Cimaher 50mg, caixa com 4 frascos-ampolas com 10mL de solução de uso intravenoso

Preparo para administração

1. O frasco não deve ser agitado, pois a agitação vigorosa pode desnaturar a proteína e afetar a atividade biológica do produto.
2. Verifique visualmente o produto (antes e após a diluição), para garantir que não existem partículas, ou alterações na coloração do produto.
3. Via de administração: infusão intravenosa. Não administrar como injeção intravenosa rápida ou em bolus.
4. Utilizando técnicas de assepsia apropriadas, retirar a tampa do frasco-ampola que contém Cimaher (nimotuzumabe) e limpar a parte superior do frasco-ampola com uma solução bacteriostática.
5. Inserir a agulha de uma seringa estéril no frasco-ampola para retirada da solução de Cimaher (nimotuzumabe).
6. Dilua o volume correspondente à dose calculada em 250 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% para infusão.
7. Administre a solução para infusão em período entre 30 (trinta) e 60 (sessenta) minutos. Não é necessário uso de equipo de infusão com filtro interno.
8. Como não há presença de conservantes, recomenda-se que a administração da solução para infusão seja iniciada assim que possível.
9. A solução de infusão obtida após diluição com solução estéril de cloreto de sódio 0,9% mantém-se estável por 72 (setenta e duas) horas em temperatura de até 27º C.

Não estoque sobras da solução de infusão parcialmente utilizadas para uso posterior.

Não foram conduzidos estudos de compatibilidade física, ou bioquímica para avaliar a coadministração de Cimaher (nimotuzumabe) com outros fármacos. Não infunda concomitantemente, no mesmo equipo, outros medicamentos.

Posologia do Cimaher

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A dose recomendada de Cimaher (nimotuzumabe) para o tratamento de pacientes pediátricos com astrocitoma de alto grau é de 150 mg/m2, administrada uma vez por semana, durante seis semanas (período de indução), e posteriormente, uma dose de manutenção a cada 15 (quinze) dias.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Cimaher?

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A utilização deste medicamento será em ambiente hospitalar, orientado e executado por profissionais especializados e não dependerá da conduta do paciente.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Este medicamento deve ser administrado com cautela a pacientes que tenham recebido tratamento prévio com anticorpo murino ior egf/r3, ou que apresentem antecedentes de hipersensibilidade (alergia) a este e/ou outros medicamentos derivados de células de mamíferos NSO. Cimaher (nimotuzumabe) deve ser administrado com cautela a pacientes com doenças crônicas em fase de descompensação, como por exemplo, doença cardíaca coronariana, diabetes mellitus, ou pressão alta.

A interação de Cimaher (nimotuzumabe) com outros fármacos quimioterápicos não foi totalmente avaliada até o momento. Foi observada potencialização da atividade antitumoral quando outros agentes inibidores do EGFR foram usados em combinação com quimioterapia. Cimaher (nimotuzumabe) foi utilizado em outros estudos, em adultos, em associação à cisplatina, potencializando seu efeito quimioterápico sem agravar o perfil de toxicidade.

As principais reações adversas apresentadas após administração de Cimaher (nimotuzumabe) em crianças consistem em reações leves, ou moderadas do tipo:

• Tremores.
• Febre.
• Calafrios.
• Náuseas.
• Vômitos.
• Dor de cabeça.
• Cansaço.

Não houve nenhum evento adverso grave relacionado à administração do medicamento.

A administração repetida de Cimaher (nimotuzumabe) é bem tolerada e segura. A piora observada nos pacientes e outros eventos adversos sérios foram relacionados à progressão da doença de base, ou raramente a outra doença associada. Nenhuma alergia, toxicidade grave para a pele, ou sintomas e sinais  relativos ao aparelho digestivo foram observados. Também não foi observada nenhuma alteração nos exames laboratoriais em pacientes pediátricos, ou alteração no exame físico, ou dos sinais vitais relacionados ao uso do Cimaher (nimotuzumabe).

Em estudos realizados em adultos para tratamento de tumores do Sistema Nervoso Central e para tumores de outras localizações, as principais reações adversas apresentadas após administração de Cimaher (nimotuzumabe) consistiram, também, em reações leves, ou moderadas do tipo:

• Tremores.
• Calafrios.
• Náuseas.
• Dor de cabeça.
• Vômitos.Anemia.
• Pressão baixa ou pressão alta.

Outras reações menos frequentes foram:

• Sonolência.
• Desorientação.
• Dores musculares.
• Distúrbios da fala.
• Dificuldade para engolir.
• Boca seca.
• Acne.
• Fraqueza nos membros inferiores.
• Elevação da creatinina plasmática.
• Redução da contagem de glóbulos brancos.
• Sangue na urina.
• Dor torácica.
• Arroxeamento ao redor da boca.

Estas reações adversas respondem ao tratamento com medicamentos padrão. 

Os eventos adversos apresentados em ordem de frequência decrescente a seguir:

Comuns, > 1/100 e < 1/10 (> 1% e < 10%)

• Fraqueza.
• Pressão alta.
• Febre.
• Dor de cabeça.
• Falta de apetite.
• Vômitos.

Incomuns, > 1/1.000 e < 1/100 (> 0,1% e < 1%)

• Feridas nas mucosas.
• Manchas vermelhas na pele.
• Choque anafilático (reação alérgica grave).

Informe a seu médico, cirurgião-dentista, ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa através de seu serviço de atendimento.

Atenção: Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - Notivisa, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Gravidez e lactação

Cimaher (nimotuzumabe) não deve ser utilizado por mulheres grávidas, ou que possam ficar grávidas durante o tratamento, pois seus efeitos não são conhecidos. Estudos em animais indicam que em embriões, a falta de EGFR pode produzir imaturidade e morte pós-natal. Em mulheres com potencial para engravidar, medidas contraceptivas adequadas são recomendadas durante o tratamento e logo após seu término. Se estiver, ou suspeita que possa estar grávida, fale com seu médico antes de tomar este medicamento. Informe seu médico a ocorrência de gravidez durante o tratamento, ou após seu término.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgiãodentista.

Amamentação

Uma vez que é desconhecido se Cimaher é eliminado no leite materno, não amamente enquanto estiver tomando Cimaher (nimotuzumabe).

Informe a seu médico, ou farmacêutico se estiver amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres durante a amamentação.

Apresentação

Embalagem com 4 frascos-ampola de 10 mL contendo 50 mg de nimotuzumabe.

Uso intravenoso.

Uso pediátrico acima de 2 anos de idade.

Composição

Cada frasco-ampola contém:

Nimotuzumabe (anticorpo monoclonal humanizado anti-EGFR)	50mg
Excipientes	10mL

Excipientes: Fosfato de sódio dibásico, fosfato de sódio monobásico, cloreto de sódio, polissorbato 80 e água para injetáveis.

Não se conhecem os efeitos de Cimaher em caso de superdose. Os pacientes devem ser observados e devem receber terapia sintomática e de suporte.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Informe a seu médico, ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento de seu médico. Pode ser perigoso para sua saúde.

Resultados de Eficácia

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Um estudo prospectivo, de braço único, multicêntrico, foi realizado para avaliar a eficácia de nimotuzumabe, no tratamento de gliomas de alto grau resistentes à quimioterapia em crianças e adolescentes, na faixa etária de 4 (quatro) a 17 (dezessete) anos. Os pacientes deveriam ter expectativa de vida de pelo menos quatro semanas, hemograma e funções renal e hepática normais e deveriam apresentar progressão radiologicamente comprovada da doença durante a terapia primária, ou a terapia para recidiva. Foram excluídos pacientes que haviam recebido quimio ou radioterapia nas três semanas anteriores à inclusão no estudo. Durante o período de indução de seis semanas (semanas 1 a 6), todos os pacientes foram tratados com 150 mg/m² uma vez por semana. Pacientes sem progressão da doença receberam quatro infusões adicionais de Nimotuzumabe na dose de 150 mg/m² de superfície corporal, uma vez a cada três semanas [período de consolidação, semanas 9 (nove) a 18 (dezoito)].

Quarenta e cinco pacientes, 18 (dezoito) do sexo feminino e 27 (vinte e sete) do sexo masculino foram incluídos no estudo. Desses, 13 (treze) apresentavam diagnóstico de glioblastoma, 12 (doze) apresentavam diagnóstico de astrocitoma anaplástico e 22 (vinte e dois) de glioma de ponte intrínseco difuso (glioma de tronco cerebral). Esses pacientes haviam recebido como tratamento de primeira linha procedimento cirúrgico (n=12), radioterapia (n=47), ou quimioterapia (n=44).

A tabela a seguir demonstra o número e a porcentagem de taxas de resposta e de melhor resposta global após a semana 8, com o intervalo de confiança (IC) de 95% para as porcentagens, com base na análise per protocol (n=45).

Resposta		Glioblastoma (n=13)	Astrocitoma anaplástico (n=11)	Glioma de ponte (n=21)	Total (n=45)
Resposta Completa	(n, %)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
Resposta Parcial	(n,%) IC 95%	0 (0%) [0%; 22,5%]	1 (9,1%) [0,5%; 39,0%]	1 (4,8%) [0,2%; 21,8%]	2 (4,4%) [0,8%; 14,6%]
Doença estabilizada	(n,%) IC 95%	3 (23,1%) [6,6%; 52%]	2 (18,2%) [3,3% ; 50%]	10 (47,6%) [27,6%; 70,2%]	15 (33,3%) [20%; 48,8%]
Doença em Progressão	(n,%) IC 95%	10 (76,9%) [48%; 93,4%]	8 (72,7%) [39%; 92,1%]	10 (47,6%) [27,6%; 70,2%]	28 (62,2%) [46,5%; 76,2%]
Melhor resposta global	(n,%) IC 95%	3 (23,1%) [6,6%; 52%]	3 (27,3%) [7,9%; 61,0%]	11 (52,4%) [29,8%; 72,4%]	17 (37,8%) [23,8%; 53,5%]

Doze pacientes (dois portadores de glioblastoma, dois portadores de astrocitoma anaplástico e oito portadores de glioma de ponte) apresentaram estabilização, ou melhora clínica após o período de indução e progrediram no tratamento para o período de consolidação. Na semana 21, quatro desses pacientes haviam apresentado resposta parcial (três com glioma de ponte e um com astrocitoma anaplástico), dois haviam apresentado doença estabilizada (um com glioma de ponte e um com astrocitoma anaplástico) e seis pacientes apresentaram progressão da doença (dois com glioblastoma e quatro com glioma de ponte). Seis pacientes receberam terapia com Nimotuzumabe após a 21ª semana (uso compassionado), sendo que um portador de astrocitoma anaplástico recebeu 34 (trinta e quatro) aplicações por 20 (vinte) meses. O tempo mediano de sobrevida livre de progressão de todos os pacientes foi de 50 dias. O tempo mediano de sobrevida global foi de 140 dias. A sobrevida global mediana para os pacientes que apresentaram resposta objetiva foi de 172 dias versus 101 dias para os pacientes que não apresentaram resposta objetiva (p=0,001).

A figura abaixo mostra a estimativa de Kaplan-Meier para a curva de sobrevida global.

Curva do tempo de sobrevida global

Figura 1. Gráfico de probabilidade de sobrevida global versus sobrevida global após início da terapia em pacientes com glioma difuso de ponte.
Linha tracejada: pacientes que não apresentaram resposta.
Linha contínua: pacientes que apresentaram resposta ao tratamento. Long rank test p=0,001.

Os resultados de eficácia foram globalmente melhores no subgrupo de pacientes com glioma de tronco cerebral (ponte). A sobrevida mediana dos pacientes com esse tipo tumoral que responderam ao tratamento foi de 272 (duzentos e setenta e dois) dias versus 109 (cento e nove) dias para os pacientes não respondedores (p=0,001).

As aplicações repetidas de Nimotuzumabe foram bem toleradas e não foram observados eventos adversos hematológicos e não hematológicos graves.^3,4

Em um outro estudo aberto não controlado, com pacientes pediátricos entre 3 e 18 anos com diagnóstico de tumor cerebral em progressão de doença ou recidivado, e expectativa de vida de pelo menos 4 semanas. Os pacientes receberam Nimotuzumabe semanal por 6 semanas e após esse período manteve-se a terapia de consolidação com a administração a cada 2 semanas até que o paciente não apresentasse mais condições clínicas de receber a medicação. Quatorze (14) entre os vinte e dois pacientes (22) apresentaram estabilização da doença por mais de 6 meses (64%). Três pacientes apresentaram resposta completa do tumor. A sobrevida foi de 82% em 6 meses e 64% em 1 ano e a sobrevida mediana foi de 19 meses.⁵

CIMAher é o nome comercial do nimotuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado que inibe o crescimento das células tumorais, pois se liga com alta afinidade ao Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) que está associado à atividade de proteínas que regulam diversas funções celulares, entre elas, o ciclo celular e a morte celular programada (apoptose), controlando sua proliferação, motilidade e capacidade invasiva.

Referências:

1. Bode U et al. Final report of a phase II trial of nimotuzumab in the treatment of refractory and relapsed highgrade gliomas in children and adolescents. Journal of Clinical Oncology, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 25, No. 18S (June 20 Supplement), 2007: 2006.
2. Bode U,et al Nimotuzumab treatment of malignant gliomas. Expert Opin Biol Ther.2012 Dec;12(12):1649-59.
3. Saurez G et al. Clinical experience with nimotuzumab in Cuban pediatric patients with brain tumors, 2005 to 2007. MEDICC Rev. 2009 Jul;11(3):27-33.

Características Farmacológicas

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Descrição

Nimotuzumabe é um anticorpo monoclonal (MAb) humanizado recombinante que reconhece com alta afinidade o Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) humano. É obtido pela inserção das regiões hipervariáveis, ou regiões determinantes do anticorpo murino ior egf/r3 em marcadores de imunoglobulina humana, apresentando adicionalmente as regiões constantes das cadeias leves e pesadas de origem humana. Pertence à subclasse IgG 1 e tem um peso molecular aproximado de 150 kD. Nimotuzumabe é produzido pelo cultivo de células não secretoras de mamíferos oriundas de um sistema de células hospedeiras de mieloma de camundongo bem caracterizado (NSO).

Farmacodinâmica

Mecanismo de Ação

O Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) é uma glicoproteína de membrana de 170 kD cuja atividade intracelular está associada a atividade proteína tirosina-quinase específica. Sua superexpressão pelas células tumorais altera a regulação do ciclo celular (aumentando sua proliferação), bloqueia a apoptose, promove a angiogenêse, aumenta a motilidade, a adesividade e a capacidade invasiva.

Nimotuzumabe liga-se ao EGFR, bloqueando a ligação de seu ligante natural, e inibindo o crescimento das células tumorais de origem epitelial in vitro e in vivo. Dessa forma, Nimotuzumabe possui efeito antiangiogênico, antiproliferativo e pró-apoptótico em tumores que superexpressam o EGFR.

Dados pré-clínicos

Citotoxicidade

Estudos avaliaram a citotoxicidade mediada por células anticorpo-dependente – Antibody Dependent Cell Mediated Cytotoxicity (ADCC) – e a citotoxicidade complemento-dependentes – Complement Dependent Cytotoxicity (CDC). A capacidade de CDC do Nimotuzumabe foi demonstrada numa prova de liberação de 51Cr, usando-se, como alvo, a linhagem celular de adenocarcinoma de pulmão humano H125. O Nimotuzumabe foi capaz de se fixar, ativar e induzir a lise das células marcadas quando foi utilizada uma fonte de complemento humano.

Atividade antiproliferativa

Nimotuzumabe demonstrou ação antiproliferativa em linhagens tumorais e em células tumorais implantadas em camundongos, por bloqueio do EGFR. O Nimotuzumabe mostrou-se especialmente ativo in vitro, em culturas tridimensionais.

Atividade antiangiogênica

Nimotuzumabe apresentou propriedades antiangiogênicas pela inibição da produção dos fatores de crescimento pró-angiogênicos, como o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF). Testes in vivo, avaliando a atividade antitumoral do Nimotuzumabe, revelaram uma diminuição significativa na vascularização das amostras tratadas.

Toxicologia aguda e toxicologia subaguda de doses repetidas em roedores

Foram realizados estudos, utilizando o Nimotuzumabe, em doses de até 20 (vinte) vezes a dose humana máxima proposta. Não foi observado qualquer sinal de toxicidade em nenhum dos estudos de dose única, ou de doses repetidas.

Toxicidade de doses repetidas [6 (seis) meses] em primatas

Foi realizado um estudo em macacos (Cercopithecus aethiops) nos quais foram administradas doses intravenosas de 1x e 10x a dose humana ótima, de 200 mg (2,86 mg/kg), e solução fisiológica a três grupos de seis animais, cada grupo contendo três animais de cada sexo. A administração da substância em estudo foi feita uma vez por semana durante 26 (vinte e seis) semanas. Não foi observado qualquer efeito toxicológico que pudesse ser interpretado como sinal de efeitos farmacológicos secundários indesejados.

Mutagenicidade/Carcinogenicidade

Não foram realizados estudos para avaliar o potencial carcinogênico e mutagênico de Nimotuzumabe.

Toxicidade reprodutiva

Não foram realizados estudos específicos em animais, para avaliar o efeito de Nimotuzumabe sobre a fertilidade.

Reatividade cruzada

Nimotuzumabe foi estudado em várias amostras de cortes histológicos de uma série de tecidos humanos, sendo capaz de ligar-se essencialmente ao tecido epitelial, especialmente pele, que foi incluída como controle positivo. Não há reatividade cruzada com tecidos de órgãos vitais (coração, vasos sanguíneos, rim, encéfalo e pulmão) e a ligação ao tecido epitelial normal não foi considerada um problema potencial.

Ligação Seletiva

Estudos demonstraram diferentes graus de positividade imuno-histoquímica e distribuição do Nimotuzumabe em diferentes tipos de tumores, dependendo do nível de expressão do receptor. Os tumores estudados incluíram gliomas, meningeomas, histiocitoma fibroso maligno, neurofibrossarcoma e neoplasias malignas da mama, neoplasias malignas da cabeça, face e pescoço e neoplasias malignas dos órgãos genitais femininos. Tumores não epiteliais não demonstraram qualquer reatividade com este anticorpo monoclonal.

Biodistribuição

Nimotuzumabe foi avaliado para sua utilização diagnóstica. O produto foi marcado com 99mTc (roedores) ou 188Re (babuínos). Alguns testes foram feitos em ratos com xenoenxertos de células tumorais H-125 ou A431. O Nimotuzumabe é depurado rapidamente da circulação, diminuindo a captação radioativa inespecífica em tecidos normais, como fígado, pulmões e rins. Nos camundongos com implantes, o Nimotuzumabe marcado mostrou índices tumor/não tumor fortemente positivos.

Farmacocinética

Estudos Clínicos

Eliminação

No estudo clínico de fase I aberto, de doses crescentes, em portadores de tumores avançados derivados do tecido epitelial, a farmacocinética foi avaliada em 10 (dez) pacientes. As curvas de desaparecimento plasmático de Nimotuzumabe ajustaram-se melhor por equação exponencial com meia-vida de eliminação (t1/2 β) de 62,91 h; 82,60 h; 302,95 h e 304,51 h para as doses de 50, 100, 200 e 400 mg, respectivamente. A área sob a curva (AUC) de tempo-concentração foi 45/458, 145/931, 573/612 e 635/275 ng/mL/min e o pico de concentração máxima (Cmáx) foi 27/790, 36/612, 52/713, 57/117 ng/mL para as doses de 50, 100, 200 e 400 mg, respectivamente. O volume aparente do compartimento central (Vc) foi 2.321,96; 2.823,67; 4.279,71 e 7.173,99 mL e o clearance total de eliminação (Cl) foi 1,08; 0,67; 0,34 e 0,76 (mL/h/kg) para as doses de 50, 100, 200 e 400 mg, respectivamente. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no clearance, para os quatro níveis de dose (p = 0,095, teste de Kruskal-Wallis).

As principais vias de eliminação em humanos são rins, bexiga e trato gastrintestinal. Em 24 (vinte e quatro) horas, a excreção urinária média foi de aproximadamente 22%.

Biodistribuição

Os dados revelaram uma meia-vida efetiva de 2,93 h para o coração, 3,94 h para o fígado, 3,20 h para o baço e 4,96 h para o restante do organismo. Imagens positivas de tumor foram vistas em quatro de 10 (dez) pacientes. As variáveis laboratoriais (antes e 24 horas após a injeção) não sofreram alterações significantes, exceto para a glicemia, que se apresentou elevada em um paciente após 24 (vinte e quatro) horas. O fígado foi evidenciado como órgão-alvo, com pico de captação 1 (uma) h após a injeção. Fígado, vesícula biliar e baço apresentaram os valores mais altos de absorção.

Saturação dos receptores de EGFR

Desde as fases iniciais dos estudos com as doses diagnósticas e terapêuticas de Nimotuzumabe, a droga revelou perfil de segurança muito favorável em doses de até 400 mg (5,71 mg/kg). A biodistribuição nas doses diagnósticas e nas doses terapêuticas revela os mesmos órgãos-alvo e as mesmas características farmacocinéticas. A análise farmacocinética dos estudos terapêuticos iniciais indica que a saturação dos receptores é obtida com doses iniciais acima de 200 mg e mantida com doses de 200 mg de Nimotuzumabe.

Antes de aberto, conservar Cimaher (nimotuzumabe) sob refrigeração entre 2°C e 8 °C. Proteger da luz.

Cuidados de conservação da solução para infusão, contendo o produto diluído:

1. A solução para infusão (solução para infusão de cloreto de sódio a 0,9%), contendo o produto diluído é estável física e quimicamente por 72 (setenta e duas) horas, em temperatura de até 27ºC.
2. Do ponto de vista microbiológico, a solução para infusão deve ser imediatamente usada.

Não congelar.

Não agitar.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Característica do produto

Cimaher (nimotuzumabe) em seu frasco-ampola original é uma solução incolor, transparente e livre de material particulado.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS – 1.0043.1015

Responsável Técnica.:
Dra. Maria Benedita Pereira
CRF-SP n.º: 30.378

Fabricado por:
Centro de Inmunología Molecular
Calle 216 Esq. 15, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba

Registrado e importado por:
Eurofarma Laboratórios s.a.
Av. Vereador José Diniz, 3465 - São Paulo - SP
CNPJ: 61.190.096/0001-92
Indústria Brasileira

Venda sob precrição médica.