Bula do Citrato de Tamoxifeno

O citrato de tamoxifeno é indicado para o tratamento do câncer de mama.

Citrato de tamoxifeno não deve ser administrado durante a gravidez. Houve relato de um pequeno número de abortos espontâneos, defeitos congênitos e morte fetal após o uso de citrato de tamoxifeno em gestantes, apesar de nenhuma relação causal ter sido estabelecida.

Citrato de tamoxifeno não deve ser administrado em pacientes com hipersensibilidade prévia ao produto ou a qualquer um dos seus componentes.

O citrato de tamoxifeno deve ser administrado por via oral, com água, de preferência no mesmo horário todos os dias.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Adultos (inclusive idosos)

No início da doença, recomenda-se que o tratamento com citrato de tamoxifeno se estenda por não menos do que 5 anos. A duração ótima do tratamento com citrato de tamoxifeno ainda não foi estabelecida.

A dose diária recomendada de citrato de tamoxifeno é de 20 mg, em dose única diária ou fracionada (separadas) em duas doses (2 comprimidos de 10 mg). Não ocorrendo resposta satisfatória após 1 ou 2 meses, deve-se aumentar a dose para 20 mg 2 vezes ao dia.

Crianças

O uso de citrato de tamoxifeno em crianças não é recomendado, pois a segurança e a eficácia não foram estabelecidas.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

A menos que especificado, as categorias de frequência foram calculadas a partir do número de eventos adversos relatados em estudo de fase III realizado em 9366 mulheres no período pós-menopausa com câncer de mama operável tratadas por 5 anos e, a menos que especificado, não foi contada a frequência dentro do grupo de tratamento comparativo ou se o investigador considerou estar relacionado com a medicação em estudo.

A tabela abaixo descreve as reações adversas apresentadas com o uso de citrato de tamoxifeno:

Frequência	Sistema	Reações Adversas
Muito comum (≥ 10%)	Alterações gastrointestinais.	Náusea.
	Alterações no metabolismo e nutrição.	Retenção de líquidos.
	Alterações do sistema reprodutivo e mamas.	Sangramento vaginal e corrimento vaginal.
	Alterações na pele e tecidos subcutâneos.	Erupção cutânea.
	Alterações vasculares.	Fogachos.
	Alterações gerais e estado do local de administração.	Fadiga.
Comum (≥ 1 - < 10%)	Alterações no sistema sanguíneo e linfático.	Anemia.
	Alterações de visão.	Catarata e retinopatia.
	Alterações no sistema imunológico.	Reações de hipersensibilidade.
	Investigações.	Elevação dos níveis de triglicérides.
	Alterações músculoesqueléticas e no tecido conjuntivo.	Cãibras e mialgia.
	Neoplasias benignas, malignas e não especificadas.	Miomas uterinos.
	Alterações do sistema nervoso.	Eventos cerebrovasculares isquêmicos, cefaleia, delírios e distúrbios sensoriais (incluindo parestesia e disgeusia).
	Alterações do sistema reprodutivo e mamas.	Prurido vulvar, alterações endometriais (incluindo hiperplasia e pólipos).
	Alterações na pele e tecidos subcutâneos.	Alopécia.
	Alterações gastrointestinais.	Vômito, diarreia e constipação.
	Alterações hepatobiliares.	Alterações nas enzimas hepáticas e esteatose.
	Múltiplos termos COS (classe de órgãos e sistemas).	Eventos tromboembólicos (incluindo trombose venosa profunda, trombose microvascular e embolia pulmonar).
Incomum (≥ 0,1 - < 1%)	Alterações no sistema sanguíneo e linfático.	Trombocitopenia e leucopenia.
	Alterações de visão.	Alterações visuais.
	Alterações gastrointestinais.	Pancreatite.
	Alterações no metabolismo e nutrição.	Hipercalemia (em pacientes com metástase óssea).
	Neoplasias benignas, malignas e não especificadas.	Câncer endometrial.
	Alterações respiratórias, torácicas e no mediastino.	Pneumonite intersticial.
	Alterações hepatobiliares	Cirrose do fígado
Rara (≥ 0,01 - < 0,1%)	Alterações no sistema sanguíneo e linfático.	Neutropeniaa e agranolucitosea.
	Alterações de visão.	Alterações na córnea e neuropatia ópticaa.
	Neoplasias benignas, malignas e não especificadas (incluindo cistos e pólipos).	Sarcoma uterino (principalmente tumores malignos mistos de Müller)a.
	Alterações do sistema reprodutivo e mamas.	Endometriosea, edema ovariano císticoa, pólipos vaginaisa e tumor Flarea.
	Alterações do sistema nervoso.	Neurite óptica.
	Alterações hepatobiliares.	Hepatite, colestasea, insuficiência hepáticaa, lesão hepatocelulara e necrose hepáticaa.
	Alterações na pele e tecidos subcutâneos.	Angioedema, síndrome de Steven Johnsona, vasculite cutâneaa, pênfigo bolhosoa e eritema multiformea.
Muito rara (< 0.01%)	Alterações na pele e tecidos subcutâneos.	Lúpus eritematoso cutâneob.
	Alterações congênitas, familiares e genéticas.	Porfiria cutânea tardiab.
	Complicações de procedimento, lesão e intoxicação.	Re-exacerbação do quadro dermatológico decorrente da radiotoxicidadeb.

^a Esta reação adversa não foi relatada no braço do estudo com tamoxifeno (n = 3094) acima referido; no entanto, foi relatada em outros estudos ou em outras fontes. A frequência foi calculada usando o limite superior do intervalo de confiança de 95% para a estimativa do ponto (baseada em 3/X, onde X representa o tamanho total da amostra (por exemplo, 3094)). Isto é calculado como 3/3094 o que equivale a uma categoria de frequência "rara".
^b O evento não foi observado em outros estudos clínicos principais. A frequência foi calculada usando o limite superior do intervalo de confiança de 95% para a estimativa do ponto (baseada em 3/X, onde X representa o tamanho da amostra total de 13357 pacientes nos estudos clínicos principais). Isto é calculado como 3/13357 o que equivale a uma categoria de frequência "muito rara”. 

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Quando citrato de tamoxifeno é usado em combinação com anticoagulantes do tipo cumarínico, pode ocorrer um aumento significativo do efeito anticoagulante. Nos casos em que a administração concomitante for iniciada, recomenda-se monitorização cuidadosa da paciente.

Quando citrato de tamoxifeno é usado em combinação com agentes citotóxicos, há risco aumentado de ocorrência de eventos tromboembólicos.

O uso de tamoxifeno em combinação com um inibidor da aromatase como terapia adjuvante não mostrou melhora da eficácia comparado ao tamoxifeno administrado isoladamente.

A principal via de metabolismo conhecida para o tamoxifeno em humanos é a desmetilação, catalisada pela enzima CYP3A4. A interação farmacocinética com a CYP3A4 induzida por rifampicina, mostrando uma redução nos níveis plasmáticos de tamoxifeno tem sido relatada na literatura. A relevância deste fato para a prática clínica não é conhecida.

Tem sido relatada na literatura a interação farmacocinética com inibidores da CYP2D6 mostrando uma redução nos níveis plasmáticos do metabólito ativo do tamoxifeno, 4-hidroxi-N-desmetiltamoxifeno (endoxifeno). A relevância deste fato para a prática clínica não é conhecida. Tem sido relatada a redução da eficácia de tamoxifeno quando usado concomitantemente com alguns antidepressivos SSRI (por exemplo, paroxetina).

A menstruação é suprimida em uma proporção de mulheres no período pré-menopausa em tratamento com citrato de tamoxifeno.

Foi relatado um aumento na incidência de câncer endometrial e sarcoma uterino (a maioria maligno, associado a tumores de Mullerian) associado ao tratamento com citrato de tamoxifeno. O mecanismo é desconhecido, mas pode estar relacionado às propriedades estrogênicas de citrato de tamoxifeno.

Qualquer mulher recebendo ou que já tenha tomado citrato de tamoxifeno, e que relate sintomas ginecológicos anormais, especialmente sangramento vaginal, deve ser investigada de imediato.

A ocorrência de segundos tumores primários em outros locais além do endométrio e da mama contralateral, foi relatada em estudos clínicos com pacientes que haviam recebido tamoxifeno como tratamento para câncer de mama. Nenhuma relação foi estabelecida e a significância clínica dessas observações não está clara.

O citrato de tamoxifeno pode aumentar o risco de complicações microvasculares do enxerto em cirurgias tardias de reconstrução de mama.

Em um estudo clínico não controlado com 28 meninas com idades entre 2 a 10 anos e Síndrome de McCune Albright (SMA), as quais receberam 20 mg de tamoxifeno uma vez ao dia por até 12 meses, o volume médio uterino aumentou após 6 meses de tratamento e dobrou no término do estudo de um ano. Apesar deste achado estar de acordo com as Propriedades Farmacodinâmicas de tamoxifeno, uma relação causal não foi estabelecida.

Categoria de risco na gravidez: D.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. 

Citrato de tamoxifeno não deve ser administrado durante a gravidez. Houve relato de um pequeno número de abortos espontâneos, defeitos congênitos e morte fetal após o uso de citrato de tamoxifeno em gestantes, apesar de nenhuma relação causal ter sido estabelecida.

As pacientes devem ser advertidas para não engravidarem durante o tratamento com citrato de tamoxifeno e devem fazer uso de métodos contraceptivos de barreira ou outros não-hormonais, se forem sexualmente ativas.

As mulheres em período pré-menopausa devem ser cuidadosamente examinadas antes do tratamento para excluir a gravidez. As mulheres devem ser informadas dos riscos potenciais para o feto, caso elas engravidem durante o tratamento com citrato de tamoxifeno ou dentro de 2 meses após o término da terapia.

Lactação

Não se sabe se citrato de tamoxifeno é excretado no leite materno e, por esta razão, não é recomendado durante a lactação. A decisão entre suspender a amamentação ou descontinuar o uso de citrato de tamoxifeno deve levar em consideração a importância do medicamento para a mãe.

Carcinogenicidade e Teratogenicidade

Estudos de toxicidade reprodutiva em ratos, coelhos e macacos não demonstraram potencial teratogênico.

Em modelos de desenvolvimento do trato reprodutor fetal em roedores, o tamoxifeno foi associado com alterações similares àquelas causadas por estradiol, etinilestradiol, clomifeno e dietilestilbestrol (DES).

Apesar da relevância clínica dessas alterações ser desconhecida, algumas delas, especialmente a adenose vaginal, são similares àquelas observadas em mulheres jovens que foram expostas ao DES in utero e que apresentam risco de 1 em 1.000 de desenvolver carcinoma de células claras de vagina ou colo uterino.

Somente um pequeno número de mulheres grávidas foi exposto ao tamoxifeno. Tal exposição não foi relatada como causa subsequente de adenose vaginal ou carcinoma de células claras de vagina ou colo uterino em mulheres jovens que foram expostas in utero ao tamoxifeno.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

É improvável que citrato de tamoxifeno prejudique a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas. Entretanto, foi relatada fadiga com o uso de citrato de tamoxifeno.

Deve-se recomendar cautela a paciente ao dirigir veículos e operar máquinas, enquanto este sintoma persistir. 

Este medicamento contém lactose monoidratada (102,30 mg/comprimido de citrato de tamoxifeno 10 mg e 204,60 mg/comprimido de citrato de tamoxifeno 20 mg).

Este medicamento pode causar doping. 

Resultados de eficácia

O tamoxifeno adjuvante reduziu significativamente a recorrência do câncer de mama (p<0,00001) e aumentou a sobrevida em 10 anos (p<0,0003) quando comparado ao não tratamento (controle) em mais de 30.000 mulheres com câncer de mama inicial com receptor de estrógeno positivo ou desconhecido. O tratamento demonstrou ser significativamente mais eficaz quando administrado por 5 anos do que por 1 ou 2 anos.

Esses benefícios parecem ocorrer independentemente da idade, status da menopausa, dose de tamoxifeno (geralmente 20 mg) e esquema de quimioterapia administrado.

Em mulheres com tumor receptor de estrógeno negativo, os efeitos do tamoxifeno na recorrência da doença e sobrevida parecem ser pequenos. Entretanto, independente do status do receptor hormonal, o tamoxifeno reduziu significativamente a incidência do câncer de mama contralateral (p< 0,00001) também com mais eficácia quando administrado por 5 anos.

Benefícios do tratamento com tamoxifeno no câncer de mama avançado foram demonstrados por um estudo que analisou dados de 36 publicações e mostrou que 47% das pacientes com doença receptor de estrógeno positivo e 10% das pacientes com doença receptor de estrógeno negativo apresentaram taxas de resposta objetiva (resposta completa + resposta parcial).

Quando o critério de doença estável foi incluído, os resultados aumentaram para 62% e 27%, respectivamente (Patterson J et al. Breast Cancer Res Treat 1982; 2: 363-374).

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Características farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

O citrato de tamoxifeno é um trifeniletileno não esteroide que apresenta um espectro complexo de efeitos farmacológicos, tanto antagonista quanto agonista do estrógeno, nos diferentes tecidos. Em pacientes com câncer de mama, o tamoxifeno age primariamente como um antiestrogênico, em nível tumoral, prevenindo a ligação do estrógeno ao seu receptor.

Em tumores mamários com receptor de estrogênio positivo/desconhecido, o uso de tamoxifeno adjuvante reduziu significativamente a recidiva da doença e aumentou a sobrevida em 10 anos, alcançando um efeito significativamente maior com 5 anos de tratamento em comparação a 1 ou 2 anos de tratamento.

Esses benefícios parecem ser independentes da idade, da fase da menopausa, da dose de tamoxifeno e da quimioterapia adicional.

Clinicamente, sabe-se que o tamoxifeno leva à redução, na ordem de 10-20%, dos níveis de colesterol total no sangue e de lipoproteínas de baixa densidade em mulheres na pós-menopausa. Adicionalmente, tem sido relatado que o tamoxifeno pode manter a densidade mineral óssea em pacientes na pós-menopausa.

Um estudo clínico não controlado foi realizado com um grupo heterogêneo de 28 meninas com idades entre 2 a 10 anos e Síndrome de McCune Albright (SMA), as quais receberam 20 mg de tamoxifeno uma vez ao dia por até 12 meses. Entre as pacientes que relataram sangramento vaginal durante o período pré-estudo, 62% (13 das 21 pacientes) não relataram sangramento durante o período de 6 meses e 33% (7 das 21 pacientes) relataram não ter sangramento vaginal durante todo o estudo.

O volume médio uterino aumentou após 6 meses de tratamento e dobrou no término do estudo de um ano. Apesar deste achado estar de acordo com as Propriedades Farmacodinâmicas de tamoxifeno, uma relação causal não foi estabelecida.

Não há dados de segurança do uso a longo prazo em crianças.

Em particular, os efeitos a longo prazo de tamoxifeno no crescimento, puberdade e desenvolvimento em geral, não foram estudados.

Propriedades Farmacocinéticas

Após administração oral, o tamoxifeno é absorvido rapidamente, atingindo concentrações séricas máximas em 4 a 7 horas.

As concentrações no estado de equilíbrio dinâmico (cerca de 300 ng/mL) são alcançadas após 4 semanas de tratamento com 40 mg diários. O tamoxifeno apresenta alta ligação proteica à albumina sérica (>99%).

O metabolismo dá-se por hidroxilação, desmetilação e conjugação, originando vários metabólitos, os quais possuem perfil farmacológico semelhante ao do fármaco inalterado, contribuindo, assim, para o efeito terapêutico.

A excreção ocorre principalmente através das fezes, e a meia-vida de eliminação é de aproximadamente 7 dias, calculada para o fármaco em si, enquanto que para o N-desmetiltamoxifeno, o principal metabólito circulante, é de 14 dias.

Em um estudo clínico no qual meninas com idades entre 2 e 10 anos e Síndrome de McCune Albright (SMA) receberam 20 mg de tamoxifeno uma vez ao dia por até 12 meses, observou-se diminuição da depuração e aumento na exposição (AUC) idade-dependente (com valores de AUC até 50% maiores nas pacientes mais jovens), comparado com adultos.

Dados de segurança pré-clínica

O tamoxifeno não demonstrou ser mutagênico em testes in vitro e in vivo. O tamoxifeno foi genotóxico em alguns testes in vitro e em testes in vivo em roedores. Tumores gonadais e hepáticos em ratos recebendo tamoxifeno foram relatados em estudos a longo prazo. A relevância clínica desses achados não foi estabelecida. Há uma grande experiência clínica com o uso de tamoxifeno.

Não há relatos até o momento.