Bula do Canagliflozina

Revisado clinicamente por:Karime Halmenschlager Sleiman. Atualizado em: 13 de Fevereiro de 2020.

Canagliflozina, para o que é indicado e para o que serve?

Indicado em monoterapia ou terapia combinada como um adjuvante à dieta e ao exercício para melhorar o controle glicêmico em adultos com diabetes mellitus tipo 2.

Quais as contraindicações do Canagliflozina?

Hipersensibilidade ao princípio ativo ou aos excipientes da fórmula.

Como usar o Canagliflozina?

Canagliflozina deve ser administrado por via oral uma vez ao dia, de preferência antes da primeira refeição do dia.

Os comprimidos devem ser ingeridos por inteiro.

Conduta em caso de esquecimento de dose

Se houver esquecimento de uma dose, ela deve ser tomada assim que o paciente se lembrar. No entanto, o dobro da dose não deve ser tomado no mesmo dia.

População pediátrica (< 18 anos de idade)

A segurança e a eficácia de Canagliflozina não foram estabelecidas em pacientes pediátricos.

Pacientes idosos

Em pacientes com idade de 75 anos ou mais, a dose inicial de Canagliflozina é de 100 mg uma vez ao dia. Deve-se levar em consideração a função renal e o risco de depleção de volume.

Insuficiência renal

Em pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) de 45 a < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl 45 a < 60 mL/min), a dose de Canagliflozina é limitada para 100 mg uma vez ao dia. Canagliflozina não deve ser iniciado em pacientes com uma eTFG < 45 mL/min/1,73m² (CrCl < 45 mL/min). Canagliflozina deve ser descontinuado quando a eTFG for constantemente < 45 mL/min/1,73 m² (CrCl < 45 mL/min).

Canagliflozina não deve ser usado em pacientes com uma eTFG < 45 mL/min/1,73 m² (CrCl < 45 mL/min), pois não seria efetivo nesta população de pacientes.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Posologia

Adultos com 18 anos de idade ou mais

A dose recomendada de Canagliflozina é de 100 mg ou 300 mg uma vez ao dia. A dose de 300 mg pode ser considerada para pacientes com uma eTFG ≥ 60 mL/min/1,73m² (CrCl ≥ 60 mL/min), que necessitam de maior controle glicêmico e que apresentam baixo risco de reações adversas associadas ao volume intravascular reduzido com o tratamento com Canagliflozina.

A dose inicial de 100 mg uma vez ao dia deve ser administrada em pacientes fazendo uso de diuréticos de alça e em pacientes ≥ 75 anos de idade. Em pacientes com evidência de volume intravascular reduzido, recomenda-se a correção desta condição antes do início do tratamento com Canagliflozina. Para estes pacientes que estão tolerando 100 mg de Canagliflozina e que necessitam de maior controle glicêmico, a dose pode ser aumentada para 300 mg de Canagliflozina.

Quando Canagliflozina é usado como terapia combinada com insulina ou um secretagogo de insulina, como a sulfonilureia, uma dose menor de insulina ou do secretagogo de insulina pode ser considerada para reduzir o risco de hipoglicemia.

Quais as reações adversas e os efeitos colaterais do Canagliflozina?

As reações adversas são eventos adversos considerados razoavelmente associados ao uso da Canagliflozina, com base na avaliação abrangente da informação disponível sobre eventos adversos.

Uma relação causal com Canagliflozina não pode ser estabelecida de forma confiável em casos individuais. Além disso, como os estudos clínicos são conduzidos sob condições amplamente variáveis, as taxas de reações adversas observadas nos estudos clínicos de um produto não podem ser comparadas diretamente com as taxas nos estudos clínicos de outros medicamentos e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.

A segurança de Canagliflozina foi avaliada em 10285 pacientes com diabetes tipo 2, incluindo 3139 pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg e 3506 pacientes tratados com Canagliflozina 300 mg em nove estudos Fase 3, duplo-cegos e controlados.

As análises de segurança foram conduzidas em pacientes que receberam Canagliflozina em monoterapia ou como terapia combinada com outros agentes anti-hiperglicemiantes. Canagliflozina foi avaliado como monoterapia em um estudo controlado por placebo, de 26 semanas de duração, o qual incluiu um subestudo de tratamento ativo em pacientes com hiperglicemia mais grave [HbA1C > 10 e ≤ 12%].

Cinco estudos controlados por placebo ou por ativo investigaram Canagliflozina como terapia combinada com outros agentes anti-hiperglicemiantes dois com metformina (26 semanas e 52 semanas), dois com metformina e sulfonilureia (26 semanas e 52 semanas) e um com metformina e pioglitazona (26 semanas).

Dois estudos controlados por placebo investigaram o uso de Canagliflozina combinado com o esquema atual de tratamento do diabetes, um em pacientes mais velhos e um em pacientes com insuficiência renal moderada. Um estudo cardiovascular em andamento tem sido conduzido em pacientes com diabetes tipo 2; análises de segurança foram conduzidas para investigar Canagliflozina como terapia combinada com sulfonilureia e com insulina.

A avaliação primária da segurança e da tolerabilidade foi conduzida em uma análise agrupada (N=2313) de quatro estudos clínicos controlados por placebo de 26 semanas (monoterapia e terapia combinada com metformina, metformina e sulfonilureia e metformina e pioglitazona), as reações adversas mais comumente relatadas durante o tratamento (≥ 5%) foram candidíase vulvovaginal, infecção do trato urinário, e poliúria ou polaciúria.

Nestes estudos, as reações adversas que levaram à descontinuação de ≥ 0,5% de todos os pacientes tratados com Canagliflozina foram candidíase vulvovaginal (0,7% do sexo feminino) e balanite ou balanopostite (0,5% do sexo masculino). Análises adicionais de segurança (incluindo dados de longo prazo) do programa inteiro da Canagliflozina (estudos controlados por placebo e por ativo) foram conduzidas para avaliar os eventos adversos relatados a fim de identificar as reações adversas.

A Tabela 15 apresenta uma lista das reações adversas relatadas em ≥ 2% dos pacientes tratados com Canagliflozina nos quatro estudos clínicos controlados com placebo, de 26 semanas, agrupados (N=2313).

Tabela 17. Reações adversas de quatro estudos clínicos de 26 semanas, controlados por placebo, agrupados¹ relatadas em ≥ 2% dos pacientes tratados com Canagliflozina:

¹Inclui monoterapia e terapia combinada com metformina, metformina e sulfonilureia e metformina e pioglitazona.
²Sede inclui os termos Sede (1,3%, 1,9%, 0,2%) com incidências para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente, e inclui também os termos boca seca e polidipsia com incidências <1% em qualquer grupo de tratamento.
³ Poliúria ou poliaciúria inclui os termos poliúria (0,7%, 1,4%, 0,0%) e polaciúria (4,2%, 3,1%, 0,6%) com incidências para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente e inclui, também, os termos aumento do débito urinário, urgência miccional e noctúria com incidências <1% em qualquer grupo de tratamento.
⁴ Infecção do trato urinário inclui o termo infecção do trato urinário (5,5%, 4,1%, 4,0%) com incidências para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente e inclui, também, os termos cistite, infecção renal e urossepse com incidências <1% em qualquer grupo de tratamento. Não houve desequilíbrio entre Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo para infecção renal ou urossepse.
⁵ Balanite ou balanopostite inclui os termos balanite (2,2%, 1,7%, 0,0%) e balanopostite (1,0%, 0,7%, 0,3%) com incidências para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente, e inclui também os termos balanite por Candida e infecção genital fúngica com incidências < 1% em qualquer grupo de tratamento.
⁶Candidíase vulvovaginal inclui os termos candidíase vulvovaginal (1,6%, 2,8%, 1,0%), infecção micótica vulvovaginal (5,9%, 5,3%, 1,3%), vulvovaginite (1,9%, 1,6%, 0,0%) e infecção vaginal (1,2%, 1,6%, 0,6%) com incidências para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente e inclui, também, vulvite e infecção fúngica genital com incidências <1% em qualquer grupo de tratamento.

Outras reações adversas em estudos clínicos de Canagliflozina que ocorreram em taxa < 2% em estudos controlados com placebo foram reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido (vertigem postural, hipotensão ortostática, hipotensão, desidratação e síncope), erupção cutânea, e urticária.

Descrição das reações adversas selecionadas

Cetoacidose diabética

Cetoacidose diabética foi identificada como uma reação adversa durante a vigilância pós-comercialização. Em uma revisão dos dados do programa de desenvolvimento clínico da diabetes mellitus tipo 2, as taxas de incidência de eventos adversos graves de cetoacidose diabética, cetoacidose, acidose metabólica e acidose, foram 0,0522 (0,07%, 4/5337), 0,0763 (0,11%, 6 / 5350) e 0,0238 (0,03%, 2/6909) por 100 pacientes-ano com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg, e comparador, respectivamente.

Dos 10 pacientes em tratamento com Canagliflozina, 6 (3 em Canagliflozina 100 mg e 3 em Canagliflozina 300 mg) foram diagnosticados com diabetes auto-imune (diabetes auto-imune latente da idade adulta [LADA] ou diabetes tipo 1) ou teste positivo para anticorpos GAD65 enquanto nenhum paciente com comparador foi diagnosticado com diabetes auto-imune, e 8 dos 10 pacientes estavam recebendo terapia com insulina. Os valores de glicose no sangue em 9 pacientes em tratamento com Canagliflozina em torno do tempo de internação variou de 19,3 mmol / L [347 mg / dL] a 31,7 mmol / L [571 mg / dL]. Um paciente apresentou valores de glicose no sangue variando de 8,2 mmol / L [148 mg / dL] para 17,8 mmol / L [320 mg / dL].

Volume intravascular reduzido

Na análise agrupada dos estudos de 26 semanas, controlados por placebo, a incidência de todas as reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido (por exemplo, vertigem postural, hipotensão ortostática, hipotensão, desidratação e síncope) foi 1,2% para Canagliflozina 100 mg, 1,3% para Canagliflozina 300 mg e 1,1% para o placebo. A incidência com o tratamento com Canagliflozina nos dois estudos controlados por ativo foi semelhante aos comparadores.

No estudo de desfecho cardiovascular, em que os pacientes eram, geralmente, idosos e com maior prevalência de comorbidades, as incidências de reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido foram 2,8% com Canagliflozina 100 mg, 4,6% com Canagliflozina 300 mg, e 1,9% com placebo.

Para avaliar os fatores de risco para estas reações adversas, uma análise agrupada maior (N=9439) de pacientes de oito estudos Fase 3 controlados, incluindo ambas as doses de Canagliflozina, foi conduzida. Nesta análise agrupada, os pacientes tratados com diurético de alça, pacientes com insuficiência renal moderada (eTFG = 30 a < 60 mL/min/1,73 m²) (CrCl 30 a < 60 mL/min), e pacientes com idade de 75 anos ou mais tiveram incidências mais altas destas reações adversas.

Para os pacientes tratados com diuréticos de alça, as incidências foram 3,2% com Canagliflozina 100 mg e 8,8% com Canagliflozina 300 mg, comparado a 4,7% no grupo controle. Para pacientes com uma eTFG < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl < 60 mL/min) na linha de base, as incidências foram 4,8% com Canagliflozina 100 mg e 8,1% com Canagliflozina 300 mg comparado a 2,6% no grupo controle.

Em pacientes com idade de 75 anos ou mais, as incidências foram 4,9% com Canagliflozina 100 mg e 8,7% com Canagliflozina 300 mg comparado a 2,6% no grupo controle.

No estudo de desfecho cardiovascular e na análise agrupada mais ampla, as descontinuações devido às reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido não sofreram aumento com o uso de Canagliflozina.

Hipoglicemia na terapia combinada com insulina ou secretagogos de insulina

A frequência de hipoglicemia foi baixa (< 6%) entre os grupos de tratamento quando usada em monoterapia ou com um complemento aos agentes anti-hiperglicêmicos não associados à hipoglicemia. Quando Canagliflozina foi usado como terapia combinada com insulina ou sulfonilureia, hipoglicemia foram relatadas mais frequentemente, o que é consistente com o aumento esperado da hipoglicemia quando um agente não associado com hipoglicemia é adicionado à insulina ou a um secretagogo de insulina (como sulfonilureia).

No subestudo de 18 semanas em que Canagliflozina foi adicionada ao tratamento com insulina, hipoglicemia foi observada em 49,3%, 48,2%, e 36,8% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente e hipoglicemia grave ocorreu em 1,8%, 2,7%, 2,5% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente. Quando Canagliflozina foi adicionada ao tratamento com sulfonilureia, foi observada hipoglicemia em 4,1%, 12,5%, e 5,8% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente.

Infecções micóticas genitais

Candidíase vulvovaginal (incluindo vulvovaginite e infecções micóticas vulvovaginais) foi relatada em 10,4% e 11,4% das mulheres tratadas com 100 mg de Canagliflozina e com 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado com 3,2% das mulheres no grupo placebo.

A maioria dos relatos de candidíase vulvovaginal ocorreu durante os primeiros quatro meses de tratamento com Canagliflozina. Entre as pacientes mulheres fazendo uso de Canagliflozina, 2,3% apresentaram mais de uma infecçào. No geral, 0,7% de todas as mulheres desconstinuaram o uso de Canagliflozina devido à candidíase vulvovaginal.

Balanite por Cândida ou balanopostite foi relatada em 4,2% e 3,7% dos homens tratados com 100 mg de Canagliflozina e com 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado com 0,6% em homens tratados com placebo. Entre os homens fazendo uso de Canagliflozina, 0,9% apresentaram mais de uma infecção.

No geral, 0,5% dos pacientes homens desconstinuaram o uso de Canagliflozina devido a balanite por Cândida ou balanopostite. Foi relatada fimose em 0,3% dos homens não circuncisados em uma análise agrupada de 8 estudos clínicos. Em uma análise agrupada, também foi relatada circuncisão em 0,2% dos pacientes homens tratados com Canagliflozina.

Infecções do trato urinário

Infecções do trato urinário foram mais frequentemente relatadas para Canagliflozina 100 mg e 300 mg (5,95 versus 4,3%, respectivamente) comparado com 4,0% com placebo. A maioria das infecções foram de intensidade leve a moderada sem aumento na ocorrência de reações adversas graves. Os indivíduos respondiam ao tratamento padrão enquanto continuavam o tratamento com Canagliflozina. A incidência de infecções recorrentes não foi aumentada com Canagliflozina.

Fratura óssea

Em um estudo cardiovascular de 4237 pacientes com doença cardiovascular conhecida ou de alto risco, as taxas de incidência de fratura óssea foram de 16,3, 16,4 e 10,8 por 1000 pacientes-ano de exposição a Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente, com o desequilíbrio da fratura ocorrendo inicialemente nas primeiras 26 semanas de tratamento.

Em outros estudos de diabetes tipo 2 com Canagliflozina, que envolveram uma população geral com diabetes de aproximadamente 5800 pacientes, não foi observada diferença no risco de fratura em relação ao controle. Após 104 semanas de tratamento, a Canagliflozina não afetou de maneira adversa a densidade mineral óssea.

Amputações

Em um estudo cardiovascular em andamento com 4327 pacientes com doença cardiovascular conhecida ou de alto risco, as taxas de incidência de amputação de membros inferiores, principalmente do dedo do pé, foram de 7,3, 5,4 e 3,0 por 1000 pacientes-ano de exposição a Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente, com o desequilíbrio ocorrendo logo nas primeiras 26 semanas de terapia. Em outros estudos de diabetes tipo 2 com Canagliflozina, que incluíram uma população geral de 8111 pacientes com diabetes, não foi observada diferença no risco de amputação de membros inferiores em relação ao controle.

Exames de laboratório

Valores laboratoriais, descritos a seguir, são derivados da análise agrupada de estudos clínicos de 26 semanas, controlados por placebo, exceto se indicado de outra forma.

Aumentos do potássio sérico

Mudanças percentuais médias a partir da linha de base no potássio sanguíneo foram de 0,5% e 1,0% para 100 mg e 300 mg de Canagliflozina, respectivamente. Episódios de potássio sérico elevado (> 5,4 mEq/L e 15% acima da linha de base) foram observados em 4,4% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, 7,0% dos pacientes tratados com Canagliflozina 300 mg e 4,8% dos pacientes tratados com placebo. Em geral, as elevações foram médias (< 6,5 mEq/L), transitórias, e não necessitaram de tratamento específico.

Aumentos da creatinina sérica e do nitrogênio ureico no sangue (BUN)

As alterações percentuais médias da creatinina, a partir da linha de base, com reduções proporcionais na eTFG, foram de 2,8% e 4,0% para 100 mg e 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado a 1,5% para o placebo. As alterações percentuais médias do nitrogênio ureico no sangue, a partir da linha de base, foram de 17,1% e 18,0% para 100 mg e 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado a 2,7% para o placebo.

Essas alterações foram geralmente observadas nas seis primeiras semanas após o início do tratamento.

Posteriormente, as concentrações séricas de creatinina tenderam gradualmente para a linha de base e os níveis de nitrogênio ureico no sangue permaneceam estáveis.

A proporção de pacientes com reduções maiores da eTFG (> 30%) da linha de base, ocorrendo a qualquer momento durante o tratamento, foi 2,0% com Canagliflozina 100 mg e 4,1% com Canagliflozina 300 mg comparado a 2,1% com placebo. Estas diminuições na eTFG foram frequentemente transitórias, com um número menor de pacientes com este nível de redução no desfecho do estudo, ocorrendo em 0,7% dos pacientes com Canagliflozina 100 mg, 1,4% dos pacientes com Canagliflozina 300 mg e 0,5% dos pacientes tratados com placebo.

Após a descontinuação do tratamento com Canagliflozina, estas alterações nos resultados de laboratório melhoraram ou retornaram ao valor de base.

Alterações de lipídios

As alterações percentuais médias a partir da linha de base relativa ao placebo para o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) foram 4,4 mg/dL (4,5%) e 8,2 mg/dL (8,0%) com Canagliflozina 100 mg e Canagliflozina 300 mg, respectivamente. Foram observados aumentos menores no colesterol total de 2,5% e 4,3% relativos ao placebo para Canagliflozina 100 mg e Canagliflozina 300 mg, respectivamente. Aumentos no colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) foram de 5,4% e 6,3% relativos ao placebo para Canagliflozina 100 mg e Canagliflozina 300 mg, respectivamente.

Aumentos no colesterol não HDL em relação ao placebo foram de 1,5% e 3,6% com Canagliflozina 100 mg e Canagliflozina 300 mg, respectivamente. As relações de LDL-C/HDL não foram alteradas com nenhuma das doses de Canagliflozina comparadas ao placebo. As concentrações de ApoB e número de partícula de LDL-C (avaliadas em dois estudos) e colesterol que não HDL aumentaram em uma extensão menor comparado às alterações de LDL-C.

Aumentos da hemoglobina

As alterações médias (alterações percentuais) a partir da linha de base nas concentrações de hemoglobina foram 4,7 g/L (3,5%) com Canagliflozina 100 mg, 5,1 g/L (3,8%) com Canagliflozina 300 mg, e – 1.8 g/L (-1,1%) com placebo.

Aumentos pequenos proporcionados na variação percentual média da linha de base foram observados nos eritrócitos e hematócrito. No final do tratamento, 4,0%, 2,7% e 0,8% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg, e placebo, respectivamente, apresentaram níveis de hemoglobina acima do limite superior do normal.

Aumentos no fosfato sérico

Foram observados aumentos relacionados à dose nos níveis de fosfato sérico com Canagliflozina. No combinado de quatro estudos clínicos controlados por placebo, as alterações médias nos níveis plasmáticos de fosfato sérico foram 3,6% e 5,1% com Canagliflozina 100 mg e Canagliflozina 300 mg, respectivamente, comparado a 1,5% com placebo. Episódios de fosfato sérico elevado (> 1,65 mmol/L e 25% acima da linha de base) foram observados em 0,6% e 1,6% dos pacientes tratados com 100 mg e 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado com 1,3% dos pacientes tratados com placebo.

Diminuições do urato sérico

Diminuição moderada na variação percentual média do urato sérico da linha de base foram observadas nos grupos Canagliflozina 100 mg e 300 mg (-10,1% e -10,6%, respectivamente) comparado com placebo, onde foi observado um ligeiro aumento da linha de base (1,9%). Nos grupos Canagliflozina as diminuições do urato sérico foram máximas ou próximas do máximo até a Semana 6 e foram mantidas com a administração.

Um aumento transitório da excreção de ácido úrico na urina foi observado, mas não foi persistente. Em uma análise agrupada (N=9439) de pacientes de oito estudos Fase 3 controlados, incluindo ambas as doses de Canagliflozina, não houve aumento de eventos de nefrolitíase.

Segurança cardiovascular

Uma meta-análise prospectiva, pré-especificada, de eventos cardiovasculares independentemente avaliados de estudos clínicos Fase 2 e 3 em 9632 pacientes com diabetes tipo 2, incluindo 4327 pacientes que estavam participando de um estudo cardiovascular em andamento (pacientes com doença cardiovascular ou sob risco alto para doença cardiovascular), foi conduzida.

A razão de risco para o desfecho primário (tempo para o evento múltiplo de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral não fatal, infarto do miocárdio não fatal, e angina instável exigindo hospitalização) para Canagliflozina (ambas as doses agrupadas) versus comparadores ativos e placebo combinados foi 0,91 (95% IC: 0,68, 1,22). As razões de risco para as doses de 100 mg e 300 mg foram semelhantes. Portanto, não houve evidência de aumento do risco cardiovascular com Canagliflozina 100 mg ou Canagliflozina 300 mg em relação aos comparadores.

Pacientes idosos

O perfil de segurança em pacients idosos foi geralmente consistente com aquele para pacientes mais jovens. Pacientes ≥ 75 anos de idade apresentaram maior incidência de reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido (tais como tontura postural, hipotensão ortostática, hipotensão) com incidências de 4,9%, 8,7% e 2,6% com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e grupo controle, respectivamente. Foram relatadas reduções na eTFG (-3,6% e -5,2%) com 100 mg e 300 mg de Canagliflozina, respectivamente, comparado com o grupo controle (-3,0%).

Pacientes com eTFG 45 a < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl 45 a < 60 ml/min)

Em uma análise de pacientes com uma eTFG 45 a < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl 45 a < 60 ml/min) na linha de base, as incidências de reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido foram 4,6% com Canagliflozina 100 mg e 7,1% com Canagliflozina 300 mg relativo a 3,4% com placebo.

Os níveis de creatinina sérica aumentaram em 4,9% e 7,3% para Canagliflozina 100 mg e 300 mg, respectivamente, relativo a 0,2% com placebo.

Os níveis de nitrogênio ureico no sangue em 13,2% e 13,6% para Canagliflozina 100 mg e 300 mg, respectivamente, relativo a 0,7% com placebo. A proporção de pacientes com maiores reduções em eTFG (> 30%) em qualquer momento durante o tratamento foi 6,1%, 10,4% e 4,3% com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg e placebo, respectivamente. No desfecho do estudo, 2,3% dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, 4,3% com Canagliflozina 300 mg e 3,5% com placebo apresentaram tais reduções.

As incidências de potássio sérico elevado (> 5,4 mEq/L e 15% acima da linha de base) foram 5,2% com Canagliflozina 100 mg, 9,1% com Canagliflozina 300 mg, e 5,5% com placebo. Foram observadas, raramente, elevações mais severas em pacientes com insuficiência renal moderada que apresentavam anteriormente concentrações de potássio elevadas e/ou que faziam uso de múltiplos medicamentos que reduzem a excreção de potássio, tais como diuréticos poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora de angiotensina. Em geral, as elevações foram transitórias e não necessitaram de tratamento específico.

Os níveis de fosfato sérico aumentaram em 3,3% e 4,2% para Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg, respectivamente, comparado a 1,1% para o placebo. As incidências de fosfato sérico elevado (> 1,65 mmol/L e 25% acima da linah de base) foram de 1,4% com Canagliflozina 100 mg, 1,3% com Canagliflozina 300 mg e 0,4% com placebo. Em geral, as elevações foram transitórias e não necessitaram de tratamento específico.

Dados de Pós-comercialização

Em adição às reações adversas identificadas em estudos clínicos, as seguintes reações adversas foram identificadas durante a experiência pós-comercialização. Estas reações foram notificadas voluntariamente a partir de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança a sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição à droga.

Na tabela, as frequências são fornecidas de acordo com a seguinte convenção

Muito comum ≥ 1/10 (≥ 10%);
Comum ≥1/100 e < 1/10 (≥ 1% e < 10%);
Incomum ≥ 1/1000 e < 1/100 (≥ 0,1% and < 1%);
Raro ≥ 1/10000 e < 1/1000 (≥ 0,01% and < 0,1%);
Muito raro ≥ 1/10000, incluindo relatórios isolados (< 0,01%) e desconhecido que não podem ser estimados.

Tabela 18: Reações Adversas identificadas durante o período de pós-comercialização com Canagliflozina:

Classe de Sistema Orgânico Reação Adversa	Frequência e Categotria Estimada a partir de Relatos espontâneos*	Frequência e Categotria Estimada a partir de Estudos clínicos
Alterações metabólicas e nutricionais
Cetoacidose diabética	Muito raro	Raro
Alterações do sistema immune
Reações Anafiláticas	Muito raro	Raro
Alterações da Pele e do tecido subcutâneo
Angioedema	Muito raro	Raro
Alterações renais e urinarias
Pielonefrite	Muito raro	Raro
Insuficiência renal (relacionada à diminuição de volume)	Muito raro	Incomum
Urosepse	Muito raro	Raro

*Relatos espontâneos de Pós-comercialização foram baseadas em exposição estimada de pessoas em anos de tratamento.

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos.

Interação medicamentosa: quais os efeitos de tomar Canagliflozina com outros remédios?

Avaliação in vitro das interações

O metabolismo de Canagliflozina ocorre principalmente via conjugação de glucuronídeo pela UDP-glucuronosiltransferase 1A9 (UGT1A9) e 2B4 (UGT2B4).

Em estudos in vitro, a Canagliflozina não inibiu as enzimas CYP1A2, CYP2A6, CYP2C19, CYP2D6, ou CYP2E1, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 do citocromo P450, tão pouco induziu as CYP1A2, CYP2C19, CYP2B6, CYP3A4 em concentrações maiores que as terapêuticas. A Canagliflozina inibiu fracamente as enzimas CYP3A4 in vitro, entretanto, baseado em um estudo clínico, não foi observada interação clínica relevante. Portanto, não é esperado que a Canagliflozina altere a depuração metabólica de medicamentos coadministrados que são metabolizados por essas enzimas.

A Canagliflozina é um substrato da glicoproteína-P (P-gp), e inibe o transporte de digoxina mediado pela glicoproteína-P com baixa potência.

Avaliação in vivo das interações

Estudos de interação medicamentosa específica foram conduzidos para investigar os efeitos de inibidores ou indutores das enzimas metabolizadoras de medicamentos UGT1A9 e UGT2B4 e transportadores P-gp e MRP2 na farmacocinética da Canagliflozina, e também para avaliar os efeitos da Canagliflozina na farmacocinética da digoxina, um substrato da P-gp.

Efeitos de outros medicamentos na Canagliflozina

Em estudos clínicos, foram avaliados os efeitos de outros medicamentos sobre a Canagliflozina. Ciclosporina, hidroclorotiazida, contraceptivos orais (etinilestradiol e levonorgestrel), metformina, e probenecida não apresentam efeito clinicamente relevante sobre a farmacocinética de Canagliflozina.

Rifampicina

A coadministração com rifampicina, um indutor não seletivo de diversas enzimas UGT e transportadores de medicamentos incluindo UGT1A9, UGT2B4, P-gp e MRP2, diminuiu a exposição à Canagliflozina.

Estas diminuições na exposição à Canagliflozina podem diminuir a eficácia. Se for necessário administrar um indutor combinado destas UGTs e sistemas de transporte de medicamentos [como a rifampicina, fenitoína, barbitúricos, fenobarbital, ritonavir, carbamazepina, efavirenz, Erva de São João (Hypericum perforatum)] com Canagliflozina, recomenda-se monitorar a A1C em pacientes recebendo Canagliflozina 100 mg uma vez ao dia, com possível aumento da dose para 300 mg uma vez ao dia, se controle glicêmico adicional por necessário. Em pacientes com eTFG de 45 a < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl 45 a < 60 mL/min), tomando 100 mg de Canagliflozina e que estão recebendo terapia concomitante com um indutor da enzima UGT e que requerem controle glicêmico adicional, deve ser considerado tratamento com outros anti-hiperglicemiantes.

Tabela 15: Efeito de medicamentos coadministrados na exposição sistêmica da Canagliflozina:

¹Dose única exceto se indicado de outra forma.
² ASC_inf para medicamentos administrados em dose única e ASC24h para medicamentos administrados em doses múltiplas.

Efeitos da Canagliflozina em outros medicamentos

Em estudos sobre interação conduzidos em pacientes saudáveis, a Canagliflozina no estado de equilíbrio não teve efeito clinicamente relevante na farmacocinética da metformina, de contraceptivos orais (etinilestradiol e levonorgestrel), gliburida, sinvastatina, paracetamol, hidroclorotiazida ou varfarina.

Digoxina

A combinação de 300 mg de Canagliflozina uma vez ao dia por 7 dias com uma dose única de 0,5 mg de digoxina seguido de 0,25 mg ao dia por 6 dias resultou em um aumento de 20% na ASC e aumento de 36% na C_máx de digoxina, possivelmente devido a uma interação no nível de P-gp.

Os pacientes tratados com digoxina ou outros glicosídeos cardíacos (por exemplo, digoxina), devem ser monitorados adequadamente.

Tabela 16: Efeito da Canagliflozina na exposição sistêmica de medicamentos coadministrados:

¹ Dose única exceto se indicado de outra forma.
² ASC_inf para medicamentos administrados como dose única e ASC24h para medicamentos administrados como doses múltiplas.
³ASC_0-12h.

Interferência em testes laboratoriais

Teor de 1,5-AG

Aumentos na excreção urinária com o uso de Canagliflozina pode diminuir de forma equivocada os níveis de 1,5-anidroglucitol (1,5-AG) e tornar as medições de 1,5-AG não confiáveis durante a avaliação do controle glicêmico. Portanto, o teste de 1,5-AG não deve ser utilizado para a avaliação do controle glicêmico em pacientes fazendo uso de Canagliflozina. Para mais detalhes, é aconselhável que se entre em contato com o fabricante espeçífico do teste de 1,5-AG.

Avaliações laboratoriais de urina

Devido ao seu mecanismo de ação, pacientes fazendo uso de Canagliflozina irão apresentar teste positivo para glicose na urina.

Quais cuidados devo ter ao usar o Canagliflozina?

A segurança e a eficácia de Canagliflozina em pacientes com diabetes tipo 1não foi estabelecida. O Uso de Canagliflozina deve ser evitado nesses pacientes.

Canagliflozina não deve ser usado para o tratamento de cetoacidose diabética ou em pacientes com uma eTFG < 45 mL/min/1,73 m² (CrCl < 45 mL/min), pois ele não seria efetivo nestas condições.

Cetoacidose diabética

Pacientes com história de cetoacidose diabética foram excluídos dos ensaios clínicos. Canagliflozina deve ser usado com precaução em doentes com história de cetoacidose diabética.

Casos raros de cetoacidose diabética, incluindo casos de risco de vida e fatais, foram relatados na vigilância pós-comercialização em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 tratados com inibidores de SGLT2, incluindo a Canagliflozina.

Diabetes mellitus tipo 1

Existe um risco aumentado de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que tomam Canagliflozina. Em um estudo clínico de 18 semanas (N = 351), a cetoacidose diabética foi relatada em 5,1% (6/117), 9,4% (11/117) e 0,0% (0/117) dos pacientes tratados com Canagliflozina 100 mg, Canagliflozina 300 mg, e placebo, respectivamente. Os eventos de cetoacidose diabética necessitaram de hospitalização em 12 pacientes.

Cinco desses pacientes apresentaram valores de glicose no sangue inferior a 13,9 mmol / L [250 mg / dL]. Condições concomitantes (por exemplo, infecção, cessação da terapia com insulina) conhecidas por aumentar o risco de desenvolvimento de cetoacidose diabética foram identificadas na maioria dos pacientes.

Diabetes mellitus tipo 2

Foi relatada cetoacidose diabética em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com o uso de Canagliflozina. No programa de desenvolvimento clínico, eventos adversos graves de cetoacidose diabética, cetoacidose, acidose metabólica e acidose, foram relatados em 0,09% (10/10687) dos pacientes tratados com Canagliflozina, todos os quais foram hospitalizados. Cetoacidose diabética também foi relatada durante a vigilância pós-comercialização e ocorreu em pacientes com valores de glicose no sangue inferior a 13,9 mmol / L [250 mg / dL].

Portanto, em pacientes com diabetes tipo 2 que apresentam acidose metabólica, um diagnóstico de cetoacidose diabética deve ser considerada, mesmo quando os níveis de glicose no sangue estejam inferiores a 13,9 mmol / L [250 mg / dL].

Pacientes em tratamento com Canagliflozina devem ser testados para cetonas quando apresentam sinais e sintomas de acidose metabólica, tais como dificuldade em respirar, náuseas, vômitos, dor abdominal, sensação de confusão, hálito com cheiro frutado e fadiga ou sonolência incomum, a fim de prevenir o diagnóstico tardio e para assegurar o manejoadequado do paciente.

Em pacientes com diabetes tipo 2 com cetoacidose diabética, o tratamento com Canagliflozina deve ser interrompido imediatamente. Considere interromper o tratamento com Canagliflozina em pacientes com diabetes tipo 2 que são hospitalizados para grandes procedimentos cirúrgicos ou doenças graves e agudas. O tratamento com Canagliflozina pode ser reiniciado quando a condição do doente estiver estabilizada.

Volume intravascular reduzido

Devido ao seu mecanismo de ação, Canagliflozina aumenta excreção pela urina da glicose e induz a diurese osmótica, que pode reduzir o volume intravascular. Pacientes mais susceptíveis a reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido (por exemplo, tontura postural, hipotensão ortostática, ou hipotensão) incluem pacientes fazendo uso de diuréticos de alça, pacientes com insuficiência renal moderada, e pacientes ≥ 75 anos de idade.

Em estudos clínicos de Canagliflozina, controlados por placebo, aumentos das reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido foram mais comuns com a dose de 300 mg e ocorreram com maior frequência nos primeiros três meses. Devido ao volume intravascular reduzido, geralmente pequenos aumentos médios dose-dependentes da creatinina sérica e diminuições concomitantes da taxa de filtração glomerular (eTFG) foram observados nas primeiras seis semanas após o início do tratamento com Canagliflozina.

Em pacientes susceptíveis a maiores reduções no volume intravascular, conforme descrito anteriormente, diminuições maiores na eTFG (> 30%) foram observadas algumas vezes, que posteriormente melhoraram, e raramente foi necessária interrupção do tratamento com Canagliflozina.

Os pacientes devem ser orientados para relatar os sintomas relacionados ao volume intravascular reduzido. Estas reações adversas levaram, com pouca frequência, à descontinuação de Canagliflozina e foram frequentemente controladas com a modificação do esquema posológico para diminuição da pressão arterial (incluindo os diuréticos), mantendo o tratamento com Canagliflozina. Em pacientes com depleção do volume, recomenda-se a correção desta condição antes de iniciar o tratamento com Canagliflozina.

A função renal deve ser avaliada antes do início do tratamento com Canagliflozina. Recomenda-se monitoramento mais frequente da função renal em pacientes com uma eTFG < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl < 60 mL/min). Canagliflozina não deve ser usado em pacientes com uma eTFG < 45 mL/min/1,73 m² (CrCl < 45 mL/min).

Hipoglicemia na terapia combinada com outros agentes anti-hiperglicemiantes

Quando usado isolado ou como terapia combinada com agentes anti-hiperglicemiantes não associados com hipoglicemia, Canagliflozina mostrou baixa incidência de hipoglicemia. A insulina e os secretagogos de insulina, como a sulfonilureia, sabidamente causam hipoglicemia. Quando Canagliflozina foi usado como terapia combinada com insulina ou um secretagogo de insulina (por exemplo: sulfonilureia) houve aumento da incidência de hipoglicemia em relação ao placebo.

Portanto, para diminuir o risco de hipoglicemia, a redução da dose de insulina ou do secretagogo de insulina deve ser considerada.

Infecções genitais micóticas

Consistente com o mecanismo de inibição de SGLT2 com excreção aumentada de glicose na urina, foram relatados em estudos cllínicos candidíase vulvovaginal em mulheres e balanite ou balanopostite em homens. Homens e mulheres com histórico de infecções micóticas genitais eram mais susceptíveis a desenvolver uma infecção. Balanite ou balanopostite ocorreram principalmente em homens não circuncisados; foram relatadas também ocorrências de fimose. Em uma análise combinada de 8 estudos clínicos, 0,2% dos homens se submeteram à circuncisão. A maioria das infecções micóticas genitais foram tratadas com terapias antifúngicas tópicas durante o tratamento com Canagliflozina.

Intolerância à lactose

Os comprimidos revestidos de Canagliflozina apresentam lactose em sua formulação. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp para lactase, ou que apresentam má absorção de glicose-galactose não devem utilizar este medicamento.

Exercício físico

Exercício físico de intensidade moderada e de longa duração é conhecido por aumentar o risco de hipoglicemia e de desidratação em pacientes com diabetes fazendo uso de medicações anti-hiperglicemiantes, especialmente em pacientes mais velhos. Em pacientes com eventos de hipoglicemia, o exercício físico foi eventualmente identificado como um fator de risco associado mas foi relatado com menor frequência em pacientes utilizando Canagliflozina (Canagliflozina) quando comparado ao grupo controle.

Aumento de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C).

Ocorrem aumentos de LDL-C relacionados à dose com o uso de Canagliflozina.

Deve-se realizar o monitoramento de LDL-C e utilizar um tratamento padrão após o início do uso de Canagliflozina.

Gravidez

Não há estudos adequados e controlados em mulheres gestantes. Os estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais diretos ou indiretos com relação à toxicidade reprodutiva. Durante a gravidez, considerar terapias alternativas apropriadas, especialmente durante o segundo e terceiro trimestres. Canagliflozina deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto.

Lactação

Os dados de farmacodinâmica/toxicologia disponíveis em animais mostraram excreção da Canagliflozina no leite. Não se sabe se Canagliflozina é excretada no leite humano. Um risco para o lactente não pode ser excluído. Uma decisão deve ser tomada no sentido de descontinuar a lactação ou de descontinuar o tratamento com Canagliflozina, levando-se em consideração o benefício da lactação para a criança e o benefício do tratamento para a mulher.

Fertilidade

O efeito da Canagliflozina sobre a fertilidade não foi estudado em seres humanos. Não foram observados efeitos na fertilidade em estudos em animais.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

A Canagliflozina não tem influência conhecida sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas. No entanto, os pacientes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia quando Canagliflozina é usado como terapia combinada com insulina ou um secretagogo de insulina, e para o risco elevado de reações adversas relacionadas ao volume intravascular reduzido, como vertigem postural.

Qual a ação da substância do Canagliflozina?

Resultados de eficácia

Canagliflozina foi estudado como monoterapia, terapia combinada com metformina, sulfonilureia, metformina e sulfonilureia, metformina e uma tiazolidinediona (pioglitazona) e terapia combinada com insulina (com ou sem outros agentes anti-hiperglicemiantes). A eficácia de Canagliflozina foi comparada com um inibidor de DPP-4 (sitagliptina) e com uma sulfonilureia (glimepirida).

Canagliflozina foi avaliado, também, em pacientes mais velhos, pacientes com insuficiência renal moderada e pacientes com doença cardiovascular ou sob risco alto de doença cardiovascular.

Um total de 10285 pacientes com diabetes tipo 2 participou dos nove estudos clínicos de eficácia e segurança, duplo-cegos, controlados, conduzidos para avaliar os efeitos de Canagliflozina no controle glicêmico.

A distribuição racial foi 72% brancos, 16% asiáticos, 4% negros e 8% de outros grupos. Aproximadamente 16% dos pacientes eram hispânicos. Aproximadamente 58% dos pacientes eram do sexo masculino. A idade média dos pacientes era de 59,6 anos (intervalo de 21 a 96 anos); sendo 3082 pacientes com idade de 65 anos ou mais e 510 pacientes com idade de 75 anos ou mais. Um estudo foi conduzido em pacientes com insuficiência renal moderada com taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) de 30 a < 50 mL/min/1,73 m² (N=269) e outros três estudos incluíram pacientes com insuficiência renal moderada (eTFG = 30 a < 60 mL/min/1,73 m²) (N=816).

Em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com Canagliflozina produziu melhora clinica e redução estatisticamente significativa na hemoglobina glicada (A1C), glicemia em jejum (GJ) e glicose pós-prandial de 2 horas (GPP), quando comparado ao placebo. Canagliflozina foi eficaz em reduzir a A1C em uma ampla gama de pacientes, independente da duração da doença e do uso concomitante de agentes anti-hiperglicemiantes para tratar diabetes tipo 2. Melhora estatisticamente significante no controle glicêmico foi observada com Canagliflozina quando comparado ao placebo, quando administrado em monoterapia, como terapia combinada inicial com metformina ou uma sulfonilureia, terapia combinada com metformina e uma sulfonilureia, metformina e pioglitazona ou terapia combinada com insulina (com ou sem outros agentes anti-hiperglicemiantes).

Adicionalmente, redução significativa na A1C foi observada com Canagliflozina em pacientes com insuficiência renal moderada (eTFG = 30 a < 60 mL/min/1,73 m²) e em pacientes mais velhos. Reduções na A1C foram observadas entre os subgrupos incluindo idade, sexo, raça, índice de massa corporal de base (IMC) e função da célula beta na linha de base. Reduções maiores na A1C em relação ao placebo foram observadas em pacientes com valores maiores de A1C ou eTFG na linha de base.

Monoterapia

Um total de 584 pacientes com controle glicêmico inadequado (A1C de ≥ 7% a ≤ 10%) com dieta e exercício participou de um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupo-paralelo, com 3 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina durante 26 semanas. A idade média foi de 55 anos, 44% dos pacientes eram homens, e a linha de base média de eTFG foi de 87 mL/min/1,73 m². Os pacientes que estavam tomando outros agentes anti-hiperglicemiantes (N=281) descontinuaram o agente e foram submetidos a dieta, exercício e o período de “washout” de aproximadamente 8 semanas, seguido imediatamente por um período de 2 semanas de “run-in” monocego com placebo.

Os pacientes que não estavam tomando um agente anti-hiperglicemiante oral (sem tratamento durante pelo menos 8 semanas) (N=303) e que apresentavam controle glicêmico inadequado entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Os pacientes foram randomizados para Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo, administrados uma vez ao dia. Como mostrado na Tabela 1, melhora estatisticamente significativa (p<0,001) foi observada na redução da A1C, glicemia em jejum, glicose pós-prandial, peso corporal, e pressão arterial sistólica em relação ao placebo.

Adicionalmente, uma maior porcentagem de pacientes alcançou uma A1C < 7,0% comparado ao placebo.

Os pacientes que não eram elegíveis para participar do estudo principal controlado com placebo devido à hiperglicemia mais grave (A1C > 10 e ≤ 12%) participaram de um subestudo separado de tratamento com ativo (N=91) e receberam Canagliflozina 100mg ou Canagliflozina 300mg (Tabela 1).

Tabela 1. Resultados do estudo clínico de 26 semanas controlado por placebo com Canagliflozina como monoterapia:

¹População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
²p<0,001 comparado ao placebo.
³N/A = não se aplica.

Terapia combinada com metformina

Um total de 1284 pacientes com controle glicêmico inadequado (A1C de ≥ 7% a ≤ 10,5%) com metformina em monoterapia (2000mg/dia ou pelo menos 1500mg/dia se uma dose maior não fosse tolerada) participou de um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por ativo e por placebo, de grupo paralelo, com 4 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com metformina durante 26 semanas.

A idade média foi de 55 anos, 47% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 89 mL/min/1,73 m². Os pacientes que já estavam recebendo metformina (N=1009) na triagem, com controle glicêmico inadequado, completaram um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Outros pacientes sob tratamento com metformina e outro agente oral ou com uma dose de metformina menor que a exigida (N=275) foram transferidos para um esquema de monoterapia com metformina. Depois de pelo menos 8 semanas em uma dose estável de metformina em monoterapia, os pacientes entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo.

Os pacientes foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg, sitagliptina 100mg ou placebo, administrados uma vez ao dia.

Como mostrado na Tabela 2, foi observada melhora estatisticamente significativa (p<0,001) na redução da A1C, glicemia em jejum, glicose pós-prandial, peso corporal e pressão arterial sistólica, comparado ao placebo. Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo.

Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 1,6% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 0,3% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 14,8% dos pacientes com placebo.

Tabela 2. Resultados do estudo clínico controlado por placebo de Canagliflozina como terapia combinada com metformina¹:

¹População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
²p<0,001 compared to placebo.
³N/A = não se aplica.

Terapia combinada inicial com metformina

Um total de 1186 pacientes com diabetes tipo 2 controlados inadequadamente com dieta e exercício físico participaram de um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por ativo, de grupo paralelo, com 5 braços, para avaliar a eficácia e a segurança da terapia inicial de Canagliflozina em combinação com metformina XR, durante 26 semanas. A idade média foi de 56 anos, 48% dos pacientes eram homens, e a eTGF média na linha de base foi de 87,6 mL/min/1,73 m². Após completar um período monocego de 2 semanas de introdução com placebo, os pacientes foram aleatoriamente designados para um período de tratamento duplo-cego de 26 semanas para 1 de 5 grupos de tratamento (Tabela 3). A dose de metformina XR foi iniciada a 500mg/dia durante a primeira semana de tratamento e depois aumentada para 1000mg/dia. A metformina XR ou o placebo correspondente foram titulados com base nos critérios glicêmicos de até uma dose diária máxima de 2000mg/dia, conforme tolerado. A dose média de metformina XR atingida foi de 2000mg.

No final do tratamento, Canagliflozina 100mg e Canagliflozina 300mg em combinação com metformina XR resultaram numa melhoria estatisticamente significativa da HbA1C em comparação com as respectivas doses de Canagliflozina (100mg e 300mg) sozinhas ou com a metformina XR isoladamente. Canagliflozina 100mg e Canagliflozina 300mg em combinação com a metformina XR também conduziram a uma maior proporção estatisticamente significativa de pacientes com HbA1C <7% e uma redução estatisticamente significativa no peso corporal na Semana 26 em comparação com a metformina XR isolada.

Canagliflozina 100mg e Canagliflozina 300mg em monoterapia demonstraram não inferiordade na redução da HbA1C em comparação com a metformina XR isolada e proporcionaram uma maior redução estatisticamente significativa no peso corporal em comparação com a metformina XR isoladamente (vide Tabela 3).

Tabela 3. Resultados do estudo clínico de 52 semanas comparando Canagliflozina com glimepirida como terapia combinada com metformina*:

*População de intenção de tratar.
¹ Média de mínimos quadrados ajustada para covariáveis incluindo valor de linha de base e fator de estratificação.
² Ajustado p=0.001.
³ Ajustado p<0.01.
⁴ Ajustado p<0.05.

Figura 1. Alteração média da linha de base na HbA1c (%) ao longo do tempo (População mITT):

Estudo controlado por ativo versus glimepirida como terapia combinada com metformina

Um total de 1450 pacientes com controle glicêmico inadequado (nível de A1C de > 7% a < 9,5%) com metformina em monoterapia (≥ 2000mg/dia ou pelo menos 1500mg/dia se uma dose maior não fosse tolerada) participou de um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por ativo, de grupo paralelo, com 3 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com metformina durante 52 semanas. A idade média foi de 56 anos, 52% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 90 mL/min/1,73 m². Os pacientes recebendo metformina (N=928) em uma dose estável especificada no protocolo entraram em um período de 2 semanas de “run-in” monocego com placebo. Outros pacientes (N=522) entraram em um período de titulação da dose de metformina e estabilização da dose/washout do agente anti-hiperglicêmico, seguido, imediatamente, por um período de 2 semanas de “run-in”. Depois do período de “run-in” os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg, ou glimepirida (titulação permitida durante o estudo de 52 semanas para 6 a 8mg), administrados uma vez ao dia.

Como mostrado na Tabela 4 e na Figura 2, depois de 52 semanas o tratamento com Canagliflozina 100mg proporcionou reduções semelhantes na A1C de base comparado com a glimepirida (com o limite superior do intervalo de confiança de 95% ao redor da diferença entre grupos menor que a margem de não inferioridade pré-especificada de 0,3%); Canagliflozina 300mg proporcionou redução superior (p<0,05) na A1C de base comparado à glimepirida (com o limite superior do intervalo de confiança de 95% abaixo de 0). Melhora estatisticamente significativa (p<0,001) foi observada no peso corporal com Canagliflozina comparado à glimepirida. A incidência de hipoglicemia com Canagliflozina foi significativamente menor (p<0,001) comparada à glimepirida. Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 6,6% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 4,9% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 10,6% dos pacientes com glimepirida.

Um subgrupo de pacientes (N=208) que foi submetido a DXA (absortometria radiológica de dupla energia “dual-energy X-ray absorptiometry”) e tomografia computadorizada do abdôme para
avaliação da composição corporal demonstrou que aproximadamente dois terços da perda de peso com a canagliflozina foram devidos à perda de massa adiposa, com quantidades semelhantes de perda de gordura visceral e subcutânea abdominal.

Tabela 4. Resultados do estudo clínico de 52 semanas comparando Canagliflozina com glimepirida como terapia combinada com metformina:¹

Tabela 4. Resultados do estudo clínico de 52 semanas comparando Canagliflozina com glimepirida como terapia combinada com metformina¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² Atendeu os critérios pré-especificados para não inferioridade à glimepirida (com o limite superior do intervalo de confiança de 95% ao redor da diferença entre grupos menor que a margem de não inferioridade pré-especificada de < 0,3%). Em uma avaliação pré-especificada, o limite superior do IC de 95% para Canagliflozina 300mg, mas não para Canagliflozina 100mg, foi < 0, indicando redução superior (p<0,05) na A1C em relação à glimepirida com Canagliflozina 300mg.
³ N/A = não se aplica.
⁴ p<0,001.
⁵ Inclui apenas pacientes que tinham ambos os valores na linha de base e pós-linha de base.

Figura 2. Variações médias para A1C (%) e peso corporal da linha de base durante 52 semanas em um estudo comparando Canagliflozina com glimepirida como terapia combinada com metformina:

Terapia combinada com sulfonilureia

Um total de 127 pacientes com controle glicêmico inadequado (A1C de > 7% a < 10,5%) com sulfonilureia em monoterapia participou de um subestudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo, de grupo paralelo, com 3 braços, de um estudo cardiovascular para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com sulfonilureia durante 18 semanas. A idade média foi de 65 anos, 57% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 69 mL/min/1,73 m². Os pacientes recebendo sulfonilureia em monoterapia, em uma dose estável especificada no protocolo (≥ 50% da dose máxima) durante pelo menos 10 semanas, completaram um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Depois do período de “run-in”, os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo, administrados uma vez ao dia.

Como mostrado na Tabela 5, a melhora estatisticamente significativa (p<0,001) foi observada na A1C e glicemia em jejum na Semana 26 em relação ao placebo. Adicionalmente, uma maior porcentagem de 15 pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo. Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 4,8% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 0,0% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 17,8% dos pacientes com placebo. Os pacientes tratados com Canagliflozina 300mg exibiram reduções no peso corporal comparado ao placebo. Um aumento da incidência de hipoglicemia foi observado neste estudo, consistente com o aumento esperado da hipoglicemia quando um agente não associado à hipoglicemia é adicionado à sulfonilureia.

Tabela 5. Resultados do estudo clínico controlado por placebo de Canagliflozina como terapia combinada com sulfonilureia ¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001 comparado ao placebo.
³ p<0,01.
⁴ N/A = não se aplica.

Terapia combinada com metformina e sulfonilureia

Um total de 469 pacientes com controle glicêmico inadequado (A1C de > 7% a < 10,5%) com a combinação de metformina (2000mg/dia ou pelo menos 1500mg/dia se uma dose maior não fosse tolerada) e sulfonilureia (dose efetiva máxima ou próxima da máxima) participou de um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupo paralelo com 3 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia durante 26 semanas. A idade média foi de 57 anos, 51% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 89 mL/min/1,73 m². Os pacientes em doses efetivas máximas ou próximas da dose máxima de metformina e sulfonilureia (N=372) entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Outros pacientes (N=97) entraram em um período de titulação da dose de metformina e sulfonilureia e de estabilização da dose/“washout” do agente anti-hiperglicêmico de até 12 semanas, seguido, imediatamente, por um período de 2 semanas de “run-in”. Após o período de “run-in”, os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo administrados uma vez ao dia. Como mostrado na Tabela 6, a melhora estatisticamente significativa (p<0,001) na A1C, glicemia em jejum e peso corporal foi observada em relação ao placebo. Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo. Um número menor de pacientes com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 1,3% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 1,9% dos pacientes com Canagliflozina300mg e 12,8% dos pacientes com placebo. Um aumento na incidência de hipoglicemia foi observado neste estudo, consistente, com o aumento esperado de hipoglicemia quando um agente não associado com hipoglicemia é adicionado à sulfonilureia.

Tabela 6. Resultados do estudo clínico de 26 semanas controlado por placebo de Canagliflozina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001 comparado ao placebo.
³ N/A = não se aplica ou não mensurado neste estudo.

Estudo controlado por ativo versus sitagliptina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia

Um total de 755 pacientes com controle glicêmico inadequado (níveis de A1C de > 7,0% a > 10,5%) em tratamento com a combinação de metformina (2000mg/dia ou pelo menos 1500mg/dia se uma dose maior não fosse tolerada) e sulfonilureia (dose efetiva máxima ou próxima da máxima) participou de um estudo clínico multicêntrico, duplo-cego, controlado por ativo, de grupo paralelo, com 2 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina 300mg como terapia combinada com metformina e sulfonilureia versus sitagliptina 100mg como terapia combinada com metformina e sulfonilureia durante 52 semanas. A idade média foi de 57 anos, 56% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 88 mL/min/1,73 m². Os pacientes com doses efetivas máximas ou próximas da máxima de metformina e sulfonilureia (N=716) entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Outros pacientes (N=39) entraram em um período de titulação da dose de metformina e sulfonilureia e estabilização da dose de até 12 semanas, seguido imediatamente por um período de 2 semanas de “run-in”. Após o período de “run-in”, os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados para a adição de Canagliflozina 300mg ou sitagliptina 100mg.

Como mostrado na Tabela 7 e Figura 3, após 52 semanas, Canagliflozina 300mg proporcionou uma redução superior (p<0,05) na A1C comparado à sitagliptina 100mg (com o limite superior do intervalo de confiança de 95% ao redor da diferença entre grupos abaixo de 0). Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu uma A1C < 7,0% com Canagliflozina 300mg em relação à sitagliptina: 47,6% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 35,3% dos pacientes com sitagliptina. Os pacientes tratados com Canagliflozina 300mg exibiram diminuição média significativa na variação percentual do peso corporal da linha de base comparado aos pacientes tratados com sitagliptina 100mg. Um aumento semelhante na incidência de hipoglicemia foi observado com Canagliflozina 300mg e com sitagliptina neste estudo, consistente com o aumento esperado de hipoglicemia quando agentes não associados com hipoglicemia são adicionados à sulfonilureia. A proporção de pacientes que atingiram os critérios de glicemia para a interrupção do tratamento (baseado na glicemia em jejum até a Semana 26 e na A1C posterior) foi menor com Canagliflozina 300mg (10,6%) comparado com a sitagliptina 100mg (22,5%).

Tabela 7. Resultado de estudo clínico de 52 semanas comparando Canagliflozina com sitagliptina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia ¹:

Parâmetro de Eficácia	Canagliflozina 300mg + metformina e sulfonilureia (N=377)	Sitagliptina 100mg + metformina e sulfonilureia (N=378)
A1C (%)
Linha de base (média)	8,12	8,13
Variação da linha de base (média ajustada)	-1,03	-0,66
Diferença da sitagliptina (média ajustada) (95% IC)	-0,37² (-0,50; -0,25)	N/A⁴

Porcentagem de pacientes atingindo
A1C < 7%	47,6	35,3
Glicemia em jejum (mg/dL)
Linha de base (média)	169,72	163,78

Tabela 7. Resultado de estudo clínico de 52 semanas comparando Canagliflozina com sitagliptina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia ¹:

Parâmetro de Eficácia	Canagliflozina 300mg + metformina e sulfonilureia (N=377)	Sitagliptina 100mg + metformina e sulfonilureia (N=378)
Variação da linha de base (média ajustada)	-29,90	-5,76
Peso Corporal
Linha de base (média) em kg	87,6	89,6
% de variação da linha de base (média ajustada)	-2,5	0,3
Diferença da sitagliptina (média ajustada) (95% IC)	-2,8³ (-3,3; -2,2)	N/A⁴
Pressão Sistólica (mmHg)
Linha de base (média)	131,2	130,1
Variação da linha de base (média ajustada)	-5,1	-0,9
Diferença da sitagliptina (média ajustada) (95% IC)	-5,9³ (-7,6; -4,2)	N/A⁴

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² Atendeu os critérios pré-especificados para não inferioridade à sitagliptina. (com o limite superior do IC de 95% ao redor da diferença entre grupos menor que a margem de não inferioridade pré-especificada de < 0,3%); em uma avaliação pré-especificada, o limite superior do IC de 95% para Canagliflozina 300 mg foi < 0, indicando redução superior (p<0,05) na A1C com Canagliflozina 300mg em relação à sitagliptina.
³ p<0,001.
⁴N/A = Não se aplica.

Figura 3. Variação média da A1C (%) da linha de base durante 52 semanas em um estudo comparando Canagliflozina com sitagliptina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia:

Terapia combinada com metformina e pioglitazona

Um total de 342 pacientes com controle glicêmico inadequado (nível de A1C de > 7,0% a > 10,5%) com a combinação de metformina (2000mg/dia ou pelo menos 1500mg/dia se uma dose maior não fosse tolerada) e pioglitazona (30 ou 45mg/dia) participou de um estudo clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de grupo paralelo, com 3 braços, para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com metformina e pioglitazona durante 26 semanas. A idade média foi de 57 anos, 63% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 86 mL/min/1,73 m². Os pacientes que já estavam recebendo as doses de metformina e pioglitazona (N=163) especificadas no protocolo entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Outros pacientes (N=181) entraram em um período de titulação da dose e estabilização da dose de metformina e pioglitazona de até 12 semanas, com pelo menos 8 semanas em doses estáveis de metformina e pioglitazona, seguido imediatamente por um período de 2 semanas de “run-in”. Após o período de “run-in”, os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados (N=344) para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo, administrados uma vez ao dia. Como mostrado na Tabela 8, a melhora estatisticamente significativa (p<0,001) na A1C, glicemia em jejum e peso corporal foi observada para Canagliflozina em relação ao placebo na Semana 26.

Tabela 8. Resultados do estudo clínico de 26 semanas, controlado por placebo, de Canagliflozina como terapia combinada com metformina e pioglitazona¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001 comparado ao placebo.
³N/A = não se aplica ou não mensurado neste estudo.

Combinação complementar com metformina e inibidor da dipeptidil-peptidase-4Um total de 213 pacientes com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com a combinação de metformina (maior ou igual a 1500mg/day) e sitagliptina 100mg/dia (ou combinação equivalente de dose fixa) participaram de um estudo de 26 semanas, duplo-cego, placebo controlado para avaliar a eficácia e a segurança de Canagliflozina em associação com metformina e sitagliptina. Amédia de idade foi de 57 anos, 57% dos pacientes eram homens e a linha de base média e a e TGF foi de 90,5 mL/min/1,73 m². Os pacientes que já tomaram as doses de protocolo especificadas de metformina e sitagliptina (N=213) ingressaram num período de “run-in” de 2 semanas, simples-cego, com placebo. Após o período de “run-in”, os pacientes foram randomizados para Canagliflozina 100mg ou placebo, administrados uma vez ao dia como complemento de metformina e sitagliptina. A titulação de Canagliflozina 300mg foi realizada logo na Semana 6 em pacientes que necessitavam de controle glicêmico adicional que possuía a eTGF adequada e que toleravam Canagliflozina 100mg.

No final do tratamento, Canagliflozina uma vez por dia resultou numa melhoria estatisticamente significativa na HbA1C (p <0,001) em comparação com o placebo quando adicionado à metformina e sitagliptina. Canagliflozina uma vez por dia também resultou numa melhoria estatisticamente significativa na proporção de pacientes que atingiram uma HbA1C inferior a 7%, uma redução estatisticamente significativa na glicemia de jejum e em percentagem de redução de peso corporal em comparação com o placebo quando adicionado à metformina e sitagliptina (vide Tabela 9). Observou-se uma alteração na linha de base estatisticamente significativa (p <0,001) da pressão arterial sistólica relativamente ao placebo de -5.85 mmHg com Canagliflozina uma vez ao dia. Nos pacientes tratados com Canagliflozina, a percentagem de ocorrência de um evento adverso ou de descontinuação devido a um evento adverso ocorreu em 39,8% e 0,9%, respectivamente, em comparação com o placebo que ocorreu em 44,4% e 2,8%, respectivamente.

Tabela 9: Resultados do Estudo Clínico com placebo de 26 semanas de Canagliflozina em combinação com metformina e sitagliptina*:

Parâmetro de Eficácia	Placebo + metformina e sitagliptina (N=106)	Canagliflozina + metformina e sitagliptina (N=107)
HbA1C (%)
Linha de base (média)	8.38	8.53
Variação da linha de base (média ajustada)	-0.01	-0.91
Diferença do placebo (média ajustada) (95% CI)1		-0.89² (-1.19; -0.59)
Porcentagem de pacientes atingindo HbA1C < 7%	12	32
Glicemia em jejum (mg/dL)
Linha de base (média)	180	186
Variação da linha de base (média ajustada)	-3	-30
Diferença do placebo (média ajustada) (95% CI)1		-27² (-40; -14)
Peso Corporal
Linha de base em kg	89.9	93.8
% de variação da linha de base (média ajustada)	-1.6	-3.4
Diferença do placebo (média ajustada) (95% CI)1		-1.8² (-2.7; -0.9)

* População de intenção de tratar1 Média ajustada e CI são derivadas de um modelo misto para medidas repetidas.
² p<0.001.

Terapia combinada com insulina (com ou sem outros agentes anti-hiperglicemiantes)

Um total de 1718 pacientes com controle glicêmico inadequado (A1C de >7,0 a < 10,5%) com insulina ≥ 30 unidades/dia ou terapia combinada de insulina com outros agentes anti-hiperglicemiantes participou de um subestudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com 3 braços de um estudo cardiovascular; este subestudo avaliou a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com insulina (com ou sem outros agentes anti-hiperglicemiantes) durante 18 semanas. A idade média foi de 63 anos, 66% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 75 mL/min/1,73 m². Os pacientes recebendo insulina basal, em bolus ou basal/em bolus, com a maioria recebendo um esquema de base de insulina basal/em bolus, durante pelo menos 10 semanas, entraram em um período de 2 semanas de “run-in” mono-cego com placebo. Após o período de “run-in”, os pacientes com controle glicêmico inadequado foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo, administrados uma vez ao dia. A dose diária média de insulina na linha de base era de 83 unidades e semelhante entre os grupos de tratamento.

Como mostrado na Tabela 10, a melhora estatisticamente significativa (p<0,001) na A1C, glicemia em jejum e no peso corporal foi observada na Semana 18 para Canagliflozina em relação ao placebo.

Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo. Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 4,1% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 3,1% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 8,7% dos pacientes com placebo. Um aumento da incidência de hipoglicemia foi observado neste estudo, consistente com o aumento esperado da hipoglicemia quando um agente não associado com hipoglicemia é adicionada à insulina.

Tabela 10. Resultado de estudo clínico de 18 semanas, controlado por placebo, de Canagliflozina como terapia combinada com ≥ 30 unidades de insulina /dia (com ou sem outros agentes anti-hiperglicêmicos orais)¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001 comparado ao placebo.
³ N/A = não se aplica.

Estudo em pacientes mais velhos

Um total de 714 pacientes mais velhos (> 55 a < 80 anos de idade) com controle glicêmico inadequado (A1C de base de > 7,0 a < 10,0%) com a terapia atual para diabetes (dieta e exercício isolados ou em combinação com agentes orais ou parenterais) participou de um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada com o tratamento atual para diabetes durante 26 semanas. A idade média foi de 64 anos, 55% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 77 mL/min/1,73 m². Os pacientes com controle glicêmico inadequado sob o tratamento atual para diabetes foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo, administrados uma vez ao dia. Como mostrado na Tabela 11, as variações estatisticamente significativas (p<0,001) na A1C, glicemia em jejum e no peso corporal da linha de base foram observadas para Canagliflozina na Semana 26. Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo. Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 2,1% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 0,4% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 11,0% dos pacientes com placebo.

Um subgrupo de pacientes (N=211) participou do subestudo de composição corporal usando análise da composição corporal por DXA (absortometria radiológica de energia dupla “dual-energy X-ray absorptiometry”). Isto demonstrou que aproximadamente dois terços da perda de peso com Canagliflozina foi devido à perda de massa adiposa em comparação ao placebo. Não foram observadas variações significativas na densidade óssea nas regiões trabecular e cortical.

Tabela 11: Resultados do estudo clínico de 26 semanas, controlado por placebo, de Canagliflozina como terapia combinada com agentes anti-hiperglicemiantes em pacientes mais velhos inadequadamente controlados com agentes anti-hiperglicemiantes (AHAs)¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001 comparado ao placebo.
³ N/A = não se aplica.

Pacientes com insuficiência renal

Um total de 269 pacientes com insuficiência renal moderada e eTFG de 30 a < 50 mL/min/1,73m², inadequadamente controlados com a terapia atual para diabetes (níveis de A1C de base de > 7,0 a < 10,5%), participaram de um estudo clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar a eficácia de Canagliflozina como terapia combinada ao tratamento atual para diabetes (dieta ou tratamento com agente anti-hiperglicemiante, com a maioria dos pacientes recebendo insulina e/ou sulfonilureia) durante 26 semanas. A idade média foi de 68 anos, 61% dos pacientes eram homens, e a eTFG média na linha de base foi de 39 mL/min/1,73 m². Os pacientes com controle glicêmico inadequado sob a terapia atual para diabetes foram randomizados para a adição de Canagliflozina 100mg, Canagliflozina 300mg ou placebo administrados uma vez ao dia.

Como mostrado na Tabela 11, uma redução significativa na A1C foi observada para Canagliflozina 100mg e Canagliflozina 300mg, respectivamente, na Semana 26 comparado ao placebo. Adicionalmente, uma porcentagem maior de pacientes atingiu A1C < 7,0% comparado ao placebo. Um número menor de pacientes tratados com Canagliflozina necessitou de terapia de resgate glicêmico: 4,4% dos pacientes com Canagliflozina 100mg, 3,4% dos pacientes com Canagliflozina 300mg e 14,4% dos pacientes com placebo. Os pacientes tratados com Canagliflozina exibiram diminuições médias na variação percentual do peso corporal da linha de base comparado ao placebo. Um aumento na incidência de hipoglicemia foi observado neste estudo, consistente com o aumento esperado da hipoglicemia quando um agente não associado com hipoglicemia é adicionado à insulina e/ou sulfonilureia.

Tabela 12. Resultados do estudo clínico de 26 semanas, controlado por placebo de Canagliflozina como terapia combinada com agentes anti-hiperglicemiantes (AHAs) em pacientes com insuficiência renal moderada¹:

¹ População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
²p<0,001 comparado ao placebo.
³ N/A = não se aplica.

Análise integrada de pacientes com insuficiência renal moderada

Uma análise de uma população agrupada de pacientes (N=1085) com insuficiência renal moderada (eTFG na linha de base de 30 a < 60 mL/min/1,73m²), de quatro estudos controlados por placebo, foi conduzida para avaliar a variação da A1C na linha de base e a variação percentual do peso corporal na linha de base nestes pacientes. Nesta análise, a eTFG média foi 48 mL/min/1,73m² e semelhante entre todos os grupos de tratamentos. A maioria dos pacientes estava recebendo insulina e/ou sulfonilureia.

Esta análise demonstrou que Canagliflozina proporcionou melhora estatisticamente significativa (p<0,001) na A1C e no peso corporal comparado ao placebo (Tabela 12). Um aumento na incidência de hipoglicemia foi observado nesta análise integrada, consistente com o aumento esperado da hipoglicemia quando um agente não associado com hipoglicemia é adicionado à insulina e/ou
sulfonilureia.

Tabela 13. Análise integrada de quatro estudos clínicos Fase 3 em pacientes com insuficiência renal moderada¹:

¹População de intenção de tratar usando a última observação no estudo antes da terapia de resgate glicêmico.
² p<0,001.
³N/A = não se aplica.

Comorbidades diabéticas

Pressão arterial

Em uma análise de quatro estudos (N=2313) de 26 semanas, controlados por placebo, foram observadas reduções médias na pressão sistólica, comparado com placebo, com Canagliflozina 100mg (-3,9 mmHg), Canagliflozina 300mg (-5,3 mmHg), e placebo (-0,1 mmHg), independente do uso de medicação anti-hipertensiva na linha de base. Nesta mesma população, houve um efeito menor na pressão diastólica, com variações médias de -2,1 mmHg com Canagliflozina 100mg, -2,5 mmHg com Canagliflozina 300mg e -0,3 mmHg com placebo, independente do uso de medicação anti-hipertensiva na linha de base. Não houve variação perceptível na frequência cardíaca.

Efeitos nos lipídeos

Em uma análise integrada de quatro estudos de 26 semanas, controlados por placebo, pacientes com diabetes tipo 2 tratados com ambas as doses de Canagliflozina apresentaram níveis séricos aumentados de colesterol total, LDL-C e HDL-C (lipoproteína de alta densidade de colesterol) comparado com pequenas variações com placebo, enquanto que os níveis séricos de triglicérides diminuíram em comparação ao placebo (Tabela 14). Na Semana 26, a relação LDL-C/HDL-C apresentou variação mínima comparada à linha de base nos três grupos de tratamento. De maneira semelhante às variações de não-HDL-C, o número de partículas de apolipoproteína B e LDL-C (medido no estudo de monoterapia e de 26 semanas de terapia combinada com metformina) aumentou em menor extensão comparada com as variações do LDL-C.

Tabela 14. Efeito de Canagliflozina nas medidas de lipídeos em quatro estudos de 26 semanas, controlados por placebo ¹:

¹ Em monoterapia ou terapia combinada com metformina, metformina e sulfonilureia, e metformina e pioglitazona.

Pacientes com HbA1c > 10% a ≤ 12% na linha de base

Um subestudo de pacientes com HbA1c > 10% a ≤ 12% na linha de base com canagliflozina em monoterapia resultou em reduções a partir da linha de base na HbA1C de -2,13% e -2,56% para 100 mg e 300mg de canagliflozina, respectivamente.

Glicemia em jejum

Em quatro estudos controlados por placebo, o tratamento com Canagliflozina em monoterapia ou em combinação com um ou dois anti-hiperglicemiantes orais resultou em variações médias na glicemia em jejum na linha de base de -21,61mg/dL a -34,22mg/dL para Canagliflozina 100mg e -34,22mg/dL a -43,22mg/dL para Canagliflozina 300mg, respectivamente, em relação ao placebo. Estas reduções foram mantidas durante o período de tratamento e próximas do máximo após o primeiro dia de tratamento.

Glicose pós-prandial

Usando um teste padronizado de tolerância de refeição mista, a glicose pós-prandial foi medida em três estudos clínicos controlados por placebo, em monoterapia ou combinação com um ou dois anti-hiperglicemiantes orais. A administração de Canagliflozina resultou em reduções na variação média da glicose pós-prandial da linha de base, em relação ao placebo, de -27,02mg/dL a -48,63mg/dL para Canagliflozina 100mg e -37,82mg/dL a -63,04mg/dL para Canagliflozina 300mg, respectivamente, devido às reduções na concentração de glicose pré-refeição e excursões reduzidas da glicose pós-prandial.

Função da célula beta

Os estudos clínicos em um subgrupo de pacientes com diabetes tipo 2 (N=297) tratados com Canagliflozina durante 26 semanas indicam melhora na função da célula beta com base em medidas como avaliação do modelo de homeostasia para a função da célula beta (HOMA2-%B) e aumento da taxa de secreção de insulina com o teste de tolerância de refeição mista.

Características farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

O cotransportador 2 de sódio e glicose (SGLT2), expressado nos túbulos proximais renais, é responsável pela maior parte da reabsorção da glicose filtrada do lúmen tubular. Os pacientes com diabetes mostraram reabsorção renal elevada da glicose que pode contribuir para as concentrações elevadas persistentes de glicose.

A canagliflozina é um inibidor oral ativo da SGLT2. Através da inibição da SGLT2, a canagliflozina reduz a reabsorção da glicose filtrada e reduz o limiar renal para a glicose (RTG), e, assim, aumenta a excreção de glicose na urina, reduzindo as concentrações elevadas de glicose no plasma através desse mecanismo independente da insulina em pacientes com diabetes tipo 2.

A excreção aumentada de glicose na urina com a inibição da SGLT2 também se traduz em diurese osmótica, e o efeito diurético leva à redução da pressão arterial sistólica; o aumento da excreção da glicose na urina resulta em perda de calorias e, portanto, redução do peso corporal, como foi demonstrado nos estudos em pacientes com diabetes tipo 2.

A ação de canagliflozina em aumentar a excreção de glicose na urina através da diminuição direta da glicemia é independente da insulina. Foi observada melhora no modelo de avaliação da homeostasia para a função da célula beta (célula beta HOMA) e melhora na resposta da secreção de insulina pela célula beta a um desafio de refeição variada em estudos clínicos com Canagliflozina.

Nos estudos Fase 3, a administração de 300mg de canagliflozina antes da refeição forneceu redução maior na excursão da glicose pós-refeição comparado à dose de 100mg. Este efeito com a dose de 300mg de canagliflozina pode ser devido, em parte, à inibição local da SGLT1 intestinal (um co-transportador importante da glicose no intestino) relacionada com as altas concentrações passageiras de canagliflozina no lúmen intestinal antes da absorção do medicamento (a canagliflozina é um inibidor de baixa potência da SGLT1). Os estudos não mostraram má absorção da glicose com a canagliflozina.

Efeitos farmacodinâmicos

Após doses orais únicas e múltiplas de canagliflozina em pacientes com diabetes tipo 2, foram observadas diminuições dose-dependentes da RTG e aumentos na excreção da glicose na urina. A partir de um valor inicial de RT_G de aproximadamente 234,23mg/dL, supressão máxima da RTG média de 24 horas foi observada em estudos Fase 1 com a dose diária de 300mg para aproximadamente 72,07 a 90,09 mg/dL em pacientes com diabetes tipo 2, sugerindo um risco baixo para hipoglicemia induzida pelo tratamento.

As reduções na RTG levaram a um aumento de excreção de glicose na urina em pacientes com diabetes tipo 2 tratados com 100mg ou 300mg de canagliflozina, variando de 77 a 119 g/dia nos estudos de Fase 1; a excreção de glicose na urina observada traduz para uma perda de 308 a 476 kcal/dia. As reduções em RTG e os aumentos na excreção de glicose na urina foram mantidos durante um período de tratamento de 26 semanas em pacientes com diabetes tipo 2.

Foram observadas elevações moderadas (geralmente < 400 – 500 mL) no volume diário de urina que atenuaram ao longo de vários dias de administração. A excreção de ácido úrico na urina aumentou transitoriamente pela canagliflozina (aumentou em 19% em comparação com a linha de base no Dia 1 e, então, reduziu para 6% no Dia 2 e 1% no Dia 13).

Isso foi acompanhado por uma redução sustentada na concentração de ácido úrico sérico de aproximadamente 20%.

Em um estudo de dose única em pacientes com diabetes tipo 2, o tratamento com 300mg antes de uma refeição mista retardou a absorção intestinal da glicose e reduziu a glicose pós-prandial através de mecanismo renal e não renal.

Eletrofisiologia cardíaca

Em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com comparador ativo, cruzado em 4 vias, 60 indivíduos sadios receberam uma dose oral única de 300mg de canagliflozina, 1200mg de canagliflozina (4 vezes a dose máxima recomendada), moxifloxacina, e placebo. Não foram observadas alterações significativas do intervalo QTc com a dose recomendada de 300mg ou com a dose de 1200mg. Nesta dose de 1200mg, o pico de concentração plasmática foi aproximadamente 1,4 vezes o pico da concentração no estado de equilíbrio, depois de uma dose de 300mg uma vez ao dia.

Propriedades farmacocinéticas

A farmacocinética da canagliflozina é essencialmente semelhante entre indivíduos sadios e pacientes com diabetes tipo 2. Após a administração de dose oral única de 100mg e 300mg em indivíduos sadios, a canagliflozina foi rapidamente absorvida, com pico de concentração plasmática (T_máx mediana) ocorrendo em 1 a 2 horas após a administração. A C_máx plasmática e a ASC da canagliflozina aumentaram de maneira proporcional à dose de 50mg a 300mg.

A meia-vida terminal aparente (t½), expressa como média ± desvio padrão, foi 10,6 ± 2,13 horas e 13,1 ± 3,28 horas para as doses de 100mg e 300mg, respectivamente. O estado de equilíbrio foi alcançado depois de 4 a 5 dias de administração de 100 a 300mg de canagliflozina uma vez ao dia. A canagliflozina não exibe farmacocinética dependente do tempo e se acumulou no plasma até 36% depois de doses múltiplas de 100mg e 300mg.

Absorção

A biodisponibilidade oral absoluta da canagliflozina é aproximadamente 65%. A coadministração com uma refeição de alto teor de gordura não teve efeito na farmacocinética da canagliflozina; portanto, Canagliflozina pode ser tomado com ou sem alimentos. No entanto, com base no potencial para reduzir as excursões da glicemia pós-prandial devido ao retardo na absorção intestinal da glicose, recomenda-se que Canagliflozina seja tomado, de preferência, antes da primeira refeição do dia.

Distribuição

O volume de distribuição médio da canagliflozina no estado de equilíbrio foi 83,5 L depois de infusão intravenosa única em indivíduos sadios, sugerindo distribuição extensa para os tecidos. A canagliflozina está amplamente ligada às proteínas no plasma (99%), principalmente à albumina. A ligação à proteína é independente das concentrações plasmáticas da canagliflozina. A ligação à proteína não é alterada de forma significativa em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Metabolismo

A O-glicuronidação é a principal via metabólica de eliminação para a canagliflozina, que sofre, principalmente, glicuronidação pela UGT1A9 e UGT2B4 para dois metabólitos O-glicuronídeo inativos. Foram observadas elevações na ASC de canagliflozina (26% e 18%) em pacientes portando o alelo UGT1A9*3 e o alelo UGT2B4*2, respectivamente. Essas elevações na exposição de canagliflozina são não consideradas clinicamente relevantes. O metabolismo da canagliflozina mediado pela CYP3A4 (oxidativo) é mínimo (aproximadamente 7%) em seres humanos.

Eliminação

Após a administração de uma dose oral única de [¹⁴C]-canagliflozina em indivíduos sadios, 41,5%, 7,0%, e 3,2% da dose radioativa administrada foram recuperados nas fezes como canagliflozina, um metabólito hidroxilado e um metabólito O-glicuronídeo, respectivamente. A circulação enterohepática da canagliflozina foi insignificante.

Aproximadamente 33% da dose radioativa administrada foi excretada na urina, principalmente como metabólitos O-glicuronídeo (30,5%). Menos de 1% da dose foi excretado na urina como canagliflozina inalterada. A depuração renal para as doses de 100mg e 300mg variou de 1,30 a 1,55 mL/min.

A canagliflozina é um medicamento de depuração baixa, com depuração sistêmica média de aproximadamente 192 mL/min em indivíduos sadios após administração intravenosa.

Insuficiência renal

Um estudo aberto, de dose única avaliou a farmacocinética de 200mg de canagliflozina em pacientes com graus variáveis de comprometimento renal [classificado usando a fórmula de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD)-eTFG] comparado aos indivíduos sadios. O estudo incluiu 3 pacientes com função renal normal (eTFG ≥ 90 mL/min/1,73 m²), 10 pacientes com insuficiência renal leve (eTFG = 60 a < 90 mL/min/1,73 m²), 9 pacientes com insuficiência renal moderada (eTFG = 30 a < 60 mL/min/1,73 m²) e 10 pacientes com insuficiência renal grave (eTFG = 15 a < 30 mL/min/1,73 m²) assim como 8 indivíduos com doença renal terminal em hemodiálise.

A C_máx da canagliflozina era moderadamente aumentada em 13%, 29% e em 29% em indivíduos com falência renal leve, moderada e severa, respectivamente, mas não em pacientes em hemodiálise. Em comparação aos indivíduos sadios, a ASC plasmática da canagliflozina aumentou em aproximadamente 17%, 63% e 50% em pacientes com insuficiência renal leve, moderada e grave, respectivamente, mas foi semelhante para pacientes com doença renal terminal e indivíduos sadios. A remoção da canagliflozina por hemodiálise foi insignificante.

Insuficiência hepática

Em relação aos indivíduos com função hepática normal, as razões da média geométrica para C_máx e ASC_∞ da canagliflozina foram de 107% e 110%, respectivamente, em indivíduos com Child-Pugh classe A (insuficiência hepática leve) e de 96% e 111%, respectivamente, em indivíduos com Child-Pugh classe B (insuficiência hepática moderada) após a administração de uma dose única de 300mg de canagliflozina.

Estas diferenças não são consideradas clinicamente significativas. Não é necessário ajustar a dose em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada. Não há experiência clínica em pacientes com insuficiência hepática Child-Pugh classe C (grave) e, portanto, o uso de Canagliflozina não é recomendado nesta população de pacientes.

Idosos (65 anos de idade ou mais)

A idade não teve efeito clinicamente significativo na farmacocinética da canagliflozina, com base em uma análise da farmacocinética da população.

Crianças (menos de 18 anos de idade)

Não foram conduzidos estudos de caracterização da farmacocinética em pacientes pediátricos.

Outras populações

Não é necessário ajustar a dose com base no sexo, raça/etnia ou índice de massa corporal. Estas características não tiveram efeito clinicamente significativo na farmacocinética da canagliflozina baseado na análise da farmacocinética da população.

Dados não clínicos

Os dados pré-clínicos não revelaram nenhum risco particular para seres humanos, com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e toxicidade para a reprodução e o desenvolvimento. Um estudo em ratos juvenis nos quais foram administradas a canagliflozina a partir do Dia 21 pós-natal até o Dia 90 não demonstrou aumento da sensibilidade comparado aos efeitos observados em ratos adultos.

Carcinogenicidade e mutagenicidade

A canagliflozina não aumenta a incidência de tumores em camundongos machos e fêmeas de um estudo de dois anos com doses de 10, 30 e 100mg/kg. A dose mais elevada de 100mg/kg forneceu até 14 vezes a dose clínica de 300mg com base na exposição da ASC (área sob a curva). A canagliflozina aumentou a incidência de tumores nas células de Leydig nos testículos de ratos machos em todas as doses testadas (10, 30 e 100mg/kg); a menor dose de 10mg/kg é aproximadamente 1,5 vezes a dose clínica de 300mg com base na exposição da ASC.

As maiores doses de canagliflozina (100mg/kg) em ratos machos e fêmeas aumentou a incidência de feocromocitomas e tumores nos túbulos renais; com base na exposição da ASC, o nível de efeito não observável (NOEL) de 30mg/kg/dia para feocromocitomas e tumores renais tubulares é aproximadamente 4,5 vezes a exposição dose clínica diária de 300mg.

Com base em estudos pré-clínicos e clínicos de mecanismos, os tumores de células de Leydig, tumores nos tubulos renais e feocromocitomas são considerados como específicos aos ratos.

A indução de tumores nos tubulos renais e feocromocitomas em ratos parece ser causada por má absorção de carboidratos como uma consequência da atividade inibitória intestinal de SGLT1 de canagliflozina no intestino dos ratos; estudos clínicos de mecanismo não demonstraram má absorção de carboidratos em seres humanos com doses de canagliflozina de até 2 vezes a dose máxima clínica recomendada.

Os tumores de células de Leydig estão associados com um aumento do hormônio luteinizante (LH), que é um mecanismo conhecido de formação de tumores de células de Leydig em ratos.

Em um estudo clínico de 12 semanas, o LH não estimulado não aumentou em machos tratados com canagliflozina.

A canagliflozina não foi mutagênica com ou sem ativação metabólica no ensaio de Ames. A canagliflozina foi mutagênica no ensaio in vitro de linfoma em camundongo porém não sem ativação metabólica. A canagliflozina não foi mutagênica ou clastogênica em um ensaio in vivo de micronúcleos orais em ratos e um ensaio Comet in vivo oral em ratos.

Toxicologia reprodutiva

Em um estudo de desenvolvimento pré e pós-natal, a canagliflozina administrada a ratas fêmeas a partir do Dia 6 de gestação ao Dia 20 da lactação resultou em diminuição dos pesos corporais na prole de machos e fêmeas nas doses tóxicas maternas > 30mg/kg/dia (exposições ≥ 5,9 vezes a exposição humana à canagliflozina na dose humana máxima recomendada). A toxicidade materna estava limitada à diminuição do ganho de peso corporal.

Fertilidade

Em estudos com ratos, a canagliflozina não teve efeitos adversos no desenvolvimento embrionário precoce, acasalamento e fertilidade até a dose mais elevada de 100mg/kg (até 19 vezes a dose clínica de 300mg com base na exposição ASC).

Doenças relacionadas

Diabetes, Diabetes Mellitus, Hiperglicemia

O conteúdo desta bula foi extraído manualmente da bula original, sob supervisão técnica do(a) farmacêutica responsável: Karime Halmenschlager Sleiman (CRF-PR 39421). Última atualização: 13 de Fevereiro de 2020.

Revisado clinicamente por:Karime Halmenschlager Sleiman. Atualizado em: 13 de Fevereiro de 2020.

Bula do Canagliflozina

Canagliflozina, para o que é indicado e para o que serve?

Quais as contraindicações do Canagliflozina?

Como usar o Canagliflozina?

Conduta em caso de esquecimento de dose

População pediátrica (< 18 anos de idade)

Pacientes idosos

Insuficiência renal

Posologia

Adultos com 18 anos de idade ou mais

Quais as reações adversas e os efeitos colaterais do Canagliflozina?

Descrição das reações adversas selecionadas

Cetoacidose diabética

Volume intravascular reduzido

Hipoglicemia na terapia combinada com insulina ou secretagogos de insulina

Infecções micóticas genitais

Infecções do trato urinário

Fratura óssea

Amputações

Exames de laboratório

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Aumentos da hemoglobina

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Diminuições do urato sérico

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Pacientes idosos

Pacientes com eTFG 45 a < 60 mL/min/1,73 m2 (CrCl 45 a < 60 ml/min)

Dados de Pós-comercialização

Na tabela, as frequências são fornecidas de acordo com a seguinte convenção

Interação medicamentosa: quais os efeitos de tomar Canagliflozina com outros remédios?

Avaliação in vitro das interações

Avaliação in vivo das interações

Efeitos de outros medicamentos na Canagliflozina

Rifampicina

Efeitos da Canagliflozina em outros medicamentos

Digoxina

Interferência em testes laboratoriais

Teor de 1,5-AG

Avaliações laboratoriais de urina

Quais cuidados devo ter ao usar o Canagliflozina?

Cetoacidose diabética

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Volume intravascular reduzido

Hipoglicemia na terapia combinada com outros agentes anti-hiperglicemiantes

Infecções genitais micóticas

Intolerância à lactose

Exercício físico

Aumento de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C).

Gravidez

Lactação

Fertilidade

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Qual a ação da substância do Canagliflozina?

Resultados de eficácia

Monoterapia

Terapia combinada com metformina

Terapia combinada inicial com metformina

Estudo controlado por ativo versus glimepirida como terapia combinada com metformina

Terapia combinada com sulfonilureia

Terapia combinada com metformina e sulfonilureia

Estudo controlado por ativo versus sitagliptina como terapia combinada com metformina e sulfonilureia

Terapia combinada com metformina e pioglitazona

Terapia combinada com insulina (com ou sem outros agentes anti-hiperglicemiantes)

Estudo em pacientes mais velhos

Pacientes com insuficiência renal

Análise integrada de pacientes com insuficiência renal moderada

Comorbidades diabéticas

Pressão arterial

Efeitos nos lipídeos

Pacientes com HbA1c > 10% a ≤ 12% na linha de base

Glicemia em jejum

Glicose pós-prandial

Função da célula beta

Características farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

Efeitos farmacodinâmicos

Pacientes com eTFG 45 a < 60 mL/min/1,73 m² (CrCl 45 a < 60 ml/min)