes com função hepática comprometida. Como se acredita que o fígado seja a principal via de eliminação da alfadarbepoetina Alfadarbepoetina e r-HuEPO, Alfadarbepoetina deve ser utilizado com cautela em pacientes com doença hepática.

Alfadarbepoetina também deve ser utilizado com cautela em pacientes com anemia falciforme.

O uso inadvertido de Alfadarbepoetina por pessoas saudáveis pode levar a um aumento excessivo no volume do concentrado de hemácias. Isso pode ser associado com complicações do sistema cardiovascular que causem risco à vida.

A tampa da agulha da seringa preenchida contém borracha seca natural (um derivado do látex), que pode causar reações alérgicas.

Esse medicamento contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por dose, isto é, essencialmente ‘livre de sódio’.

Hipertensão

Alfadarbepoetina é contraindicado em pacientes com hipertensão não controlada. Nos estudos clínicos de Alfadarbepoetina, aproximadamente 40% dos pacientes com IRC iniciaram ou intensificaram a terapia com antihipertensivos durante a fase inicial do tratamento. Casos de hipertensão grave, incluindo crise hipertensiva, encefalopatia hipertensiva e convulsões foram observados em pacientes com IRC tratados com Alfadarbepoetina.

A pressão arterial deve ser monitorada em todos os pacientes, principalmente durante o início da terapia com Alfadarbepoetina. Caso a pressão seja de difícil de controlar com o início das medidas apropriadas, a hemoglobina deve ser reduzida com a diminuição ou a suspensão da dose de Alfadarbepoetina. Informe aos pacientes sobre a importância de adesão à terapia antihipertensiva e restrições de dieta.

Deficiência ou perda da resposta de hemoglobina ao Alfadarbepoetina

A falta de resposta à terapia com Alfadarbepoetina deve iniciar uma busca imediata pelos fatores causadores. A deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 reduz a eficácia dos AEEs e deve, portanto, ser corrigida. Infecções intercorrentes, episódios inflamatórios ou traumáticos, perda de sangue oculto, hemólise, toxidade grave por alumínio, doenças hematológicas subjacentes ou fibrose da medula óssea também podem comprometer a resposta eritropoiética.

Uma contagem de reticulócitos deve ser considerada como parte da avaliação. Se causas típicas da falta de resposta forem excluídas e o paciente apresentar reticulocitopenia, deve-se considerar um exame da medula óssea. Se a medula óssea for consistente com Aplasia Pura da Série Vermelha (APSV), deve-se realizar teste para anticorpos antieritropoetina.

Na ausência de APSV, siga as recomendações de dose para controle dos pacientes com uma resposta de hemoglobina insuficiente à terapia com Alfadarbepoetina.

Aplasia pura da série vermelha

A aplasia pura da série vermelha causada por anticorpos neutralizantes antieritropoetina tem sido relatada em associação com AEEs, incluindo o Alfadarbepoetina. Isso foi predominantemente relatado em pacientes com IRC tratados por via subcutânea. Esses anticorpos apresentaram reação cruzada com todas as proteínas eritropoiéticas, e os pacientes com suspeita ou confirmação de anticorpos neutralizantes à eritropoetina não devem ser trocados para Alfadarbepoetina.

Alfadarbepoetina deve ser descontinuado em pacientes que desenvolvam APSV seguida do tratamento com Alfadarbepoetina ou outro medicamento a base de proteína de eritropoetina.

Uma diminuição paradoxal das hemoglobinas e o desenvolvimento de anemia grave associada com baixas contagens de reticulócitos devem descontinuar prontamente o tratamento com epoetina e levar à realização de um teste de anticorpos antieritropoetina. Foram relatados casos em pacientes com hepatite C tratados com interferona e ribavirina, quando as epoetinas são utilizadas concomitantemente.

As epoetinas não são aprovadas para o controle da anemia associada com a hepatite C.

Convulsões

Durante os primeiros meses seguidos do início do tratamento com Alfadarbepoetina, monitore de perto os pacientes para os sintomas preditivos neurológicos. Informe aos pacientes para contatar seu médico no caso de nova/ataque de convulsão, sintomas preditivos ou alteração na frequência das convulsões.

Alfadarbepoetina deve ser utilizado com cautela em pacientes com epilepsia. Foram relatadas convulsões em pacientes tratados com Alfadarbepoetina.

Reações alérgicas sérias

Reações alérgicas sérias, incluindo reações anafiláticas, angioedema, broncoespasmo, erupção cutânea e urticária, podem ocorrer com Alfadarbepoetina. Descontinue imediatamente e permanentemente Alfadarbepoetina e administre a terapia apropriada no caso de ocorrência de reação alérgica grave ou reações anafiláticas.

Reações cutâneas graves

Reações de formação de bolhas e esfoliação alérgicas graves na pele, incluindo Eritema multiforme e Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), foram reportadas em um pequeno número de pacientes tratados com Alfadarbepoetina na experiência de pós-comercialização. Descontinue imediatamente a terapia com Alfadarbepoetina caso se suspeite de reação cutânea grave, tal como SSJ/NET. Uma vez que reações cutâneas adversas graves foram observadas com outros AEEs, não sendo facilmente previsíveis, a troca para outro AEE não é recomendada.

Pacientes com insuficiência renal crônica

Em pacientes com insuficiência renal crônica, a manutenção da concentração de hemoglobina não deve exceder o limite máximo da concentração-alvo de hemoglobina recomendada em.

Em estudos clínicos, um aumento do risco de morte, eventos cardiovasculares sérios ou cerebrovasculares incluindo acidente vascular cerebral, e trombose no acesso vascular foram observados quando AEEs foram administrados a fim de alcançar um valor de hemoglobina maior do que 12 g/dL (7,5 mmol/L).

Deve-se ter cautela ao escalar doses de Alfadarbepoetina em pacientes com insuficiência renal crônica, uma vez que doses altas e cumulativas de epoetina podem estar associadas ao aumento de risco de mortalidade, eventos graves cardiovasculares e cerebrovasculares.

Em pacientes com resposta de hemoglobina insatisfatória às epoetinas, deve-se considerar explicações alternativas para esta resposta insuficiente.

Estudos clínicos controlados não mostraram benefícios significativos atribuíveis à administração de epoetinas quando a concentração de hemoglobina aumenta além do nível necessário para controlar os sintomas da anemia e evitar a transfusão de sangue.

A terapia suplementar de ferro é recomendada para todos os pacientes com valores de ferritina sérica abaixo de 100 µg/L ou cuja saturação de transferrina for abaixo de 20%.

Os níveis de potássio sérico devem ser monitorados regularmente durante a terapia com Alfadarbepoetina. A elevação do nível de potássio foi relatada em poucos pacientes tratados com Alfadarbepoetina, embora a causalidade não tenha sido estabelecida. Se um nível elevado ou crescente de potássio for observado, então, deve-se considerar a interrupção da administração de Alfadarbepoetina até que o nível tenha sido corrigido.

Manejo da diálise

Os pacientes podem requerer ajustes nas prescrições de diálise após o início de Alfadarbepoetina. Os pacientes em tratamento com Alfadarbepoetina podem requerer aumento na anticoagulação com heparina para prevenir coágulos do circuito extracorporal durante a hemodiálise.

Pacientes com câncer

Efeito sobre o crescimento tumoral

As epoetinas são fatores de crescimento que estimulam principalmente a produção de hemácias. Os receptores da eritropoietina podem ser expressos na superfície de uma variedade de células tumorais. Assim como acontece com todos os fatores do crescimento, existe uma preocupação de que as epoetinas possam estimular o crescimento dos tumores.

Em diversos estudos controlados, as epoetinas não demonstraram melhorar a sobrevida geral ou diminuir o risco de progressão tumoral em pacientes com anemia associada com o câncer.

Em estudos clínicos controlados, o uso de Alfadarbepoetina e de outros AEEs mostrou:

• Encurtamento do tempo para progressão tumoral em pacientes com câncer avançado de cabeça e pescoço tratados com radioterapia quando administrados para atingir um valor de hemoglobina maior do que 14 g/dL (8,7 mmol/L), os AEEs não são indicados para uso nessa população de pacientes.
• Encurtamento da sobrevida geral e aumento de mortes atribuídas à progressão da doença em 4 meses em pacientes com câncer de mama metastático tratadas com quimioterapia quando administrada para atingir um valor de hemoglobina de 12 g/dL a 14 g/dL (7,5 mmol/L a 8,7 mmol/L).
• Aumento do risco de morte quando administrados para atingir um valor de hemoglobina de 12 g/dL (7,5 mmol/L) em pacientes com doença maligna ativa sem receber quimioterapia ou radioterapia. Os AEEs não são indicados para uso nessa população de pacientes.

Em vista do que foi exposto acima, em algumas situações clínicas, a transfusão de sangue deve ser o tratamento preferido para o controle da anemia em pacientes com câncer. A decisão de administrar eritropoietinas recombinantes deve ser baseada em uma avaliação do risco-benefício com a participação do paciente individual, que deve levar em consideração o contexto clínico específico. Os fatores a serem considerados nessa avaliação devem incluir o tipo de tumor e seu estágio; o grau de anemia; a expectativa de vida; o ambiente no qual o paciente está sendo tratado; e a preferência do paciente.

Em pacientes com tumores sólidos ou malignidades linfoproliferativas, se o valor de hemoglobina exceder a 12 g/dL (7,5 mmol/L), a adaptação da dosagem descrita em deve ser cuidadosamente respeitada, a fim de minimizar o risco potencial de eventos tromboembólicos. As contagens de plaquetas e o nível de hemoglobina também devem ser monitorados em intervalos regulares.

Gravidez e lactação

Para Alfadarbepoetina, não há dados clínicos disponíveis sobre gravidezes expostas.

Estudos realizados com animais não indicam efeitos prejudiciais diretos com relação à gravidez, ao desenvolvimento embrionário/fetal, ao parto ou ao desenvolvimento pós-natal.

Deve-se ter cuidado ao prescrever o produto para mulheres grávidas.

Como não existe experiência clínica com mulheres lactantes, Alfadarbepoetina não deve ser administrado em mulheres que estejam amamentando. Quando a terapia com Alfadarbepoetina for absolutamente indicada, as mulheres devem interromper a amamentação.

Categoria de risco C na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Alfadarbepoetina não tem ou apresenta influência significante sobre a capacidade de dirigir e de operar máquinas.

Este medicamento pode causar doping.

Resultados de Eficácia

Dados de segurança pré-clínica

Em todos os estudos realizados em ratos e em cães, a alfadarbepoetina produziu aumentos significativos na hemoglobina, nos hematócritos, nas contagens de hemácias e nos reticulócitos, que correspondem aos efeitos farmacológicos esperados. Os eventos adversos em doses muito elevadas foram todos considerados como relacionados a um efeito farmacológico exagerado (diminuição da perfusão tecidual devido ao aumento da viscosidade sanguínea).

Esses efeitos incluíram mielofibrose e hipertrofia esplênica, bem como alargamento do complexo QRS no ECG em cães, mas não foram observados arritmia e nem efeito sobre o intervalo QT.

A alfadarbepoetina não revelou qualquer potencial genotóxico e nem apresentou qualquer efeito sobre a proliferação de células não hematológicas in vitro ou in vivo. Nos estudos de toxicidade crônica, não foram observadas respostas tumorigênicas ou mitogênicas inesperadas em qualquer tipo de tecido. O potencial carcinogênico da alfadarbepoetina não foi avaliado em estudos de longo prazo realizados em animais. Em estudos realizados em ratos e coelhos, não foi observada evidência clinicamente relevante de efeitos prejudiciais com relação à gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal. A transferência placentária foi mínima. Não foi detectada qualquer alteração de fertilidade.

Eficácia clínica e segurança

Pacientes com insuficiência renal crônica

A segurança e eficácia de Alfadarbepoetina foram avaliadas em estudos clínicos. Um resumo dos dados de eficácia de estudos clínicos de alfadarbepoetina com pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Sumário dos dados de eficácia de estudos clínicos de alfadarbepoetina em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC):

Análises combinadas post-hoc de estudos clínicos de agentes estimulantes da eritropoiese (AEEs) foram realizados em pacientes com insuficiência renal crônica (submetidos à diálise, não submetidos à dialise, diabéticos e não diabéticos). Foi observada uma tendência para estimativas de aumento de risco de mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, associadas às doses cumulativas maiores de AEEs independentes do status de diabetes e dialise.

Pacientes com IRC apresentaram riscos maiores de morte e eventos cardiovasculares sérios quando receberam agentes estimulantes da eritropoiese (AEEs) até os níveis pretendidos maiores versus menores níveis de hemoglobina 13,5 g/dL (8,4 mmol/L) versus 11,3 g/dL (7,1 mmol/L); 14 g/dL (8,7 mmol/L) versus 10 g/dL (6,2 mmol/L). Vide “Posologia e Modo de usar”, para o intervalo alvo de hemoglobina recomendado.

Pacientes com câncer em tratamento com quimioterapia

A segurança e eficácia de Alfadarbepoetina foram avaliadas em estudos clínicos. Estudos clínicos demonstraram que a alfadarbepoetina apresenta eficácia semelhante quando administrada como uma injeção única uma vez a cada três semanas, uma vez a cada duas semanas ou semanalmente sem qualquer aumento nas exigências da dose total.

Um resumo dos dados de eficácia de estudos clínicos de alfadarbepoetina em pacientes com Câncer em tratamento com quimioterapia é apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 – Sumário dos dados de eficácia de estudos clínicos de alfadarbepoetina em pacientes com Câncer:

A eritropoietina é um fator de crescimento que estimula principalmente a produção de hemácias. Os receptores da eritropoietina podem ser expressos na superfície de uma variedade de células tumorais.

A sobrevida e a progressão tumoral foram examinadas em cinco grandes estudos controlados envolvendo um total de 2.833 pacientes, dos quais quatro eram estudos duplo-cegos, controlados com placebo e um era um estudo aberto. Dois dos estudos recrutaram pacientes que estavam sendo tratados com quimioterapia. A concentração alvo de hemoglobina nos dois estudos era > 13 g/dL; nos três estudos restantes, ela era de 12 g/dL a 14 g/dL.

No estudo aberto, não houve diferença na sobrevida geral entre os pacientes tratados com eritropoietina humana recombinante e controles. Nos quatro estudos controlados com placebo, as relações de risco para a sobrevida geral variaram entre 1,25 e 2,47 a favor dos controles. Esses estudos mostraram um excesso de mortalidade consistente, inexplicado, estatisticamente significativo, em pacientes com anemia associada com vários cânceres comuns, que receberam eritropoietina humana recombinante em comparação com os controles.

O resultado da sobrevida geral nos estudos não pode ser satisfatoriamente explicado pelas diferenças na incidência de trombose e complicações relacionadas entre aqueles que receberam eritropoietina humana recombinante e aqueles do grupo de controle.

Uma revisão sistemática também foi realizada envolvendo mais de 9.000 pacientes com câncer participando em 57 estudos clínicos. A meta-análise dos dados da sobrevida geral produziu uma estimativa pontual de relação de risco de 1,08 a favor dos controles (IC 95%: 0,99; 1,18; 42 estudos e 8.167 pacientes).

Um aumento do risco relativo de eventos tromboembólicos (RR 1,67, IC 95%: 1,35; 2,06; 35 estudos e 6.769 pacientes) foi observado em pacientes tratados com eritropoietina humana recombinante. Portanto, há evidência consistente para sugerir que pode haver um risco significativo aos pacientes com câncer que são tratados com eritropoietina humana recombinante.

A extensão na qual esses resultados podem se aplicar à administração de eritropoietina humana recombinante em pacientes com câncer, tratados com quimioterapia para atingir concentrações de hemoglobina inferiores a 13 g/dL, não é clara porque poucos pacientes com essas características foram incluídos nos dados revisados.

Uma análise de dados no nível do paciente também foi realizada em mais de 13.900 pacientes com câncer (quimio, radio, quimio-radio, ou nenhuma terapia) participando em 53 estudos clínicos controlados envolvendo diversas epoetinas. A meta-análise dos dados da sobrevida geral produziu uma estimativa pontual de relação de risco de 1,06 a favor dos controles (IC 95%: 1,00; 1,12; 53 estudos e 13.933 pacientes) e para os pacientes com câncer tratados com quimioterapia, a relação de risco da sobrevida geral foi de 1,04 (IC 95%: 0,97; 1,11; 38 estudos e 10.441 pacientes). As meta-análises também indicam consistentemente um aumento significativo do risco relativo de eventos tromboembólicos em pacientes com câncer tratados com eritropoietina humana recombinante.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Preparações antianêmicas, outras preparações antianêmicas.

Código ATC: B03XA02.

Mecanismo de ação

A alfadarbepoetina é produzida por tecnologia genética em Células de Ovário de Hamster Chinês (CHO-K1).

A eritropoietina humana é um hormônio glicoproteico endógeno que é o principal regulador da eritropoiese através da interação específica com o receptor da eritropoietina nas células progenitoras eritroides na medula óssea. A produção de eritropoietina ocorre principalmente no rim e é por ele regulada, em resposta a mudanças na oxigenação tecidual.

A produção de eritropoietina endógena é prejudicada em pacientes com insuficiência renal crônica e a principal causa de sua anemia é devida à deficiência de eritropoietina. Em pacientes com câncer tratados com quimioterapia, a etiologia da anemia é multifatorial. Nesses pacientes, a deficiência de eritropoietina e uma resposta reduzida de células progenitoras eritroides à eritropoietina endógena contribuem significativamente para sua anemia.

Efeitos farmacodinâmicos

A alfadarbepoetina estimula a eritropoiese pelo mesmo mecanismo do hormônio endógeno. A alfadarbepoetina possui cinco cadeias de carboidratos ligados a N ao passo que o hormônio endógeno e as eritropoietinas humanas recombinantes (r-HuEPO) possuem três.

Os resíduos de açúcar adicionais são molecularmente indistintos dos presentes no hormônio endógeno. Devido ao seu teor elevado de carboidratos, a alfadarbepoetina apresenta uma meia-vida terminal mais prolongada do que o r-HuEPO e, consequentemente, uma maior atividade in vivo. Apesar dessas alterações moleculares, a alfadarbepoetina retém uma especificidade muito estreita com o receptor da eritropoietina.

Propriedades farmacocinéticas

Devido ao seu elevado teor de carboidratos, o nível de alfadarbepoetina na circulação continua acima da concentração estimulatória mínima para eritropoiese por mais tempo do que a dose molar equivalente de r-HuEPO, permitindo que a alfadarbepoetina seja administrada menos frequentemente para atingir a mesma resposta biológica.

Pacientes com insuficiência renal crônica

A farmacocinética da alfadarbepoetina tem sido estudada clinicamente em pacientes com insuficiência renal crônica após a administração intravenosa e subcutânea. A meia-vida terminal da alfadarbepoetina é de 21 horas (DP 7,5) quando administrada por via intravenosa. A depuração da alfadarbepoetina é de 1,9 mL/hr/kg (DP 0,56) e o volume de distribuição (Vss) é aproximadamente igual ao volume plasmático (50 mL/kg).

A biodisponibilidade é de 37% com administração subcutânea. Após a administração mensal de alfadarbepoetina, em doses subcutâneas variando de 0,6 µg/kg a 2,1 µg/kg, a meia-vida terminal foi de 73 horas (DP 24). A meia-vida terminal mais prolongada da alfadarbepoetina administrada por via subcutânea em comparação com a administração intravenosa é devida à cinética da absorção subcutânea. Em estudos clínicos, foi observado acúmulo mínimo com qualquer via de administração. Em estudos pré-clínicos, demonstrou-se que a depuração renal é mínima (até 2% da depuração total), e não afeta a meia-vida sérica.

Dados de 809 pacientes tratados com Alfadarbepoetina em estudos clínicos europeus foram analisados a fim de avaliar a dose necessária para manter a hemoglobina; não foi observada diferença entre a dose semanal média administrada pelas vias intravenosa ou subcutânea.

A avaliação da farmacocinética da alfadarbepoetina em pacientes pediátricos (3 a 16 anos) com IRC que estavam recebendo ou não recebendo diálise determinou os perfis farmacocinéticos para períodos de amostragem de até 1 semana (168 horas) depois de uma dose única subcutânea ou intravenosa. Em comparação com os dados farmacocinéticos de adultos com IRC onde a mesma duração da amostragem foi utilizada, a comparação mostrou que a farmacocinética da alfadarbepoetina foi semelhante para pacientes adultos e pediátricos com IRC.

Após a administração intravenosa, foi observada uma diferença aproximada de 25% entre pacientes pediátricos e adultos na área sob a curva do tempo 0 ao infinito (AUC[0-∞]); no entanto, essa diferença foi inferior à variação de 2 vezes na AUC(0-∞) observada nos pacientes pediátricos. A AUC(0-∞) foi semelhante entre pacientes adultos e pediátricos com IRC após a administração subcutânea. A meia-vida também foi semelhante entre pacientes adultos e pediátricos com IRC após a administração tanto intravenosa quanto subcutânea.

Pacientes com câncer em tratamento com quimioterapia

 Após a administração subcutânea de 2,25 µg/kg em pacientes adultos com câncer, uma concentração média de pico de 10,6 ng/mL (DP 5,9) de alfadarbepoetina foi alcançada em um tempo médio de 91 horas (DP 19,7). Esses parâmetros foram consistentes com a farmacocinética linear da dose durante uma ampla variação da dose (0,5 a 8 µg/kg por semana e 3 a 9 µg/kg a cada duas semanas).

Os parâmetros farmacocinéticos não mudaram em múltiplas dosagens ao longo de 12 semanas (dosagem semanal ou a cada duas semanas). Houve um aumento moderado (< 2 vezes) esperado na concentração sérica à medida que o estado de equilíbrio se aproximava, mas não um acúmulo inesperado com a administração repetida. Um estudo farmacocinético em pacientes com anemia induzida pela quimioterapia, tratados com 6,75 µg/kg de alfadarbepoetina administrada SC a cada 3 semanas em combinação com quimioterapia, foi conduzido, permitindo uma total caracterização da meia-vida terminal. Nesse estudo, a meia-vida terminal média (DP) foi de 74 (DP 27) horas.

Anemia, Insuficiência Renal Crônica