Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio

Hemostasia geral:

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa ) é usado como tratamento de suporte em cirurgias, quando técnicas cirúrgicas-padrão não são suficientes para a melhora da hemostasia.

• Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio não deve ser aplicado intravascularmente;
• Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer dos excipientes;
• Aplicação de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio via spray não deve ser utilizada em procedimentos endoscópicos, para laparoscopia.

O uso de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio é restrito a cirurgiões experientes, que foram treinados no uso correto das apresentações de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e acessórios.

Descongelando CBA2 e Solução de Trombina

Descongele os frascos em um dos seguintes modos

2°C a 8°C (refrigerador):

Frascos descongelados dentro de 1 dia; ou.

20°C a 25°C:

Frascos descongelados dentro de 1 hora; ou.

A 37°C (por exemplo, banho-maria, usando a técnica asséptica ou aquecendo os frascos nas mãos):

Os frascos devem ser descongelados dentro de 10 minutos, e não devem ser deixados nesta temperatura por mais de 10 minutos ou até que estejam completamente descongelados. A temperatura não deve exceder 37°C.

Antes do uso, o produto deve atingir 20°C -30°C.

Após descongelados, eles são combinados por meio de aplicação simultânea.

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio só deve ser aplicado utilizando o dispositivo de aplicação de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e o uso opcional de pontas acessório para o dispositivo. Instruções detalhadas para o uso de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio em conjunto com o dispositivo de aplicação e pontas acessório opcionais são fornecidos com os mesmos.

As pontas acessório só devem ser utilizadas por profissionais qualificados adequadamente treinados em laparoscopia, procedimentos laparoscópicos ou procedimentos cirúrgicos abertos.

Os dispositivos de aplicação são estéreis considerando a embalagem fechada e sem danos, e devem ser utilizados apenas uma vez. Não são utilizadas agulhas na preparação de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio para administração.

Transfira os conteúdos dos dois frascos no dispositivo de administração, de acordo com as instruções na seção de Preparação abaixo.

Ambas as seringas devem ser preenchidas com volumes iguais, e não devem conter bolhas de ar.

Aplicação e Gotejamento

Mantendo a ponta do aplicador o mais próximo possível da superfície do tecido, mas sem tocar no mesmo durante a aplicação, aplique gotas individuais na área a ser tratada. As gotas devem separar-se umas das outras e da ponta do aplicador. Se a ponta do aplicador entupir, a ponta do cateter poderá ser cortada a cada incremento de 0,5 cm.

Aplicação via spray

Conecte o tubo curto do dispositivo de aplicação à ponta luer lock “macho” do tubo de gás longo. Conecte o luer lock “fêmea” do tubo de gás (com o filtro bacteriostático de 0,2 μm) a um regulador de pressão. O regulador de pressão deve ser usado de acordo com as instruções do fabricante.

Para mitigar o risco de embolia gasosa com risco à vida, Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio só deve ser pulverizado utilizando CO₂ pressurizado (ver tabela abaixo).

Ao aplicar Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio utilizando um dispositivo de aplicação via spray, não se esqueça de usar pressões e distâncias do tecido dentro dos intervalos recomendados pelo fabricante:

O produto deve ser pulverizado na superfície do tecido em pequenas descargas (0,1-0,2 ml), para formar uma camada fina e uniforme. Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio forma uma película transparente sobre a área de aplicação.

Durante a aplicação de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio via spray, alterações na pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio e CO₂ expirado devem ser monitoradas devido à possibilidade de ocorrência de embolia de ar ou gasosa.

Ao usar pontas acessório com este produto, as instruções de uso fornecidas com as pontas devem ser seguidas.

Preparação

1. Segurando os tubos da seringa com uma mão, solte os êmbolos da seringa, deslizando-os para frente e para trás.
2. Insira os dois frascos (CBA2 e Solução de Trombina) nos dois recipientes estéreis. Os recipientes devem ser manuseados usando técnica estéril.

3. Segurando o recipiente, pressione a parte superior do frasco no conector, que está preso ao aplicador (conforme demonstrado). Repita essa operação com o segundo frasco.

4. Segurando os tubos das seringas com uma mão, aspire ambas as seringas lentamente (frascos virados para cima). Se necessário, injete a solução novamente no frasco e aspire mais uma vez, para expelir o ar.

5. Enquanto segura os tubos das seringas com uma mão, vire o conector do frasco suavemente no sentido anti-horário com a outra mão. O conjunto conector do frasco/frasco/recipiente se desconecta automaticamente.

7. Se a aplicação via spray for necessária, conecte o tubo ao regulador de pressão. O aplicador está agora pronto para o uso.

Posologia

O volume de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio a ser aplicado e a frequência de aplicação devem ser sempre determinados, considerando as necessidades clínicas do paciente.

A dose a ser aplicada é determinada por variáveis incluindo, entre outras, o tipo de intervenção cirúrgica, tamanho da área e modo de aplicação indicado, bem como o número de aplicações.

A aplicação do produto deve ser individualizada pelo médico responsável pelo tratamento. Em estudos clínicos em cirurgia vascular, a dose individual usada foi de até 4 ml, enquanto na cirurgia retroperitoneal ou intrabdominal, a dose individual foi de até 10 ml.

Entretanto, para alguns procedimentos (por exemplo, trauma hepático) volumes maiores podem ser necessários.

O volume inicial do produto a ser aplicado em um local anatômico escolhido ou área de superfície desejada deve ser suficiente para cobrir toda a área de aplicação indicada. A aplicação pode ser repetida, caso for necessário.

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio deve ser aplicado na forma de gotejamento ou spray sobre o tecido em pequenas descargas (0,1 – 0,2 ml), para produzir uma camada fina e uniforme.

A dose máxima recomendada do produto combinado é de 20 ml para adultos, 10 ml para crianças e 5 ml para lactentes.

A quantidade de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio necessária depende da área do tecido a ser tratada e do método de aplicação. Apenas para orientação, se uma camada de 1 mm de espessura for produzida via spray de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio, a superfície que pode ser coberta por cada uma das apresentações estão dadas na tabela abaixo:

Técnicas cirúrgicas padrão para controle hemorrágico, incluindo sutura, ligadura e cautério, devem ser usadas antes da aplicação de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio. Excesso de sangue deve ser removido do local de aplicação se possível, utilizando-se de técnicas padrão (por exemplo, aplicação intermitente de compressas, gazes, uso de dispositivos de sucção) e Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio deve então ser aplicado com o dispositivo de aplicação fornecido separadamente. Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio forma uma camada transparente no local aplicado através do qual pontos específicos de sangramento podem ser observados. Esses pontos de sangramento podem ser suturados ou eletrocauterizados através da camada de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio.

Embolia aérea ou gasosa com risco à vida ocorreu com o uso do dispositivo de aplicação via spray utilizando o regulador de pressão para administrar Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio. Este evento indica estar relacionado ao uso do dispositivo na aplicação por spray com pressão superior à recomendada e/ou em estreita proximidade com a superfície do tecido.

Reações de hipersensibilidade ou alérgicas (que podem incluir angioedema, ardor e prurido no local de aplicação, broncoespasmo, sensação de frio, vermelhidão, urticária generalizada, cefaléia, reação alérgica na pele, hipotensão, letargia, náusea, insônia, taquicardia, aperto torácico, formigamento, vômito, chiado) podem ocorrer em casos raros, em pacientes tratados com selantes de fibrina/hemostáticos.

Em casos isolados, essas reações progrediram para anafilaxia severa. Tais reações podem especialmente ser observadas, se a preparação for aplicada de modo repetitivo ou administrada em pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes do produto.

Reações leves podem ser tratadas com anti-histamínicos. Reações hipotensivas graves exigem intervenção imediata, utilizando os princípios atuais da terapia do choque.

Raramente pode ocorrer a formação de anticorpos contra os componentes do selante de fibrina/produtos hemostáticos.

A injeção intravascular inadvertida pode causar um evento tromboembólico e coagulação intravascular disseminada, e também há o risco de reação anafilática.

Para questões de segurança no que diz respeito a agentes transmissíveis, vide seção 5.

Experiência de Estudos Clínicos

Os seguintes eventos adversos, que ocorreram durante os estudos clínicos, foram avaliados como tendo uma possível relação causal com o tratamento com Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio. A frequência de todos os eventos listados foi comum (definido como >1/100, <1/10)

Taxas de reações adversas no Estudo de Cirurgia Retroperitoneal ou Intrabdominal

Entre os 135 pacientes submetidos à cirurgia retroperitoneal e à cirurgia intrabdominal (67 pacientes tratados com Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e 68 controles), nenhum evento adverso foi considerado causalmente relacionado ao tratamento em estudo de acordo com as avaliações do investigador. Entretanto, 3 eventos adversos sérios (SAE) (um abscesso abdominal no grupo Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e um abscesso abdominal e um pélvico no grupo controle) foram considerados pelo Patrocinador como possivelmente relacionados ao tratamento em estudo.

Reações adversas - Cirurgia Vascular

Em estudo controlado, envolvendo 147 pacientes submetidos a procedimentos de enxerto vascular (75 tratados com Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e 72 controles), um total de 16 pacientes reportaram terem tido oclusão trombótica do enxerto como evento adverso durante o período do estudo. Os eventos foram distribuídos igualmente entre os grupos de tratamento, com 8 casos em cada um dos grupos Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio e controle.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Nenhum estudo formal de interação foi realizado. Como ocorre para produtos ou soluções de trombina comparáveis, o produto pode ser desnaturado após a exposição a soluções que contenham álcool, iodo ou metais pesados (por exemplo, soluções antissépticas). Tais substâncias devem ser removidas o máximo possível, antes da aplicação do produto.

Somente para uso sobre a lesão. Não aplicar intravascularmente.

Na cirurgia ortopédica, não há dados suficientes disponíveis para recomendar o uso de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio em pacientes com menos de 18 anos de idade.

Não há dados adequados disponíveis para dar suporte ao uso deste produto em procedimentos para colar tecido, aplicação através de um endoscópio para o tratamento de sangramento ou na anastomose gastrintestinal.

Podem ocorrer complicações tromboembólicas com risco de vida, se o produto for aplicado não intencionalmente pela via intravascular.

Antes da administração de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio, deve-se tomar cuidado para que as partes do corpo fora da área de aplicação desejada estejam suficientemente protegidas (cobertas), para prevenir aderência do tecido em locais indesejados.

Como acontece com qualquer produto contendo proteína, há o risco de reações alérgicas de hipersensibilidade. Os sinais de reações de hipersensibilidade incluem reação alérgica na pele, urticárias generalizadas, opressão torácica, respiração ofegante, hipotensão e anafilaxia. Se esses sintomas ocorrerem, administração deverá ser imediatamente descontinuada.

Em caso de choque, tratamento médico padrão para o choque deve ser implementado.

Medidas-padrão para prevenir infecções resultantes do uso de produtos farmacológicos preparados a partir de sangue ou plasma humano incluem a triagem de doadores, triagem de doadores individuais e pool de plasma quanto a marcadores específicos de infecção e a inclusão de etapas de fabricação eficazes para a inativação/remoção viral. Independentemente disso, quando produtos farmacológicos preparados a partir de sangue ou plasma humano são administrados, a possibilidade de transmissão de agentes infectantes não pode ser totalmente eliminada. Isso também se aplica a vírus desconhecidos ou que surgiram recentemente e outros patógenos.

As medidas tomadas são consideradas eficazes para vírus envelopados, tais como HIV, HCV, HBV e para o vírus não envelopado HAV.

As medidas tomadas podem ser de valor limitado contra vírus não-envelopados, como o parvovírus B19.

A infecção por parvovírus B19 pode ser crítica para mulheres grávidas (infecção fetal) e para indivíduos com imunodeficiência ou eritropoiese elevada (como por exemplo, anemia hemolítica).

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio deve ser aplicado em uma camada fina. Espessura excessiva do coágulo pode interferir negativamente na eficácia do produto e no processo de cicatrização das feridas.

Embolia aérea ou gasosa com risco à vida ocorreu com o uso de dispositivos de aplicação via spray utilizando um regulador de pressão para administrar Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio. A fim de mitigar o risco de embolia aérea ou gasosa.

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio deve ser aplicado via spray usando apenas gás CO₂ pressurizado.

A aplicação por spray de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálciosó deve ser usada se for possível avaliar com precisão a distância de pulverização, especialmente durante a laparoscopia. A distância de pulverização do tecido e a pressão devem estar dentro dos intervalos recomendados pelo fabricante.

Ao aplicar Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio via spray, alterações na pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio e CO₂ expirado devem ser monitoradas devido à possibilidade de ocorrência de embolia aérea ou gasosa.

Ao usar pontas acessório com este produto, as instruções de uso das pontas devem ser seguidas.

Recomenda-se fortemente que cada vez que Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio seja administrado a um paciente, o nome e o número do lote do produto sejam registrados de forma a manter uma correlação entre o paciente e o lote do produto.

Cada unidade de plasma, obtida para produção do Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio, é testada de acordo com os testes sorológicos aprovados pela FDA para HBsAg, HIV-1 & 2 Ab e HCV ab, bem como de acordo com os métodos de Teste de Ácido Nucleico (Nucleic Acid Testing - NAT) para HCV e HIV-1, devendo apresentar resultados negativos (não-reativos) em todos os testes.

Alguns vírus, como o vírus da Hepatite A e Parvovírus B19 são particularmente difíceis de serem removidos ou inativados. Parvovírus B19 afeta mais gravemente as gestantes ou indivíduos imunocomprometidos.

As unidades plasmáticas são testadas por meio de NAT para HAV, HBV. Todos os testes para HIV, HCV, HBV e HAV devem ser negativos (não reativos). Contudo, como a eficácia desses métodos de teste para detectar níveis baixos de material viral está ainda sob investigação, a significância de um resultado negativo para esses vírus é desconhecida.

É também realizado o NAT para Parvovírus B19, e o nível de contaminação não é permitido exceder 10.000 cópias/ml. Esse limite é aplicado a fim de restringir a carga viral do Parvovírus B19 no pool de partida do plasma.

Além da triagem do plasma fonte, cada pool de fabricação é testado quanto ao HBsAg, HIV-1 & 2 Ab e HCV por meio do NAT. Entretanto, o teste do pool de fabricação apresenta uma sensibilidade menor que o teste da unidade individual.

O procedimento de fabricação do Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio inclui etapas de processamento, as quais são desenvolvidas para reduzir o risco de transmissão viral.

Em particular, o CBA2 e a Solução de Trombina são submetidos a duas etapas separadas de inativação/remoção viral, que estão sumarizadas na tabela a seguir:

Este produto farmacêutico não pode ser misturado com outros produtos farmacêuticos e precisa ser aplicado com o dispositivo de aplicação modular fornecido separadamente.

Se a embalagem de qualquer um dos componentes de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcioestiver danificada, o produto deve ser descartado.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

Gravidez e lactação

A segurança dos selantes de fibrina/hemostáticos para o uso na gestação humana ou durante a fase de amamentação não foi estabelecida em ensaios clínicos controlados. Os estudos experimentais com animais são insuficientes para avaliar a segurança com relação à reprodução, desenvolvimento de embrião ou feto, curso gestacional e desenvolvimento peri e pós-natal. Por essa razão, o produto deve ser administrado em gestantes e lactantes apenas se for claramente necessário.

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcioestá classificado na categoria de risco C na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso pediátrico

Os dados são muito limitados para dar segurança e eficácia do Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio em crianças.

Não há dados disponíveis até o momento para o uso do produto em idades entre 0 a 6 meses. Dos 135 pacientes submetidos a cirurgias retroperitoneais e intrabdominais que foram incluídos em estudos adequados e bem controlados deste medicamento , 4 pacientes tratados com Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio tinham 16 anos ou menos. Destes, 2 eram crianças de 2 a 11 anos e 2 eram adolescentes de 12 a 16 anos.

É rara a presença de pacientes pediátricos em cirurgias vasculares e, portanto, não foram incluídos nos estudos clínicos envolvendo cirurgia vascular. Dos 155 pacientes tratados em estudos adequados e bem controlados de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcioem cirurgia de fígado, oito foram pacientes pediátricos. Destes, cinco tinham menos de 2 anos e três entre 2 e 12 anos.

O uso de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcioem pacientes pediátricos com idade acima de 6 meses é apoiado por esses dados e por extrapolação da eficácia em adultos. Os dados não podem ser extrapolados para as idades de 0 a 6 meses.

Uso geriátrico

Estudos clínicos incluíram 101 pacientes com idade igual ou superior a 65 anos (30 submetidos à cirurgia intrabdominal ou retroperitoneal, 24 submetidos à cirurgia hepática e 47 submetidos à cirurgia vascular).

Não foram observadas diferenças na segurança ou eficácia do produto entre pacientes idosos e pacientes mais jovens.

Resultados de Eficácia

Foram realizados estudos clínicos demonstrando a hemostasia de Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento) Selante de Fibrina Humana em cirurgias vasculares e cirurgias retroperitoniais e intra-abdominais. Além disso, outros estudos foram realizados com selantes de fibrina formados a partir de plasma humano para cirurgias ortopédicas e de fígado.

Estudos Clínicos

Cirurgia Retroperitoneal e Intra-Abdominal

Em uma avaliação prospectiva, randomizada e controlada da eficácia hemostática do Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento), como adjunto da hemostasia em hemorragias no tecido mole durante a cirurgia retroperitoneal ou intra- abdominal, o Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio (substância ativa deste medicamento) mostrou-se superior ao produto de controle (Surgicel, celulose regenerada oxidada) na obtenção da hemostasia em menos de 10 minutos (veja tabela abaixo). A superioridade também foi estabelecida nos desfechos secundários de eficácia de 7 e 4 minutos.

Cirurgia Vascular

Um estudo prospectivo e randomizado foi realizado, para comparar a eficácia hemostática do selante de fibrina, em comparação à compressão manual, durante procedimentos cirúrgicos vasculares, utilizando material de enxerto de politetrafluoretileno em uma anastomose arterial de acesso femoral da extremidade para a lateral ou do membro superior.

Uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) no tempo da hemostasia foi observada a favor do grupo de tratamento, sendo que 83,3% dos pacientes de teste versus 39,7% dos pacientes de controle obtiveram a hemostasia aos 4 minutos.

Características Farmacológicas

Farmacodinâmica

O sistema de aderência da fibrina inicia a última fase da coagulação sangüínea fisiológica. A conversão do fibrinogênio em fibrina ocorre por meio da divisão do fibrinogênio em monômeros de fibrina e fibrinopeptídios. Os monômeros de fibrina se aglutinam e formam um coágulo de fibrina. O fator XIIIa, que é ativado do Fator XIII pela trombina, faz uma polimerização cruzada com a fibrina. Os íons de cálcio são necessários para a conversão do fibrinogênio e polimerização cruzada da fibrina.

À medida que a cicatrização da lesão avança, a atividade fibrinolítica elevada é induzida pela plasmina, e a decomposição da fibrina em produtos de degradação de fibrina é iniciada.

Farmacocinética

Fiibrinogênio + Trombina + Cloreto de Cálcio é destinado somente para uso sobre a lesão.

A administração intravascular é contraindicada. Como conseqüência, estudos farmacocinéticos intravasculares não foram realizados em humanos.

Estudos foram realizados em coelhos para avaliar a absorção e eliminação da trombina, quando aplicada na superfície seccionada do fígado, resultante de hepatectomia parcial. Com o uso de 125I-trombina, demonstrou-se uma lenta absorção dos peptídios biologicamente inativos, resultantes da decomposição da trombina, alcançando uma C_max no plasma após 6-8 horas. Na C_max, a concentração de plasma representou apenas 1-2% da dose aplicada.

Selantes de fibrina/hemostáticos são metabolizados da mesma forma que a fibrina endógena, por fibrinólise e fagocitose.

Cirurgia geral