Migalastate

O Migalastate é indicado para o tratamento de longa duração de adultos e adolescentes a partir de 16 anos, com diagnóstico confirmado de doença de Fabry (deficiência de α-galactosidase A) e que possuam uma mutação suscetível (consultar as tabelas em Características Farmacológicas).

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.

Este medicamento é contraindicado para menores de 16 anos.

Para administração por via oral. A exposição ao Migalastate diminui aproximadamente 40% quando tomado com alimentos, devendo-se não ingerir alimentos em um período de, pelo menos, 2 horas antes e 2 horas após a ingestão de Migalastate, para este ter pelo menos 4 horas de jejum. Os líquidos transparentes, incluindo bebidas gaseificadas, podem ser consumidos durante este período. O Migalastate deve ser tomado em dias alternados no mesmo horário do dia, para assegurar o máximo benefício ao paciente.

As cápsulas devem ser tomadas inteiras, não podendo ser cortadas, esmagadas ou mastigadas.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

O tratamento com Migalastate deve ser iniciado e supervisionado por um médico especialista com experiência no diagnóstico e tratamento da doença de Fabry. O Migalastate não se destina a utilização concomitante com terapia de reposição enzimática.

Posologia do Migalastate

A dose recomendada em adultos e adolescentes a partir de 16 anos é de 123 mg de migalastate (1 cápsula) em dias alternados, no mesmo horário do dia.

Dose perdida

O Migalastate não deve ser tomado em dois dias consecutivos. No caso de perder uma dose completamente em um dia, o paciente só deverá tomar a dose perdida de Migalastate até 12 horas a partir da hora normal em que a dose é tomada. Se tiver decorrido mais de 12 horas, o paciente deverá retomar a ingestão de Migalastate no dia de dosagem previsto seguinte, no horário marcado e de acordo com o esquema posológico habitual de dias alternados.

População pediátrica

A segurança e eficácia de Migalastate em crianças e adolescentes com idades compreendidas entre 0 e 15 anos de idade ainda não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis.

Uso em idosos e outros grupos de risco

Idosos

Não é necessário um ajuste da dosagem com base na idade.

Insuficiência renal

O Migalastate não é recomendado para pacientes com doença de Fabry com valor estimado de TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m².

Insuficiência hepática

Não é necessário um ajuste da dosagem de Migalastate em pacientes com insuficiência hepática.

Resumo do perfil de segurança

A reação adversa mais frequente foi cefaleia, sentida por cerca de 10% dos pacientes que receberam Migalastate.

Lista tabelar das reações adversas

As frequências são definidas do seguinte modo:

• Muito frequente (≥1/10);
• Frequentes (≥1/100 a <1/10);
• Pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100);
• Raras (≥1/10.000 a <1/1000);
• Muito raras (<1/10.000);
• Desconhecida (não pode ser calculada com base nos dados disponíveis).

As reações adversas são apresentadas, dentro de cada grupo de frequência, por ordem decrescente de frequência em cada Classe de Sistema de Órgãos.

Tabela 3: Reações adversas notificadas em ensaios clínicos com Migalastate

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - VIGIMED, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Em caso de superdosagem, recomenda-se o recurso de cuidados médicos gerais. Cefaleia e tonturas foram as reações adversas mais frequentes notificadas após doses de Migalastate de até 1250 mg e 2000 mg, respectivamente.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se precisar de mais orientações.

Com base em dados in vitro, o migalastate não é um indutor de CYP1A2, 2B6 ou 3A4. Além disso, o migalastate não é um inibidor nem substrato de CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ou 3A4/5. O migalastate não é um substrato de MDR1 ou BCRP, nem inibidor dos transportadores de efluxo humanos BCRP, MDR1 ou BSEP. Adicionalmente, o migalastate não é um substrato de MATE1, MATE2-K, OAT1, OAT3 ou OCT2, nem um inibidor dos transportadores de influxo humanos OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3, OCT2, OCT2, MATE1 ou MATE2-K.

É aconselhado monitorizar periodicamente a função renal, os parâmetros ecocardiográficos e os marcadores bioquímicos (a cada seis meses) em pacientes que tenham iniciado ou que tenham mudado para a terapia com Migalastate. No caso de uma deterioração clínica significativa, deverá ser considerada uma avaliação clínica mais aprofundada ou a interrupção do tratamento com Migalastate.

O Migalastate não está indicado para uso em pacientes com mutações que não sejam suscetíveis.

Não foi observada qualquer diminuição na proteinúria em pacientes tratados com Migalastate.

O Migalastate não é recomendado para utilização em pacientes com insuficiência renal grave, definida por um valor estimado de TFG inferior a 30 mL/min/1,73 m².

Dados limitados sugerem que a coadministração de uma dose única de Migalastate e uma infusão de terapia de reposição enzimática padronizada resulta em um aumento da exposição à agalsidase em até cinco vezes.

Este estudo também indicou que a agalsidase não tem efeito sobre a farmacocinética do migalastate. O Migalastate não se destina à utilização concomitante com terapia de reposição enzimática.

Fertilidade, gravidez e aleitamento

Mulheres em idade fértil/ Contracepção em homens e mulheres

O Migalastate não é recomendado em mulheres em idade fértil que não utilizam métodos contraceptivos.

Gravidez e lactação

Gravidez

Os dados sobre a utilização de Migalastate em mulheres grávidas são limitados. Em coelhos, a toxicidade durante o desenvolvimento foi observada apenas em doses com toxicidade materna. O Migalastate não é recomendado durante a gravidez.

Migalastate é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez.

Uso durante a gestação: Os estudos em animais revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas. A prescrição deste medicamento depende da avaliação do risco/ benefício para a paciente.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou cirurgião-dentista.

A prescrição deste medicamento para mulheres com potencial de engravidar deve ser acompanhada por métodos contraceptivos adequados, com orientação quanto aos riscos de seu uso e rigoroso acompanhamento médico.

Lactação

Desconhece-se se o Migalastate é excretado no leite humano. Contudo, demonstrou-se que o migalastate é excretado no leite de ratas lactentes. Assim, não é possível excluir o risco de exposição do lactente ao migalastate. Deve ser tomada uma decisão relativa à interrupção da amamentação ou da terapia com Migalastate, levando em consideração o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica para a mãe.

O uso deste medicamento no período da lactação é contraindicado pelo risco de reações adversas ao lactente. Caso não exista outra alternativa de tratamento, o aleitamento materno ou a doação de leite humano deverão ser interrompidos.

Fertilidade

Os efeitos do Migalastate sobre a fertilidade em seres humanos não foram estudados. A infertilidade transitória e totalmente reversível, em ratos macho, foi associada ao tratamento com migalastate em todas as doses avaliadas. A reversão completa foi observada após quatro semanas sem administração da substância. Achados idênticos foram observados em contexto pré-clínico no seguimento de outros iminoaçúcares. O migalastate não afetou a fertilidade de ratos fêmea.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Os efeitos do Migalastate sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas são nulos ou desprezíveis.

Resultados de Eficácia

Eficácia e segurança clínicas

A eficácia e segurança clínicas do Migalastate foram avaliadas em dois ensaios principais de Fase 3 e duas extensões de estudo aberto (OLE). Todos os pacientes receberam a dosagem recomendada de 123 mg de Migalastate em dias alternados.

O primeiro ensaio de Fase 3 (ATTRACT) foi um estudo aberto randomizado e com comparador ativo, que avaliou a eficácia e segurança do Migalastate em comparação com a terapia de reposição enzimática (TRE) (beta-agalsidase, alfa-agalsidase) em 52 pacientes masculinos e femininos com doença de Fabry, recebendo TRE antes do início do estudo, que apresentavam mutações suscetíveis (ensaio com pacientes com experiência de TRE). O estudo foi estruturado em dois períodos. Durante o primeiro período (18 meses), os pacientes com experiência de TRE foram randomizados para passar de TRE para Migalastate ou para permanecer com a TRE. O segundo período foi uma extensão opcional de 12 meses, aberto, em que todos os pacientes receberam Migalastate.

O segundo ensaio de Fase 3 (FACETS) foi de 6 meses, randomizado, duplo cego, controlado por placebo (até ao final do mês 6), seguido por um período de 18 meses em estudo aberto, para avaliar a eficácia e segurança do Migalastate em 50 pacientes masculinos e femininos com doença de Fabry sem experiência de TRE ou que, tendo recebido TRE, este foi interrompido há pelo menos 6 meses, e apresentando mutações suscetíveis (ensaio com pacientes sem experiência de TRE).

O primeiro ensaio OLE (AT1001-041) incluiu pacientes dos estudos de Fase 2 e Fase 3 e foi concluído. A extensão média de exposição à dose comercializada de Migalastate 123 mg em dias alternados em pacientes que concluíram o estudo AT1001-041 foi de 3,57 (±1,23) anos (n=85). A exposição máxima foi de 5,6 anos.

O segundo ensaio OLE (AT1001-042) incluiu pacientes que foram transferidos do estudo OLE AT1001-041 e diretamente do estudo de Fase 3 ATTRACT, e está em curso.

Função renal

No ensaio com pacientes com experiência de TRE, a função renal permaneceu estável durante até 18 meses de tratamento com Migalastate. A média anual da taxa de alteração no eTFG_CKD-EPI foi de -0,40 mL/min/1,73m² (IC 95%: 2.272, 1.478, n=34) no grupo que recebeu Migalastate em comparação com -1,03 mL/min/1,73m² (IC 95%: -3.636, 1.575, n=18) no grupo de TRE. A média anual da taxa de alteração desde a linha de base no eTFGCKD-EPI em pacientes tratados durante 30 meses com Migalastate foi de -1,72 mmL/min/1,73m² (IC 95%: -2.653, -0.782, n=31).

No ensaio com pacientes sem experiência de TRE e extensão de estudo aberto, a função renal permaneceu estável durante até 5 anos de tratamento com Migalastate. Após uma média de 3,4 anos de tratamento, a média anual da taxa de alteração no eTFGCKD-EPI foi de -0,74 mL/min/1,73m2 (IC 95%: -1.89, 0.40, n=41). Não foram observadas diferenças clinicamente significativas durante o período inicial de 6 meses controlado por placebo.

Índice de massa ventricular esquerda (iMVE)

No ensaio com pacientes com experiência de TRE, após 18 meses de tratamento com Migalastate não se verificou uma diminuição estatisticamente significativa no iMVE (p95 g/m² e homens com iMVE na linha de base >115 g/m²) foi de -8,4 (IC 95%: -15.7, 2.6, n=13) para migalastate e 4,5 (IC 95%: -10.7, 18.4, n=5) para TRE. Após tratamento de 30 meses com Migalastate, a alteração média desde a linha de base no iMVE foi - 3,8 (IC 95%: -8.9, 1.3, n=28) e a alteração média desde a linha de base no iMVE em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda na linha de base foi -10,0 (IC 95%: -16.6, -3.3, n=10).

No ensaio com pacientes sem experiência de TRE, o Migalastate resultou em uma diminuição estatisticamente significativa no iMVE (p95 g/m² ou homens com iMVE na linha de base >115 g/m²) foi de -18,6 (IC 95%: -38.2, 1.0, n=8). Após acompanhamento na extensão de estudo aberto, a alteração média em relação à linha de base do iMVE em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda na linha de base no mês 36 foi de -30,0 (IC 95%: 57.9, -2.2, n=4) e no mês 48 foi de -33,1 (IC 95%: -60.9, 5.4, n=4). Não foram observadas diferenças clinicamente significativas no iMVE durante o período inicial de 6 meses controlado por placebo.

Substrato da doença

No ensaio com pacientes com experiência de TRE, os níveis plasmáticos de liso-Gb3 aumentaram ligeiramente, mas permaneceram baixos e estáveis durante até 18 meses em pacientes com mutações suscetíveis tratados com Migalastate durante os 30 meses do estudo. Os níveis que mudaram foram do TRE para Migalastate e em pacientes que permaneceram no TRE. Os níveis plasmáticos de liso-Gb3 também se mantiveram baixos em pacientes que receberam TRE durante até 18 meses.

No ensaio com pacientes sem experiência de TRE, o Migalastate resultou em reduções estatisticamente significativas nas concentrações plasmáticas de liso-Gb3 e inclusões de GL-3 nos capilares intersticiais renais em pacientes com mutações suscetíveis. Os pacientes randomizados para Migalastate na Fase 1 demonstraram uma maior redução estatisticamente significativa (±DPM) na deposição média de GL-3 nos capilares intersticiais (-0.25±0.10; -39%) no mês 6 em comparação com o placebo (+0.07±0.13; +14%) (p=0,008). Os pacientes randomizados para o placebo na Fase 1 e que foram transferidos para o Migalastate no mês 6 (Fase 2) também demonstraram diminuições estatisticamente significativas nas inclusões de GL3 nos capilares intersticiais no mês 12 (-0.33±0.15; -58%) (p=0,014). Foram observadas reduções qualitativas dos níveis de GL-3 em múltiplos tipos de células renais: podócitos, células mesangiais e células endoteliais glomerulares, respectivamente, ao longo de 12 meses de tratamento com Migalastate.

Resultados clínicos compostos

No ensaio com pacientes com experiência de TRE, uma análise de um resultado clínico composto constituído por eventos renais, cardíacos e cerebrovasculares ou morte revelou que a frequência dos eventos observada no grupo de tratamento com Migalastate foi de 29% comparado com 44% no grupo de TRE ao longo de 18 meses. A frequência dos eventos em pacientes tratados com Migalastate ao longo de 30 meses (32%) foi semelhante à do período de 18 meses.

Resultados notificados por pacientes - Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais

No ensaio com pacientes sem experiência de TRE, análises da Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais demonstraram que o tratamento com Migalastate foi associado a melhorias estatisticamente significativas (p<0,05) em comparação com o placebo, entre a linha de base e o mês 6, no campo da diarreia e no campo do refluxo em pacientes com sintomas na linha de base. Durante a extensão de estudo aberto, foram observadas melhorias estatisticamente significativas (p<0,05) em relação à linha de base nos campos da diarreia e indigestão, com uma tendência de melhoria no campo da obstipação.

Dados de segurança pré-clínica

Estudos não clínicos sugerem que não existem perigos específicos para o ser humano com base em estudos de dose única e de doses repetidas, com a exceção da infertilidade transitória e totalmente reversível em ratos macho associada ao tratamento com migalastate. A infertilidade associada ao tratamento com migalastate foi notificada para exposições clinicamente relevantes. A reversão completa foi observada após quatro semanas sem a administração da substância. Achados semelhantes foram observados em contexto pré-clínico no seguimento de tratamentos com outros iminoaçúcares. No estudo de toxicidade embriofetal em coelhos, as observações incluíram morte embriofetal, diminuição do peso médio do feto, ossificação retardada e um ligeiro aumento na incidência de anomalias esqueléticas menores, apenas em doses associadas a toxicidade materna.

Em um estudo de carcinogenicidade em ratos com uma duração de 104 semanas, observou-se o aumento da incidência de adenomas das células da ilhota pancreática em machos, em doses 19 vezes mais elevadas que a exposição (AUC) à dose clinicamente eficaz. Este é um tumor espontâneo comum em ratos machos alimentados ad libitum. Perante a ausência de achados semelhantes nas fêmeas, a inexistência de achados ao nível da toxicidade ou no estudo de carcinogenicidade com camundongos Tg.rasH2, e a inexistência de achados pré-neoplásicos pancreáticos em roedores ou macacos, considera-se que esta observação nos ratos macho não está relacionada com o tratamento, sendo a sua relevância para o ser humano desconhecida.

Características Farmacológicas 

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: {Fármacos que atuam no trato digestivo e metabolismo}, código ATC: {A16AX14}

A doença de Fabry é uma doença progressiva de depósito lisossômico associada ao cromossomo X que afeta homens e mulheres. As mutações no gene GLA que causam a doença de Fabry resultam em uma deficiência da enzima lisossomal α-galactosidase A (α-Gal A), a qual é necessária para o metabolismo dos substratos glicoesfingolipídeos (por exemplo, GL-3, liso-Gb3). A atividade reduzida da α-Gal A está, por conseguinte, associada à acumulação progressiva do substrato em órgãos e tecidos vulneráveis, conduzindo à morbidade e mortalidade associadas à doença de Fabry.

Mecanismo de ação

Determinadas mutações GLA podem resultar na produção de formas mutantes com enrolamentos anormais e instáveis de α-Gal A. O migalastate é uma chaperona farmacológica desenhada para se ligar de forma seletiva e reversível, com elevada afinidade para sítios ativos de determinadas formas mutantes da α-Gal A, cujos genótipos são referidos como mutações suscetíveis. A ligação do migalastate estabiliza estas formas mutantes da α-Gal A no retículo endoplasmático e facilita o seu transporte adequado para os lisossomos. Quando nos lisossomos, a dissociação do migalastate repõe a atividade da α-Gal A, conduzindo ao catabolismo de GL-3 e substratos relacionados.

As mutações GLA suscetíveis e não suscetíveis ao tratamento com Migalastate estão listadas na Tabela 1 e na Tabela 2 abaixo, respectivamente. As mutações GLA também podem ser consultadas por profissionais de saúde em http://www.Migalastateamenabilitytable.com.br.

As alterações nos nucleotídeos listadas representam as potenciais alterações na sequência de DNA que resultam na mutação de aminoácidos. A mutação de aminoácidos (alteração na sequência de proteínas) é mais relevante ao determinar a suscetibilidade. Se estiver presente uma dupla mutação no mesmo cromossomo (homens e mulheres), o paciente é suscetível se a dupla mutação estiver presente em uma entrada da Tabela 1 (p.ex., D55V/Q57L). Se estiver presente uma dupla mutação em cromossomos diferentes (apenas em mulheres), a paciente é suscetível se alguma das mutações individuais estiver presente na Tabela 1.

Tabela 1: Tabela de suscetibilidade ao Migalastate (migalastate)

NP GAL 0719.

As mutações não suscetíveis ao tratamento com Migalastate estão indicadas na Tabela 2 abaixo.

A indicação desconhecido na coluna da "alteração na sequência proteica" indica que não é possível deduzir diretamente as alterações na sequência proteica causadas pelas mutações com base nas trocas de nucleotídeos, devendo estas ser determinadas experimentalmente. Nestes casos, os pontos de interrogação nos parênteses indicam que as alterações aí identificadas não foram ainda confirmadas experimentalmente e podem não estar corretas.

Tabela 2: Mutações não suscetíveis ao Migalastate (migalastate)

NP GAL 0719

Nem todas as mutações foram testadas.

Efeitos farmacodinâmicos

O tratamento com Migalastate em ensaios de farmacodinâmica de Fase 2 resultaram, geralmente, em aumentos da atividade da α-Gal A endógena em leucócitos, bem como na pele e nos rins da maioria dos pacientes.

Em pacientes com mutações suscetíveis, verificou-se a tendência de diminuição dos níveis de GL-3 na urina e nos capilares intersticiais do rim.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A biodisponibilidade absoluta (AUC) de uma dose única de 150 mg de cloridrato de migalastate ou de uma infusão intravenosa única de 2 horas de 150 mg foi de, aproximadamente, 75%. Após uma dose única oral de 150 mg de solução de cloridrato de migalastate, o tempo até à concentração máxima no plasma foi de, aproximadamente, 3 horas. A exposição plasmática ao migalastate (AUC_0-∞) e C_max demonstrou aumentos proporcionais à dose para doses orais de cloridrato de migalastate de 50 mg a 1250 mg.

Distribuição

O migalastate administrado juntamente com uma refeição com elevado teor de gordura, ou 1 hora antes de uma refeição calórica ou rápida, ou 1 hora após uma refeição rápida, resultou em reduções significativas, de 37% a 42%, na exposição média total ao migalastate (AUC_0-∞) e a diminuições de 15% a 40% na exposição média máxima ao migalastate (C_max) em comparação com o estado de jejum. Vide Como usar o Migalastate?.

Distribuição

Em voluntários saudáveis, o volume de distribuição (Vz/F) do migalastate após doses orais únicas crescentes (25-675 mg migalastate HCl) variaram de 77 a 133 L, indicando que a substância é bem distribuída nos tecidos e superior à água total no corpo (42 litros). Não foi detectada ligação às proteínas plasmáticas no seguimento da administração de cloridrato de [14C]-migalastate no intervalo de concentrações entre 1 e 100 μM.

Biotransformação

Com base em dados in vivo, o migalastate é um substrato da UGT, que constitui uma via de eliminação menor. O migalastate não é um substrato da P-glicoproteína (P-gP) in vitro e considera-se improvável que o migalastate seja suscetível a interações medicamentosas com os citocromos P450. Um ensaio farmacocinético em voluntários masculinos saudáveis com 150 mg [¹⁴C]-migalastate HCl revelou que 99% da dose com marcadores radioativos recuperada do plasma era constituída por migalastate não modificado (77%) e 3 metabólitos desidrogenados de o-glucuronídeo conjugado, M1 a M3 (13%). Aproximadamente 9% da radioatividade total não foi atribuída.

Eliminação

Um ensaio farmacocinético em voluntários masculinos saudáveis com 150 mg de cloridrato de [ ¹⁴C]-migalastate revelou que, aproximadamente, 77% da dose com marcadores radioativos foi recuperada na urina. 55% da dose foi excretada na forma de migalastate não modificado e 4% como metabólitos combinados M1, M2 e M3. Aproximadamente 5% da radioatividade total da amostra foi em componentes não atribuídos. Aproximadamente 20% da dose com marcadores radioativos total foi excretada nas fezes, sendo o migalastate não modificado o único componente medido.

No seguimento de doses orais únicas crescentes (25-675 mg de cloridrato de migalastate), não se observaram tendências na clearance (CL/F). À dose de 150 mg, a CL/F foi de aproximadamente 11 a 14 L/h.

No seguimento da administração de doses iguais, o tempo médio de meia vida de eliminação (t_½) variou entre aproximadamente 3 e 5 horas.

Populações especiais

Pacientes com insuficiência renal

O Migalastate não foi estudado em indivíduos com doença de Fabry com valor estimado de TFG inferior a 30 mL/min/1,73m² . Em um estudo de dose única com Migalastate em indivíduos sem doença de Fabry com diversos graus de insuficiência renal, as exposições aumentaram 4,3 vezes em sujeitos com insuficiência renal grave (TFG <30 mL/min/1,73m² ).

Pacientes com insuficiência hepática

Não foram realizados estudos em sujeitos com a função hepática comprometida. Com base nas vias metabólicas e de excreção, não é esperado que uma função hepática diminuída possa afetar a farmacocinética do migalastate.

Idosos (>65 anos)

Os estudos clínicos do Migalastate incluíram um pequeno número de pacientes com idades iguais ou superiores a 65 anos. O efeito da idade foi avaliado em uma análise farmacocinética da depuração plasmática (clearance) do migalastate na população do estudo em pacientes sem experiência de TRE. A diferença de clearance entre pacientes de Fabry com idades ≥ 65 anos e < 65 anos foi de 20%, o que não é considerado clinicamente significativo.

Sexo

As características farmacocinéticas do migalastate não diferiram significativamente entre mulheres e homens, quer nos voluntários saudáveis quer nos indivíduos com doença de Fabry.

• Bula do Profissional do Medicamento Galafold^®.

Genética médica

Geneticista Clínico