Citrato de Potássio

O citrato de potássio é indicado no tratamento:

• Da acidose tubular renal com cálculos por sais de cálcio;
• Da nefrolitíase por oxalato de cálcio com hipocitratúria de qualquer etiologia;
• Da litíase por sais de ácido úrico com ou sem cálculos de cálcio.

Citrato de potássio está contraindicado em pacientes com hipercalemia, ou que tenham condições que predisponham à hipercalemia, tais como insuficiência renal grave, diabetes mellitus descompensado, desidratação aguda, exercício físico extenuante (em indivíduos sem condicionamento físico), insuficiência adrenal e extensa perda de tecidos (como em pacientes com queimaduras graves).

Citrato de potássio está contraindicado em pacientes nos quais possa ocorrer uma demora ou parada na passagem do comprimido pelo trato gastrointestinal, tais como os que sofrem de: retardo do esvaziamento gástrico, compressão esofágica, obstrução intestinal ou estejam tomando medicação anticolinérgica.

Pelo potencial ulcerogênico, Citrato de potássio não deve ser administrado a pacientes com úlcera péptica.

Citrato de potássio está contraindicado em pacientes com infecção ativa no trato urinário (com ou sem a presença de cálculos renais).

A capacidade de Citrato de potássio em aumentar o citrato urinário pode ser acentuada pela degradação bacteriana do citrato.

O tratamento com Citrato de potássio deve ser acompanhado de uma dieta que limite a ingestão de sal e de potássio e estimule a ingestão de líquidos (o volume de urina deve ser de pelo menos 2 litros ao dia).

O objetivo do tratamento é prover Citrato de potássio na dosagem suficiente para restabelecer o citrato urinário (maior do que 320 mg/dia até chegar o mais próximo possível do valor normal de 640 mg/dia) e aumentar o pH urinário para valores entre 6,0 e 7,0.

Recomendação geral:

Em qualquer dosagem Citrato de potássio deve ser administrado de preferência nas refeições ou até 30 minutos após as refeições ou lanches.

Nos pacientes com hipocitratúria moderada (> 150 mg/dia de excreção de citrato urinário):

Citrato de potássio deve ser administrado na dose inicial de 30 mEq/dia (10 mEq três vezes ao dia).

Nos pacientes com hipocitratúria grave (< 150 mg/dia de excreção de citrato urinário):

Citrato de potássio deve ser administrado na dose inicial de 60 mEq/dia (20 mEq três vezes ao dia ou 15 mEq quatro vezes ao dia).

Doses acima de 100 mEq/dia não foram avaliadas e devem ser evitadas.

É necessário monitorar o pH e a excreção urinária do citrato tanto no início do tratamento (para determinar a adequação da dose inicial) quanto após qualquer mudança de dose.

Adicionalmente, o pH e a excreção urinária de citrato devem ser monitorados a cada 4 meses.

Eletrólitos séricos (potássio, cloro e sódio), bicarbonato, creatinina e hemograma completo devem ser monitorados a cada 4 meses (ou mais frequentemente em pacientes com doença cardíaca, renal ou acidose).

O tratamento deve ser descontinuado no caso de hipercalemia, aumento significativo da creatinina sérica ou queda significativa do hematócrito/hemoglobina.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

A frequência das reações adversas ao citrato de potássio monoidratado não foram definidas.

As queixas mais comuns são de desconforto abdominal, náuseas, vômitos, diarreia ou redução dos movimentos intestinais.

Estes sintomas são consequência da irritação intestinal e podem ser aliviados administrando-se as doses durante as refeições ou lanches, ou pela própria redução da dose.

Alguns pacientes podem expelir as matrizes dos comprimidos intactas nas fezes.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

A administração concomitante com outros medicamentos que afetam as concentrações séricas de potássio (como inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, alisquireno) ou diuréticos poupadores de potássio (trianterene, espironolactona, ou amilorida) pode causar hipercalemia grave, por isto deve ser evitada.

A administração concomitante com medicamentos que lentificam o trânsito gastrointestinal (como anticolinérgicos) pode-aumentar a irritação gastrointestinal produzida pelos sais de potássio. Recomenda-se cautela na administração de Citrato de potássio a pacientes digitalizados, pois esses pacientes são mais suscetíveis aos efeitos fatais associados à mudanças rápidas das concentrações séricas de potássio.

Citrato de potássio deve ser usado com cautela em pacientes com:

• Mecanismos de excreção de potássio alterados, pois pode ocorrer hipercalemia e até parada cardíaca. Uma hipercalemia assintomática pode ocorrer e ser fatal. O uso de Citrato de potássio em pacientes com insuficiência renal crônica ou outra condição que provoque a alteração de excreção de potássio deve ser evitado;
• Distúrbios do equilíbrio ácido-base;
• Doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca ou arritmias, pois esses pacientes são mais suscetíveis aos efeitos fatais associados à hiper ou hipocalemia;
• Doenças hepáticas e doenças muito graves, pois o Citrato é convertido à bicarbonato no fígado e a conversão pode não ocorrer na insuficiência hepática ou em doentes muito graves.

Em casos de vômitos graves, dor abdominal ou sangramento gastrointestinal, o Citrato de potássio monoidratado deve ser descontinuado imediatamente e a possibilidade de perfuração ou obstrução intestinal deve ser investigada.

Gravidez

Estudos de reprodução em animais não foram realizados com o Citrato de potássio monoidratado. Não é recomendado o uso de Citrato de potássio durante a gravidez.

Amamentação

A quantidade normal de potássio no leite materno é de cerca de 13 mEq/L.

O Citrato de potássio monoidratado é excretado no leite, mas não se sabe em qual quantidade e como ele afeta a composição do leite materno. Por essa razão, não é recomendado o seu uso em mulheres que estejam amamentando.

O Citrato de potássio monoidratado está classificado na categoria C de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

O citrato de potássio monoidratado está classificado na categoria C de risco na gravidez.

Uso Pediátrico

Não é recomendado o uso de Citrato de potássio em crianças, pois sua segurança e eficácia não foram estabelecidas na população pediátrica.

Geriatria

Não há particularidades quanto ao uso de Citrato de potássio na população geriátrica, devendo ser respeitadas as contraindicações e precauções recomendadas para a população adulta.

Testes Laboratoriais

Recomenda-se a monitorização periódica das concentrações séricas de potássio e/ou de sinais de hipercalemia ao eletrocardiograma (ECG), especialmente em pacientes com algum grau de insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou acidose metabólica.

Resultados de eficácia

Preminger e cols. avaliaram os efeitos da terapia com citrato de potássio por via oral em 9 pacientes com acidose tubular renal distal diagnosticados pela resposta anormal a uma sobrecarga oral de cloreto de amônia.

Os pacientes foram estudados durante uma fase controle e após três meses de tratamento com citrato de potássio (60 a 80 mEq ao dia).

O citrato de potássio determinou um aumento significante no pH urinário e no citrato urinário e uma diminuição no cálcio urinário.

A razão de saturação relativa urinária de oxalato de cálcio diminuiu significantemente durante o tratamento.

O citrato de potássio também inibiu a formação de novos cálculos renais; durante um período de tratamento médio de 34 meses, nenhum dos 9 pacientes apresentou novos cálculos, enquanto 39,3 ± 79,7 cálculos por paciente tivessem sido formados durante os 3 anos anteriores ao tratamento.

Esses resultados suportam a vantagem clínica da terapia com citrato de potássio para pacientes com acidose tubular renal distal e nefrolitíase de sais de cálcio recorrente.

Os efeitos prolongados da terapia com citrato de potássio (20 mEq, 3x/dia durante 1 a 4,33 anos) foram examinados em 89 pacientes com nefrolitíase de cálcio hipocitratúrica ou com nefrolitíase por ácido úricos, com ou sem nefrolitíase por cálcio.

A hipocitratúria causada por acidose tubular renal ou por síndrome da diarreia crônica estava associada com outras anormalidades metabólicas, tais como hipercalciúria ou hiperuricosúria, ou ocorria isoladamente.

A terapia com citrato de potássio causou um aumento sustentado no pH e no potássio urinário e restaurou o citrato urinário a valores normais. Não foram observadas alterações substanciais nas concentrações urinárias de ácido úrico, oxalato, sódio e fósforo ou no volume total.

Devido a essas alterações fisiológicas, a solubilidade do ácido úrico aumentou, a saturação urinária de oxalato de cálcio diminuiu e a propensão para a nucleação espontânea do oxalato de cálcio foi reduzida ao normal.

O tratamento com citrato de potássio determinou melhora clínica, uma vez que a formação de cálculos diminuiu em 97,8% dos pacientes, remissão foi obtida em 79,8% e a necessidade de cirurgia para cálculos recém-formados foi eliminada.

Barcelo e cols. randomizaram 57 pacientes com nefrolitíase ativa (2 ou mais cálculos durante os dois anos anteriores ao estudo) e hipocitratúria em dois grupos: um grupo recebendo 30 a 60 mEq de citrato de potássio/dia e outro grupo recebendo placebo.

Em 18 pacientes recebendo citrato de potássio por 3 anos, a formação de cálculos diminuiu significantemente após o tratamento de 1,2 ± 0,6 para 0,1 ± 0,2 por paciente ano (p < 0,0001), em 13 pacientes (72%), a doença ficou em remissão e todos os pacientes demonstraram uma taxa de formação de cálculos reduzida.

Em contrapartida, 20 pacientes recebendo placebo por 3 anos não apresentaram mudança significante na taxa de formação de cálculos (1,1 ± 0,4 para 1,1 ± 0,3 por paciente ano) e em apenas 4 pacientes (20%) a doença ficou em remissão. A taxa de formação de cálculos durante o tratamento com citrato de potássio foi significantemente menor que durante o tratamento com placebo (0,1 ± 0,2 versus 1,1 ± 0,3 por paciente ano, p < 0,001).

Características farmacológicas

Farmacodinâmica

Quando o citrato de potássio é administrado por via oral, a metabolização do citrato absorvido produz uma carga alcalina.

A carga alcalina aumenta o pH e as concentrações de citrato urinário.

As alterações induzidas pelo citrato de potássio modificam a urina, tornando-a menos propensa à cristalização dos sais formadores de cálculos (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico).

O citrato aumentado na urina, por se complexar com o cálcio, diminui a atividade iônica do cálcio e, assim, a saturação do oxalato de cálcio.

O citrato também inibe a nucleação espontânea do oxalato de cálcio e do fosfato de cálcio.

O aumento do pH urinário também aumenta a ionização do ácido úrico a ion urato, que é mais solúvel.

O citrato de potássio monoidratado não altera a saturação urinária de fosfato de cálcio porque o efeito da formação aumentada de complexos de citrato com cálcio é contrabalançada pelo aumento da dissociação do fosfato dependente do pH. Os cálculos do fosfato de cálcio são mais estáveis na urina alcalina.

Farmacocinética

O citrato de potássio monoidratado é oxidado no organismo, formando bicarbonato de potássio ou de sódio.

A ação tem início em cerca de 1 hora após a administração oral, persistindo por 12 horas.

Após múltiplas doses, a elevação na excreção de citrato alcança seu pico no 3° dia.

A eliminação é urinária, sendo menos de 5% da droga inalterada.

O aumento na excreção de citrato é diretamente dependente da dosagem de citrato de potássio administrada; o tratamento com uma dose de 60 mEq/dia aumenta o citrato urinário em aproximadamente 400 mg/dia e aumenta o pH urinário em aproximadamente 0,7 unidades.

Urologia