Bula do Cloridrato de Sibutramina

Cloridrato de Sibutramina é indicado como terapia adjuvante como parte de um programa de gerenciamento de peso para pacientes obesos com um índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m².

Cloridrato de Sibutramina é contraindicado para uso por:

• Pacientes com histórico de diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos 1 outro fator de risco, isto é, hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual do tabagismo ou nefropatia diabética com evidência de microalbuminúria;
• Pacientes com história de doença arterial coronariana (angina, história de infarto do miocárdio), insuficiência cardíaca congestiva, taquicardia, doença arterial obstrutiva periférica, arritmia ou doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório - TIA);
• Pacientes com hipertensão controlada inadequadamente (> 145/90 mmHg);
• Pacientes com história ou presença de transtornos alimentares, como bulimia e anorexia;
• Pacientes recebendo outros medicamentos de ação central para a redução de peso ou tratamento de transtornos psiquiátricos;
• Pacientes recebendo inibidores da monoaminoxidase. É recomendado um intervalo de pelo menos duas semanas após a interrupção dos IMAOs antes de iniciar o tratamento com sibutramina. 

Cloridrato de Sibutramina é contraindicado a pacientes com índice de massa corpórea (IMC) menor que 30 kg/m².

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com hipersensibilidade ao Cloridrato de Sibutramina ou a qualquer outro componente da fórmula.

Este medicamento é contraindicado para uso por crianças, adolescentes e idosos acima de 65 anos.

A dose inicial recomendada é de 1 cápsula de 10 mg por dia, administrada por via oral, pela manhã, com ou sem alimentação, engolida por inteiro com líquido (um copo de água).

Se o paciente não perder pelo menos 2 kg nas primeiras 4 semanas de tratamento, deve-se considerar a reavaliação do tratamento, que pode incluir um aumento da dose para 15 mg ou a descontinuação do Cloridrato de Sibutramina.

O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que não responderem a terapia de perda de peso após 4 semanas de tratamento com dose diária de 15 mg (definido como menos que 2 kg).

No caso de titulação da dose, deve-se levar em consideração os índices de variação da frequência cardíaca e da pressão arterial. Doses acima de 15 mg ao dia não são recomendadas.

O Cloridrato de Sibutramina deve ser somente administrada por período de até 2 anos.

O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que não atingirem a perda de peso adequada, por exemplo, aqueles cuja a perda de peso se estabiliza em menos de 5% do peso inicial ou cuja a perda de peso após 3 meses do início da terapia for menos que 5% do peso inicial.

O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que readquirirem 3 kg ou mais após a perda de peso adquirida anteriormente.

Em pacientes com condições de comorbididade associada, é recomendado que o tratamento com sibutramina somente seja mantido se a indução da perda de peso estiver associada com outros benefícios clínicos.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Reações Durante Estudos Clínicos

A maior parte dos efeitos colaterais relatados ocorreu no início do tratamento com sibutramina (durante as primeiras quatro semanas). Sua gravidade e frequência diminuíram no decorrer do tempo. Os efeitos, em geral, não foram graves, não levaram a descontinuação do tratamento e foram reversíveis.

Os efeitos colaterais observados nos estudos clínicos de fase II/III conduzidos com sibutramina são relacionados a seguir (muito comuns ≥ 1/10; comuns ≥ 1/100 e < 1/10):

Reação muito comum (≥ 1/10):

Constipação, boca seca e insônia.

Reação comum (≥ 1/100 e < 1/10):

Taquicardia, palpitações, aumento da pressão arterial/hipertensão, vasodilatação (ondas de calor), náuseas, piora da hemorroida, delírios/tonturas, parestesia, cefaleia, ansiedade, sudorese e alterações do paladar.

Aumento da Pressão Arterial e Frequência Cardíaca em Estudos Clínicos Pré-comercialização

Foram observados um aumento médio da pressão arterial sistólica e diastólica de repouso na variação entre 2 a 3 mmHg e aumento médio na frequência cardíaca de 3 a 7 batimentos por minuto. Aumento superior da pressão arterial e da frequência cardíaca foi observado em alguns pacientes.

Aumentos clinicamente relevantes na pressão sanguínea e frequência cardíaca tendem a ocorrer no início do tratamento (nas primeiras 4 a 12 semanas). A terapia deve ser descontinuada nestes casos.

Reações Observadas nos Estudos de Fase IV ou na Farmacovigilância Pós-Comercialização

Os eventos adversos clinicamente relevantes observados nos estudos clínicos e de obesidade durante o período pós-comercialização são listados abaixo:

Sistema hematológico e linfático

Trombocitopenia.

Sistema imunológico

Foram relatadas reações de hipersensibilidade alérgica variando desde leves erupções cutâneas e urticária até angioedema e anafilaxia.

Transtornos psiquiátricos

Foram relatados casos de psicose, mania, ideias suicidas e suicídio em pacientes tratados com sibutramina. Se algum destes eventos ocorrer com o tratamento de sibutramina, o medicamento deverá ser descontinuado. Casos de depressão foram observados em pacientes tratados com sibutramina. Se este evento ocorrer durante o tratamento com sibutramina, deve-se considerar a descontinuação do tratamento.

Sistema nervoso

Convulsões e alteração transitória de memória recente.

Distúrbios oculares

Turvação visual.

Distúrbios cardíacos

Fibrilação atrial.

Sistema gastrintestinal

Diarreia e vômitos.

Pele e tecido subcutâneo

Alopécia, erupções cutâneas e urticária.

Rins/Alterações urinárias

Retenção urinária e nefrite intersticial aguda.

Sistema reprodutor

Ejaculação anormal (orgasmo), impotência, distúrbios do ciclo menstrual, metrorragia.

Alterações Laboratoriais

Aumentos reversíveis das enzimas hepáticas.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Substâncias de ação sobre o SNC

O uso de Cloridrato de Sibutramina é contraindicado em pacientes que usam concomitantemente outras drogas de ação no SNC para redução de peso ou tratamento de distúrbios psiquiátricos.

Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

O uso concomitante de Cloridrato de Sibutramina com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) é contraindicado. Deve haver um intervalo mínimo de 2 semanas após interrupção dos IMAOs antes de iniciar o tratamento com sibutramina.

Síndrome serotoninérgica

O uso simultâneo de várias drogas que aumentam os níveis de serotonina no cérebro, pode originar a síndrome de serotonina. A síndrome de serotonina ocorre raramente em casos com utilização simultânea de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) com certas drogas indicadas para o tratamento de migrânea, com certos opioides ou em casos de uso simultâneo de dois ISRS.

Como o Cloridrato de Sibutramina inibe a recaptação de serotonina, não deve ser usada concomitantemente com outras drogas que também aumentem os níveis de serotonina no cérebro.

Substâncias que podem aumentar a pressão arterial e/ou a frequência cardíaca

O uso concomitante de sibutramina e outros agentes que podem aumentar a pressão arterial e/ou a frequência cardíaca não foi sistematicamente avaliado. Esses agentes incluem determinados medicamentos descongestionantes, antitussígenos, antigripais e antialérgicos que contêm substâncias como a efedrina ou pseudoefedrina. Deve-se ter cautela quando prescrever Cloridrato de Sibutramina a pacientes que utilizam esses medicamentos.

Substâncias inibidoras do metabolismo do citocromo P450 (3A4)

A administração concomitante de inibidores enzimáticos tais como o cetoconazol, a eritromicina e a cimetidina podem aumentar as concentrações plasmáticas do Cloridrato de Sibutramina. Recomenda-se cautela na administração concomitante do Cloridrato de Sibutramina com outros inibidores enzimáticos CYP3A4.

Álcool

A administração concomitante de dose única de sibutramina com álcool não resultou em interações com alterações adicionais do desempenho psicomotor ou funções cognitivas. Entretanto, o uso concomitante de álcool com Cloridrato de Sibutramina não é recomendado.

Contraceptivos orais

O Cloridrato de Sibutramina não afeta a eficácia dos contraceptivos orais.

Alterações laboratoriais

Aumentos reversíveis das enzimas hepáticas.

Pressão Arterial e Frequência Cardíaca

O Cloridrato de Sibutramina aumenta substancialmente a pressão arterial e/ou frequência cardíaca em alguns pacientes. A monitorização da pressão arterial e frequência cardíaca é necessária durante o tratamento com sibutramina.

Nos primeiros 3 meses de tratamento, a pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser verificadas a cada 2 semanas. Entre 4 e 6 meses estes parâmetros devem ser verificados uma vez por mês e em seguida, periodicamente, a intervalos máximos de 3 meses. O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que tenham um aumento, após duas medições consecutivas, da frequência cardíaca de repouso de ≥ 10 bpm ou pressão arterial sistólica/diastólica de ≥ 10 mmHg. Em pacientes hipertensos bem controlados, se a pressão arterial exceder a 145/90 mmHg em duas leituras consecutivas, o tratamento deve ser descontinuado.

Em pacientes com a síndrome da apneia do sono, cuidados especiais devem ser tomados na monitorização da pressão arterial.

Glaucoma

O Cloridrato de Sibutramina deve ser utilizada com cautela por pacientes com glaucoma.

Hipertensão Pulmonar

Embora o Cloridrato de Sibutramina não tenha sido associada à hipertensão pulmonar, determinados agentes redutores de peso de ação central que causam a liberação de serotonina nas terminações nervosas (mecanismo de ação diferente do Cloridrato de Sibutramina) foram associados à hipertensão pulmonar.

Distúrbios Psiquiátricos

Casos de psicose, mania, ideação suicida e suicídio foram relatados em pacientes tomando sibutramina. Se estes eventos ocorrerem, o tratamento com sibutramina deve ser descontinuado. Casos de depressão foram relatados em pacientes tomando sibutramina. Se este evento ocorrer durante o tratamento com sibutramina, a descontinuação deve ser considerada.

Epilepsia

Cloridrato de Sibutramina deve ser utilizado com cautela por pacientes com epilepsia.

Disfunção Renal

O Cloridrato de Sibutramina deve ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. O Cloridrato de Sibutramina não deve ser utilizada em pacientes com insuficiência renal grave, incluindo pacientes com insuficiência renal em estágio avançado e que realizam diálise.

Disfunção Hepática

Cloridrato de Sibutramina deve ser usado com cautela em pacientes com disfunção hepática leve a moderada. O Cloridrato de Sibutramina não deve ser usada em pacientes com disfunção hepática grave.

Distúrbios Hemorrágicos

Em comum com outros agentes que inibem a recaptação de serotonina (por exemplo, sertralina e fluoxetina), existe um risco potencial no aumento de hemorragias em pacientes tomando sibutramina.

O Cloridrato de Sibutramina deve ser usada com cautela em pacientes com predisposição a hemorragias e aqueles que tomam concomitantemente medicamentos conhecidos por afetar a hemostasia e função plaquetária.

Interferência com o Desempenho Motor e Cognitivo

Embora o Cloridrato de Sibutramina não afete o desempenho psicomotor e cognitivo em voluntários sadios, qualquer medicamento de ação no SNC pode prejudicar julgamentos, pensamentos ou habilidade motora.

Outras

Causas orgânicas de obesidade (como por exemplo, hipotireoidismo não tratado) devem ser excluídas antes da prescrição de Cloridrato de Sibutramina.

Abuso

Embora os dados clínicos disponíveis não tenham evidenciado abuso com o Cloridrato de Sibutramina, os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto a antecedentes de abuso de drogas e observados quanto a sinais de uso inadequado ou abuso.

Cuidados e advertências para populações especiais

Sexo

Os dados disponíveis até o momento são relativamente limitados e não fornecem evidências de uma diferença clinicamente relevante na farmacocinética em homens e mulheres.

Pacientes idosos

Embora o perfil farmacocinético observado em indivíduos idosos sadios (idades entre 61 a 77 anos) não mostre diferenças que possam ser de relevância clínica em comparação ao observado em indivíduos sadios mais jovens, Cloridrato de Sibutramina é contraindicado em pacientes com idade superior a 65 anos.

Insuficiência Renal

Estudou-se a distribuição dos metabólitos de sibutramina M₁, M₂, M₅ e M₆ em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal. Este procedimento não foi realizado para o Cloridrato de Sibutramina.

A área sobre a curva (ASC) dos metabólitos ativos M₁ e M₂, em geral, não foi afetada pela presença de disfunção renal. Em pacientes com insuficiência renal avançada que realizam diálise, a ASC do metabólito M₂ era metade da apresentada por pacientes normais (CLcr ≥ 80 ml/min). A ASC dos metabólitos inativos M₅ e M₆ aumentou 2 a 3 vezes na presença de disfunção moderada (30 ml/min ≤ CLcr ≤ 60 ml/min), 8 a 11 vezes em pacientes com disfunção grave (CLcr ≤ 30 ml/min) e 22 a 33 vezes em pacientes com disfunção renal em estágio avançado e que realizam diálise, quando comparados com indivíduos sadios. Aproximadamente 1% da dose oral é encontrada no dialisado, associado aos metabólitos M₅ e M₆ durante o processo de hemodiálise.

Os metabólitos M₁ e M₂ não são encontrados no dialisado. O Cloridrato de Sibutramina deve ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência renal leve a moderada.

O Cloridrato de Sibutramina não deve ser usada em pacientes com insuficiência renal grave, incluindo pacientes em estágio avançado e que realizam diálise.

Insuficiência Hepática

Em indivíduos com insuficiência hepática moderada, a biodisponibilidade dos metabólitos ativos foi 24% mais elevada após dose única de sibutramina. O Cloridrato de Sibutramina deve ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. O Cloridrato de Sibutramina não deve ser usada em pacientes com insuficiência hepática grave.

Uso em Crianças

O Cloridrato de Sibutramina não deve ser usado em crianças e adolescentes.

Uso Durante a Gravidez e Lactação

Embora os estudos em animais tenham mostrado que o Cloridrato de Sibutramina não é teratogênica, a segurança do seu uso durante a gestação humana não foi estabelecida e, por esta razão, o emprego de Cloridrato de Sibutramina durante a gestação não é recomendado. Mulheres com potencial para engravidar devem empregar medidas de contracepção adequadas durante o tratamento com Cloridrato de Sibutramina. As pacientes devem ser advertidas a notificar o médico se engravidarem ou se pretenderem engravidar durante o tratamento.

Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Período de Amamentação

Não é conhecido se o Cloridrato de Sibutramina ou seus metabólitos são excretados no leite materno, portanto, o emprego de Cloridrato de Sibutramina durante a lactação não é recomendado. A paciente deverá notificar seu médico se estiver amamentando.

Este medicamento pode causar doping.

Estudo Scout

Scout foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com fase cega inicial pré-randomização (período introdutório ou de lead in). O estudo foi conduzido após a aprovação do Cloridrato de Sibutramina, como um compromisso assumido frente às autoridades regulatórias europeias.

No estudo foram incluídos 10.744 pacientes (dos quais foram randomizados 9.805) com sobrepeso ou obesos, 55 anos de idade ou mais, com alto risco de eventos cardiovasculares (sendo a maioria contraindicados a receber o tratamento com sibutramina). No estudo, pacientes com alto risco cardiovascular foram tratados com sibutramina apesar da perda de peso inadequada, o que é inconsistente com as instruções de uso.

Os pacientes incluídos no estudo foram agrupados em 1 de 3 grupos de risco cardiovascular segundo as seguintes definições:

• “Diabetes Mellitus (DM) Apenas" - participantes com histórico de DM Tipo 2 com pelo menos 1 outro fator de risco (i.e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual do tabagismo, nefropatia diabética com evidência de microalbuminúria), mas sem histórico de doença de artérias coronarianas, doença cerebrovascular, ou doença vascular periférica preexistente;
• “CV Apenas” - participantes com um histórico de doença de artérias coronarianas, doença cerebrovascular, ou doença oclusiva arterial periférica preexistentes, mas sem histórico de diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos um outro fator de risco;
• “CV + DM” - participantes com um histórico preexistente de doença de artérias coronarianas, doença cerebrovascular, ou doença arterial oclusiva periférica, e histórico de diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos um outro fator de risco.

Nos indivíduos tratados com sibutramina, observou-se aumento de 16% no risco de infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, parada cardíaca ou morte cardiovascular (561/4906, 11,4%), comparados com indivíduos tratados com placebo (490/4898, 10,0%) (taxa de risco 1,162 [IC 95% 1,029, 1,311]; p=0,015). Não houve diferença significativa na incidência de morte CV ou mortalidade por todas as outras causas entre os grupos de tratamento.

Os resultados de segurança do estudo SCOUT estão disponíveis na seguinte referência bibliográfica:

Data Information Package For: Sibutramine Cardiovascular OUTcomes (SCOUT) Study.

Resultados de Eficácia

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Em um estudo com duração de dois anos, avaliou-se a manutenção do peso em 605 pacientes com um IMC de 30 - 45 kg/m² , os quais receberam dieta com redução de calorias, aconselhamento de exercícios físicos e modificação comportamental. Durante seis meses, em fase aberta, quando todos os pacientes receberam diariamente 10 mg de sibutramina, 94% dos pacientes conseguiram perda de peso ≥ 5%. A média de perda de peso foi 11,9 kg. Pacientes que conseguiram perda de peso ≥ 5% durante esta fase, foram randomizados para uma fase adicional de 18 meses de estudo duplocego e placebo-controlado. Durante esta fase, os médicos tiveram a opção de aumentar a dose de sibutramina ou placebo para 15 mg ou 20 mg se ocorresse a recuperação do peso.

Após 2 anos de tratamento, 69% dos pacientes tratados com sibutramina (comparados a 42% com placebo) mantiveram pelo menos 5% de redução de peso, enquanto 46% dos pacientes tratados (comparados a 20% com placebo) mantiveram pelo menos 10% de redução de peso. Também após 2 anos, cerca de 43% dos pacientes tratados com sibutramina mantiveram 80% ou mais de sua perda de peso original (i.e., sua perda de peso em 6 meses) comparado a 16% com placebo. A perda de peso média foi de 11 kg para pacientes com sibutramina e 6 kg para pacientes com placebo.

Referência

W Philip T James, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. LANCET 2000; 356: 2119-25.

Características Farmacológicas

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O Cloridrato de Sibutramina monoidratado é administrado via oral para o tratamento da obesidade (E66), sendo identificado quimicamente como uma mistura racêmica dos enantiômeros (+) e (-) do cloridrato de 1-(4-clorofenil)-N,N-dimetil-α-(2-metilpropil)- ciclobutanometanomina monoidratado. Sua fórmula empírica é C17H29Cl2NO. Seu peso molecular é 334,33. É um pó cristalino, branco a branco leitoso, com solubilidade 2,9 mg/ml em água com pH 5,2. Seu coeficiente de separação em octanol-água é de 30,9 em pH 5,0.

Mecanismo de ação

O Cloridrato de Sibutramina exerce seus efeitos terapêuticos através da inibição da recaptação da noradrenalina, serotonina e dopamina. O Cloridrato de Sibutramina e seus principais metabólitos farmacologicamente ativos (M₁ e M₂) não agem através da liberação de monoaminas.

Farmacodinâmica

O Cloridrato de Sibutramina exerce suas ações farmacológicas predominantemente através de seus metabólitos amino secundário (M₁) e primário (M₂), que são inibidores da recaptação de noradrenalina, serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) e dopamina. O composto de origem, o Cloridrato de Sibutramina, é um potente inibidor da recaptação de serotonina. Em tecido cerebral humano, M₁ e M₂ inibem também a recaptação de dopamina in vitro, mas com uma potência três vezes mais baixa do que a inibição da recaptação de serotonina ou noradrenalina. Amostras plasmáticas obtidas de voluntários tratados com sibutramina causaram inibição significativa tanto da recaptação de noradrenalina (73%) quanto da recaptação de serotonina (54%), mas sem inibição significativa da recaptação da dopamina (16%).

O Cloridrato de Sibutramina e seus metabólitos (M₁ e M₂) não são agentes liberadores de monoaminas e também não são IMAOs. Eles não apresentam afinidade para um grande número de receptores de neurotransmissores, incluindo os receptores serotoninérgicos (5-HT1, 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2A, 5-HT2C), adrenérgicos (β₁, β₂, β₃, α₁ e α₂), dopaminérgicos (D₁ e D₂), muscarínicos, histaminérgicos (H₁), benzodiazepínicos e glutamato (NMDA). Em modelos experimentais em animais utilizando ratos magros em crescimento e obesos, o Cloridrato de Sibutramina produziu uma redução no ganho de peso corporal. Acredita-se que isto tenha resultado de um impacto sobre a ingestão de alimentos, isto é, do aumento da saciedade, mas a termogênese aumentada também contribuiu para a perda de peso. Demonstrou-se que estes efeitos foram mediados pela inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.

Farmacocinética

O Cloridrato de Sibutramina é bem absorvida e sofre extenso metabolismo de primeira passagem.

Os níveis plasmáticos máximos (C_máx) foram obtidos 1,2 horas após uma única dose oral de 20 mg de Cloridrato de Sibutramina monoidratado, e a meia-vida do composto principal é de 1,1 horas.

Os metabólitos farmacologicamente ativos M₁ e M₂ atingem C_máx em 3 horas, com meia-vida de eliminação de 14 e 16 horas, respectivamente.

Foi demonstrada uma cinética linear nas doses entre 10 a 30 mg, sem qualquer alteração dose-dependente na meia-vida de eliminação, mas com um aumento nas concentrações plasmáticas proporcional à dose. Sob doses repetidas, as concentrações no estado de equilíbrio dos metabólitos M₁ e M₂ são alcançadas dentro de quatro dias, com um acúmulo de aproximadamente o dobro.

A farmacocinética do Cloridrato de Sibutramina e seus metabólitos em indivíduos obesos é semelhante àquela observada em indivíduos de peso normal.

O índice de ligação às proteínas plasmáticas do Cloridrato de Sibutramina e seus metabólitos M₁ e M₂ é de 97%, 94% e 94%, respectivamente. O metabolismo hepático é a principal via de eliminação do Cloridrato de Sibutramina e de seus metabólitos ativos M₁ e M₂. Outros metabólitos (inativos) M₅ e M₆ são excretados principalmente através da urina, com urina:fezes de 10:1.

Estudos com microssomos hepáticos in vitro mostraram que o CYP3A4 é a principal isoenzima do sistema citocromo P450 responsável pelo metabolismo do Cloridrato de Sibutramina. ln vitro não houve indicação de uma afinidade com CYP2D6, que possui uma baixa capacidade enzimática, estando envolvido em interações farmacocinéticas com várias substâncias. Outros estudos in vitro mostraram que o Cloridrato de Sibutramina não apresenta efeito significativo sobre a atividade das principais isoenzimas P450, incluindo CYP3A4. Foi demonstrado que as enzimas do citocromo P450 envolvidas no posterior metabolismo do metabólito 2 (in vitro) são CYP3A4 e CYP2C9. Embora não existam dados até o momento, é provável que o CYP3A4 também esteja envolvido no posterior metabolismo do metabólito M₁.

• Bula do Profissional do Medicamento Biomag.