Bula do Difosfato de Cloroquina

Difosfato de Cloroquina é indicado para a profilaxia e tratamento de ataques agudos de malária devido a P. vivax, P. malariae, P. ovale e cepas suscetíveis de P. falciparum. O medicamento também é indicado para o tratamento da amebíase extra-intestinal.

O Difosfato de Cloroquina não previne recaídas em pacientes com malária vivax ou malariae porque não é eficaz contra as formas exoeritrocíticas do parasita, nem previne a infecção por vivax ou malariae quando administrado como profilático. É altamente eficaz como agente supressor em pacientes com malária vivax ou malariae, em encerrar ataques agudos e prolongar significativamente o intervalo entre o tratamento e a recidiva. Em pacientes com malária falciparum, abole o ataque agudo e efetua a cura completa da infecção, a menos que seja devido a uma cepa resistente de P. falciparum.

O uso deste medicamento é contraindicado na presença de alterações na retina ou no campo visual atribuíveis a compostos de 4-aminoquinolina ou a qualquer outra etiologia e em pacientes com hipersensibilidade conhecida a compostos de 4-aminoquinolina. No entanto, no tratamento de ataques agudos da malária causados por cepas suscetíveis de plasmodia, o médico pode optar por usar esse medicamento após avaliar cuidadosamente os possíveis benefícios e riscos para o paciente.

A dosagem de Difosfato de Cloroquina é frequentemente expressa em termos de Cloroquina base. Cada comprimido contém 250 mg de difosfato de Cloroquina, equivalente a 150 mg de cloroquina base. Em bebês e crianças, a dosagem é preferencialmente calculada pelo peso corporal.

Malária

Profilaxia

Dose adulta

• 500 mg (= 300 mg base) exatamente no mesmo dia de cada semana.

Dose pediátrica

• A dose supressora semanal é de 5 mg calculada como base, por kg de peso corporal, mas não deve exceder a dose adulta, independentemente do peso.

Se as circunstâncias permitirem, a terapia supressora deve começar duas semanas antes da exposição. No entanto, se isso não ocorrer, em adultos uma dose dupla inicial (de carga) de 1 g (= 600 mg base) ou em crianças 10 mg base / kg pode ser tomada, dividida em duas doses, com seis horas de intervalo. A terapia supressora deve ser continuada por oito semanas após a saída da área endêmica.

Para tratamento de ataque agudo

Adultos

• Uma dose inicial de 1 g (= 600 mg base), seguida de 500 mg adicionais (= 300 mg base) após seis a oito horas e uma dose única de 500 mg (= 300 mg base) em cada um dos dois dias consecutivos. Isso representa uma dose total de 2,5 g de difosfato de cloroquina ou 1,5 g de base em três dias.

A dosagem para adultos de baixo peso corporal e para bebês e crianças deve ser determinada da seguinte maneira:

Primeira dose	10 mg de base por kg (mas não excedendo uma dose única de 600 mg de base)
Segunda dose	(6 horas após a primeira dose) 5 mg de base por kg (mas não superior a uma única dose de 300 mg de base)
Terceira dose	(24 horas após a primeira dose) 5 mg de base por kg
Quarta dose	(36 horas após a primeira dose) 5 mg de base por kg
Para a cura radical de vivax e malária, é necessária uma terapia concomitante com um composto de 8-amino-quinolina.

Amebíase extra-intestinal

Adultos

• 1 g (600 mg base) diariamente por dois dias, seguidos por 500 mg (300 mg base) diariamente por pelo menos duas a três semanas. O tratamento geralmente é combinado com um amebicida intestinal eficaz.

Uso Geriátrico

• Consulte o item Quais cuidados devo ter ao usar o Difosfato de Cloroquina?

Sentidos especiais

• Ocular: Maculopatia e degeneração macular foram relatadas e podem ser irreversíveis, danos irreversíveis à retina em pacientes que recebem terapia com 4-aminoquinolina a longo prazo ou em alta dosagem; distúrbios visuais (embaçamento da visão e dificuldade de foco ou acomodação); cegueira noturna; visão escotomatosa com defeitos de campo dos tipos de anel paracentral e pericentral e escotomas tipicamente temporais, por exemplo, dificuldade em ler palavras que tendem a desaparecer, visão de meio objeto, visão nebulosa e neblina diante dos olhos. Opacidades reversíveis da córnea também foram relatadas.

Auditivo

• Surdez do tipo nervoso; zumbido, audição reduzida em pacientes com dano auditivo preexistente.

Sistema músculo-esquelético

• Foram observadas miopatia ou neuromiopatia do músculo esquelético, levando à fraqueza progressiva e atrofia dos grupos musculares proximais, que podem estar associados a alterações sensoriais leves, depressão dos reflexos tendinosos e condução nervosa anormal.

Sistema gastrointestinal

• Hepatite, aumento das enzimas hepáticas, anorexia, náusea, vômito, diarréia, cãibras abdominais.

Pele e anexos

• Relatos raros de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, dermatite esfoliativa e eventos semelhantes do tipo descamação. Erupções pleomórficas na pele, alterações pigmentares da pele e da mucosa; erupções do tipo líquen plano, prurido, urticária, reação anafilática / anafilactóide, incluindo angioedema; erupção cutânea com eosinofilia e sintomas sistêmicos (síndrome de DRESS); fotossensibilidade e perda de cabelo e clareamento do pigmento capilar.

Sistema hematológico

• Raramente, pancitopenia, anemia aplástica, agranulocitose reversível, trombocitopenia e neutropenia.

Sistema nervoso

• Convulsões convulsivas, dor de cabeça leve e transitória, polineurite. Distúrbios extrapiramidais agudos (como distonia, discinesia, protusão da língua, torcicolo). Alterações neuropsiquiátricas, incluindo psicose, delírio, ansiedade, agitação, insônia, confusão, alucinações, alterações de personalidade e depressão.

Sistema cardiovascular

• Raramente, hipotensão, alteração eletrocardiográfica (principalmente, inversão ou depressão da onda T com alargamento do complexo QRS) e cardiomiopatia.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - Notivisa, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Sintomas

A Cloroquina é muito rápida e completamente absorvida após a ingestão. Doses tóxicas de cloroquina podem ser fatais. Tão pouco quanto 1 g pode ser fatal em crianças. Sintomas tóxicos podem ocorrer em minutos. Consistem em dor de cabeça, sonolência, distúrbios visuais, náusea e vômito, colapso cardiovascular, choque e convulsões, seguidos por parada respiratória e cardíaca súbita e precoce. Hipocalemia foi observada com arritmias em casos de intoxicação. O eletrocardiograma pode revelar parada atrial, ritmo nodal, tempo de condução intraventricular prolongado e bradicardia progressiva, levando à fibrilação e / ou parada ventricular. Casos de distúrbios extrapiramidais também foram relatados no contexto de overdose de Cloroquina.

Tratamento

O tratamento é sintomático e deve ser imediato com o esvaziamento rápido do estômago por êmese (em casa, antes do transporte para o hospital) ou lavagem gástrica até que o estômago esteja completamente esvaziado. Se finamente pulverizado, o carvão ativado é introduzido pelo tubo estomacal, após a lavagem e dentro de 30 minutos após a ingestão do antimalárico, podendo inibir a absorção intestinal do medicamento. Para ser eficaz, a dose de carvão ativado deve ser pelo menos cinco vezes a dose estimada de cloroquina ingerida.

Convulsões, se presentes, devem ser controladas antes da tentativa de lavagem gástrica. Se ocorrerem devido a estimulação cerebral, a administração cautelosa de um barbitúrico de ação ultra curta deve ser tentada, mas, se devido à anóxia, ela deverá ser corrigida pela administração de oxigênio e respiração artificial. Monitore o ECG. Em choque com hipotensão, um potente vasopressor deve ser administrado. Substitua fluidos e eletrólitos, conforme necessário. A compressão ou estimulação cardíaca podem ser indicadas para sustentar a circulação. Devido à importância de auxiliar a respiração, a intubação traqueal ou a traqueostomia, seguida de lavagem gástrica, também podem ser necessárias.

Diálise peritoneal e transfusões de troca também foram sugeridas para reduzir o nível da droga no sangue.

As opções de intervenção podem envolver:

• Diazepam para sintomas com risco de vida, convulsões e sedação, epinefrina para tratamento de vasodilatação e depressão do miocárdio, reposição de potássio com monitoramento cuidadoso dos níveis séricos de potássio.

Um paciente que sobrevive à fase aguda e é assintomático deve ser observado de perto por, pelo menos, seis horas. Os fluidos podem ser forçados e o cloreto de amônio suficiente (8 g por dia em doses divididas para adultos) pode ser administrado por alguns dias para acidificar a urina e ajudar a promover a excreção urinária em casos de superdosagem ou sensibilidade.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.

Antiácidos e caulim	Os antiácidos e o caulim podem reduzir a absorção de Cloroquina; deve-se observar um intervalo de, pelo menos, 4 horas entre a ingestão desses agentes e a Cloroquina
Cimetidina	A cimetidina pode inibir o metabolismo da Cloroquina, aumentando seu nível plasmático. O uso concomitante de cimetidina deve ser evitado
Ampicilina	Em um estudo de voluntários saudáveis, a Cloroquina reduziu significativamente a biodisponibilidade da ampicilina. Deve-se observar um intervalo de, pelo menos, duas horas entre a ingestão desse agente e a Cloroquina
Ciclosporina	Após a introdução de Cloroquina (forma oral), foi relatado um aumento repentino no nível sérico de ciclosporina. Portanto, recomenda-se um monitoramento cuidadoso do nível sérico de ciclosporina e, se necessário, a Cloroquina deve ser interrompida
Mefloquina	A administração concomitante de Cloroquina e mefloquina pode aumentar o risco de convulsões

As concentrações sanguíneas de Cloroquina e desetilcloroquina (o principal metabólito da Cloroquina, que também possui propriedades antimaláricas) foram negativamente associadas aos níveis log de anticorpos. A Cloroquina ingerida na dose recomendada para a profilaxia da malária pode reduzir a resposta de anticorpos à imunização primária com a vacina intradérmica para a raiva de células diplóides humanas.

Efeitos hematológicos / exames laboratoriais

A contagem completa de células sanguíneas deve ser feita periodicamente se os pacientes receberem terapia prolongada.

Se aparecer algum distúrbio sanguíneo grave que não seja atribuível à doença em tratamento, a descontinuação do medicamento deve ser considerada.

O medicamento deve ser administrado com cautela em pacientes com deficiência G-6-PD (glicose-6 fosfato desidrogenase).

Efeitos Auditivos

Em pacientes com dano auditivo preexistente, a cloroquina deve ser administrada com cautela. Em caso de danos auditivos, a cloroquina deve ser imediatamente descontinuada e o paciente deve ser observado de perto.

Efeitos hepáticos

Como se sabe que este medicamento se concentra no fígado, deve ser usado com cautela em pacientes com doença hepática ou alcoolismo ou em conjunto com medicamentos conhecidamente hepatotóxicos.

Efeitos do sistema nervoso central

Pacientes com histórico de epilepsia devem ser informados sobre o risco de convulsões provocadas pela Cloroquina.

Gestação

Consulte o item Advertências do Difosfato de Cloroquina Natcofarma, Uso na Gravidez.

Lactantes

Devido ao potencial de reações adversas graves em lactentes, deve-se tomar uma decisão sobre interromper a amamentação ou descontinuar o medicamento, levando em consideração o potencial benefício clínico do medicamento para a mãe.

A excreção de Cloroquina e o principal metabólito, a desetilcloroquina, no leite materno foi investigada em onze mães lactantes após uma dose oral única de Cloroquina (600 mg de base). A dose diária máxima do medicamento que a criança pode receber da amamentação foi de cerca de 0,7% da dose inicial materna do medicamento na quimioterapia da malária.

É necessária quimioprofilaxia separada para o bebê. 

Uso pediátrico

Consulte os itens Advertências do Difosfato de Cloroquina Natcofarma e Como usar o Difosfato de Cloroquina?

Uso Geriátrico

Os estudos clínicos de difosfato de cloroquina não incluíram número suficiente de indivíduos com 65 anos ou mais para determinar se eles respondem de maneira diferente dos indivíduos mais jovens. No entanto, sabe-se que este medicamento é substancialmente excretado pelo rim, e o risco de reações tóxicas a esse medicamento pode ser maior em pacientes com insuficiência renal. Como é mais provável que pacientes idosos tenham função renal diminuída, deve-se tomar cuidado na seleção da dose e pode ser útil monitorar a função renal.

Advertências do Difosfato de Cloroquina Natcofarma

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Verificou-se que certas cepas de P. falciparum tornaram-se resistentes a compostos 4-aminoquinolina (incluindo Cloroquina e hidroxicloroquina). A resistência à Cloroquina é generalizada e, atualmente, é particularmente proeminente em várias partes do mundo, incluindo África Subsaariana, Sudeste Asiático, subcontinente indiano e em grandes porções da América do Sul, incluindo a bacia Amazônica¹.

Antes de usar a Cloroquina para profilaxia, deve-se verificar se a Cloroquina é apropriada para uso na região a ser visitada pelo viajante. A Cloroquina não deve ser usada no tratamento de infecções por P. falciparum adquiridas em áreas de resistência à Cloroquina ou para tratamento de malária em pacientes nos quais a profilaxia com a Cloroquina falhou.

Pacientes infectados com uma cepa resistente de plasmodia, demonstrado pelo fato de que doses normalmente adequadas falharam na prevenção ou cura da malária ou parasitemia clínica, devem ser tratados com outra forma de terapia antimalárica.

Foram relatados retinopatia / maculopatia, bem como degeneração macular, e danos irreversíveis à retina foram observados em alguns pacientes que receberam terapia de 4-aminoquinolina a longo prazo ou em alta dosagem. Foi relatado que a retinopatia está relacionada à dosagem. Os fatores de risco para o desenvolvimento de retinopatia incluem idade, duração do tratamento, altas doses diárias e / ou acumuladas.

Quando é contemplada terapia prolongada com qualquer composto antimalárico, devem ser realizados exames oftalmológicos iniciais (linha de base) e periódicos (incluindo acuidade visual, lâmpada de fenda especializada, testes de campo visual e fundoscópicos).

Se houver alguma indicação (passada ou presente) de anormalidade na acuidade visual, campo visual ou áreas maculares da retina (como alterações pigmentares, perda do reflexo foveal) ou quaisquer sintomas visuais (como flashes e estrias) que não sejam totalmente explicáveis por dificuldades de acomodação ou opacidade da córnea, o medicamento deve ser interrompido imediatamente e o paciente observado de perto para possível progressão. Alterações retinianas (e distúrbios visuais) podem progredir mesmo após a interrupção do tratamento.

Distúrbios extrapiramidais agudos podem ocorrer com a Cloroquina. Essas reações adversas geralmente desaparecem após a descontinuação do tratamento e / ou tratamento sintomático.

Todos os pacientes em terapia de longo prazo com esta preparação devem ser questionados e examinados periodicamente, incluindo o teste dos reflexos do joelho e do tornozelo, para detectar qualquer evidência de fraqueza muscular. Se ocorrer fraqueza, interrompa o medicamento.

Foram relatadas várias fatalidades após a ingestão acidental de Cloroquina, algumas vezes em doses relativamente pequenas (0,75 g ou 1 g de Difosfato de Cloroquina em uma criança de 3 anos de idade). Os pacientes devem ser fortemente avisados para manter este medicamento fora do alcance das crianças, porque são especialmente sensíveis aos compostos de 4-aminoquinolina.

O uso de Difosfato de Cloroquina em pacientes com psoríase pode precipitar um ataque grave de psoríase.

Quando usada em pacientes com porfiria, a condição pode ser exacerbada. O medicamento não deve ser usado nessas condições, a menos que, a critério do médico, o benefício para o paciente supere os riscos potenciais.

Uso na Gravidez

A Cloroquina marcada radioativamente administrada intravenosamente a camundongos CBA pigmentados grávidas passou rapidamente pela placenta e acumulou-se seletivamente nas estruturas de melanina dos olhos fetais. Ela foi retida nos tecidos oculares por cinco meses após a eliminação do medicamento pelo resto do corpo². Não há estudos adequados e bem controlados avaliando a segurança e eficácia da Cloroquina em mulheres grávidas. O uso de Cloroquina durante a gravidez deve ser evitado, exceto na supressão ou tratamento da malária, quando, a critério do médico, o benefício supera o risco potencial para o feto.

Difosfato de Cloroquina comprimidos 250 mg é um composto 4-aminoquinoliníco para administração oral. É uma substância branca, sem odor, amarga e cristalina, solúvel em água.

Difosfato de Cloroquina é uma substância antimalárica e amebicida.

Quimicamente, trata-se de fosfato de 7-cloro-4-[[4-dietilamino)-1-metilbutil]amino quinolona (1:2) com a seguinte fórmula estrutural:

Farmacologia Clínica

A Cloroquina é rápida e quase completamente absorvida pelo trato gastrointestinal e apenas uma pequena proporção da dose administrada é encontrada nas fezes. Aproximadamente 55% da droga no plasma está ligada a constituintes plasmáticos não difusíveis. A excreção de cloroquina é bastante lenta, mas é aumentada pela acidificação da urina. A cloroquina é depositada nos tecidos em quantidades consideráveis. Nos animais, de 200 a 700 vezes a concentração plasmática pode ser encontrada no fígado, baço, rim e pulmão; os leucócitos também concentram a droga. O cérebro e a medula espinhal, por outro lado, contêm apenas 10 a 30 vezes a quantidade presente no plasma.

A Cloroquina sofre uma degradação considerável no corpo. O principal metabolito é a desetilcloroquina, responsável por um quarto do total de material que aparece na urina; bisdesetilcloroquina, um derivado do ácido carboxílico e outros produtos metabólicos ainda não caracterizados são encontrados em pequenas quantidades. Pouco mais da metade do material identificado na urina pode ser contabilizado como Cloroquina inalterada.

Microbiologia

A Cloroquina é um agente antimalárico. Embora a droga possa inibir certas enzimas, acredita-se que seu efeito resulte, pelo menos em parte, de sua interação com o DNA. No entanto, o mecanismo de ação plasmodicida da Cloroquina não é completamente certo.

Atividade in vitro e in vivo

A Cloroquina é ativa contra as formas eritrocíticas do Plasmodium vivax. Plasmodium malariae e cepas suscetíveis de Plasmodium falciparum (mas não os gametócitos de P. falciparum). Não é eficaz contra formas exeritrocíticas do parasita.

Estudos in vitro com trofozoítos de Entamoeba histolytica demonstraram que a Cloroquina também possui atividade amebicida comparável à da emetina.

Resistência a Medicamentos

A resistência do Plasmodium falciparum à Cloroquina é generalizada e foram relatados casos de resistência ao Plasmodium vivax.

• Bula do Profissional do Medicamento Difosfato de Cloroquina Natcofarma do Brasil.

Amebíase Extra Intestinal, Malária