Desferal 500mg, caixa com 5 frascos-ampola com pó para solução de uso intravenoso, intramuscular ou subcutâneo + 5 ampolas com 5mL de diluente

Não use Desferal^® se:

Você é alérgico (hipersensível) ao Desferal^® ou a qualquer outro componente de Desferal® mencionado no início desta bula (exceto quando a dessensibilização bem-sucedida torna o tratamento com Desferal^® possível).

Se isto se aplica a você, fale com seu médico e não use Desferal^®.

Se você acha que pode ser alérgico ao Desferal^®, converse com seu médico para que ele o oriente.

Siga as instruções do seu médico cuidadosamente. Não exceder a dose recomendada.

Tratamento para acúmulo crônico de ferro

O seu médico irá ajustar a dose para sua condição particular. Na maioria dos pacientes as doses diárias são de 20 a 60 mg por quilo de peso corpóreo.

Desferal^® pode ser administrado por infusão lenta sob a pele (injeção subcutânea utilizando uma bomba de infusão), por infusão em uma veia, ou por injeção em um músculo.

Para tratamento a longo prazo dos pacientes com acúmulo de ferro é particularmente conveniente administrar Desferal^® lentamente sob a pele utilizando uma bomba de infusão portátil bem leve durante 8 a 12 horas (por exemplo, durante a noite). A bomba de infusão deve ser cuidadosamente preparada em condições muito limpas.

Siga as instruções abaixo para preparar a solução e infundi-la sob a pele

1. Aspirar a água para injetáveis utilizando-se uma seringa.
   
2. Após limpar com álcool a rolha de borracha do frasco de Desferal^®, injetar o conteúdo da seringa no frasco.
   
3. Agitar o frasco cuidadosamente para dissolver completamente o pó.
   
4. Aspirar a solução obtida para a seringa.
   
5. Fixar o tubo de extensão à seringa, conectar o tubo de extensão à agulha tipo butterfly (borboleta), e então completar o espaço vazio do tubo com solução da seringa.
   
6. Colocar a seringa na bomba de infusão.
   
7. Para infusão, você pode inserir a agulha tipo butterfly sob a pele do abdômen, do braço ou da coxa. É importante primeiro limpar a pele cuidadosamente com álcool. Em seguida, inserir a agulha com firmeza até as abas, sob uma dobra, beliscando-a com a outra mão. A ponta da agulha deve mover-se livremente, quando a agulha for balançada. Se isso não ocorrer, é sinal de que a ponta da agulha deve estar muito próxima à pele. Repetir a inserção da agulha em outro local, após limpá-la com álcool.
   
8. Fixar então a agulha na posição, com auxílio de uma fita.
   
9. Os pacientes normalmente adaptam a bomba de infusão ao corpo com uma cinta ou com alça a tiracolo. Muitos pacientes consideram o uso durante a noite como o mais conveniente.
   

Uso concomitante da vitamina C

Depois de pelo menos um mês de tratamento regular com Desferal^®, seu médico pode decidir se você deve também tomar vitamina C. A dose máxima diária de vitamina C para adultos é de 200 mg, a qual é fracionada em doses menores que são tomadas ao longo do dia.

Para as crianças menores de 10 anos de idade, 50 mg de vitamina C por dia é geralmente suficiente e, para crianças maiores de 10 anos, 100 mg.

Por quanto tempo usar Desferal^®

Certifique-se de usar este medicamento regularmente e exatamente como o seu médico lhe orientou. Isso irá ajudá-lo a obter os melhores resultados e reduzir o risco de reações adversas. Se você estiver em dúvida sobre o seu tratamento, pergunte ao seu médico.

Se você tiver dúvidas sobre quanto tempo deve tomar Desferal^®, fale com o seu médico ou farmacêutico.

Se você parar de usar Desferal^®

Não pare de usar Desferal^® a menos que seu médico lhe oriente. Se você parar de usar, o excesso de ferro deixará de ser removido do seu corpo.

Outros usos de Desferal^®

Tratamento para intoxicação aguda de ferro

• Desferal^® é usado em casos de intoxicação com preparações de ferro. Este tratamento é realizado em hospital.

Tratamento para acúmulo crônico de alumínio

• Desferal^® é geralmente administrado uma vez por semana por infusão lenta na veia durante os últimos 60 minutos de uma sessão de diálise, ou 5 horas antes de uma sessão de diálise, dependendo da concentração de alumínio no seu sangue;
• Se você estiver recebendo diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) ou diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC), você terá que tomar sua dose de Desferal^® antes da troca final do dia;
• A dose de Desferal^® é de 5 mg por quilo de peso corpóreo;
• O seu médico irá auxiliá-lo quanto aos testes que você deve fazer a fim de determinar quanto tempo você deve ser tratado, e se a dose Desferal^® necessita ser alterada.

Teste de acúmulo de ferro e alumínio

• Se seu médico quer testar se você tem acúmulo de ferro, você vai receber 500 mg de Desferal^® no músculo. Você irá coletar sua urina durante 6 horas e o teor de ferro será verificado;
• Se você estiver fazendo diálise, o seu médico vai querer testar se você tem acúmulo de alumínio. Você receberá 5 mg de Desferal^® por quilo de peso corpóreo por infusão lenta na veia durante os últimos 60 minutos de uma sessão de diálise. O teor de alumínio das amostras de sangue colhidas pouco antes desta sessão de diálise e da próxima vai ser determinado.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Se você esquecer uma dose de Desferal^®, avise ao seu médico imediatamente.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Siga todas as instruções de seu médico cuidadosamente. Elas podem diferir das informações gerais contidas nesta bula.

Se isso se aplicar a você, informe seu médico antes de usar Desferal^®:

• Se você tem qualquer distúrbio nos rins.

Comunique ao seu médico imediatamente, se você tiver qualquer um dos seguintes sintomas durante o tratamento com Desferal^®:

• Se você aprensentar febre alta, dor de garganta, falta de ar, dor abdominal, diarreia aguda ou desconforto geral (sinais de infecções por fungos ou bactérias);
• Se você apresentar diminuição importante na eliminação de urina (sinal de distúrbio nos rins);
• Se você apresentar distúrbios visuais e auditivos;
• Se você apresnetar tonturas, vertigens (sinais de pressão arterial baixa), falta de ar que podem ocorrer se o medicamento for administrado muito rapidamente quando Desferal^® é administrado por infusão em uma veia;
• Se você sentir fadiga, palpitações, falta de ar ou inchaço (edema) nas pernas, tornozelos e pés (sintomas de doenças do coração), que podem ocorrer em pacientes que usam Desferal^® e também usam altas doses de vitamina C. Se o seu médico receitar suplementos de vitamina C, certifique-se que você está utilizando Desferal^® regularmente por pelo menos 1 mês antes de começar a tomar vitamina C. Além disso, tome vitamina C somente nas doses recomendadas pelo seu médico. Não exceda a dose diária de 200 mg.

Fale com seu médico se você notar que:

• A criança tratada com Desferal^® apresenta crescimento menor que o normal.

Observe que sua urina pode ficar marrom-avermelhada durante o tratamento com Desferal^®. Isto porque há mais ferro em sua urina. Isso geralmente não é motivo para se preocupar, mas se você estiver preocupado, fale com o seu médico ou enfermeiro.

Monitoramento durante o tratamento com Desferal^®

Você pode ter que fazer certos exames de sangue e urina antes e durante o tratamento.

Para os pacientes com sobrecarga de ferro, os níveis de ferro (ferritina) em seu corpo serão monitorados para ver o quão bem Desferal^® está funcionando. Sua visão e audição também terão que ser avaliadas. Nas crianças, o crescimento e o peso corporal serão avaliados em intervalos regulares. O seu médico irá considerar estes testes para decidir a dose de Desferal^® mais adequada para você.

Seu médico também irá avaliar a sua função cardíaca se você tomar vitamina C, enquanto estiver usando Desferal^®.

Se você tem alguma dúvida sobre como Desferal^® funciona ou porque este medicamento foi prescrito para você, pergunte ao seu médico.

Idosos (65 anos ou acima)

Desferal^® pode ser usado por pacientes idosos nas mesmas doses que de outros adultos.

Crianças e adolescentes

Desferal^® pode ser usado em crianças e adolescentes.

Gravidez e amamentação

Você deve informar ao seu médico se estiver grávida, planeja engravidar ou se está amamentando. Em geral, você não deve usar Desferal^® durante a gravidez e amamentação, a menos que seu médico a oriente a usar. O seu médico irá discutir com você o risco potencial do uso de Desferal^® durante a gravidez.

A amamentação não é recomendada durante o tratamento com Desferal^®. Informe ao seu médico se estiver amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Dirigir veículos e operar máquinas

Desferal^® pode afetar a sua visão ou audição, fazer você se sentir tonto, ou causar outros distúrbios da função nervosa. Se você apresentar estes efeitos, não dirija nem utilize quaisquer ferramentas ou máquinas até se sentir bem novamente.

Como todos os medicamentos, pacientes tratados com Desferal^® podem ter reações adversas, embora nem todos as tenham.

A maioria dessas reações adversas são leves a moderadas, e geralmente irão desaparecer após alguns dias ou semanas de tratamento. Não fique assustado com a lista de possíveis reações adversas. Pode ser que você não tenha nenhuma delas.

As reações adversas podem ocorrer com certas frequências, as quais estão definidas a seguir:

• Reação muito comum, pode ocorrer em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento.
• Reação comum, pode ocorrer entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento.
• Reação incomum, pode ocorrer entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento.
• Reação rara, pode ocorrer entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento.
• Reação muito rara, pode ocorrer em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento.

É usado o termo “frequência não conhecida” quando a frequência das reações adversas não pode ser estimada com segurança.

Algumas reações adversas podem ser sérias

Fale com seu médico imediatamente, se você tiver alguma das reações adversas listadas abaixo:

Incomum

• Distúrbios da audição, como zumbido ou barulho nos ouvidos, perda da audição.
• Dificuldade respiratória súbita e sensação de aperto no peito com chiado ou tosse (asma).

Rara

• Distúrbios da visão, como visão turva, visão cromática anormal, cegueira noturna, manchas negras na visão, perda da visão, turvação do cristalino, defeito no campo visual ou redução da acuidade visual;
• Infecções fúngicas causando febre alta, falta de ar, tosse com sangue, diarreia, dor abdominal, vômito, náusea ou dor de garganta;
• Tontura, vertigens (sinais de baixa pressão arterial que pode acontecer quando o medicamento é administrado muito rapidamente).

Muito rara

• Falta de ar devido à distúrbio no pulmão;
• Hemorragia/hematomas incomuns (sinal de baixo nível de plaquetas no sangue);
• Febre, dor de garganta ou úlceras na boca devido à infecções (sinal de baixo nível de glóbulos brancos);
• Erupção cutânea, prurido, urticária, dificuldade em respirar ou engolir, sensação de aperto no peito com chiado ou tosse, tontura, inchaço principalmente na face e garganta (sinais de reação alérgica grave);
• Distúrbios da fala, cognição, movimento, afeto ou comportamento (sinais de distúrbio cerebral);
• Infecção bacteriana levando a febre, dor abdominal e diarreia, que pode ter sangue nas fezes.

Frequência não conhecida

• Diminuição grave da produção de urina (sinal de problema nos rins);
• Convulsões que podem ocorrer principalmente em pacientes em diálise.

Outras reações adversas possíveis estão relacionadas abaixo:

Se alguma dessas reações adversas afetar você gravemente, informe ao seu médico.

Reações adversas muito comuns

• Reações no local da injeção tais como dor, inchaço, vermelhidão, coceira na pele, escara, formação de crosta, pequenas bolhas, ardor, dor articular ou muscular.

Reações adversas comuns

• Náusea, dor de cabeça, erupção cutânea, febre, taxa de crescimento reduzida, distúrbios ósseos.

Reações adversas incomuns

• Vômito, dor abdominal.

Reações adversas muito raras

• Diarreia, erupção cutânea, sensação de dormência ou formigamento nos dedos das mãos e dos pés.

Frequência não conhecida

• Espasmos musculares, resultados anormais nos testes de função do fígado e renal.

Hipocalcemia e agravamento de hiperparatireoidismo em pacientes tratados para a sobrecarga de alumínio.

A sua urina pode ficar marrom-avermelhada, pois há mais ferro em sua urina. Isso geralmente não é motivo para se preocupar, mas se você ficar preocupado, você deve conversar com o seu médico ou enfermeiro.

Se você tiver alguma outra reação adversa não listada acima, informe ao seu médico ou farmacêutico.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa através do seu serviço de atendimento.

Pó liofilizado para solução injetável 500 mg

Embalagem contendo 5 frascos-ampolas com pó liofilizado para solução injetável + 5 ampolas diluentes.

Via intravenosa / intramuscular / subcutânea.

Uso adulto e pediátrico.

Cada frasco-ampola de Desferal^® contém 500 mg de mesilato de desferroxamina na forma liofilizada e cada ampola-diluente contém 5 mL de água para injetáveis.

Não tome uma dose ou concentração maior do que a recomendada pelo seu médico, pois você pode apresentar reações adversas locais no local da injeção, bem como algumas outras reações adversas como tontura, vertigens (sinais de pressão arterial baixa), batimento rápido ou lento do coração, distúrbios gastrintestinais (náuseas), produção de urina gravemente diminuída (sinal de doença renal), distúrbios do sistema nervoso (por exemplo, agitação, incapacidade de falar, dor de cabeça), falta de ar (sinal de distúrbios pulmonares), deficiência visual e auditiva.

Se você usar muito Desferal^®, avise ao seu médico ou hospital para orientações imediatamente. Você pode necessitar de tratamento médico.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Informe ao seu médico ou farmacêutico se estiver usando ou usou recentemente outros medicamentos além de Desferal^®, incluindo medicamentos obtidos sem receita médica. Isto inclui, em particular:

• Medicamentos contendo proclorperazina, um medicamento neuroléptico usado para tratar distúrbios neurológicos;
• Vitamina C (doses superiores a 200 mg por dia durante o tratamento com Desferal^®). Não tome mais do que 200 mg de vitamina C por dia.
• Gálio-67, um medicamento administrado antes do exame de imagem (scanning), que é utilizado no diagnóstico de certas doenças.
• Pode ser necessário alterar a dosagem do outro medicamento, ou parar de tomá-lo por completo.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados da eficácia

Estudos Clínicos

A desferroxamina foi utilizada como comparador em um estudo clínico randomizado, de um ano, que investigou o uso de outro quelante de ferro (deferasirox) em pacientes portadores de betatalassemia e hemossiderose transfusional. Um total de 290 pacientes foram tratados com desferroxamina subcutânea, iniciando com doses de 20 até 60 mg/kg cinco dias por semana. O estudo mostrou um efeito dose-dependente da desferroxamina nos níveis séricos de ferritina, na concentração de ferro no fígado e na taxa de excreção de ferro.

A desferroxamina também foi utilizada como comparador em um segundo estudo, aberto, randomizado, de um ano, que investigou o uso de deferasirox em pacientes com anemia falciforme e hemossiderose transfusional. Um total de 63 pacientes foram tratados com desferroxamina subcutânea, iniciando com doses de 20 até 60 mg/kg por pelo menos cinco dias por semana. Ao final do estudo, a alteração média na concentração de ferro no fígado foi -0,7 mg Fe/g de peso seco.

Características Farmacológicas

Grupo farmacoterapêutico: Agente quelante.

Código ATC: V03AC01.

Mecanismo de ação

A desferroxamina (DFO) forma complexos predominantemente com ferro férrico e com íons trivalentes de alumínio: as constantes de formações dos complexos são 1031 e 1025, respectivamente. A afinidade da DFO para íons divalentes tais como Fe2+, Cu2+, Zn2+, Ca2+ é substancialmente menor (constantes de formação de complexos de l014 ou menores). A quelação ocorre em base molar de 1:1, de modo que 1 g de DFO pode, teoricamente, ligar-se a 85 mg de ferro férrico ou 41 mg de Al3+.

Em decorrência de suas propriedades quelantes, a DFO é capaz de captar o ferro livre, encontrado tanto no plasma como nas células, dando origem ao complexo ferrioxamina (FO). A excreção urinária de ferro do FO é predominantemente um reflexo do ferro derivado do turnover (quantidade metabolizada) plasmático, enquanto que o ferro fecal reflete, principalmente, a quelação intra-hepática de ferro. O ferro pode ser quelado a partir da ferritina e da hemossiderina, mas a quelação é relativamente lenta em concentrações clinicamente relevantes de DFO. Entretanto, a DFO não remove o ferro da transferrina, da hemoglobina ou de outras substâncias contendo grupo heme.

A DFO pode também mobilizar e quelar o alumínio, formando um complexo aluminoxamina (AlO).

Farmacodinâmica

Uma vez que os complexos com ferro e alumínio são completamente excretados, a DFO promove a excreção de ferro e alumínio através da urina e das fezes, reduzindo assim os depósitos patológicos de ferro ou de alumínio nos órgãos.

Farmacocinética

Absorção

A desferroxamina é rapidamente absorvida após a injeção intramuscular em bolus ou a infusão subcutânea lenta, mas pouco absorvida a partir do trato gastrintestinal, na presença de mucosa intacta. A biodisponibilidade absoluta é menor do que 2% após a administração oral de 1g da desferroxamina.

Durante a diálise peritoneal, a desferroxamina é absorvida se administrada no fluído de diálise.

Distribuição

Em voluntários sadios, as concentrações plasmáticas máximas de 15,5 micromol/L (8,7 mcg/mL) foram registradas trinta minutos após uma injeção intramuscular de 10 mg/kg de DFO. Uma hora após a injeção, a concentração máxima de ferroxamina foi de 3,7 micromol/L (2,3 mcg/mL).

Concentrações de DFO de 30,5 micromol/L são alcançadas no steady state (estado de equilíbrio) após infusão intravenosa de 2 g (cerca de 29 mg/kg) de desferroxamina em voluntários sadios, por um período superior a 2 horas; a distribuição de DFO é muito rápida com uma meia-vida de distribuição média de 0,4 horas. Menos de 10% da DFO liga-se a proteínas séricas in vitro.

Biotransformação

Quatro metabólitos da DFO foram isolados e identificados na urina de pacientes com acúmulo de ferro. Observou-se a ocorrência das seguintes reações de biotransformação com a DFO: transaminação e oxidação, resultando em um metabólito ácido; betaoxidação, também resultando em um metabólito ácido; descarboxilação e N-hidroxilação, resultando em metabólitos neutros.

Eliminação

Tanto a DFO como a FO apresenta eliminação bifásica após injeção intramuscular em voluntários sadios. A meia-vida de distribuição aparente para a DFO é de 1 hora e para a FO é de 2,4 horas. A meia-vida terminal aparente é de 6 horas para ambas. Da dose injetada, 22% aparecem na urina, 6 horas após a injeção, como DFO e 1% como FO.

Características em pacientes

Em pacientes portadores de hemocromatose, os níveis plasmáticos máximos de 7,0 micromol/L (3,9 mcg/mL) foram registrados para a DFO e 15,7 micromol/L (9,6 mcg/mL) para a FO, uma hora após a injeção intramuscular de DFO de 10 mg/kg.

Esses pacientes eliminaram a DFO e a FO com meias-vidas de 5,6 e 4,6 horas, respectivamente. Seis horas após a injeção, 17% da dose foi excretada através da urina como DFO e 12% como FO.

Em pacientes com talassemia, a infusão intravenosa contínua de 50 mg/kg/24 horas de DFO resultou em níveis plasmáticos de DFO equivalentes a 7,4 micromol/L (4,1 mcg/mL) no estado de equilíbrio. A eliminação de DFO do plasma foi bifásica, com meia-vida média de distribuição média de 0,28 horas e uma meia-vida terminal aparente de 3,0 horas. A depuração plasmática total foi de 0,5 L/h/kg e o volume de distribuição no estado de equilíbrio foi estimado em 1,35 L/kg. A exposição ao principal metabólito ligante do ferro foi ao redor de 54% da exposição ao DFO, em termos de AUC (área sob a curva). A meia-vida de eliminação monoexponencial aparente do metabólito foi de 1,3 horas.

Em pacientes dialisados por insuficiência renal, que receberam 40 mg/kg de DFO por infusão i.v. durante uma hora, a concentração plasmática ao final da infusão foi de 152 micromol/L (85,2 mcg/mL), quando a infusão foi administrada no intervalo das sessões de diálise. Quando a infusão foi administrada durante a diálise, as concentrações plasmáticas de DFO estiveram entre 13% e 27% mais baixas. As concentrações de FO foram, em todos os casos, de aproximadamente 7,0 micromol/L (4,3 mcg/mL) e para AlO de 2-3 micromol/L (1,2-1,8 mcg/mL). Após a descontinuação da infusão, a concentração plasmática de DFO diminuiu rapidamente, com uma meia-vida de 20 minutos. Uma fração menor da dose foi eliminada com meia-vida maior (de 14 horas). As concentrações plasmáticas de AlO continuaram a aumentar até 48 horas após a infusão e atingiram valores de aproximadamente 7 micromol/L (4 mcg/ mL). Após a diálise, a concentração plasmática de AlO diminuiu para 2,2 micromol/L (1,3 mcg/ mL).

Dados de segurança pré-clínicos

A administração subcutânea de doses altas de DFO em ratos, cachorros e gatos, por várias semanas, causou opacidade do cristalino com formação de catarata.

DFO não mostrou efeitos genotóxicos/mutagênicos evidentes em ensaios in vitro (teste de Ames) e no ensaio in vivo (teste de micronúcleos em ratos). Estudos de carcinogenicidade a longo prazo não foram realizados.

A DFO não foi teratogênica em ratos e camundongos. Em fetos de coelhos que foram expostos no útero a doses tóxicas para a mãe, foram encontradas algumas malformações no esqueleto axial. Embora os resultados deste estudo sejam considerados de caráter preliminar, a teratogenicidade induzida pela DFO em coelhos não pode ser excluída sob as condições experimentais empregadas.

O produto deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Após preparo, manter em temperatura ambiente por no máximo 24 horas.

Frasco-ampola para uso único.

O produto deve ser usado imediatamente depois da solução ter sido preparada (reconstituída), e o começo do tratamento deve ser em 3 horas.

Quando a solução é preparada sob condições reconhecidas como estéreis, o produto pode ser armazenado por um período máximo de 24 horas em temperatura ambiente, antes da administração. 

Soluções opacas ou turvas devem ser descartadas.

Aspecto físico

Liofilizado branco a quase branco em frasco-ampola de vidro incolor.

Na concentração recomendada de 10%, a solução feita é incolor a ligeiramente amarelada. A solução deve ser límpida.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS – 1.0068.0053

Farm. Resp.:
Flavia Regina Pegorer
CRF-SP 18.150

Importado por:
Novartis Biociências S.A.
Av. Prof. Vicente Rao, 90
São Paulo - SP
CNPJ: 56.994.502/0001-30
Indústria Brasileira

Fabricado por:
Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça

Ou

Wasserburger Arzneimittelwerk GmbH
Wasserburg, Alemanha.

® = Marca registrada de Novartis AG, Basileia, Suíça.

Venda sob prescrição médica.