Panitumumabe

Panitumumabe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal metastático RAS tipo selvagem (CCRm):

• Em primeira linha em combinação com oxaliplatina ou irinotecano com 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina;
• Em segunda linha em combinação com irinotecano, 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina para pacientes que receberam quimioterapia de primeira linha à base de fluoropirimidina (excluindo irinotecano);
• Como monoterapia após falha com regimes de quimioterapia contendo fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano.

Panitumumabe é contraindicado em pacientes com história de reações de hipersensibilidade com risco de morte ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes.

Pacientes com pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar.

A combinação de Panitumumabe com quimioterapia contendo oxaliplatina é contraindicada para pacientes com CCRm com RAS tipo mutado ou para pacientes com CCRm cujo estado de RAS seja desconhecido.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos, devido à insuficiência de dados de segurança e eficácia.

O Panitumumabe deve ser administrado como uma infusão intravenosa por meio de uma bomba de infusão.

Antes da infusão, o Panitumumabe deverá ser diluído em solução de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) para injeção em uma concentração que não deve exceder 10 mg/ml.

O Panitumumabe deve ser administrado utilizando um filtro em linha de 0,2 ou 0,22 micrômetros, com baixa capacidade de ligação às proteínas, através de um acesso periférico ou de um cateter de permanência.

O tempo de infusão recomendado é de, aproximadamente, 60 minutos. Se a primeira infusão for tolerada, infusões subsequentes podem ser administradas por 30 a 60 minutos. Doses superiores a 1.000 mg devem ser infundidas durante, aproximadamente, 90 minutos.

A linha de infusão deve ser irrigada com 0,9% de uma solução de cloreto de sódio antes e após a administração de Panitumumabe para evitar misturar com outros medicamentos ou soluções intravenosas.

Pode ser necessária uma redução na taxa de infusão de Panitumumabe em casos de reações relacionadas à infusão.

Panitumumabe não deve ser administrado por injeção intravenosa ou em bolus.

O tratamento com Panitumumabe deve ser realizado sob a supervisão de um médico com experiência em tratamento contra o câncer.

Antes de iniciar o tratamento com Panitumumabe, é requerida evidência do status de RAS tipo selvagem (KRAS e NRAS). O status mutacional deve ser determinado por um laboratório experiente, utilizando um método validado para detecção de mutações de KRAS (éxons 2, 3 e 4) e NRAS (éxons 2, 3 e 4).

Posologia do Panitumumabe

A dose recomendada de Panitumumabe é de 6 mg/kg de peso corporal, administrada uma vez a cada duas semanas.

Modificações da dose de Panitumumabe podem ser necessárias em casos de reações dermatológicas severas (≥ grau 3) como segue:

¹Maior ou igual ao grau 3 é definido como severo ou risco de vida.

Populações especiais

A segurança e eficácia do Panitumumabe não foram estudadas em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Não há dados clínicos para ajuste da dose em idosos.

População pediátrica

Não há experiência em crianças e Panitumumabe é contraindicado para pacientes menores de 18 anos.

Precauções especiais sobre diluição

Panitumumabe é destinado apenas para dose única. Panitumumabe deve ser diluído em cloreto de sódio a 0,9% por um profissional de saúde utilizando técnica asséptica. Não sacuda ou agite o frasco vigorosamente. Panitumumabe deve ser inspecionado visualmente antes da administração. A solução deve ser incolor e pode conter partículas proteináceas, amorfas, translúcidas a brancas visíveis (as quais serão removidas por filtração em linha). Não administrar Panitumumabe se sua aparência não estiver conforme descrição acima. Utilizar somente agulha hipodérmica com um diâmetro menor ou igual a 21 gauges. Retire a quantidade necessária de Panitumumabe para uma dose de 6 mg/kg. Não utilize dispositivos sem agulha (por exemplo: adaptadores de frasco) para retirar o conteúdo do frasco. Dilua em um volume total de 100 mL. A concentração final não deve exceder 10 mg/mL. Doses superiores a 1.000 mg devem ser diluídas em 150 mL de cloreto de sódio a 0,9%. A solução diluída deve ser misturada por inversão suave, não agite.

Não foram observadas incompatibilidades entre Panitumumabe e o cloreto de sódio a 0,9% para injeção em bolsas de cloreto de polivinila ou em bolsas de poliolefina.

Descarte o frasco e qualquer líquido remanescente no frasco após o uso único.

Resumo do perfil de segurança

Com base em uma análise de todos os pacientes com CCRm em estudos clínicos recebendo Panitumumabe em monoterapia e em combinação com quimioterapia (n = 2.224), as reações adversas mais frequentemente relatadas são reações cutâneas, ocorrendo em aproximadamente 94% dos pacientes. Estas reações estão relacionadas com os efeitos farmacológicos de Panitumumabe, e a maioria são de natureza leve a moderada, com 23% grave (NCI-CTC grau 3) e < 1% com risco à vida (NCI-CTC grau 4). Para gerenciamento clínico de reações cutâneas, incluindo recomendações de modificação de dose.

As reações adversas mais frequentemente relatadas, ocorrendo em ≥ 20% dos pacientes, foram distúrbios gastrointestinais [diarreia (46%), náusea (39%), vômito (26%), obstipação (23%) e dor abdominal (23%)]; distúrbios gerais [fadiga (35%), febre (21%)]; distúrbios metabólicos e de nutrição [diminuição do apetite (30%)]; infecções e infestações [paroníquia (20%)]; e distúrbios do tecido cutâneo e subcutâneo [exantema (47%), dermatite acneiforme (39%), prurido (36%), eritema (33%) e pele seca (21%)].

Lista tabulada de reações adversas

Os dados na tabela abaixo descrevem as reações adversas relatadas em estudos clínicos com pacientes com CCRm que receberam Panitumumabe como agente único ou em combinação com quimioterapia (n = 2.224) e em notificações espontâneas. Dentre cada grupo de frequência, os efeitos adversos são apresentados em ordem decrescente de gravidade.

¹ Vide “Descrição das reações adversas selecionadas” abaixo.
² Vide “Reações relacionadas à infusão”.
³ Vide Quais cuidados devo ter ao usar o Panitumumabe?, Complicações pulmonares.
⁴ Ceratite ulcerativa, necrose cutânea, síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica são reações adversas de panitumumabe que foram reportadas no cenário pós-comercialização. Para essas reações adversas, a categoria de frequência máxima foi estimada a partir do limite superior de 95% de intervalo de confiança para a estimativa pontual baseada em diretrizes regulatórias para estimativa da frequência de reações adversas a partir de relatos espontâneos. A frequência máxima estimada a partir do limite superior de 95% de intervalo de confiança para a estimativa pontual, ou seja, 3/2.244 (ou 0,13%).

O perfil de segurança de Panitumumabe em combinação com quimioterapia consistiu nas reações adversas relatadas de Panitumumabe (como monoterapia) e nas toxicidades do regime de quimioterapia de base. Não foram observadas novas toxicidades ou agravamento de toxicidades previamente reconhecidas além dos efeitos adicionais esperados. As reações cutâneas foram os efeitos adversos mais frequentemente relatados em pacientes que receberam Panitumumabe em combinação com quimioterapia. Outras toxicidades observadas com maior frequência, relacionadas à monoterapia, incluíram hipomagnesemia, diarreia e estomatite. Estas toxicidades raramente levaram à descontinuação de Panitumumabe ou quimioterapia.

Descrição das reações adversas selecionadas

Distúrbios gastrointestinais

A diarreia, quando relatada, foi principalmente de gravidade leve ou moderada. Diarreia grave (NCI-CTC graus 3 e 4) foi relatada em 2% dos pacientes tratados com Panitumumabe como monoterapia e em 16% dos pacientes tratados com Panitumumabe em combinação com quimioterapia.

Houve relatos de insuficiência renal aguda em pacientes que desenvolveram diarreia e desidratação.

Reações relacionadas à infusão

Em estudos clínicos de CRCm em monoterapia e em combinação (n = 2.224), reações relacionadas à infusão (ocorrendo 24 horas depois de qualquer infusão), o que pode incluir sintomas/sinais como calafrios, febre ou dispneia foram relatados em aproximadamente 5% dos pacientes tratados com Panitumumabe, das quais 1% foram graves (NCI-CTC grau 3 e grau 4).

Houve um caso de angioedema fatal em um paciente com carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço metastático e recorrente tratado com Panitumumabe em um estudo clínico. O evento fatal ocorreu após re-exposição seguido de um episódio anterior de angioedema; ambos os episódios ocorreram mais de 24 horas após a administração. Foram também relatadas, na fase pós-comercialização, reações de hipersensibilidade que ocorreram mais de 24 horas após a infusão.

Para manejo clínico de reações relacionadas à infusão.

Distúrbios do tecido cutâneo e subcutâneo

Exantema cutâneo ocorreu mais frequentemente no rosto, tórax superior e costas, mas com possibilidade de se estender às extremidades. Após o desenvolvimento de reações dermatológicas e subcutâneas graves foram relatadas complicações infecciosas, incluindo sepse, em casos raros conduzindo à morte, celulite e abscessos locais que exigiram incisão e drenagem. O tempo mediano para o primeiro sintoma de reação dermatológica foi de 10 dias, e o tempo mediano para resolução após a última dose de Panitumumabe foi de 31 dias.

A inflamação paroniquial foi associada a edema das faces laterais das unhas das mãos e dos pés.

As reações dermatológicas (incluindo efeitos nas unhas) observadas em pacientes tratados com Panitumumabe ou outro inibidor de EGFR são conhecidas como associadas aos efeitos farmacológicos da terapia.

Em todos os estudos clínicos, as reações da pele ocorreram em aproximadamente 94% dos pacientes recebendo Panitumumabe como monoterapia ou em combinação com quimioterapia (n = 2.224). Estes eventos consistiram predominantemente em exantema e dermatite acneiforme e foram em sua maioria de gravidade leve a moderada. Reações cutâneas graves (NCI-CTC grau 3) foram relatadas em 23% e reações cutâneas de risco à vida (NCI-CTC grau 4) em < 1% dos pacientes. Risco de vida e complicações infeciosas fatais, incluindo a fasceíte necrosante e sepse, foram observadas em pacientes tratados com Panitumumabe.

Para manejo clínico de reações dermatológicas, incluindo recomendações de mudança de dose.

Na fase pós-comercialização, raros casos de necrose da pele, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica foram relatados.

Toxicidades oculares

Casos não sérios de ceratite foram observados em 0,3% dos pacientes dos estudos clínicos. Na fase pós comercialização, casos sérios de ceratite e ceratite ulcerativa foram raramente reportados.

Outras populações especiais

Não foram observadas diferenças globais de segurança e eficácia em pacientes idosos (≥ 65 anos) tratados com Panitumumabe como monoterapia. No entanto, um número crescente de reações adversas graves foi reportado em pacientes idosos tratados com Panitumumabe em combinação com FOLFIRI (45% versus 32%) ou FOLFOX (52% versus 37%) comparada a quimioterapia isolada. Os eventos adversos sérios que mais aumentaram incluíam diarreia em pacientes tratados com Panitumumabe em combinação com FOLFOX ou FOLFIRI, e desidratração e embolia pulmonar em pacientes tratados com Panitumumabe em combinação com FOLFIRI.

A segurança de Panitumumabe não foi estudada em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Atenção: Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/servicos/notivisa, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. Informe também a empresa por meio do Atendimento ao cliente.

Doses até 9 mg/kg foram testadas em estudos clínicos. Houve relatos de sobredose com doses até, aproximadamente, duas vezes da dose terapêutica recomendada (12 mg/kg). Os eventos adversos observados incluem toxicidade cutânea, diarreia, desidratação e fadiga e foram consistentes com o perfil de segurança na dose recomendada.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dados de um estudo de interação com Panitumumabe e irinotecano em pacientes com CCRm indicaram que a farmacocinética de irinotecano e seu metabólito ativo, SN-38, não são alterados quando os medicamentos são co-administrados. Resultados de uma comparação de estudo cruzado indicaram que regimes contendo irinotecano (IFL ou FOLFIRI) não têm efeitos na farmacocinética de Panitumumabe.

Panitumumabe não deve ser administrado em combinação com quimioterapia IFL ou com quimioterapia contendo bevacizumabe. Foi observada uma alta incidência de diarreia quando Panitumumabe foi administrado em combinação com IFL, e foi observada maior toxicidade e mortalidade quando Panitumumabe foi combinado com bevacizumabe e quimioterapia.

A combinação de Panitumumabe com quimioterapia contendo oxaliplatina é contraindicada para pacientes com CCRm com RAS mutado ou para pacientes com CCRm cujo estado de RAS seja desconhecido. Foi observada uma diminuição do tempo de sobrevida livre de progressão e de sobrevida global em um estudo clínico com pacientes com tumores RAS mutado que receberam Panitumumabe e FOLFOX.

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos que não aqueles mencionados na seção Como usar o Panitumumabe?.

Rastreabilidade

Para melhorar a rastreabilidade de produtos biológicos, o nome e o número de lote do produto administrado devem ser claramente registrados.

Toxicidade dermatológica e dos tecidos moles

Reações dermatológicas, um efeito farmacológico observado com inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), são apresentadas por quase todos os pacientes (aproximadamente 94%) tratados com Panitumumabe. Reações severas na pele (NCI-CTC grau 3) foram reportadas em 23% e reações na pele com risco de vida (NCI-CTC grau 4) em < 1% dos pacientes que receberam Panitumumabe em monoterapia e em combinação com quimioterapia (n =2.224). Caso um paciente desenvolva reações dermatológicas de grau 3 (CTCAE v 4.0) ou maior, ou reações que sejam consideradas intoleráveis.

Em estudos clínicos, após o desenvolvimento de reações dermatológicas graves (incluindo estomatite), foram relatadas complicações infecciosas, incluindo sepse e fasceíte necrosante, em casos raros conduzindo à morte, e abscessos locais que exigiram incisão e drenagem. Os pacientes com reações dermatológicas severas ou toxicidade de tecidos moles ou que desenvolvem agravamento das reações enquanto estão recebendo Panitumumabe devem ser monitorados para verificar se há desenvolvimento de sequelas inflamatórias ou infecciosas (incluindo celulite e fasceíte necrosante), e deve ser iniciado um tratamento apropriado imediatamente. Risco de vida e complicações infecciosas fatais incluindo fasceíte necrosante e septicemia têm sido observados em pacientes tratados com Panitumumabe. Raros casos de síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica foram reportados em pacientes tratados com Panitumumabe no período pós-comercialização. Caso ocorra toxicidade dermatológica ou dos tecidos moles associados com risco de vida ou fatais complicações inflamatórias ou complicações infecciosas, o tratamento com Panitumumabe deve ser suspendido ou descontinuado.

O tratamento e o controle de reações dermatológicas deverá ser baseado na gravidade e pode incluir um hidratante, um protetor solar (SPF > 15 UVA e UVB) e creme esteroide tópico (não mais forte que 1% de hidrocortisona) aplicado às áreas afetadas e/ou antibióticos orais (por exemplo, doxiciclina). Também é recomendado que os pacientes que apresentem erupção/toxicidade dermatológica utilizem protetor solar e chapéus e limitem sua exposição ao sol, pois a luz solar pode exacerbar qualquer reação na pele que possa ocorrer.

Os pacientes podem ser aconselhados a aplicar hidratante e protetor solar no rosto, mãos, pés, pescoço costas e peito todas as manhãs durante o tratamento, e aplicar o corticosteróide tópico para o rosto, mãos, pés, pescoço, costas e peito todas as noites durante o tratamento.

Complicações pulmonares

Pacientes com história ou evidência de pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar foram excluídos dos estudos clínicos. Casos de doença pulmonar intersticial (DPI), fatal e não fatal, foram reportados, principalmente pela população Japonesa. Em caso de acesso agudo ou agravamento de sintomas pulmonares, o tratamento com Panitumumabe deve ser interrompido e deve ser realizada uma investigação destes sintomas. Se a DPI for diagnosticada, Panitumumabe deve ser descontinuado permanentemente e o paciente deve ser tratado conforme apropriado. Em pacientes com história de pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, os benefícios da terapia com Panitumumabe em comparação com o risco de complicações pulmonares devem ser cuidadosamente considerados.

Distúrbios eletrolíticos

Foram observados em alguns pacientes uma diminuição progressiva dos níveis séricos de magnésio levando a uma hipomagnesemia grave (grau 4). Os pacientes devem ser periodicamente monitorados para hipomagnesemia e hipocalcemia antes de iniciarem um tratamento com Panitumumabe, e depois periodicamente até 8 semanas após o término do tratamento. Recomendase a reposição de magnésio, conforme apropriado.

Foram também observados outros distúrbios eletrolíticos, incluindo hipocalemia. Recomenda-se também a monitorização como descrito acima e reposição destes eletrólitos, conforme apropriado.

Reações relacionadas à infusão

Nos estudos clínicos em monoterapia ou terapia combinada para CCRm (n = 2.224), foram relatadas reações relacionadas à infusão (ocorrendo em até 24 horas após uma infusão) em pacientes tratados com Panitumumabe, incluindo reações graves relacionadas à infusão (NCI-CTC grau 3 e grau 4).

Na fase de pós-comercialização, foram relatadas reações graves relacionadas à infusão, incluindo raros relatos com um resultado fatal. Se ocorrer uma reação grave ou que coloque a vida em risco durante a infusão ou em qualquer momento após a infusão [por exemplo: presença de broncoespasmo, angioedema, hipotensão, necessidade de tratamento parenteral ou anafilaxia], Panitumumabe deve ser permanentemente descontinuado.

Em pacientes que apresentam reações leves a moderadas relacionadas à infusão (CTCAE v 4.0 graus 1 e 2) a taxa de infusão deve ser reduzida durante a tal infusão. Recomenda-se que esta taxa de infusão seja mantida mais reduzida em todas as infusões subsequentes.

Foram notificadas reações de hipersensibilidade que ocorreram depois de 24 horas da infusão, incluindo um caso fatal de angioedema que ocorreu depois de 24 horas da infusão. Os pacientes devem ser informados para a possibilidade de uma reação tardia e instruídos a informar seu médico caso ocorram sintomas de uma reação de hipersensibilidade.

Insuficiência renal aguda

Foi observada insuficiência renal aguda em pacientes que desenvolveram diarreia severa e desidratação. Pacientes que sofrerem diarreia severa devem ser instruídos a consultar um profissional de saúde com urgência.

Panitumumabe em combinação com quimioterapia com irinotecano, 5-fluoruracila em bolus e leucovorina (IFL)

Pacientes que receberem Panitumumabe em combinação com o regime IFL [5-fluoruracila em bolus (500 mg/m²), leucovorina (20 mg/m²) e irinotecano (125 mg/m²)] tiveram uma alta incidência de diarreia grave. Portanto, deve-se evitar a administração de Panitumumabe em combinação com IFL.

O Panitumumabe em combinação com bevacizumabe e regimes de quimioterapia

Observou-se uma diminuição do tempo de sobrevida livre de progressão e um aumento das mortes em pacientes recebendo Panitumumabe em combinação com bevacizumabe e quimioterapia. Observou-se também uma maior frequência de embolia pulmonar, infecções (predominantemente de origem dermatológica), diarreia, distúrbios eletrolíticos, náusea, vômitos e desidratação nos braços de tratamento que utilizaram Panitumumabe em combinação com bevacizumabe e quimioterapia. Panitumumabe não deve ser administrado em combinação com quimioterapia contendo bevacizumabe.

O Panitumumabe em combinação com quimioterapia baseada em oxaliplatina em pacientes com CRCm RAS mutante ou para quem o status do tumor RAS é desconhecido

A combinação de Panitumumabe com quimioterapia contendo oxaliplatina é contraindicada para pacientes com CRCm RAS mutante ou para quem o status de CRCm RAS é desconhecido.

Foi observada uma diminuição do tempo de PFS e de OS nos pacientes com tumores KRAS mutado (exon 2) e mutações adicionais de RAS (KRAS [exons 3 e 4] ou NRAS [exons 2, 3, 4]) que receberam Panitumumabe em combinação com 5 fluoruracila, leucovorina e oxaliplatina infusional (FOLFOX) versus FOLFOX isolado.

O status mutacional de RAS deve ser determinado usando um método validado por um laboratório experiente.

Toxicidades oculares

Casos graves de ceratite e ceratite ulcerativa foram raramente relatados na fase de pós-comercialização. Pacientes apresentando sinais e sintomas sugestivos de ceratite aguda ou piorada: inflamação ocular, lacrimação, sensibilidade à luz, visão turva, dor nos olhos e/ou olhos vermelhos, devem ser encaminhados imediatamente a um especialista em oftalmologia.

Se o diagnóstico de ceratite ulcerativa for confirmado, o tratamento com Panitumumabe deve ser interrompido ou descontinuado. Se a ceratite for diagnosticada, os riscos e benefícios de se continuar o tratamento devem ser cuidadosamente considerados.

Panitumumabe deve ser usado com precaução em pacientes com histórico de ceratite, ceratite ulcerativa ou secura severa do olho. Uso de lentes de contato também é um fator de risco para a ceratite e ulceração.

Pacientes com índice de capacidade funcional ECOG 2 tratados com Panitumumabe em combinação com quimioterapia

Para pacientes com índice de capacidade funcional ECOG 2, recomenda-se a avaliação de risco-benefício antes de iniciar Panitumumabe em combinação com quimioterapia para tratamento de CCRm. Não foi documentada uma relação risco-benefício positiva em pacientes com índice de capacidade funcional ECOG 2.

Pacientes idosos

Não foram observadas diferenças gerais de segurança e eficácia em pacientes idosos (≥ 65 anos de idade) tratados com monoterapia de Panitumumabe. No entanto, foi relatado um número maior de reações adversas sérias em pacientes idosos tratados com Panitumumabe em combinação com quimioterapia com FOLFIRI ou FOLFOX em comparação com quimioterapia isolada.

Avisos para excipientes

Este produto medicinal contém 3,45 mg de sódio por ml, equivalente a 0,017% da ingestão diária máxima recomendada de 2g de sódio para um adulto recomendada pelo WHO.

Gravidez

Não existem dados suficientes sobre o uso de Panitumumabe em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para o ser humano é desconhecido. O EGFR foi implicado no controle do desenvolvimento pré-natal e pode ser essencial à organogênese, proliferação e diferenciação normais do embrião em desenvolvimento. Portanto, Panitumumabe pode ser prejudicial ao feto quando administrado em mulheres grávidas.

Sabe-se que a IgG humana atravessa a barreira placentária, portanto, Panitumumabe pode ser transmitido da mãe para o feto em desenvolvimento. Mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos adequados durante o tratamento com Panitumumabe e por 2 meses após a última dose. Se Panitumumabe for utilizado durante a gravidez ou se a paciente ficar grávida enquanto estiver recebendo este medicamento, ela deverá ser alertada para o potencial risco de perda da gravidez ou dos possíveis riscos para o feto.

Amamentação

Não se sabe se Panitumumabe é excretado no leite materno de seres humanos. Como a IgG humana é secretada para o leite materno, Panitumumabe poderá ser também. Desconhece-se o potencial de absorção e de danos para o bebê após a ingestão. Recomenda-se que as mulheres não amamentem durante o tratamento com Panitumumabe e até 2 meses após a última dose.

Fertilidade

Estudos em animais demonstraram efeitos reversíveis no ciclo menstrual e redução da fertilidade feminina em macacos. Panitumumabe pode ter impacto na capacidade de a mulher engravidar.

Categoria C para gravidez – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Uso pediátrico

Não há utilização relevante de Panitumumabe no tratamento de câncer colorretal na população pediátrica.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos, devido à insuficiência de dados de segurança e eficácia.

Populações especiais

A segurança e eficácia do Panitumumabe não foram estudadas em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Efeitos na capacidade de dirigir e usar máquinas

A influência do Panitumumabe é mínima na capacidade de dirigir e de usar máquinas. Se os pacientes apresentarem sintomas relacionados ao tratamento que afetem sua visão e/ou capacidade de concentração e reação, recomenda-se que não dirijam veículos ou usem máquinas até o desaparecimento do efeito.

Resultados de Eficácia

Eficácia clínica em monoterapia

Estudou-se a eficácia de Panitumumabe como monoterapia em pacientes com CCRm com progressão da doença durante ou após a quimioterapia anterior, em estudos abertos com braço único (585 pacientes) e em dois estudos randomizados, controlados versus melhor terapia de suporte (463 pacientes) e versus cetuximabe (1.010 pacientes).

Foi conduzido um estudo multinacional, randomizado, controlado em 463 pacientes com carcinoma do cólon ou reto metastático com expressão de EGFR após falha confirmada de regimes contendo oxaliplatina e irinotecano. Os pacientes foram randomizados 1:1 para receber Panitumumabe em dose de 6 mg/kg administrada uma vez a cada duas semanas, além da melhor terapia de suporte (BSC, Best Supportive Care) (não incluindo quimioterapia) ou BSC isolado. Os pacientes foram tratados até que ocorresse a progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Na ocasião da progressão da doença, pacientes em BSC isolado eram elegíveis a um crossover para um estudo de acompanhamento e receberam Panitumumabe em dose de 6 mg/kg administrada uma vez a cada duas semanas.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de progressão (PFS, Progression-Free Survival). O estudo foi analisado de forma retrospectiva de acordo com o estado de KRAS (homólogo do oncogene viral 2 do sarcoma murino de Kirsten) (éxon 2) tipo selvagem em comparação com estado de KRAS (éxon 2) mutado. Foram analisadas amostras de tumor obtidas a partir de ressecção primária de câncer colorretal para a presença das sete mutações ativas mais frequentes nos códons 12 e 13 do gene KRAS. 427 (92%) pacientes foram avaliados para estado de KRAS, dos quais 184 apresentavam mutações. Os resultados de eficácia de uma análise de ajuste para possível viés de avaliação não prevista são mostrados na tabela abaixo. Não foi observada diferença na sobrevida global (OS, Overall Survival), em nenhum dos grupos.

ORR = Taxa de resposta objetiva.
IC = Intervalo de confiança.
^aEm pacientes cruzados para Panitumumabe após progressão com BSC isolado (IC 95%).

Em uma análise exploratória de um banco de amostras tumorais deste estudo, 11 de 72 pacientes (15%) com tumores RAS selvagem recebendo Panitumumabe tiveram uma resposta objetiva em comparação com somente 1 de 95 dos pacientes (1%) com status de tumor RAS mutado. Além disso, o tratamento com Panitumumabe foi associado com melhora na PFS comparado ao BSC em pacientes com tumores RAS selvagem (Razão de risco = 0,38 [IC 95%: 0,27, 0,56]), mas não em pacientes com tumores portadores de mutação RAS (Razão de risco = 0,98 [IC 95%: 0,73, 1,31]).

A eficácia do Panitumumabe foi também avaliada em um estudo aberto em pacientes com CCRm com KRAS (éxon 2) tipo selvagem. Um total de 1.010 pacientes refratários à quimioterapia foram randomizados 1:1 para receber Panitumumabe ou cetuximabe para testar se Panitumumabe é não inferior ao cetuximabe. O desfecho primário foi OS. Os desfechos secundários foram PFS e taxa de resposta objetiva (ORR, Objective Response Rate).

Os resultados de eficácia do estudo estão apresentados na tabela abaixo:

Em geral, o perfil de segurança do panitumumabe foi similar ao do cetuximabe, em particular em relação à toxicidade cutânea. No entanto, reações à infusão foram mais frequentes com cetuximabe (13% versus 3%) mas distúrbios eletrolíticos foram mais frequentes com panitumumabe, especialmente hipomagnesemia (29% versus 19%).

Eficácia clínica em combinação com quimioterapia

Entre os pacientes com CRCm RAS tipo selvagem, PFS, OS e ORR foram melhorados para os pacientes que receberam panitumumabe mais quimioterapia com FOLOX (oxaliplatina, 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina) ou FOLFIRI (irinotecano, 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina) comparado aos pacientes que receberam apenas quimioterapia isolada. Pacientes com mutações de RAS adicionais além das KRAS (éxon 2) não se beneficiaram da adição de panitumumabe com FOLFIRI e no grupo que recebeu combinação com FOLFOX foi observado um efeito prejudicial com a adição de panitumumabe. Mutações BRAF no éxon 15 foram considerados prognóstico de pior evolução. Mutações BRAF não foram preditivas de resposta ao tratamento de panitumumabe em combinação com FOLFOX ou FOLFIRI.

Combinação de primeira linha com FOLFOX

A eficácia de Panitumumabe em combinação com oxaliplatina, 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina (FOLFOX) foi avaliada em um estudo randomizado controlado com 1.183 pacientes com CCRm, com o desfecho primário de PFS. Outros desfechos importantes incluíram a OS, ORR, tempo de resposta, tempo de progressão (TTP, Time To Progression) e duração da resposta. O estudo foi analisado prospectivamente para o estado do KRAS do tumor (éxon 2), o qual foi avaliável em 93% dos pacientes.

Uma análise retrospectiva de um subgrupo predefinido de 641 pacientes dos 656 pacientes com CCRm com KRAS tipo selvagem (éxon 2) foi realizada. O objetivo primário desta análise foi examinar o efeito do tratamento com panitumumabe em combinação com FOLFOX comparado com FOLFOX isolado em pacientes que eram do tipo selvagem para RAS (KRAS e NRAS (homólogo do oncogene viral RAS do Neuroblastoma) éxons 2, 3 e 4) ou do tipo selvagem para RAS e BRAF (KRAS e NRAS éxons 2, 3 e 4 e BRAF éxon 15). Nesta análise, amostras de tumores de pacientes com o estado de KRAS tipo selvagem éxon 2 (códons 12/13) foram testadas utilizando sequenciamento bidirecional Sanger e análise Surveyor® /WAVE® em paralelo para mutações RAS adicionais no KRAS éxon 3 (códon 61) e éxon 4 (códons 117/146) e NRAS éxon 2 (códons 12/13), éxon 3 (códon 61) e éxon 4 (códons 117/146) e BRAF éxon 15 (códon 600). Nas análises, a incidência destas mutações RAS adicionais na população KRAS tipo selvagem (éxon 2) foi aproximadamente de 16%.

Resultados em pacientes com CCRm com RAS tipo selvagem e CCRm com RAS mutado são apresentados na tabela abaixo:

Após a análise predefinida, foram identificadas (n = 7) mutações adicionais em KRAS e NRAS no éxon 3 (códon 59). Em uma análise exploratória, acrescentando o códon 59 também se mostrou preditivo de resultados negativos para o tratamento com Panitumumabe.

Combinação com FOLFIRI

A eficácia de Panitumumabe em segunda linha em combinação com irinotecano, 5-fluoruracila (5-FU) e leucovorina (FOLFIRI) foi avaliada em um estudo randomizado controlado com 1.186 pacientes com CCRm, tendo como desfecho primário a OS e a PFS.

Outros desfechos importantes incluíram a ORR, tempo de resposta, TTP e duração da resposta. O estudo foi analisado prospectivamente para o estado de tumor de KRAS, o qual foi avaliável em 91% dos pacientes.

Uma análise retrospectiva de um subgrupo predefinido de 586 pacientes de um total de 597 pacientes com CCRm com KRAS (éxon 2) tipo selvagem foi realizada, onde amostras de tumores destes pacientes foram testadas para mutações RAS e BRAF adicionais conforme previamente descrito. A determinação de RAS/BRAF foi de 85% (1.014 dos 1.186 pacientes randomizados). A incidência destas mutações de RAS adicionais (KRAS éxons 3, 4 e NRAS éxons 2, 3 e 4) em população com KRAS (éxon 2) tipo selvagem foi de aproximadamente 19%. A incidência de BRAF com mutação no éxon 15 em população KRAS (éxon 2) tipo selvagem foi de aproximadamente 8%. Resultados de eficácia em pacientes com CCRm com RAS tipo selvagem e CCRm RAS mutado estão demonstrados na tabela abaixo.

A eficácia de Panitumumabe em primeira linha em combinação com FOLFIRI foi avaliada em um estudo braço único de 154 pacientes com desfecho primário de ORR. Outros desfechos principais incluíram PFS, tempo de resposta, TTP e duração da resposta.

Uma análise retrospectiva de um subgrupo predefinido de 143 pacientes de um total de 154 pacientes com CCRm com KRAS (éxon 2) tipo selvagem foi realizada, onde amostras dos tumores destes pacientes foram testadas para mutações adicionais de RAS. A incidência destas mutações adicionais de RAS (KRAS éxons 3, 4 e NRAS éxons 2, 3 e 4) em população com KRAS (éxon 2) tipo selvagem foi de aproximadamente 10%.

Resultados de uma análise primária em pacientes com CCRm com RAS tipo selvagem e com CCRm com RAS mutado estão apresentados na tabela abaixo.

Combinação de primeira linha com quimioterapia à base de irinotecano ou oxaliplatina e bevacizumabe

Em um estudo randomizado, aberto e controlado, foi administrada quimioterapia (oxaliplatina ou irinotecano) e bevacizumabe com e sem Panitumumabe em tratamento de primeira linha de pacientes com CCRm (n = 1.053 [n = 823 coorte de oxaliplatina, n = 230 coorte de irinotecano]). O tratamento com Panitumumabe foi descontinuado devido a uma redução estatisticamente significativa da PFS em pacientes que receberam Panitumumabe observados em uma análise interina.

O objetivo principal do estudo foi a comparação entre a PFS na coorte de oxaliplatina. Na análise final, a razão de risco (RR) para a PFS foi 1,27 (IC 95%: 1,06, 1,52). A mediana da PFS foi de 10,0 (IC 95%: 8,9, 11,0) e 11,4 (IC 95%: 10,5, 11,9) meses no braço com Panitumumabe e sem Panitumumabe, respectivamente. Houve um aumento na mortalidade no braço com Panitumumabe. A RR da sobrevida global foi de 1,43 (IC 95%: 1,11, 1,83). A mediana da sobrevida global foi de 19,4 (IC 95%: 18,4, 20,8) e 24,5 (IC 95%: 20,4, 24,5) no braço com Panitumumabe e sem Panitumumabe.

Uma análise adicional dos dados de eficácia por estado de KRAS não identificou um subgrupo de indivíduos que se beneficiaram da combinação de Panitumumabe com quimioterapia à base de oxaliplatina ou irinotecano e bevacizumabe. Para o subgrupo com KRAS tipo selvagem da coorte de oxaliplatina, a RR para a PFS foi 1,36 com IC 95%: 1,04-1,77. Para o subgrupo de KRAS mutado, a RR para a PFS foi de 1,25 com IC 95%: 0,91- 1,71. Foi observada uma tendência de OS favorável ao braço de controle no subgrupo de KRAS tipo selvagem na coorte de oxaliplatina (RR = 1,89, IC 95%: 1,30, 2,75). Foi observada também uma tendência para o decréscimo da sobrevida com o Panitumumabe na coorte de irinotecano independentemente do estado mutacional do KRAS. No todo, o tratamento com Panitumumabe combinado com quimioterapia e bevacizumabe está associado a um perfil risco-benefício desfavorável independentemente do estado mutacional do KRAS.

Dados de segurança pré-clínica

As reações adversas observadas em animais sujeitos a níveis de exposição semelhantes a níveis clínicos e com possível relevância ao uso clínico foram as seguintes:

• Erupção cutânea e diarreia foram as principais reações observadas em estudos de toxicidade de dose repetida até 26 semanas de duração em macacos cinomolgos. Estes achados foram observados em doses aproximadamente equivalentes à dose recomendada para humanos e foram reversíveis ao fim da administração de Panitumumabe. A erupção cutânea e a diarreia observadas nos macacos foram consideradas relacionadas com a ação farmacológica de Panitumumabe e são consistentes com as toxicidades observadas com outros inibidores anti-EGFR.

Não foram realizados estudos para avaliar o potencial mutagênico e carcinogênico de Panitumumabe.

Os estudos realizados em animais são insuficientes em relação ao desenvolvimento embrio-fetal, uma vez que os níveis de exposição do feto ao Panitumumabe não foram estudados. Panitumumabe demonstrou causar abortos fetais e/ou mortes fetais nos macacos cinomolgos quando administrado durante o período de organogênese com doses aproximadamente equivalentes à recomendada para humanos.

Não foram realizados estudos formais de fertilidade masculina; no entanto, a avaliação microscópica dos órgãos reprodutores masculinos de estudos de toxicidade de dose repetida em macacos cinomolgos em doses até aproximadamente 5 vezes da dose humana, numa base de mg/kg, não revelou nenhuma diferença em comparação com macacos machos de controle. Estudos de fertilidade realizados em macacos cinomolgos fêmeas demonstraram que Panitumumabe pode produzir ciclos menstruais prolongados e/ou amenorreia e reduzir a taxa de gravidez que ocorreu em todas as doses avaliadas.

Não foram conduzidos estudos de desenvolvimento pré-natal e pós-natal em animais com Panitumumabe. Todos os pacientes devem ser advertidos sobre o risco potencial de Panitumumabe no desenvolvimento pré-natal e pós-natal antes de iniciar a terapia com Panitumumabe.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico – Antineoplásicos, anticorpos monoclonais, código ATC: L01XC08.

Mecanismo de ação

O panitumumabe é um anticorpo IgG2 monoclonal recombinante, totalmente humano, que se liga com uma alta afinidade e especificidade ao EGFR humano. O EGFR é uma glicoproteína transmembrânica que é membro de uma subfamília de receptores do tipo I das tirosina-quinases incluindo o EGFR (HER1/c-ErbB-1), HER2, HER3, e HER4. O EGFR promove o crescimento celular nos tecidos epiteliais normais, incluindo a pele e o folículo piloso e se expressa numa variedade de células tumorais.

O panitumumabe se liga ao domínio de ligação do ligante de EGFR humano e competitivamente inibe a auto-fosforilação do receptor induzida por todos os ligantes conhecidos de EGFR. A ligação do panitumumabe ao EGFR resulta numa internalização do receptor, inibição do crescimento celular, indução da apoptose e diminuição da produção de interleucina-8 e da produção do fator de crescimento endotelial vascular.

KRAS e NRAS são membros altamente relacionados da família oncogênica RAS. Os genes KRAS e NRAS codificam pequenas proteínas de ligação ao GTP que estão envolvidas na transdução do sinal. Uma variedade de estímulos, incluindo o do EGFR, ativam o KRAS e o NRAS, que por sua vez estimulam outras proteínas intracelulares a promoverem a proliferação celular, a sobrevida celular e a angiogênese.

As mutações do gene RAS são frequentemente ativas numa variedade de tumores humanos e estão relacionadas com a oncogênese e a progressão dos tumores.

Efeitos farmacodinâmicos

Ensaios in vitro e estudos in vivo em animais demonstraram que panitumumabe inibe o crescimento e a sobrevida das células tumorais que expressam EGFR. Não foram observados efeitos antitumorais de panitumumabe em xeno-enxertos tumorais humanos sem expressão de EGFR. A adição de panitumumabe a radiação, quimioterapia ou a outros agentes terapêuticos alvo, em estudos em animais, resultou em um aumento dos efeitos antitumorais em comparação com a radiação, quimioterapia ou agentes terapêuticos alvo isolados.

Reações dermatológicas (incluindo reações nas unhas), observadas em pacientes tratados com Panitumumabe ou outros inibidores de EGFR, são conhecidas por estarem associadas com os efeitos farmacológicos do tratamento.

Imunogenicidade

Assim como com qualquer proteína terapêutica, há possibilidade de imunogenicidade. Foram avaliados dados sobre o desenvolvimento de anticorpos anti-panitumumabe utilizando dois imunoensaios diferentes para a detecção de anticorpos anti-panitumumabe (um ELISA que detecta anticorpos de alta afinidade e um imunoensaio Biossensor que detecta anticorpos de alta e baixa afinidade). Para os pacientes cujas amostras de soro foram positivas em qualquer imunoensaio de triagem, foi realizado um ensaio biológico in vitro a fim de detectar anticorpos neutralizantes.

Como monoterapia:

• A incidência de anticorpos ligadores (excluindo pacientes positivos pré-dose e transitórios) foi de < 1% conforme detectado pelo ELISA por dissociação de ácido e 3,8% conforme detectado por ensaio Biacore;
• A incidência de anticorpos neutralizantes (excluindo pacientes positivos pré-dose e transitórios) foi < 1%;
• Em comparação com pacientes que não desenvolveram anticorpos, não foi observada relação entre a presença de anticorpos antipanitumumabe e a farmacocinética, eficácia e segurança.

Em combinação com quimioterapia à base de oxaliplatina ou irinotecano:

• A incidência de anticorpos ligadores (excluindo pacientes positivos pré-dose) foi de 1,0% conforme detectado pelo ELISA por dissociação de ácido e < 1% conforme detectado por ensaio Biacore;
• A incidência de anticorpos neutralizantes (excluindo pacientes positivos pré-dose) foi < 1%;
• Não foi observada evidência de perfil de segurança alterado em pacientes positivos para anticorpos contra Panitumumabe.

A detecção de formação de anticorpos depende da sensibilidade e especificidade do ensaio. A incidência observada de positividade de anticorpo num ensaio pode ser influenciada por vários fatores, incluindo a metodologia do ensaio, o manuseio da amostra, tempo da coleta da amostra, medicamentos concomitantes e doença subjacente, portanto, a comparação da incidência de anticorpos com outros produtos pode ser ilusória.

Propriedades farmacocinéticas

Panitumumabe administrado como agente único ou em combinação com quimioterapia exibe uma farmacocinética não linear.

Após a administração de uma dose única de panitumumabe como infusão de 1 hora, a área sob a curva concentração-tempo (AUC = Area Under the Curve) aumentou de forma superior a um modo proporcional à dose, e a depuração (CL = clearance) do panitumumabe diminuiu de 30,6 para 4,6 mL/dia/kg conforme a dose aumentou de 0,75 para 9 mg/kg. No entanto, com doses acima de 2 mg/kg, a AUC de panitumumabe aumenta de uma forma aproximadamente proporcional à dose.

Após o regime de dose recomendado (6 mg/kg administrados uma vez a cada 2 semanas, como infusão de 1 hora), as concentrações de panitumumabe atingiram níveis de estado estacionário após a terceira infusão com concentrações máximas (± Desvio Padrão [DP]) e mínimas de 213 ± 59 e 39 ± 14 mcg/mL, respectivamente. A AUC_0-tau e CL médias (± DP) foram de 1.306 ± 374 mcg^•dia/mL e 4,9 ± 1,4 mL/kg/dia, respectivamente. A meia-vida de eliminação foi de aproximadamente 7,5 dias (intervalo: 3,6 a 10,9 dias).

Foi realizada uma análise farmacocinética da população para explorar os efeitos potenciais de co-variantes selecionadas na farmacocinética de panitumumabe. Os resultados sugerem que idade (21-88), gênero, etnia, função hepática, função renal, agentes quimioterapêuticos e intensidade de marcação da membrana das células tumorais para o EGFR (1+, 2+, 3+) não tiveram um impacto aparente na farmacocinética de panitumumabe.

Não foram realizados estudos clínicos sobre a farmacocinética de panitumumabe em pacientes com disfunção renal ou hepática.

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Oncologia