Bula do Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico

Anti-inflamatório com ação analgésica. Antineurítico. Nas lombalgias, cervicalgias, braquialgias, radiculite, neuropatias periféricas de etiopatogenia diversa, neuralgias faciais, neuralgia do trigêmeo, neuralgia intercostal, neuralgia herpética, síndrome do conduto do carpo, fibromialgia, espondilite.

• Hipersensibilidade a qualquer um dos princípios ativos ou excipientes da fórmula.
• Histórico de broncoespasmo, asma, rinite ou urticária relacionado a tratamento prévio com AINEs.
• Úlcera péptica aguda, hemorragia gastrintestinal ou histórico de úlcera péptica ou de hemorragia.
• Hemorragia cerebrovascular aguda ou outras hemorragias graves.
• Insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 30 ml/min).
• Insuficiência hepática grave (níveis de ALT/AST > 30 vezes o limite superior).
• Insuficiência cardíaca grave (NYHA classe IV).
• Gravidez.
• Em crianças abaixo de 12 anos de idade, devido ao alto teor de diclofenaco.

Comprimido

Um comprimido duas a três vezes ao dia. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros, com um pouco de líquido, preferencialmente após as refeições.

Duração do tratamento

A duração do tratamento fica a critério médico. Recomenda-se que a duração do tratamento seja preferencialmente a mais curta possível.

Injetável

Para aplicar Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico, aspirar os conteúdos das ampolas I e II para uma seringa com capacidade mínima de 3 mL, injetando a mistura lentamente por via intramuscular profunda exclusivamente no quadrante superior externo das nádegas.

Uma injeção por dia. Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico não deve ser usado por mais de dois dias na forma injetável.

Quando for necessário o uso por um período maior, deve-se continuar o tratamento com Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico comprimidos.

Não aplicar no braço.

As ampolas, uma vez abertas, devem ser imediatamente usadas, não podendo ser guardadas para uso posterior.

Modo de quebrar a ampola

Práticas seguras para utilização de injetáveis

Não reutilizar seringas e agulhas. Seringas e agulhas devem ser descartadas imediatamente após o uso.

Seringas e agulhas usadas não devem ser descartadas em cestos de lixo e/ou vasos sanitários. Elas devem ser descartadas em compartimentos especiais para objetos cortantes.

Comprimido de Liberação Retardada

A dose recomendada é de 1 comprimido ao dia.

Duração do tratamento

A duração do tratamento deverá ser a mais curta possível, não ultrapassando dez dias de uso.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Comprimido / Injetável

Podem ocorrer as reações indesejáveis descritas a seguir (as frequências são definidas em muito comuns (> 1/10); comuns (>1/100 e < 1/10); incomuns (> 1/1.000 e < 1/100); raras (> 1/10.000 e < 1/1.000); muito raras (< 1/10.000); frequência não conhecida (que não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

Distúrbios do sangue e sistema linfático

• Muito raros: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica, agranulocitose.

Distúrbios do sistema imunológico

• Frequência desconhecida: certas reações de hipersensibilidade, como sudação, taquicardia, ou reações cutâneas com prurido e urticária.
• Raros: certas reações de hipersensibilidade, como hipotensão, edema, reações anafiláticas.

Distúrbios psiquiátricos

• Raros: desorientação, insônia, irritações psicóticas.

Distúrbios do sistema nervoso

• Frequência desconhecida: vertigem, confusão, cefaleia, fadiga.
• Raros: parestesia, alterações da sensibilidade e da memória.

Distúrbios oculares

• Raros: alterações visuais.

Distúrbios do ouvido e labirinto

• Raro: zumbido.

Distúrbios cardíacos

• Frequência desconhecida: retenção de líquidos, edema, hipertensão; eventos arteriais trombóticos, como infarto do miocárdio ou derrame.

Distúrbios gastrintestinais

• Frequência desconhecida: dor abdominal, dor de estômago, náusea, vômitos, diarreia, dispepsia, flatulência, anorexia, colite isquêmica.
• Incomuns: exacerbação de colite ulcerativa ou doença de Crohn, gengivoestomatite, lesões esofágicas, glossite, constipação.
• Raros: ulceração gastrointestinal, hemorragia, perfuração, alterações do paladar.

Distúrbios hepatobiliares

• Frequência desconhecida: elevação dos níveis das enzimas hepáticas (ALT, AST), dano hepatocelular, particularmente com tratamentos prolongados; hepatite com ou sem icterícia.

Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo

• Muito raros: erupção bolhosa, eczema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, dermatite esfoliativa, alopecia, reações de fotossensibilidade, púrpura.

Exclusivo Injetável: Frequência desconhecida: reações no local de aplicação, incluindo necrose.

Distúrbios urinários e renais

• Frequência desconhecida: Cromatúria (aparecimento de “urina avermelhada” durante as 8 primeiras horas após uma administração, desaparecendo comumente dentro de 48 horas).
• Raros: hematúria, proteinúria, insuficiência renal aguda.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa ou a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Comprimido de Liberação Retardada

Podem ocorrer as reações indesejáveis descritas a seguir (as frequências são definidas em muito comuns (> 1/10); comuns (> 1/100 e < 1/10); incomuns (> 1/1.000 e < 1/100); raras (> 1/10.000 e < 1/1.000); muito raras (< 1/10.000); frequência não conhecida (que não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

Distúrbios do sangue e sistema linfático

• Muito raros: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica, agranulocitose.

Distúrbios do sistema imunológico

• Frequência desconhecida: certas reações de hipersensibilidade, como sudação, taquicardia, ou reações cutâneas com prurido e urticária.
• Raros: certas reações de hipersensibilidade, como hipotensão, edema, reações anafiláticas.

Distúrbios psiquiátricos

• Raros: desorientação, insônia, irritações psicóticas.

Distúrbios do sistema nervoso

• Frequência desconhecida: vertigem, confusão, cefaleia, fadiga.
• Raros: parestesia, alterações da sensibilidade e da memória.

Distúrbios oculares

• Raros: alterações visuais.

Distúrbios do ouvido e labirinto

• Raro: zumbido.

Distúrbios cardíacos

• Frequência desconhecida: retenção de líquidos, edema, hipertensão; eventos arteriais trombóticos, como infarto do miocárdio ou AVC.

Distúrbios gastrintestinais

• Frequência desconhecida: dor abdominal, náusea, vômitos, diarreia, dispepsia, flatulência, anorexia.
• Incomuns: exacerbação de colite ulcerativa ou doença de Crohn, gengivoestomatite, lesões esofágicas, glossite, constipação.
• Raros: ulceração gastrointestinal, hemorragia, perfuração, alterações do paladar.

Distúrbios hepatobiliares

• Frequência desconhecida: elevação dos níveis das enzimas hepáticas (ALAT, ASAT), dano hepatocelular, particularmente com tratamentos prolongados; hepatite com ou sem icterícia.

Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo

Muito raros: erupção bolhosa, eczema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, dermatite esfoliativa, alopecia, reações de fotossensibilidade.

Distúrbios urinários e renais

• Raros: hematúria, proteinúria, insuficiência renal aguda.

Atenção: este produto é um medicamento que possui nova concentração no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Não têm sido descritos casos de superdose com tiamina ou cianocobalamina. Neuropatia sensorial e outras síndromes neuropáticas sensoriais causadas pela administração de altas doses de piridoxina melhoram gradativamente com a descontinuação da vitamina. Em caso de intoxicação aguda com diclofenaco, medidas, sintomáticas e de suporte são recomendadas para complicações como hipotensão, insuficiência renal, convulsões, irritação gastrintestinal ou insuficiência respiratória.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Antagonistas da piridoxina como isoniazida, ciclosserina, penicilamina e hidralazina podem diminuir a eficácia de piridoxina.

Devido à reabsorção tubular reduzida, a eliminação da tiamina pode ser acelerada com o uso prolongado de diuréticos de alça como a furosemida e, portanto, o nível sanguíneo da tiamina pode ser reduzido.

A ingestão concomitante de outros AINEs, glicocorticoides, inibidores de agregação plaquetária ou inibidores da recaptação da serotonina pode aumentar o risco de ulceração gastrointestinal e hemorragia.

O diclofenaco pode aumentar a eficácia dos inibidores da agregação plaquetária ou de anticoagulantes como a varfarina.

O diclofenaco pode aumentar os níveis séricos de digoxina, fenitoína, lítio, diuréticos poupadores de potássio ou metotrexato.

O diclofenaco pode aumentar a toxicidade renal da ciclosporina.

O diclofenaco pode diminuir a eficácia de diuréticos ou de anti-hipertensivos.

Medicamentos contendo probenecida ou sulfinpirazona podem prolongar a excreção do diclofenaco.

Comprimido / Injetável

Úlceras gastrointestinais

Podem ocorrer ulceração gastrointestinal, hemorragia ou perfuração durante tratamento com diclofenaco, sem sinais prévios de alerta. O risco pode estar aumentado com o emprego de doses altas ou durante tratamentos prolongados, assim como no uso em pacientes idosos. É recomendável cautela especial caso o Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico seja utilizado concomitantemente com outros medicamentos que aumentam o risco de ulceração ou sangramento (como corticosteroides, anticoagulantes).

Doenças cardiovasculares

O diclofenaco pode causar retenção de líquidos ou edema. O uso do diclofenaco, particularmente em doses ≥ 100 mg/dia e durante tratamentos prolongados, pode estar associado com um risco aumentado de eventos trombóticos arteriais, como infarto do miocárdio ou derrame. Recomenda-se acompanhamento cuidadoso em pacientes com fatores de risco para doenças cardiovasculares tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e fumantes.

Redução da função renal

Em pacientes desidratados, o diclofenaco aumenta o risco de toxicidade renal. Assim, desidratação deve ser evitada em pacientes sob tratamento com Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico. Recomenda-se especial cautela em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada.

Redução da função hepática

Recomenda-se especial cautela em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada.

Distúrbios cutâneos

Podem ocorrer reações cutâneas graves, particularmente no início do tratamento. Desta maneira, o diclofenaco somente dever ser administrado em pacientes portadores de porfiria intermitente aguda ou lúpus eritematoso sistêmico após cuidadosa avaliação de risco.

Neuropatias têm sido descritas na literatura com a administração prolongada (6 -12 meses) de doses diárias médias maiores do que 50 mg de piridoxina. Desta forma, recomenda-se acompanhamento regular durante tratamentos de longa duração.

Fertilidade

O uso de diclofenaco pode prejudicar a fertilidade feminina e não é recomendado para mulheres que estejam tentando engravidar.

Gravidez e lactação

Gravidez

A combinação de tiamina, piridoxina e cianocobalamina não induziu efeitos teratogênicos e embriotóxicos em coelhos e ratos. Não existem relatos de efeitos teratogênicos associados em humanos. Dados clínicos e pré-clinicos refletem a segurança de uso das vitaminas B1, B6 e B12 durante a gravidez. Foi demonstrado que o diclofenaco inibe a implantação e o desenvolvimento embrionário em ratos. Administrado na fase final da gravidez, também pode provocar fechamento prematuro do canal arterial. O diclofenaco pode induzir embriopatia.

Assim, Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico não deve ser utilizado durante a gravidez.

Categoria de risco X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Lactação

A tiamina, a piridoxina e a cianocobalamina são excretadas pelo leite humano, porém os riscos de uma superdose para o bebê não são conhecidos. O diclofenaco tem sido encontrado no leite humano em pequenas quantidades. Desta forma, Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico somente é recomendado para uso durante a lactação se um tratamento com AINE for claramente necessário.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Pacientes que apresentam perturbações visuais, tonturas, vertigens, sonolência ou outros distúrbios do sistema nervoso central durante o tratamento com diclofenaco devem evitar dirigir veículos e/ou operar máquinas.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

É recomendado cautela quanto ao uso em pacientes idosos, debilitados ou naqueles com baixo peso corporal, sendo particularmente recomendável a utilização da menor posologia eficaz. O diclofenaco não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite juvenil crônica.

Comprimido de Liberação Retardada

Podem ocorrer ulceração gastrointestinal, hemorragia ou perfuração durante tratamento com diclofenaco, sem sinais prévios de alerta. O risco pode estar aumentado com o emprego de doses altas ou durante tratamentos prolongados, assim como no uso em pacientes idosos. É recomendável cautela especial caso o Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico seja utilizado concomitantemente com outros medicamentos que aumentam o risco de ulceração ou sangramento (como costicosteroides, anticoagulantes).

Em pacientes com doença cardiovascular, o diclofenaco pode causar retenção de líquidos ou edema. O uso do diclofenaco, particularmente em doses ≥ 100 mg/dia e durante tratamentos prolongados, pode estar associado com um risco aumentado de eventos trombóticos arteriais, como infarto do miocárdio ou AVC. Recomenda-se acompanhamento cuidadoso, especialmente em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares.

Em pacientes desidratados, o diclofenaco aumenta o risco de toxicidade renal. Assim, desidratação tem que ser evitada em pacientes sob tratamento com Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico. Recomenda-se especial cautela em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada.

Recomenda-se especial cautela em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada.

Podem ocorrer reações cutâneas graves, particularmente no início do tratamento. Desta maneira, o diclofenaco somente dever ser administrado em pacientes portadores de porfiria intermitente aguda ou lupus eritematoso sistêmico após cuidadosa avaliação de risco contra benefício.

Neuropatias têm sido descritas na literatura com a administração prolongada (6 -12 meses) de doses diárias médias de mais de 50 mg de piridoxina. Desta forma, recomenda-se acompanhamento regular durante tratamentos de longa duração.

Gravidez e lactação

Gravidez

A combinação de tiamina, piridoxina e cianocobalamina não induziu efeitos teratogênicos e embriotóxicos em coelhos e ratos. Não existem relatos de efeitos teratogênicos associados em humanos. Dados clínicos e pré-clinicos refletem a segurança de uso das vitaminas B1, B6 e B12 durante a gravidez.

Foi demonstrado que o diclofenaco inibe a implantação e o desenvolvimento embrionário em ratos. Administrado na fase final da gravidez, também pode provocar fechamento prematuro do canal arterial, O diclofenaco pode induzir embriopatia. Assim, Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico não deve ser utilizado durante a gravidez.

Categoria de risco X. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.

Lactação

A tiamina, a piridoxina e a cianocobalamina são excretadas para o leite humano, porém os riscos de uma superdose para o bebê não são conhecidos. O diclofenaco tem sido encontrado no leite humano em pequenas quantidades. Desta forma, Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico somente é recomendado para uso durante a lactação se tratamento com um AINE é claramente necessário.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Pacientes que apresentam perturbações visuais, tonturas, vertigens, sonolência ou outros distúrbios do sistema nervoso central durante o tratamento com diclofenaco devem evitar dirigir veículos e/ou operar máquinas.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

É recomendado cautela quando do uso em pacientes idosos, debilitados ou naqueles com baixo peso corporal, sendo particularmente recomendável a utilização da menor posologia eficaz. Devido ao alto teor de diclofenaco, Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico é contraindicado em pacientes abaixo de 12 anos.

Resultados de Eficácia

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Comprimido

Com o objetivo de avaliar a influência das vitaminas B1, B6 e B12 na eficácia da analgesia obtida com o diclofenaco em pacientes com lombalgia aguda, foi conduzido estudo clínico randomizado, duplo-cego, controlado, com grupos paralelos, no qual os pacientes receberam a administração oral duas vezes ao dia do tratamento combinado, Grupo DB (50 mg de diclofenaco mais 50 mg de tiamina, 50 mg de piridoxina e 1 mg de cianocobalamina) ou monoterapia com diclofenaco, Grupo D (50 mg de diclofenaco). O período do estudo durou o máximo de 7 dias. Caso fosse alcançada redução suficiente da dor (definida como valor na Escala Analógica Visual <20 mm e satisfação do paciente), os pacientes poderiam ser retirados do tratamento após 3 ou 5 dias. O objetivo primário confirmatório do estudo foi determinar o número de pacientes com redução suficiente da dor após 3 dias de tratamento.

Trezentos e setenta e dois pacientes foram distribuídos aleatoriamente para um dos grupos de tratamento:

Grupo DB – 187 pacientes e Grupo D – 185 pacientes. Após 3 dias de tratamento, uma maior proporção estatisticamente significativa de sujeitos no Grupo DB (n = 87; 46,5%) do que no Grupo D (n = 55; 29%) encerrou o estudo em razão do sucesso terapêutico (χ2: 12,06; p = 0,0005). Além disso, o tratamento combinado proporcionou resultados superiores na redução da dor, melhora da mobilidade e funcionalidade. O perfil de monitoramento de segurança do fármaco durante todo o estudo estava dentro do perfil de segurança esperado para o diclofenaco. A combinação de diclofenaco com vitaminas B foi superior à monoterapia com diclofenaco no alívio da lombalgia após 3 dias de tratamento. Não houve diferenças no perfil de segurança entre os dois grupos de estudo.

Referência bibliográfica:

Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, Goldberg SG, Cohen MT, Nunes CP, Oliveira LB, da Fonseca AS. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2589-99.

Foi realizado estudo clínico duplo-cego e randomizado, em grupos paralelos de pacientes com osteoartrite de joelho, quadril ou mão. O estudo comparou a segurança e eficácia do Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico versus placebo. A tolerância clínica foi avaliada pela comparação das diferenças nos grupos de tratamento na incidência e severidade dos eventos adversos e alterações clinicamente significativas nas avaliações laboratoriais. A eficácia clínica foi avaliada pela comparação entre os grupos de tratamento. Na conclusão do estudo, a disposição dos pacientes de continuarem o tratamento do estudo também foi avaliada. Não foi observada diferença estatística entre os grupos Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico e placebo na distribuição de pacientes apresentando eventos adversos e a sua severidade clínica. Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico foi superior ao placebo nas avaliações de eficácia realizadas, incluindo avaliações de dor, mobilidade e condição global da osteoartrite. Não foi observada diferença clinicamente significativa nas avaliações clínicas e laboratoriais entre os grupos de tratamento. Com base nos resultados desta avaliação, concluise que Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico é seguro e eficaz no tratamento da dor e outros sintomas associados com a osteoartrite.

Referência bibliográfica:

Nunes CP; De Oliveira PC; De Oliveira JM; Mibielli MA; Cohen JC; Nunes FP; Ribeiro MG; Geller M. A double-blind, comparative, placebo-controlled study in two arms of the safety and efficacy of the anti-inflammatory and analgesic action of the association of cyanocobalamin, pyridoxine chlorihydrate, thiamine mononitrate and diclofenac sodium in tablets, in patients with osteoarthritis. RBM Rev. Bras. Med; 62 (11): 486-491, nov. 2005.

Injetável

A inibição da síntese de prostaglandinas por fármacos anti-inflamatórios pode aliviar a dor e a inflamação associadas a uma variedade de distúrbios. Desta forma, anti-inflamatórios nãoesteroidais têm ação no tratamento de condições não reumáticas e reumáticas, área em que estes agentes têm sido utilizados e avaliados mais extensivamente. Em condições clínicas caracterizadas por dor aguda ou crônica e inflamação, tais como cirurgia oral, dismenorreia, dor lombar, cólica renal e cólica biliar, bem como em quadros pós-traumáticos e pósoperatórios, o diclofenaco sódico, um anti-inflamatório não-esteroidal com potente ação inibitória da prostaglandina sintetase, tem se mostrado um eficaz agente analgésico. Em estudos correntes, o diclofenaco foi administrado por via oral ou intramuscular, em doses variando de 50 a 75 mg por dia, ou até 150 mg por dia, para uso a longo prazo. Quando comparado com o placebo, o diclofenaco proporcionou um alívio dos sintomas significativamente superior. Comparações com outros anti-inflamatórios não-esteroidais ou com opioides demonstraram que o alívio dos sintomas com o diclofenaco foi comparável ou melhor do que aqueles obtidos com estes agentes.

Referência bibliográfica:

Kantor, TG. Use of diclofenac in analgesia. Am J Med. 1986 Apr 28;80 (4B): 64-9.

Estudo clínico foi realizado para avaliar a segurança e eficácia do uso de uma combinação intramuscular das vitaminas B1, B6 e B12 no tratamento dos sinais e sintomas de neuralgia plantar e neuralgia trigêmea. Os pacientes foram submetidos a um período de tratamento aberto com duração de nove dias, com três administrações do medicamento do estudo. Foi realizada uma série de avaliações clínicas e laboratoriais antes da primeira dose de tratamento e em cada uma das três visitas seguintes ao centro de estudo. A incidência de eventos adversos e o uso de medicamentos concomitantes foram monitorados em cada visita durante o estudo, quando as avaliações de eficácia foram também realizadas, que incluíram uma avaliação VAS de 100 mm de dor, bem como avaliações globais e de satisfação completados pelo paciente e o médico investigador. Adicionalmente, ao final do período de tratamento, os pacientes foram solicitados a avaliarem a sua disposição de continuar o tratamento com o medicamento do estudo.

Uma comparação de diferenças nas avaliações laboratoriais de cada visita bem como a incidência e severidade dos eventos adversos foram utilizadas para avaliar a segurança clínica. A eficácia clínica foi avaliada com a comparação entre as visitas do estudo das avaliações realizadas pelos pacientes e o médico investigador. Um total de cinquenta e oito pacientes foi incluído no estudo. Para todas as avaliações de eficácia, uma melhora clinicamente significativa foi observada do pré-tratamento em relação à avaliação realizada ao final do estudo. Nenhuma alteração clinicamente significativa foi observada nas avaliações clínicas realizadas durante o período de tratamento. Com base nos resultados deste estudo clínico, conclui-se que a administração intramuscular da combinação de cianocobalamina, cloridrato de piridoxina e cloridrato de tiamina é segura e eficaz no tratamento dos sinais e sintomas de neuralgia plantar e neuralgia do trigêmeo.

Referência bibliográfica:

Higashi, Rafael; Krymchantowski, Abouch Valenty; Cohen, Jose Carlos; Nunes, Carlos Pereira; Boulanger, Ari; Geller, Mauro. Evaluation of the safety and efficacy of an injectable B-vitamin combination in acute neuralgias. RBM Rev. Bras. Med; 64 (3): 138-141, mar, 2007.

Comprimido de Liberação Retardada

Foi realizado um estudo duplo-cego, placebo controlado em grupos paralelos de pacientes apresentando osteoartrite do joelho, quadril ou mão. O estudo objetivou avaliar o uso de uma combinação de diclofenaco de liberação prolongada e as vitaminas B1, B6 e B12 no tratamento dos sinais e sintomas da osteoartrite. Os pacientes randomizados foram submetidos a um período de tratamento de 10 dias com terapia oral duas vezes ao dia. Avaliações de dor artrítica, mobilidade e satisfação foram realizadas pelos pacientes participantes bem como pelo médico investigador durante cada um dos três visitas ao centro de estudos antes, durante e ao final do período de tratamento, como também exames físicos, avaliações laboratoriais e monitoramento de eventos adversos e medicamentos concomitantes. Os resultados foram comparados entre os grupos tratados com medicamento ativo e com placebo, da forma que se segue.

Resultados

De um total de 80 pacientes, 40 pacientes foram randomizados para o Grupo A de tratamento (diclofenaco de liberação prolongada + vitaminas do complexo B) e 40 pacientes para o Grupo B (placebo). Não houve diferenças significativas entre os grupos na distribuição dos pacientes por sexo (p = 0,4978) ou etnia (p = 0,4667). A idade média dos pacientes no grupo B foi significativamente maior do que a dos pacientes do Grupo A (p = 0,0049). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos de tratamento com relação à altura (p = 0,7784) e duração da osteoartrite (p = 0,0527). A distribuição das articulações avaliadas e da capacidade funcional também foi homogênea entre os grupos de tratamento (p = 0,8182 para as articulações e p = 0,3586 para a capacidade funcional). A tabela abaixo resume os resultados das avaliações de eficácia conduzidas durante o estudo.

Avaliações de eficácia
-	Grupo A	Grupo B	Total
Avaliação global do médico
Pré-tratamento	3 (29)	3 (32)	3 (61)
Visita 2	3 (18)	3 (33)	3 (51)
Visita 3	2 (16)	3 (29)	3 (40)
Avaliação global do paciente
Pré-tratamento	3 (27)	3 (24)	3 (61)
Visita 2	3 (18)	3 (34)	3 (52)
Visita 3	2 (14)	3 (30)	3 (43)
Satisfação do médico
Pré-tratamento	3 (15)	2 (19)	3 (32)
Visita 2	7 (13)	3 (9)	7 (14)
Visita 3	10 (12)	4 (9)	10 (12)
Satisfação do paciente - dor
Pré-tratamento	3 (18)	3 (19)	3 (37)
Visita 2	7 (11)	4 (12)	7 (14)
Visita 3	10 (12)	4 (7)	10 (12)
Satisfação do paciente - mobilidade
Pré-tratamento	3 (15)	3 (19)	3 (34)
Visita 2	6 (11)	3 (11)	6 (16
Visita 3	10 (13)	4 (10)	10 (13)
Eficácia geral
Muito boa	12	0	12
Boa	18	1	19
Aceitável	8	15	23
Pobre	2	24	26
Disposição para continuar o tratamento	10 (23)	1 (9)	10 (23)

Dados expressos em moda (n), média (± DP) ou n.

No pré-tratamento, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em qualquer das avaliações realizadas. No Grupo A, houve uma melhora estatisticamente significativa na avaliação global do médico a partir do pré-tratamento até a visita 3 (χ²=57,03; DF=6; p < 0,0001), enquanto que os escores dessa avaliação não se alteraram significativamente ao longo do estudo no Grupo B (χ²= 2,66; DF=6; p = 0,8502). A diferença de escores entre os grupos também foi estatisticamente significativa (χ²=136,0; DF=15; p < 0,0001). Os escores da avaliação global do paciente também melhoraram significativamente a partir de pré-tratamento até a visita 3 no Grupo A (χ²=57,10; DF=6; p < 0,0001), enquanto que os do Grupo B não (χ²=5,344; DF=6; p=0,5005). Houve também uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de tratamento nos escores desta avaliação ao longo do estudo (χ²=134,2; DF=15; p < 0,0001).

Os escores de avaliação de satisfação do médico melhoraram significativamente a partir de pré-tratamento até a visita 3 em ambos os grupos de tratamento (χ²=129,8; DF=18; p <0,0001 para o Grupo A e χ²=27,72; DF=12; p=0,0061 para o Grupo B). Entretanto, a diferença nos escores entre os grupos foi estatisticamente significativa em favor do Grupo A (χ²=253,2; DF=45; p<0,0001). A mesma melhora nos escores foi observada na avaliação de satisfação do paciente na dor (χ²=135,3; DF=18; p <0,0001 para o Grupo A e χ²=27,48; DF=12; p = 0,0066 para o Grupo B), com uma diferença estatisticamente significativa nos escores entre os grupos mostrando uma melhora maior entre os pacientes do Grupo A (χ²=48,14; DF=9; p<0,0001).

Na avaliação de satisfação do paciente na mobilidade, os escores melhoraram em ambos os grupos, desde o pré-tratamento até a visita 3 (χ²=127,0; DF=18; p <0,0001 para o Grupo A e χ²=25,15; DF=12; p=0,0141 para o Grupo B). Contudo, os pacientes do grupo A apresentaram uma melhora significativamente maior nos escores quando comparados com aqueles do grupo B (χ²=231,9; DF=45; p <0,0001). A figura abaixo mostra as mudanças nos escores VAS durante o estudo.

No Grupo A, houve uma redução estatisticamente significativa nos escores VAS, do prétratamento até a visita 3 (p < 0,0001). Enquanto os escores VAS dos pacientes no grupo B também diminuiram durante o estudo (p = 0,0190), a diferença entre os grupos nos escores mostra uma melhora significativamente maior entre os pacientes do Grupo A (p < 0,0001).

Houve uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos na avaliação de eficácia geral em favor do Grupo A (χ²=47,96; DF=3; p<0,0001). Os escores da avaliação de disposição em continuar o tratamento foram significativamente maiores entre os pacientes do grupo A em comparação com os do grupo B (χ²=48,70; DF=9; p<0,0001).

Os resultados de avaliação de segurança do estudo encontram-se resumidos na tabela abaixo.

No pré-tratamento, não ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no que se refere a peso, pulsação ou pressão arterial (p = 0,7848 para o peso, p = 0,1425 para pulso, p = 0,6941 para a pressão arterial sistólica, p = 0,1589 para pressão arterial diastólica).

A partir de pré-tratamento até a visita 3 não foram observadas alterações clinicamente significativas em qualquer dos grupos de tratamento no tocante ao peso (Grupo A: p = 0,4711, Grupo B: p = 0,9931) ou pulsação (Grupo A: p = 0,3696, Grupo B: p = 0,5871). Houve um aumento na pressão arterial sistólica no grupo A (p = 0,0298), porém não foram observadas variações nas medidas restantes de pressão arterial (Grupo A: p = 0,3527 para a pressão diastólica; Grupo B: p = 0,8338 para a pressão sistólica, p = 0,8258 para a pressão arterial diastólica). Os escores de avaliação de tolerabilidade geral variaram significativamente entre os grupos de tratamento (c² = 16,06, DF = 3, p = 0,0011), com escores melhores entre os pacientes do grupo A.

Avaliações de segurança
-	Grupo A	Grupo B	Total
Peso (kg)
Pré-tratamento	78,53 (± 13,69)	77,66 (± 14,06)	78,1 (± 13,79)
Visita 2	78,5 (± 13,86)	77,73 (± 14,05)	78,11 (± 13,87)
Pulsação (bpm)
Pré-tratamento	70,38 (± 5,28)	68,43 (± 6,44)	69,4 (± 5,93)
Visita 2	70,0 (± 5,87)	67,45 (± 6,19)	68,73 (± 6,13)
Visita 3	69,23 (± 5,38)	67,03 (± 5,38)	68,2 (± 5,46)
Pressão sistólica (mmHg)
Pré-tratamento	121,8 (± 7,12)	122,45 (± 7,6)	122,13 (± 7,32)
Visita 2	122,03 (± 7,02)	121,56 (± 7,92)	121,8 (± 7,44)
Visita 3	123,63 (± 8,62)	121,46 (± 8,26)	122,61 (± 8,47)
Pressão diastólica (mmHg)
Pré-tratamento	77,43 (± 8,66)	80,13 (± 8,31)	78,76 (± 8,54)
Visita 2	77,83 (± 8,99)	78,93 (± 9,8)	78,38 (± 9,36)
Visita 3	78,53 (± 9,73)	79,22 (± 8,73)	78,85 (± 9,22)
Tolerabilidade geral
Muito boa	13	0	13
Boa	16	21	26
Aceitável	10	16	26
Pobre	1	3	4

Dados expressos em média (± DP) ou n.

Os eventos adversos (EAs) registados durante o período de tratamento são apresentados na tabela abaixo. Onze indivíduos do grupo A (27,5%) e 9 indivíduos do grupo B (22,5%) relataram um total de 24 EAs, com um indivíduo em cada grupo de tratamento relatando 2 EAs e um indivíduo no grupo A relatando 3 EAs. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de tratamento no número de indivíduos que apresentaram EAs (p = 0,7968). A gravidade dos EAs registrados durante o estudo não variou entre os dois grupos de tratamento (p = 0,6734). Não foram registrados EAs graves durante o período de tratamento do estudo.

Eventos Adversos
EA	Grupo A	Grupo B
Alteração laboratorial	1	1
Ansiedade	0	1
Cefaleia	0	2
Constipação	0	1
Diarreia	1	0
Dispepsia	1	0
Dor abdominal	1	0
Epigastralgia	1	0
Epistaxe	0	1
Fadiga	1	0
Flatulência	1	0
Perda de apetite	1	0
Insônia	1	0
Náusea	1	0
Pirose	2	0
Prurido dos membros inferiores	0	1
Soluços	0	1
Taquicardia	0	1
Zumbido	1	0
Vertigem	0	1
Vômito	1	0

Dados expressos em n.

O tratamento ativo foi superior ao placebo em todas as avaliações de dor, mobilidade e satisfação. Os pacientes tratados com a substância ativa eram mais dispostos a continuarem o tratamento ao final do estudo. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos de tratamento nos exames físicos e nas avaliações laboratoriais realizadas. Com base nos resultados desta avaliação clínica duplo-cega, conclui-se que a combinação do diclofenaco de liberação prolongada com as vitaminas B1, B6 e B12 é bem-tolerada e superior ao placebo no tratamento dos sinais e sintomas da osteoartrite na população estudada.

Referência bibliográfica:

Mibielli, Marco Antonio; Nunes, Carlos Pereira; Cezar, Pedro Henrique Netto; Mezitis, Spyros G. E; Ozeri, Davi; Geller, Mauro; Daher, João Paulo Lima; Bendavit, Gabriel G; Paoli, Flavia de; Oliveira, Lisa. Osteoarthritis: clinical evaluation of diclofenac combined with the B complex vitamins / Osteoartrite: avaliação clínica da ação do diclofenaco com as vitaminas do complexo B. RBM rev. bras. med; 66 (7):206-212, jul. 2009.

Características Farmacológicas

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Comprimido / Injetável / Comprimido de Liberação Retardada

Propriedades Farmacodinâmicas

Cianocobalamina + Cloridrato de Piridoxina + Nitrato de Tiamina + Diclofenaco Sódico é uma combinação de três vitaminas neurotrópicas essenciais (tiamina, piridoxina e cianocobalamina – vitaminas B1, B6 e B12) em altas doses com o diclofenaco, um antiinflamatório não-esteroidal (AINE). A tiamina, a piridoxina e a cianocobalamina apresentam especial importância para o metabolismo no sistema nervoso periférico e central. Seus efeitos sobre a regeneração dos nervos têm sido demonstrados em diversas investigações usando as vitaminas individualmente e em combinação. Além disso, as vitaminas do complexo B proporcionam um efeito sinérgico à ação antinociceptiva do diclofenaco na dor mista. O diclofenaco reduz a inflamação e a dor da artrite inibindo a produção de prostaglandinas. Ele também afeta a função dos leucócitos polimorfonucleares, reduzindo a quimiotaxia e a produção de protease neutra. Além disso, reduz a expressão de L-selectina, E-selectina, ICAM-1 e a molécula de adesão celular vascular-1 (VCAM-1).

Propriedades Farmacocinéticas

A administração combinada das vitaminas B1, B6 e B12 não deve exercer efeito negativo sobre a farmacocinética individual das vitaminas. Da mesma forma, não são conhecidas as interações farmacocinéticas entre as três vitaminas B e o diclofenaco.

Exclusivo Comprimido / Comprimido de Liberação Retardada

Vitamina B1

Após a administração oral, a vitamina B1 é absorvida na alça do duodeno e, em menor extensão, nos segmentos médio e superior do intestino delgado. A absorção da tiamina ocorre após fosforilação nas células epiteliais, presumindo-se a participação de um mecanismo carreador na passagem através da parede intestinal. Após a absorção pela mucosa intestinal, a vitamina B1 é transportada para o fígado através da circulação portal. No fígado, a vitamina B1 é fosforilada em pirofosfato de tiamina (TPP) e trifosfato de tiamina (TTP), por meio de tiamina quinase. A vitamina B1 é eliminada com meia-vida de uma hora para a fase beta. Os produtos de excreção são ácido carboxílico de tiamina, piramina, tiamina e um número de metabólitos ainda não identificados (excreção renal). Quanto maior a ingestão de vitamina B1 maior é quantidade de vitamina B1 inalterada excretada pelos rins no período de 4 a 6 horas.

Vitamina B6

A vitamina B6 é rapidamente absorvida, principalmente no trato gastrointestinal, sendo transportada para os órgãos e tecidos. Cerca de 80% de fosfato de piridoxal liga-se às proteínas. A vitamina B6 passa para o líquor, é excretada no leite materno e atravessa a placenta. O principal produto de excreção é o ácido 4-piridóxico, sendo que sua quantidade depende da dose de vitamina B6 administrada.

Vitamina B12

A absorção de vitamina B12 pelo trato gastrointestinal é realizada através de dois mecanismos: pela formação de um complexo vitamina B12-fator intrínseco e por difusão passiva para a corrente sanguínea. Cerca de 90% da cobalamina no plasma liga-se às proteínas. A maior quantidade de vitamina B12 não circulante no plasma é armazenada no fígado. A vitamina B12 é predominantemente excretada pela bile, sendo a maior parte reabsorvida via circulação entero-hepática.

Diclofenaco

O diclofenaco é rápida e completamente absorvido no duodeno, atingindo concentrações plasmáticas significativas 30 minutos após sua administração, e concentrações plasmáticas máximas após duas ou três horas. Quando administrado com alimentos, a taxa é reduzida, porém a extensão da absorção não é alterada. O fármaco se liga extensivamente às proteínas plasmáticas (99,7%), principalmente à albumina, e sua meia-vida plasmática é de uma a duas horas. O diclofenaco é amplamente distribuído pelo organismo, com as maiores concentrações sendo encontradas no fígado e nos rins. É metabolizado no fígado por uma isoenzima do citocromo P450 da subfamília CYP2C em 4-hidroxidiclofenaco como metabólito principal e outras formas hidroxiladas. Os metabólitos são excretados na urina (65%) e na bile (35%).

Doses repetidas do diclofenaco não produzem acumulação no adulto saudável. A meia-vida de eliminação é de 1,2 a 2 horas.

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