Bula do Letermovir

É indicado para a profilaxia de infecção e doença causadas pelo citomegalovírus (CMV) em adultos receptores (R+) de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico e soropositivos para CMV.

Hipersensibilidade aos componentes da fórmula.

O medicamento deve ser administrado via oral.

A dose recomendada é de 480 mg administrada uma vez ao dia.

Letermovir deve ser iniciado após o TCTH e pode ser iniciado no dia do transplante e não mais que 28 dias pós-transplante. Letermovir pode ser iniciado antes ou depois do enxerto. Continuar Letermovir por 100 dias pós-transplante. Se Letermovir é coadministrado com ciclosporina, a dose de Letermovir deve ser diminuída para 240 mg uma vez ao dia. Se ciclosporina é introduzida após o início de Letermovir, a próxima dose de Letermovir deve ser reduzida para 240 mg uma vez ao dia. Se ciclosporina é descontinuada após o início de Letermovir, a próxima dose de Letermovir deve ser aumentada para 480 mg uma vez ao dia. Se a dose de ciclosporina é temporariamente interrompida devido aos níveis altos de ciclosporina, não é necessário ajuste de dose de Letermovir.

Eventos adversos relacionado do tratamento

A empresa traz que os EAs relacionados ao medicamento relatados com maior frequência (Letermovir vs. placebo) foram náusea (7,2% vs. 3,6%), diarreia (2,4% vs. 1,0%) e vômito (1,9% vs. 1,0%), que estavam entre os EAs gerais relatados com maior frequência.

Houve 1 caso cada de hipersensibilidade e enxertia tardia consideradas relacionadas ao medicamento no grupo sob Letermovir (0 no grupo sob placebo).

Em resumo, a empresa traz que a incidência geral global de EAs relacionados ao medicamento no grupo sob Letermovir durante a Fase de Tratamento foi comparável ao do grupo sob placebo.

Eventos adversos graves

Os EAs relacionados ao medicamento de intensidade severa incluíram 1 caso cada de pancitopenia, trombocitopenia, diminuição de peso, dor abdominal, náusea e enxertia tardia no grupo sob Letermovir e 1 caso cada de insuficiência renal aguda, fadiga, alteração do estado mental, hipocalemia e Doença de Bowen no grupo sob placebo.

Em relação a pancitopenia, o sintoma apareceu no dia 09 e o paciente continuou usando o medicamento até o dia 87. A pancitopenia foi considerada severa e se resolveu no dia 36. Não foi considerada relacionada ao medicamento.

Em relação a trombocitopenia, página 132, resumo de segurança. A empresa relata que no dia –2 o paciente apresentou trombocitopenia e no dia 08 foi transferido para infusão intravenosa (IV) de Letermovir sem alteração da dosagem. O medicamento do estudo foi descontinuado permanentemente devido ao evento de trombocitopenia, com a última dose administrada no Dia 9. O indivíduo morreu no Dia 11. A causa do óbito foi reportada como trombocitopenia. O EAG de trombocitopenia foi considerado de intensidade severa e não relacionado com o medicamento do estudo.

Um desequilíbrio numérico no percentual de indivíduos que apresentaram um ou mais EAGs do SOC de Distúrbios do Sistema Nervoso (Letermovir: 3,2 %; placebo: 0,0%) ou SOC de Distúrbios Vasculares (1,6% vs. 0,5%). Os indivíduos que apresentaram esses EAs tinham uma ou mais condições médicas subjacentes ou concomitantes que podem ter contribuído para o surgimento dos EAGs; esta observação também sugere que os desequilíbrios observados no percentual de indivíduos que apresentaram EAGs do SOC de Distúrbios do Sistema Nervoso ou SOC de Distúrbios Vasculares não foram clinicamente significativos.

Em um outro paciente, em relação a pancitopenia, a empresa considera como relacionada ao medicamento. O paciente veio a óbito alguns dias depois de descontinuar o uso do medicamento, devido hemorragia gástrica (secundária a pancitopenia secundária a enxertia tardia) e a empresa não considerou esse óbito como relacionado ao medicamento.

Outros eventos adversos significativos

Eventos adversos que levaram a descontinuação:

A proporção de indivíduos que foram descontinuados do medicamento do estudo devido a um EA foi menor no grupo sob Letermovir (19,3%) em comparação com o grupo sob placebo (51,0%). Isto se deveu principalmente a uma maior proporção de indivíduos que descontinuaram devido ao EA de infecção por CMV (6,2% no grupo sob Letermovir comparado com 39,1% no grupo sob placebo).

A proporção de indivíduos com outros EAs que levaram à descontinuação do medicamento do estudo foi maior no SOC de Distúrbios Gastrointestinais, com 2,9% no grupo sob Letermovir vs. 2,1% no grupo sob placebo.

Um indivíduo cada no grupo sob Letermovir apresentou insuficiência cardíaca, enxertia tardia e hipersensibilidade que levaram à descontinuação do medicamento. A empresa traz também que nenhum indivíduo reportou dispneia ou mialgia, distúrbios do ouvido ou oculares ou hipercalemia que levaram à descontinuação do medicamento do estudo; ela afirma que esta observação apoia que os desequilíbrios observados na incidência desses EA não graves não são clinicamente significativos.

Os EAs relacionados ao medicamento que levaram à descontinuação do medicamento relatados com maior frequência incluíram indivíduos (Letermovir vs. placebo) com náusea (6 [1,6%] vs. 2 [1,0%]), vômito (3 [0,8%] vs. 0 [0,0%]), dor abdominal (2 [0,5%] vs. 0 [0,0%]) e creatinina sanguínea aumentada (1 [0,3%] vs. 1 [0,5%]).

Óbitos

Os EAs específicos com desfecho fatal relatados com maior frequência (Letermovir vs. placebo) foi GVHD (1,3% vs. 1,6%), leucemia mieloide aguda recorrente (1,9% vs. 1,6%), choque séptico (0,8% vs. 1,6%) e sepse (0,8% vs. 0,5%).

Em uma análise post-hoc de mortalidade global até a Semana 48 pós-transplante, entre os indivíduos com infecção pelo CMV clinicamente significativa até a Semana 24, a taxa de mortalidade nos grupos Letermovir vs placebo foi de 21,1% vs 33,8%; e entre os indivíduos sem infecção pelo CMV clinicamente significativa até a Semana 24, a taxa de mortalidade nos grupos Letermovir vs placebo foi de 23,9% vs 22,2%.

A proporção de indivíduos que apresentaram EAs com desfecho fatal aumentou de 10,2% para 16,4% no grupo sob Letermovir e de 8,9% para 19,8% no grupo sob placebo da Fase de Tratamento até a Semana 24 pós-transplante, respectivamente.

O total de 122 (21,6%) indivíduos apresentou EAs com desfecho fatal. A incidência de EAs com desfecho fatal foi de 20,6% no grupo sob Letermovir e 23,4% no grupo sob placebo até o fechamento do banco de dados.

Houve um EA adicional (linfoma linfoblástico de células B agravado) com desfecho fatal reportado após a conclusão do estudo. Porém, este evento foi considerado não relacionado ao medicamento do estudo pelo investigador.

Outros eventos adversos graves e eventos classificados como importantes

No P001, houve um desequilíbrio no percentual de indivíduos com EAs do SOC Distúrbios Cardíacos observados entre os grupos de tratamento. Este desequilíbrio também foi observado entre os indivíduos durante a terapia IV e entre aqueles com uma história cardíaca prévia, conforme capturado por termos de história médica cardíaca.

A maior parte dos EAs do SOC Distúrbios Cardíacos foram de intensidade leve ou moderada e não levaram à descontinuação do medicamento do estudo. A maioria dos eventos cardíacos se resolveram ou foram resolvidos durante o medicamento do estudo.

O uso de um ou mais agentes antineoplásicos cardiotóxicos durante o condicionamento pré-TCTH é um fator de confusão para a análise de EAs do SOC Distúrbios Cardíacos.

Avaliações pré-clínicas e clínicas de Letermovir, incluindo ECG e análise de sinais vitais durante os estudos de fase 1 e 3, não identificaram sinal cardíaco. Além das análises dos EAs do SOC Distúrbios Cardíacos, estudos pré-clínicos e de fase 1 não sugerem um efeito cardíaco de Letermovir. Não houve achados cardíacos pré-clínicos nem achados no ensaio QT completo de fase que indicassem que o Letermovir prolonga o intervalo QT/QTC ou tem potencial pró-arritmia.

Na população ASaT, o total de 8 indivíduos (grupo sob Letermovir: 6 de 373 [1,6%]; placebo: 2 de 192 [1,0%]) apresentaram pelo menos um EA do SOC Distúrbios Cardíacos. Dos 6 indivíduos do grupo sob Letermovir, 5 tinham condições médicas pré-existentes ou ativas associadas ao sistema cardiovascular.

Exames clínicos e laboratoriais

Seis indivíduos (1,6%) de 371 indivíduos do grupo sob Letermovir tiveram resultados de ALT de Grau 4 (≥10,0 X LSN). Não houve indivíduos com ALT Grau 4 no grupo sob placebo.

Para creatinina, o grau laboratorial de piora observado com maior frequência foi de Grau 3 (>1,8 - <3,5 x LSN ou Aumento de 1,5 - <2.0 x Valor Basal) e o percentual de indivíduos que apresentaram essas alterações de Grau 3 foi comparável no grupo sob Letermovir (27,5%) e no grupo sob placebo (28,8%).

Um estudo de fase 1 (P004) que avaliou o efeito de Letermovir em doses supraterapêutica (960mg) e terapêuticas (480 mg) sobre os intervalos QTc não evidenciou nenhum efeito clinicamente significativo de Letermovir sobre o intervalo QTc.

Dados pós-comercialização

Não houve avaliação de dados de pós-comercialização do medicamento Letermovir. Houve a elaboração da Análise do Plano de Farmacovigilância/Plano de Minimização de Risco pelo setor de Farmacovigilância.

Doses até IV 960 mg de Letermovir QD (P004, P005 e P027) e dose diária total de 1440 mg (administrada como 720 mg oral BID; P026) foram geralmente bem toleradas nos ensaios de fase 1 em indivíduos saudáveis. Não ocorreram superdoses no programa de desenvolvimento clínico para Letermovir.

No P001, uma superdose foi definida como qualquer dose duas vezes superior à dose de tratamento especificada no protocolo. Uma superdose acidental foi reportada no indivíduo que tomou uma vez dois comprimidos de 240 mg de Letermovir em vez de um comprimido de 240 mg. No entanto, o evento não atendeu à definição de superdose de acordo com o protocolo. Nenhum EA foi associado ao relato de superdose acidental neste indivíduo.

Dois estudos de interação medicamentosa de fase 1 avaliaram a segurança, tolerabilidade e interação farmacocinética potencial entre tacrolimo e Letermovir (P003 Parte 2, P013) e sirolimo e Letermovir (P036) em indivíduos saudáveis. Conforme observado com CsA, a administração concomitante de Letermovir resultou em aumentos das concentrações plasmáticas de tacrolimo e sirolimo (todos substratos do CYP3A).

Um estudo avaliou o efeito de Letermovir sobre estatinas (P023). A administração concomitante de Letermovir aumentou as exposições plasmáticas da atorvastatina, o que pode aumentar o risco de miopatia; assim, uma dose diária máxima de 20 mg de atorvastatina pode ser coadministrada com Letermovir.

Uso na Gravidez e lactação

As mulheres que estavam grávidas e/ou amamentando foram excluídas de qualquer um dos estudos clínicos para Letermovir.

No programa de desenvolvimento clínico da fase 1, houve duas gravidezes que terminaram em aborto induzido, cada uma ocorrendo em indivíduos incluídos no ensaio QT/QTc completo.

Na descrição do caso de uma das pacientes (página 221), a empresa relata que a gravidez foi registrada como um EA (data de início: 16 de janeiro de 2014) e foi considerada de intensidade leve e não relacionada ao medicamento do estudo pelo investigador.

Abstinência e Efeito rebote

O Letermovir não foca em eliciar uma alteração na fisiologia ou bioquímica humana, mas foca especificamente a terminase do DNA viral da enzima, que cliva o DNA do CMV recém sintetizado em genomas virais individuais e os guia para cápsulas virais vazias. Portanto, nenhum efeito de retirada ou efeito rebote é esperado. No programa de desenvolvimento clínico, não foram realizados ensaios específicos para avaliar a resposta à retirada e rebote. Nenhum efeito de retirada ou rebote foi observado em estudos clínicos até o momento.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir ou operar máquinas ou prejuízo da habilidade mental

Embora não tenham sido realizados estudos que avaliassem os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas, não existem informações que sugiram que o Letermovir afete a capacidade do indivíduo de conduzir ou utilizar máquinas.

Potencial de abuso e dependência

Não houve relatos de abuso de Letermovir em nenhum dos indivíduos que participaram dos estudos apresentados neste Resumo de Segurança Clínica. Com base no perfil de atividade do Letermovir, o potencial de abuso é considerado baixo. Estudos não clínicos mostraram que Letermovir não atravessou facilmente a barreira hematoencefálica. E não houve evidência no estudo farmacológico de segurança do SNC ou nos estudos de toxicidade de dose repetida de rotina.

Potencial para uso “off-label” e possíveis riscos associados a esse uso

Pela documentação encaminhada pela empresa, esse potencial não se aplica a esse medicamento.

Avaliação da Função Testicular

Para avaliar adicionalmente o potencial de toxicidade testicular associado ao Letermovir em sujeitos humanos, foram monitorados os hormônios sexuais masculinos, como marcadores de toxicidade testicular, nos indivíduos do sexo masculino no estudo principal. Os níveis séricos de inibina B, LH, FSH (folitropina) e testosterona foram coletados nos homens como marcadores substitutos para a função testicular na avaliação basal, visitas EOT (Semana 14) e da Semana 24 pós-transplante. Esses biomarcadores séricos vêm sendo utilizados para monitorar a gonadotoxicidade em indivíduos que receberam quimioterapia antineoplásica e também estão listados como hormônios que podem ajudar a informar o efeito do medicamento sobre a função testicular no documento de orientação da FDA sobre toxicidade testicular e avaliação durante o desenvolvimento do medicamento.

A empresa traz resultados de uma mudança nos valores dos níveis para cada um dos quatro hormônios a partir da avaliação basal como sendo comparável nos grupos sob Letermovir e placebo, tanto na vista EOT quanto na Semana 24 pós-transplante. As proporções de indivíduos com marcadores indicativos de função testicular anormal foram semelhantes nos grupos entre Letermovir e placebo na visita da Semana 24 pós-transplante. Portanto, em relação a essa questão, a empresa conclui que esses dados não mostram efeito clinicamente relevante de Letermovir sobre os hormônios sexuais masculinos em uma população de receptores de TCTH.

Resultados de Eficácia

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Análise de Eficácia Clínica

Um estudo pivotal de fase 3, Protocolo 001 (P001), foi desenhado e conduzido pela requerente. Este estudo avaliou a segurança e a eficácia de Letermovir como profilaxia contra infecção clinicamente significativa e/ou doença por CMV em receptores de TCTH alogênico com evidência de infecção anterior pelo CMV (R+). O medicamento do estudo foi administrado por até 14 semanas (~100 dias) após o transplante. Os estudos clínicos de fase 2 e 3 demonstraram que Letermovir tem um perfil favorável de segurança e tolerabilidade.

Estudos de dose-resposta

O estudo P019 foi um estudo de prova de conceito de fase 2a que comparou a segurança e a atividade antiviral de 2 doses de Letermovir versus controle ativo (padrão de assistência [valganciclovir]) para viremia por CMV, em uma população de estudo que consistiu principalmente de indivíduos que receberam transplante renal, por um período de 14 dias. O P020 foi um estudo de fase 2b que avaliou a segurança e a eficácia de Letermovir em comparação com placebo como profilaxia contra infeção e/ou doença por CMV em receptores de TCTH por um período de 84 dias.

Os resultados de resposta à dose dos estudos de Fase 1, 2 e 3 e das análises de exposição-resposta de eficácia e segurança com dados de Fase 3 fornecem fundamentação de que o regime de dosagem selecionado de 480 mg QD de Letermovir (ajustado para 240 mg QD de Letermovir quando coadministrado com CsA) está associado com eficácia e segurança aceitáveis. Os resultados do estudo de Fase 3 confirmam o perfil de risco-benefício favorável desse regime.

Estudo principal

Título e código

Estudo clínico Fase 3 randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo para avaliar a segurança e a eficácia de MK-8228 (Letermovir) para prevenção de infecção por citomegalovírus humano clinicamente significativa em receptores de transplante de células tronco hematopoiético alogênico CMV-soropositivos adultos.

Metodologia

Randomizou-se um total de 570 receptores de TCTH em uma proporção de 2:1 para receber Letermovir ou placebo em qualquer horário, do dia do transplante até 28 dias póstransplante. A estratégia preventiva para CMV preferida em todo o mundo, a PET, foi o padrão de terapia em todos os centros de estudo que participaram de P001. Embora esse estudo tenha sido desenhado como um estudo de profilaxia utilizando Letermovir em comparação com placebo, qualquer indivíduo que se tornou virêmico quanto a CMV descontinuou a terapia do estudo e iniciou uma PET segundo o padrão de terapia local. Portanto, usou-se um comparador de placebo nesse estudo para avaliar a eficácia do Letermovir para profilaxia para CMV, mas usou-se a PET com agentes anti-CMV atualmente disponíveis como uma estratégia preventiva para todos os indivíduos inscritos.

No geral, 278/570 indivíduos (48,8%) que foram randomizados tiveram um ou mais desvios de protocolo. Indivíduos que tiveram mais que um desvio maior de protocolo foram contabilizados mais de uma vez se o desvio foi em categorias diferentes, entretanto, eles foram contabilizados apenas uma vez. A incidência dos desvios de protocolo foi geralmente balanceada entre o Letermovir e o grupo placebo.

Os indivíduos randomizados foram estratificados por 1) centro de estudo e 2) risco de reativação de CMV para equilibrar alguns efeitos dessas variáveis na segurança e na eficácia do Letermovir entre os grupos de tratamento.

Ambas as formulações oral (comprimido) e IV do Letermovir (e do placebo) ficaram disponíveis para os participantes do estudo. A disponibilidade da formulação IV permitiu a administração de Letermovir em indivíduos incapazes de tolerar a administração oral devido a afecções concomitantes (tais como mucosite pós-transplante, náusea, vômito, diarreia e mal absorção intestinal).

A duração do tratamento (neste estudo, "tratamento" se refere a profilaxia com Letermovir) para um indivíduo específico variou de 10 a 14 semanas pós-transplante (correspondendo às Visitas 2 a 16), pois um indivíduo poderia ser randomizado para o tratamento a qualquer momento por um período de 4 semanas após o transplante. No entanto, todos os indivíduos deveriam concluir o tratamento no mesmo ponto de checagem pós-transplante (ou seja, semana 14 – aproximadamente 100 dias pós-transplante).

Durante o estudo, permitiu-se o uso de aciclovir, valaciclovir e fanciclovir em doses profiláticas contra uma infecção pelo herpes simples (HSV) ou pelo vírus de varicela-zóster (VZV) neste estudo. As doses permitidas para esses antivirais possuem atividade anti-CMV subideal e a empresa afirma que é improvável que impactem a eficácia do Letermovir.

Depois de randomizados, os indivíduos foram monitorados quanto a viremia por CMV em intervalos semanais durante as primeiras 14 semanas pós-transplante. Depois, os indivíduos foram monitorados menos frequentemente quanto a viremia por CMV, até a Semana 24, pois o risco de reativação de CMV fica consideravelmente reduzido durante esse intervalo em comparação com as primeiras 14 semanas pós-transplante.

Os indivíduos que desenvolveram uma infecção por CMV clinicamente significativa até a Semana 24 pós-transplante tiveram uma visita de infecção por CMV para descontinuar a medicação em estudo (se o indivíduo estava recebendo a medicação em estudo no momento da visita) e iniciar a PET ou um tratamento da doença por CMV.

Após a conclusão do período primário do estudo na Semana 24 (~6 meses) pós-transplante, os indivíduos tiveram de permanecer no estudo até a Semana 48 pós-transplante para continuar a coletar informações sobre (1) a doença por CMV; (2) os dados dos desfechos de saúde (tais como incidência de mortalidade por todas as causes, re-hospitalizações (incluindo as realizadas por causas relacionadas ao CMV), GVHD e infecções oportunistas); e (3) medidas de QoL, utilizando as ferramentas de desfecho relatado por indivíduo validadas.

A fim de permitir uma padronização dos resultados dos testes de viremia por CMV entre os centros participantes em todo o mundo, usou-se o teste de PCR de DNA de CMV Roche COBAS^® AmpliPrep/COBAS TaqMan^® (CAP/CTM), realizado por um laboratório central, para medir a viremia por CMV neste estudo.

O limite de quantificação inferior (LLoQ) para este teste foi de 137 UI/mL, que corresponde a ~150 cópias/mL.

Os resultados foram relatados como:

• Não detectados (< 137 UI/mL); Detectados e não quantificáveis (< 137 UI/mL); Detectados (valor numérico fornecido).

O endpoint primário, viremia documentada, foi definido como sendo qualquer resultado de DNA de CMV detectável (inclui resultados de PCR "detectados e não quantificáveis" ou "detectados" com valor numérico fornecido) de uma amostra confirmatória obtida imediatamente antes (ou seja, no mesmo dia) do início do tratamento contra uma doença por CMV ou da PET, conforme medido pelo sistema de CAP/CTM Roche no laboratório central.

Conclusões sobre Eficácia Clínica

As análises dos dados de eficácia de P001 mostram um efeito de tratamento favorecendo o Letermovir em receptores de TCTH alogênicos CMV-soropositivos, não somente enquanto os indivíduos receberam profilaxia durante o período de risco mais alto de infecção por CMV (até a Semana 14 pós-transplante), mas também por 10 semanas adicionais depois disso (redução de risco relativo de ~40% quanto ao placebo, NNT = 5), quando o estado imune e a condição geral de um receptor de transplante se encontram melhorados e esses receptores têm mais probabilidade de serem tratados com sucesso contra uma infecção ou doença por CMV.

A empresa traz que falhas tardias podem representar potencialmente um subgrupo de pacientes que precisam de uma duração de profilaxia mais longa.

Características Farmacológicas

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Mecanismo de ação

O Letermovir inibe o complexo terminase CMV-DNA, o qual é requerido para a replicação viral. A caracterização bioquímica e a microscopia eletrônica demonstraram que Letermovir afeta a formação de genomas de unidade de comprimento adequada e interfere com a maturação de vírion.

Estudos não clínicos

Um programa toxicológico não clínico foi conduzido para apoiar a administração oral e IV de Letermovir em humanos. O programa de toxicologia incluiu estudos de toxicidade genética in vitro e in vivo, estudos de toxicidade oral e IV em ratos e camundongos, estudos de toxicidade oral de dose repetida (até 13, 26 e 39 semanas de duração em camundongos, ratos e macacos, respectivamente), estudos de toxicidade IV de 4 semanas em ratos e macacos e em estudos de tolerabilidade IV local em ratos e coelhos. Além disso, uma série de estudos reprodutivos e de desenvolvimento e um estudo de toxicidade juvenil em ratos machos foram conduzidos. A empresa esclarece que não foram realizados estudos de carcinogenicidade, uma vez que a duração da dose na clínica é inferior a 6 meses e não houve evidência de potencial genotóxico ou sinais proliferativos nos estudos de toxicidade crônica.

Farmacologia

Farmacodinâmica primária

Os estudos indicam que o Complexo Terminase Viral exerce um papel chave na clivagem e empacotamento do DNA viral, sendo o alvo de ação do medicamento.

O complexo terminase consiste em uma subunidade grande e outra pequena que são codificadas por 2 genes virais (UL56 e UL89). Acredita-se que o complexo terminase interage com os capsídeos virais prematuros ao se unir à proteína portal viral pUL104. Recentemente, outra proteína viral (pUL51) também foi encontrada em complexo com pUL56 e pUL89, embora seu papel funcional dentro do mecanismo da terminase viral ainda não esteja esclarecido. Ao agir no complexo, Letermovir afeta a formação de genomas de comprimento de unidade apropriados a partir dos inibidores do DNA viral e interfere na maturação do vírion.

A empresa trouxe que, em um estudo, Letermovir foi avaliado em um modelo projetado para xenotransplante de camundongos. O medicamento foi pelo menos tão eficiente quanto o vanciclovir neste modelo de infecção de CMV projetado para xenotransplante de camundongos.

Farmacodinâmica secundária

Inicialmente no desenvolvimento de Letermovir, foram realizados estudos preliminares em culturas de células para avaliar o potencial de citotoxicidade celular (CC). Esses experimentos foram conduzidos com linhagem de células humanas, de camundongos e de ratos, incluindo células epiteliais provenientes de fígado e rins, células musculares do coração, fibroblastos derivados de embrião e derme, monócitos, linfócitos T, macrófagos, e células de neuroblastoma e hepatoma.

Para fibroblastos pulmonares embrionários, não foi observada nenhuma citotoxicidade até a concentração mais alta (100 nM) de Letermovir testada (PD008). Para todas as outras linhagens celulares, a CC50 medida variou de 27 ± 1,0 μm a >30 μm , que é a maior concentração de Letermovir testada.

O Letermovir foi analisado em 63 ensaios de ligação de radioligante para avaliar potenciais efeitos fora do alvo (interação com receptores mamíferos e enzimas). Nenhum dos resultados cumpriu os critérios para um efeito significativo na concentração testada (10μm).

O Letermovir a uma concentração final de 30 μm (0,1% dimetilsulfóxido (DMSO) não apresentou atividade significativa (>50% de alteração) nos seguintes ensaios teciduais:

• Inotropia cardíaca em átrios esquerdos de porquinhos-da-índia estimulados em campo, cronotropia cardíaca em aorta direita de porquinhos-da-índia com batimento espontâneo, agonismo ou antagonismo contráteis de contrações do íleo de rato induzidas por KCl, agonismo ou antagonismo contráteis da traqueia de porquinhos-da-índia induzidas por KCl, agonismo ou antagonismo contráteis das contrações induzidas por KCl da veia porta de porquinhos-da-índia, e agonismo ou antagonismo contráteis das contrações de ratos induzidas por KCl.

O Letermovir induziu um aumento na glicose sérica de menor relevância toxicológica em camundongos em jejum. No teste de glicose sérica em camundongos em jejum, a glicose medida 90 minutos após administração de Letermovir a 5 camundongos aumentou significativamente (139%) em relação a animais de controle tratados por veículo.

Testes adicionais realizados com 30 mg/kg de Letermovir em camundongos, incluiram:

• Sinais autonômicos, comportamento, mortalidade, temperatura corporal, comportamento depressivo, falta de coordenação motora, velocidade e intensidade de respiração, tempo de sangramento, midríase, colesterol sérico, triglicérides, lipoproteína de alta densidade, alanina aminotransferase, e motilidade gastrointestinal. Não houve alterações nestes testes.

Farmacologia de segurança

Foram realizados estudos de Farmacologia de Segurança em sistemas de teste in vivo e in vitro para avaliar os possíveis efeitos cardiovasculares, respiratórios e neurocomportamentais relacionados ao Letermovir. Além disso, também foram investigados, após administração de Letermovir, a função renal, metabolismo lipídico, parâmetros hematológicos, concentrações de glicose no sangue, e motilidade gastrointestinal.

Os parâmetros de frequência cardíaca, pressão arterial (sistólica, diastólica e pressão média) e eletrocardiográficos (intervalos PR, QRS e QT) foram monitorados por ECG por aproximadamente 15 horas após a dose. O Letermovir não causou nenhum efeito nas avaliações de pressão arterial, frequência cardíaca ou ECG neste estudo.

A influência do Letermovir na função cardiovascular e respiração foi examinada em cães Beagle anestesiados, respirando artificialmente, após administração única pelo duodeno de 0, 5, 15 e 45 mg/kg. Hemodinâmica (sistólica, diastólica e pressão arterial média), parâmetros de ECG (intervalo RR, intervalo PQ, intervalo QT e complexo QRS), frequência respiratória, pressão e volume de respiração, pH arterial, pressão de O2 e CO2 parcial, concentrações plasmáticas de sódio e potássio e hematócrito foram determinados até 4 horas após a administração. O Letermovir não teve nenhum efeito na função cardiovascular, avaliação de ECG, função respiratória, e status ácido/base e eletrólitos plasmáticos.

Os possíveis efeitos de administração oral única (gavagem) de Letermovir no estado comportamental e fisiológico, comportamento em campo aberto e temperatura corporal foram avaliados em ratos e não houve sinais clínicos marcantes, exceto mastigação estereotípica em 1 de 6 animais em 1,5 e 2 horas após administração da dose mais alta que o investigador considerou que estava dentro do normal, como pode ocorrer espontaneamente e ocasionalmente em ratos normais, e foi observado muito transitoriamente em apenas 1 animal. O Letermovir não afetou o comportamento em campo aberto ou a temperatura corporal dos ratos. Em suma, não houve efeitos neurocomportamentais e nenhuma alteração na temperatura corporal até a dose mais alta testada, 45 mg/kg.

O Letermovir não afetou a contagem de células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos, plaquetas), coagulação sanguínea (tempo de trombina, tempo de protrombina), hematócrito, hemoglobina total, hemoglobina livre e concentrações plasmáticas de triglicérides e colesterol.

As concentrações de glicose no sangue foram monitoradas 30, 60, 120 e 180 minutos após o tratamento. O Letermovir não alterou a concentração de glicose no sangue dos ratos em jejum ou alimentados.

Os possíveis efeitos do Letermovir na motilidade gastrointestinal foram avaliados em ratos após administração de doses orais únicas de 5, 15 e 45 mg/kg. Uma suspensão de 20% de sulfato de bário em 0,5% Tylose^® aquoso foi administrada oralmente por gavagem 30 minutos após administração do medicamento ou veículo 30 minutos depois, os animais foram sacrificados e o comprimento do segmento intestinal coberto por sulfato de bário foi determinado. O Letermovir pareceu diminuir o grau de esvaziamento gástrico e tornou os conteúdos intestinais mais líquidos, ambos de maneira dose-dependente.

Incubação com Letermovir não induziu contrações ou relaxamento dos segmentos ileais, e a substância do teste tampouco exerceu qualquer efeito clínica ou fisiologicamente relevante nas contrações ileais desencadeadas por acetilcolina, cloreto de bário, serotonina ou histamina.

Toxicologia

Toxicidade de dose única

O Letermovir foi administrado por gavagem oral em uma dose de 2000 mg/kg a um total de 6 camundongos e ratos fêmeas. Para a porção IV do estudo, 3 camundongos e ratos fêmeas receberam 200 mg/kg de Letermovir e mais 6 camundongos e ratos fêmeas receberam 30 mg/kg de Letermovir. A avaliação da toxicidade foi baseada na mortalidade, observações clínicas, pesos corporais e avaliação patológica macroscópica. Os animais foram observados durante aproximadamente 14 dias após a administração e foram necropsiados.

Em estudos formais de toxicidade aguda, a mortalidade ocorreu após uma dose oral de 2000 mg/kg em ratos e uma dose IV de 200 mg/kg em camundongos e ratos. Em doses orais até e incluindo 180 mg/kg em ratos e 300 mg/kg em macacos e doses IV de até 100 mg/kg tanto em ratos como em macacos, não houve mortalidade após a administração de dose única e nenhuma evidência de toxicidade grave. Portanto, as doses letais agudas são > 180 mg/kg em ratos e > 300 mg/kg em macacos para dosagem oral e > 100 mg/kg em ratos e macacos para dosagem IV.

Tipo/Duração do Estudo	Via	Espécies	Níveis da Dose (mg/kg)	NOAEL (mg/kg)	Número do Estudo (Situação das BPL)
Toxicidade de dose única
Toxicidade de dose única	Oral, IV	Camundongo	Oral: 2000; IV: 30, 200	NA	TT #05-7826 (BPL)
Toxicidade de dose única	Oral, IV	Rato	Oral: 2000; IV: 30, 200	NA	TT #05-7826 (BPL)

Toxicidade de doses repetidas

Nos estudos de toxicidade de dose repetida, não houve mortalidade após a administração de dose única nem evidência de toxicidade grave em doses orais até e incluindo 180 mg/kg em ratos e 300 mg/kg em macacos e doses IV de até 100 mg/kg em ratos e macacos.

Em camundongos, um estudo de dose repetida por via oral (gavagem) de 13 semanas foi conduzido a 0, 40, 100 e 250 mg/kg/dia de Letermovir. A principal alteração antes da morte consistiu em uma diminuição no ganho de peso corporal. Alterações pós mortem, consistiram em hipertrofia centrolobular associada a um aumento do peso do fígado, uma observação que a empresa considera sem relevância toxicológica porque provavelmente foi causada pela indução de enzimas metabolizadoras pelo Letermovir (> 40 mg/kg/dia). A vacuolização de hepatócitos (com leve aumento de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT) e bilirrubina) foi observada em 250 mg/kg/dia. Logo, a dose de 250 mg/kg/dia (~3,5 vezes a exposição em receptores de TCTH) foi considerada minimamente tóxica na ausência de evidência de inflamação, degeneração ou necrose do fígado no exame microscópico.

Em ratos, foram realizados estudos de dose oral repetida de até 26 semanas de duração. Nos estudos de dose repetida de 4 e 13 semanas em ratos com doses de 20, 60 e 180 mg/kg/dia, diminuiu levemente o ganho de peso corporal e aumento da ingestão de água. Efeitos menores nos parâmetros clínicos da patologia no sangue, bem como aumento do peso do fígado foram observados em ambos os gêneros, com ou sem qualquer correlação histopatológica (hipertrofia hepatocelular mínima). Todos esses efeitos foram considerados de natureza leve, com pouco significado toxicológico. A principal alteração nos estudos consistiu na diminuição de peso nos testículos e pequenas alterações histopatológicas nos testículos e epidídimos, que foram observados em machos em altas doses (180 mg/kg/dia). As alterações nos órgãos reprodutores masculinos foram caracterizadas por vacuolização do epitélio germinativo, esfoliação das células germinativas, atrofia tubular e danos às células de Sertoli nos testículos. Portanto, nos ratos, o NOAEL em machos foi 60 mg/kg/dia (~1 vez a exposição em receptores de TCTH) e 180 mg/kg/dia, a maior dose avaliada, em fêmeas (~6,5 vezes a exposição em receptores de TCTH). E em relação a formulação IV, com base nos achados testiculares no sexo masculino a 100 mg/kg/dia, a empresa afirma que o NOAEL foi de 30 mg/kg/dia no sexo masculino e > 100 mg/kg/dia no sexo feminino.

Em macacos, foram realizados estudos de doses repetidas orais de até 39 semanas de duração.

No estudo de 14 dias em macacos Cynomolgus, não houve sinais clínicos relacionados ao produto de teste, alterações nos pesos corporais, consumo de comida ou água, nos parâmetros do ECG ou da química clínica a < 250 mg/kg/dia. A 500 mg/kg/dia, os rins do sexo masculino e feminino tiveram degeneração/regeneração multifocal moderada de túbulos no córtex e medula. Os ureteres e a bexiga urinária do macho tinham efeitos degenerativos no urotélio e inflamação mínima na parede dos ureteres.

Em macacos Rhesus, um estudo de toxicidade oral de 4 semanas com Letermovir revelou alguns achados clínicos (fezes moles e líquidas, salivação) e pesos corporais levemente diminuídos em animais em altas doses (100 mg/kg/dia). O NOAEL global em macacos Rhesus foi considerado ≥ 100 mg/kg/dia (< 1 vez a exposição em receptores de HSCT), com base no fato de que as perdas de peso corporal tenderem a desaparecer em vários animais no final do estudo e a ausência de patologia clínica notável ou alterações pós-morte. É importante ressaltar que a maioria dos animais era sexualmente madura neste estudo e não foram observados efeitos adversos nos órgãos reprodutores masculinos ou femininos até a elevada dose oral de 250/200 mg/kg/dia.

Tipo/Duração do Estudo	Via	Espécies	Níveis da Dose (mg/kg)	NOAEL (mg/kg)	Número do Estudo (Situação das BPL)
Toxicidade de dose repetida
Toxicidade de 13 semanas com TK	Oral (gavagem)	Camundongo (CD-1®)	0, 40, 100, 250	100	TT #11-7854 (BPL)
Toxicidade de 2 semanas	Oral (gavagem)	Rato (Wistar)	0, 10, 30, 100	≥100	TT #10-7841 (Fora das BPL)
Toxicidade de 4 semanas com TK	Oral (gavagem)	Rato (Wistar)	0, 20, 60, 180	60 em machos; ≥180 em fêmeas	TT #05-7817 (BPL)
Toxicidade de 13 semanas com TK e uma recuperação de 4 semanas	Oral (gavagem)	Rato (Wistar)	0, 20, 60, 180	60 em machos; ≥180 em fêmeas	TT #05-7818 (BPL)
Toxicidade de 26 semanas com TK e uma recuperação de 4 semanas	Oral (gavagem)	Rato (Wistar)	0, 17, 50, 150	≥150	TT #11-7855 (BPL)
Perfil de TK de dose única para seleção da dose	IV (bolus)	Rato (Wistar)	0, 30, 50, 100	NA	TT #10-7840 (Fora das BPL)
Toxicidade de 14 dias com TK	IV (bolus)	Rato (Wistar)	0, 3, 10, 30	≥30	TT #11-7856 (Fora das BPL)
Toxicidade de 28 dias com TK e uma recuperação de 2 semanas	IV (bolus)	Rato (Wistar)	0, 10, 30, 100	30 em machos; ≥100 em fêmeas	TT #11-7858 (BPL)
Toxicidade de 14 dias com TK	Oral (gavagem)	Macaco (Cynomolgus)	25, 75, 125, 150, 250, 500a	250	TT #08-7908 (BPL)
Toxicidade de 4 semanas com TK	Oral (gavagem)	Macaco (Rhesus)	0, 10, 30, 100	≥100	TT #05-7819 (BPL)
Toxicidade de 13 semanas com TK e uma recuperação de 4 semanas	Oral (gavagem)	Macaco (Cynomolgus)	0, 30, 100, 300/250b	100	TT #05-7821 (BPL)
Toxicidade de 39 semanas com TK e uma recuperação de 6 semanas	Oral (gavagem)	Macaco (Cynomolgus)	0, 25, 100, 250/200c	100	TT #11-7853 (BPL)
Tolerabilidade exploratória com TK	IV (bolus)	Macaco (Cynomolgus)	30,100d	NA	TT #13-1135 (Fora das BPL)
MTD e toxicidade de dose fixa de 14 dias com TK	IV (bolus)	Macaco (Cynomolgus)	Fase I de MTD: 0, 1, 5, 10, 20, 40; Fase II de MTD: 60, 100, 200, 150; Fase de Dose Fixa: 100e	NA	TT #11-7857 (Fora das BPL)
Toxicidade de 28 dias com TK e uma recuperação de 2 semanas	IV (bolus)	Macaco (Cynomolgus)	0, 10, 30, 100	≥100 (toxicidade sistêmica); 30 (toxicidade local)	TT #11-7859 (BPL)

Genotoxicidade

Letermovir foi considerado não mutagênico e não genotóxico em uma bateria de estudos in vitro ou in vivo realizados de acordo com orientações do ICH que incluiu um estudo de mutagênese microbiana, um estudo de aberração cromossômica e um estudo in vivo para indução de micronúcleos na medula óssea de camundongos. A dose máxima foi a dose limite ou foi limitada pela citotoxicidade nos estudos de toxicidade genética in vitro e foi a dose máxima tolerada no estudo de toxicidade genética in vivo em camundongos.

Tipo/Duração do Estudo	Via	Espécies	Níveis da Dose (mg/kg)	NOAEL (mg/kg)	Número do Estudo (Situação do BPL)
Genotoxicidade
Estudo de rastreio de mutagênese microbiana	In vitro	Salmonella typhimurium	16 a 5000 µg/placa ±S9	Negativo	TT #03-5595 (Fora das BPL)
Estudo de mutagênese microbiana	In vitro	Salmonella typhimurium	16 a 5000 µg/placa ±S9	Negativo	TT #05-7822 (BPL)
Estudo de rastreio de aberração cromossômica	In vitro	Células V79 de hamster chinês	50 a 150 µg/mL ±S9	Negativo	TT #03-5596 (Fora das BPL)
Estudo de aberração cromossômica	In vitro	Células V79 de hamster chinês	5 a 60 µg/mL -S9, 30 a 180 µg/mL +S9	Negativo	TT #05-7823 (BPL)
Estudo de indução de micronúcleo	IP	Camundongo (Hsd/Win; NMRI)	0, 12, 24, 48 (2 doses separadas por 24 horas)	Negativo	TT #05-7824 (BPL)

Carcinogenicidade

Não foram realizados estudos de carcinogenicidade, uma vez que a duração da dose na clínica é inferior a 6 meses e não houve evidência de potencial genotóxico ou sinais proliferativos nos estudos de toxicidade crônica.

A empresa afirma que o Letermovir será usado para prevenção de infecção/doença por CMV em pacientes receptores de HSCT, e não deve ser usado frequentemente de maneira intermitente no tratamento de uma condição crônica ou recorrente, e o Letermovir foi negativo em uma bateria de estudos de genotoxicidade e não houve evidência de sinal proliferativo nos estudos de toxicidade crônica.

Toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento

Alterações no órgão reprodutor masculino foram investigadas nos estudos de fertilidade dos machos. Nestes estudos, as alterações nos órgãos reprodutores masculinos observadas após aproximadamente 15 semanas de dosagem a 180 mg/kg/dia mostraram estar associadas à diminuição das concentrações plasmáticas de Inibina B, uma diminuição na qualidade do esperma com um índice de fertilidade reduzido em fêmeas acasaladas com machos afetados pela toxicidade reprodutiva masculina induzida por Letermovir, e mostraram não ser reversíveis após um período de 15 semanas sem tratamento.

Com base nas alterações relacionadas ao produto de teste sobre a fertilidade masculina e o desenvolvimento embrionário precoce observadas no estudo oral de fertilidade e desenvolvimento embrionário precoce em ratos, uma investigação mais completa da fertilidade masculina foi realizada.

Ratos Wistar machos foram distribuídos em 4 grupos de 44 animais cada, que receberam 30, 60 ou 180 mg/kg/dia de Letermovir em solução aquosa de Tylose^® 0,5% ou apenas o veículo em um volume de 10 mL/kg. A avaliação da toxicidade foi baseada na mortalidade, nos sinais clínicos, no peso corporal, no consumo de alimentos e no exame macroscópico das vísceras torácicas e abdominais. Além disso, a avaliação da toxicidade em machos incluiu avaliações do peso dos testículos, contagem de espermatozoides, motilidade dos espermatozoides, viabilidade e morfologia, número de espermátides resistentes à homogeneização nos testículos e número de espermatozoides nos epidídimos, exame microscópico dos testículos e epidídimos e avaliação dos níveis de inibina B como medida de toxicidade para células de Sertoli.

Os achados histopatológicos observados a 180 mg/kg/dia foram os esperados de estudos prévios com doses repetidas em ratos. Os achados incluíram alterações no epitélio germinativo do testículo, incluindo atrofia tubular, vacuolização das células tubulares, aumento da esfoliação das células epiteliais e aumento das células multinucleadas. Além disso, houve alterações no epidídimo que incluíram oligospermia e detritos celulares. Exame microscópico de elétrons revelou vacúolos intracitoplasmáticos e intercelulares em ou entre células de Sertoli. Estas células degenerativas de Sertoli foram observadas em túbulos seminíferos com espermatogênese comprometida, mas também em túbulos com espermatogênese normal.

A morfologia ultraestrutural dos complexos juncionais das células inter-Sertoli indicou um comprometimento ou perda da barreira funcional do sangue com 180 mg/kg nos casos em que ocorre a destruição dos complexos juncionais das células inter-Sertoli, especialmente nos túbulos com perda avançada apenas de células germinativas e de células de Sertoli. Por outro lado, a barreira hemato-testicular permaneceu intacta. Essas alterações microscópicas correlacionaram-se com uma diminuição acentuada das concentrações plasmáticas de Inibina B, que refletiram o efeito nas células de Sertoli. As concentrações plasmáticas de inibina B em machos submetidos à necropsia no final do período sem tratamento de 15 semanas ainda eram baixas. Em animais submetidos à necropsia no final do período de 15 semanas sem tratamento, houve também atrofia tubular e vacuolização de células tubulares no testículo, e oligospermia no epidídimo indicando que as alterações dos testículos não eram reversíveis após o período de 15 semanas sem tratamento.

O NOAEL ficou definido como 60 mg/kg/dia para a fertilidade masculina.

Não houve alterações nos órgãos reprodutores masculinos e nenhuma alteração nos hormônios sexuais masculinos em macacos Cynomolgus administrados com Letermovir até 250mg/kg/dia por 13 semanas (aproximadamente 2 vezes a exposição em receptores de HSCT) e nenhuma toxicidade reprodutiva masculina em camundongos administrados com Letermovir até 250 mg/kg/dia por 13 semanas (aproximadamente 3,5 vezes a exposição em receptores de HSCT).

Os seguintes biomarcadores de toxicidade testicular foram avaliados no estudo de Fase 3 em pacientes com HSCT:

Hormônio folículo-estimulante, hormônio luteinizante, testosterona e Inibina B. Resultados preliminares (até a data limite dos desfechos primários) indicam que não houve alteração do início do estudo após o tratamento com Letermovir nesta população de pacientes (melhoria ou agravamento da condição).

No estudo de fertilidade e desenvolvimento embrionário precoce em ratos, não houve efeitos de Letermovir na fertilidade feminina até a dose mais elevada testada, 240 mg/kg/dia (~5 vezes a exposição em receptores de HSCT). Em um estudo de fertilidade masculina em ratos, a toxicidade testicular foi relatada como sendo relacionada ao Letermovir em todos os níveis de dose.

Toxicidade embrionária

Para avaliar esse aspecto, a empresa realizou estudos de toxicidade no desenvolvimento em ratos e coelhos.

Em relação aos estudos realizados em ratos, as investigações foram realizadas sobre a tolerância geral do produto de teste pelas fêmeas, bem como sobre o seu efeito no desenvolvimento intrauterino.

Os efeitos no desenvolvimento intrauterino foram observados apenas no nível de dose maternal tóxico de 250 mg/kg/dia, como peso placentário levemente comprometido, peso fetal reduzido, ossificação retardada e aumento da incidência de variações esqueléticas comuns (14ª costelas adicionais) e, possivelmente, aumento da incidência de malformações não específicas. Devido ao baixo número de animais neste estudo piloto, a avaliação final do aumento da incidência de malformações comuns na dose de 250 mg/kg/dia não foi possível.

Em relação as fêmeas, o número de corpos lúteos, pesos uterinos e morfologia placentária macroscópica foi avaliado. A avaliação da toxicidade no desenvolvimento foi baseada na viabilidade embrionária/fetal, pesos dos fetos, proporção de sexo e morfologia externa, visceral, coronal e esquelética. Os achados maternos relacionados ao produto de teste foram observados a ≥ 50 mg/kg/dia.

As alterações do desenvolvimento relacionadas ao produto de teste foram observadas apenas a 250 mg/kg/dia. Consistiam em diminuição mínima do peso placentário (0,55 g versus 0,58 g nos controles), diminuição do peso fetal (3,15 g versus 3,65 g nos controles), além de ossificação retardada, aumento da incidência de cordão umbilical encurtado e fetos levemente edematosos, aumento da incidência de malformações espontâneas comuns (principalmente vértebras lombares adicionais/deslocamento pélvico) e variações esqueléticas comuns (14ª costelas adicionais e forma alterada dos arcos vertebrais sacrais). A relação como produto de teste não pode ser excluída por um número levemente aumentado de fetos com malformações oculares comuns e por outras malformações esporádicas (um caso de múltiplas malformações cardiovasculares e vários fetos sem a cabeça da 1ª costela). Não houve alterações no desenvolvimento a 10 e 50 mg/kg/dia.

O Diretor do Estudo concluiu que o NOAEL para toxicidade materna era de 10 mg/kg/dia e o NOAEL para toxicidade no desenvolvimento era de 50 mg/kg/dia. O Patrocinador é da opinião que o NOAEL foi de 50 mg/kg/dia tanto para toxicidade materna quanto para desenvolvimento.

Em relação aos coelhos, a empresa realizou 5 estudos para avaliar o impacto de Letermovir em achados maternos e fetais. Em dois estudos foram encontrados achados maternos e fetais, em um deles, a empresa afirma que as alterações relacionadas ao produto de teste foram observadas a 80 mg/kg/dia, e no outro estudo, as alterações foram observadas nas doses de 225mg/kg/dia. Não houve alterações maternas ou de desenvolvimento relacionadas ao produto de teste em 25 e 75 mg/kg/dia.

Foram também realizados estudos para determinar a possível toxicidade do Letermovir após a administração oral (gavagem) diária a ratos machos durante 2 semanas a partir dos 14 dias de idade (ninhada). A avaliação da toxicidade foi baseada na mortalidade, nos sinais clínicos, no peso corporal e na avaliação anatomopatológica, incluindo a avaliação da barreira hemato-testicular e do estágio espermatogênico. Não houve mortes imprevistas, e no final do período de tratamento de 2 semanas, os pesos da próstata, assim como dos testículos e epidídimos, foram comparáveis em todos os grupos. No geral, a administração oral de Letermovir até 180 mg/kg/dia (NOAEL) a ratos jovens por 2 semanas a partir dos 14 dias de idade não interferiu na proliferação de células de Sertoli ou no epitélio germinativo.

Tolerabilidade local e outros estudos de toxicidade

Dois estudos de tolerância local, foram realizados em apoio ao programa de segurança ocupacional. Estudos adicionais de tolerância local para avaliar a tolerabilidade local de diferentes formulações administradas através da via de administração clínica IV ou de vias de administração não intencionais. Com base nos resultados desses estudos de tolerância local e nos resultados dos estudos de dose repetida de 4 semanas, o hidroxipropil betadex foi selecionado como a formulação clínica IV.

Dezesseis ratos foram divididos em 4 grupos de 4 machos cada, aos quais foi administrada uma única dose IV - bolus.

Três grupos receberam o composto base de Letermovir em solução:

• Dois grupos receberam 9,6 mg/kg de Letermovir em solução tampão com fosfato de sódio contendo 0,072% ou 0,12% de Polissorbato 80 e um grupo recebeu 8,1mg/kg de Letermovir em solução contendo 0,339% de arginina. Um grupo de controle recebeu um veículo de solução tampão de fosfato de sódio contendo apenas 0,12% de Polissorbato 80. Todas as soluções foram administradas a ~2 mL/minuto a um volume de dose de 5 mL/kg. A avaliação da tolerabilidade foi baseada na mortalidade, nos sinais clínicos e nas avaliações patológicas macroscópicas e anatômicas do local da injeção. Todos os animais sobreviveram até o término e não houve achados pós-morte relacionados ao produto de teste.

Em relação aos ensaios de imunogenicidade, não houve indicação de imunotoxicidade observada para o Letermovir nos estudos de rotina de toxicidade de dose repetida realizados em ratos e macacos, incluindo imunossupressão, respostas inflamatórias ou quaisquer efeitos adversos nos tecidos linfoides.

Impurezas

Qualificação de impurezas e produtos de degradação de medicamento sintético foi avaliada e observou-se que a impureza enantiômero de letemovir foi qualificada por meio de estudo in vivo. Dessa forma, concluiu-se que ela não incrementa risco ao uso do fármaco na via de administração pleiteada.

Farmacocinética

Absorção

Nos indivíduos saudáveis, a biodisponibilidade absoluta do Letermovir foi estimada como sendo de aproximadamente 94% com base na análise de PK da população.

Nos receptores de HSCT, as exposições do Letermovir foram menores do que nos indivíduos saudáveis após administração oral de Letermovir oral a 480mg isolado resultando em uma biodisponibilidade de aproximadamente 35%. A coadministração de CsA com Letermovir oral a 240mg aumentou os níveis plasmáticos do Letermovir resultando em biodisponibilidade maior de aproximadamente 85%.

A administração de uma dose oral única de 480 mg de Letermovir com uma refeição padrão com alto teor de gordura e alto teor de calorias não teve efeito na exposição do Letermovir (AUC) e resultou em um aumento de aproximadamente 30% nos níveis de concentração de pico (Cmáx). Esse aumento foi dentro dos limites de comparabilidade clínica estabelecidos (0,5, 3,0) e não é considerado como sendo clinicamente relevante. Sendo assim, a empresa conclui que o Letermovir pode ser administrado oralmente sem relação aos alimentos.

Distribuição

Com base nas análises de PK da população, a empresa traz que o Volume médio da população (soma do volume dos compartimentos central e periférico) é estimado como sendo de 45,5 L nos receptores de HSCT.

Com base nos dados in vitro, o Letermovir é um substrato para transportadores de OATP1B1/1B3 expressados no fígado. Portanto, a disposição in vivo do Letermovir pode ser influenciada por esses transportadores, ou seja, a inibição desses transportadores poderia aumentar a exposição plasmática do Letermovir.

O Letermovir é extensivamente ligado (98,7%) à proteína plasmática humana in vitro e não houve dependência de concentração na variação de concentração de 0,2 a 50 mg/L.

Metabolismo

O Letermovir é um medicamento de depuração baixa com a maioria do componente relacionado ao medicamento no plasma sendo original, não alterado. Não houve nenhum metabólito importante detectado no plasma. Com base no perfil metabólico geral do Letermovir, a glicuronidação parece ser a via metabólica predominante. Resultados in vitro indicaram que a glicuronidação do Letermovir é mediada por UGT1A1 e UGT1A3. A oxidação mediada por CYP não é um contribuinte significativo ao metabolismo do Letermovir in vivo.

O Letermovir foi considerado, in vitro, como sendo um inibidor de CYP3A dependente do tempo, um inibidor reversível de CYP2C8, CYP2B6 e UGT1A1 e indutor de CYP3A4 e CYP2B6. O Letermovir também inibiu o transporte de substratos sonda mediado por OATP1B1, OATP1B3, OAT3, P-gp, BCRP, OATP2B1, BSEP e MRP2 in vitro.

As vias metabólicas propostas e estruturas de metabólitos são apresentadas na figura abaixo, retirada da documentação enviada pela empresa.

Excreção

Após a administração oral do Letermovir radiomarcado, a maioria (93,3%) da radioatividade foi recuperada nas fezes. O principal componente relacionado ao medicamento foi original não alterado com quantidades menores de um metabólito acil-glicuronídeo (6%) recuperadas nas fezes, o que foi consistente com os estudos in vitro, que indicaram que o Letermovir é um substrato de UGT1A1, UGT1A3, P-gp, OATP1B1 e OATP1B3. Dessa forma, a PK do Letermovir pode ser afetada por inibidores e indutores dessas enzimas e transportadores, bem como variação genética naquelas vias. A relevância clínica da inibição do transportador na PK do Letermovir foi estudada em um estudo de DDI entre Letermovir e CsA, um inibidor conhecido de diversos transportadores incluindo P-gp e OATP1B.

Embora o Letermovir seja um substrato de CYP3A, CYP2D6 e CYP2J2 in vitro, o metabolismo oxidativo é uma via de eliminação in vivo não significativa.

A excreção urinária do Letermovir foi insignificante (< 2% da dose).

Populações especiais

Não houve efeito clinicamente relevante da idade ou do sexo na exposição do Letermovir. A empresa afirma também que o efeito da raça na exposição do Letermovir não é considerado como sendo clinicamente relevante.

Considerando que o Letermovir é um substrato de transportadores de captação hepática OATP1B1 e OATP1B3 e um substrato de UGT1A1, variantes genéticas no gene OATP1B1 de SLCO1B1 (rs4149056, rs4149032) e UGT1A1 (rs4148323) são conhecidas por afetarem as exposições dos substratos de OATP1B1 e UGT1A1 e foram determinadas como tendo um impacto estatisticamente mensurável nas exposições do Letermovir. Porém, a empresa afirma que a magnitude do efeito foi dentro dos limites de comparabilidade clínica e, dessa forma, não considerada clinicamente relevante. Além disso, a empresa afirma que a análise de PK da população usando dados de farmacogenética integrados dos estudos de Fase 1 e análises de exposição-resposta sugeriu que os polimorfismos de OATP1B1 e UGT1A1 não foram covariantes clinicamente relevantes, afetando a exposição do Letermovir.

A AUC de Letermovir foi aproximadamente 1,6 e 3,8 vezes maior nos pacientes com disfunção hepática moderada e severa, respectivamente, em comparação com indivíduos saudáveis. As alterações observadas na exposição do Letermovir em indivíduos com disfunção hepática moderada não são consideradas como clinicamente relevantes. A empresa traz que a administração do Letermovir aos indivíduos com disfunção hepática severa não é recomendada. Os pacientes com disfunção hepática severa não foram incluídos nos estudos clínicos de Fase 2 e 3, dado o aumento esperado nas exposições do Letermovir.

A disfunção renal moderada e severa, resultou em um aumento aproximadamente de 1,9 e 1,4 vez na AUC do Letermovir, respectivamente, em comparação com os indivíduos saudáveis com função renal normal. As alterações observadas na exposição do Letermovir devido à disfunção renal não são consideradas como clinicamente relevantes.

Além disso, alterações na depuração de creatinina (CrCL) não tiveram um efeito relevante nas exposições do Letermovir nos receptores de HSCT. Entretanto, a administração do Letermovir aos pacientes com disfunção hepática moderada, combinada com disfunção renal moderada ou severa não é recomendada já que esses pacientes não foram incluídos nos estudos de Fase 2 e Fase 3 (P001) devido a exposições maiores esperadas (> 3 vezes) em comparação com pacientes com função hepática e renal normal.

Conclusões sobre Farmacologia Clínica

Limites de comparabilidade clínica de (0,5, 3,0) para Letermovir foram estabelecidos como refletindo a variação de alteração relativa na AUC que seria esperada ser clinicamente comparável com 480 mg QD de Letermovir, ajustados para 240 mg QD de Letermovir quando coadministrados com CsA nos receptores de HSCT com respeito à segurança e à eficácia. Efeitos de fatores intrínsecos e extrínsecos que se enquadram nessa variação são considerados como não clinicamente relevantes e nenhuma alteração na dosagem de Letermovir seria necessária para aqueles fatores.

Após administração oral, o Letermovir é absorvido com um Tmáx mediano de 0,75-2,25h e uma biodisponibilidade estimada de aproximadamente 94% nos indivíduos saudáveis. O Letermovir é primariamente recuperado nas fezes como composto original. Nenhum metabólito importante é detectado no plasma e os metabólitos mais proeminentes são conjugados de glicuronídeo observados nas fezes.

O Letermovir exibe farmacocinética não linear com dependências de dose e tempo. A exposição do Letermovir aumentou em uma maneira maior do que proporcional à dose tanto com dosagem oral quanto com dosagem IV. O estado estacionário é atingido em 9 a 10 dias. A t1/2 aparente média em estado estacionário do Letermovir é de aproximadamente 12h. Consistente com a t1/2, o acúmulo do Letermovir após dosagem múltipla foi mínimo. O Letermovir é extensivamente ligado a proteínas plasmáticas (98,7%) e não é preferencialmente distribuído às RBC (razão de sangue ao plasma de 0,56).

Em relação aos fatores intrínsecos, nenhum ajuste de dose é recomendado para Letermovir com base na idade, no sexo, no peso e na raça/etnia. Não é recomendado administrar o Letermovir a pacientes com disfunção hepática moderada, combinada com disfunção renal moderada ou severa devido à falta de experiência clínica e aumento significativo esperado na exposição do Letermovir.

Em relação aos fatores extrínsecos, o Letermovir é um substrato de OATP1B1/3. Se coadministrado com CsA (um inibidor de OATP1B1/3 potente), a dosagem do Letermovir deve ser diminuída para 240 mg, uma vez ao dia. A coadministração do Letermovir com outros medicamentos que são inibidores de transportadores de OATP1B1/3 pode resultar em concentrações plasmáticas elevadas do Letermovir, mas espera-se que estejam dentro dos limites de comparabilidade clínica. O Letermovir é um substrato de P-gp, UGT1A1, UGT1A3 e BSEP. A relevância desses transportadores e enzimas na disposição do Letermovir não foi avaliada nos estudos clínicos. Entretanto, o perfil de PK do Letermovir e os dados clínicos disponíveis sugerem que essas enzimas e transportadores são improváveis de terem um efeito clinicamente relevante na exposição do Letermovir.

No estudo de QTc completo, uma dose IV supraterapêutica única de 960 mg de Letermovir não prolongou o intervalo QTc a uma extensão clinicamente relevante. O limite superior do [IC de 90%] para a alteração de QTcP ajustado com placebo, estimada da avaliação basal é menor do que 10mseg em todos os pontos no tempo.

• Parecer Público do Medicamento Privymtra.

Infecção, Retinite por Citomegalovírus