Bula do Talofilina

Teofilina é destinado ao tratamento e prevenção de broncoespasmo devido à asma e doença obstrutiva crônica de vias aéreas.

Teofilina não é indicado para o tratamento da crise de asma ou broncoespasmo agudo.

A Teofilina não deve ser utilizada como fármaco de primeira escolha no tratamento de asma em crianças.

Teofilina é contraindicado a pacientes com antecedentes de hipersensibilidade à Teofilina ou à qualquer componente da fórmula do produto.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes que apresentaram infarto do miocárdio recente e pacientes com taquiarritmia aguda.

As doses de Teofilina devem ser ajustadas com base na eficácia e tolerabilidade individual. Idealmente, a dose deve ser ajustada após a determinação da concentração de Teofilina no plasma (Faixa alvo: 8-20 mcg/mL).

O monitoramento dos níveis de Teofilina é indicado particularmente na ocorrência de eventos adversos ou resposta inadequada.

Quando a dose inicial estiver sendo determinada, toda pré-medicação com Teofilina ou compostos de Teofilina devem ser levados em consideração, devido à necessidade de redução de dose.

A dose deve ser calculada com base no peso corpóreo ideal, pois a Teofilina não se distribui no tecido adiposo.

A eliminação da Teofilina é comumente reduzida em pacientes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipoxemia grave, função hepática comprometida, pneumonia, infecção viral (especialmente influenza), em idosos e em pacientes em uso de certas drogas (ver interações). Portanto, esses pacientes requerem doses mais baixas e é necessário cautela quando a dose for aumentada.

Existem também relatos de redução do clearance de Teofilina depois de tuberculose e vacinação contra influenza e uma redução na dose pode ser necessária em tais casos.

As doses devem ser espaçadas a intervalos regulares durante um período de 24 horas.

As cápsulas devem ser engolidas inteiras com bastante líquido após as refeições, mas podem ser abertas, se necessário, e o conteúdo deve ser engolido sem mastigar.

A dose diária de manutenção de Teofilina para adultos e crianças a partir de 16 anos é de 11-13 mg/kg de peso corpóreo.

Fumantes precisam de uma dose relativamente maior de Teofilina do que adultos não fumantes devido ao clearance aumentado. Deve-se ter cautela quando a dose for ajustada em ex-fumantes recentes devido à elevação dos níveis de Teofilina.

Por contraste, a eliminação de Teofilina é reduzida em pacientes idosos (acima de 60 anos de idade).

O tempo total de liberação do medicamento são 5 horas. A dose liberada por unidade de tempo é:

• Após 1 hora - 13% a 38%;
• Após 2 horas - 25% a 50%;
• Após 3 horas e meia - 37% a 65%;
• Após 5 horas - não menos que 85%.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Teofilina deve ser administrado com cautela e somente se necessário nos seguintes casos:

• Angina instável;
• Pacientes com risco de taquiarritmia;
• Hipertensão grave;
• Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica;
• Hipertireoidismo;
• Histórico de epilepsia;
• Úlcera gástrica e/ou úlcera duodenal;
• Porfiria.

Teofilina deve ser administrado com cautela em pacientes com prejuízo da função hepática ou renal.

O uso da Teofilina em pessoas idosas, pacientes com múltiplas patologias que estão gravemente enfermos e/ou que estejam sob cuidado intensivo, é associado a um risco mais elevado de toxicidade. A monitoração terapêutica da droga deve, portanto, ser executada.

No caso de um efeito insuficiente da dose recomendada e no caso de eventos adversos, a concentração plasmática de Teofilina deve ser monitorada.

Doença febril aguda

Febre diminui a depuração da Teofilina. Pode ser necessário reduzir a dose para evitar a intoxicação.

Uso na gravidez

A segurança de Teofilina, que cruza a barreira placentária, ainda não foi estabelecida, devido a não existência de estudos bem controlados e adequados em mulheres grávidas.

Teofilina não deve ser utilizado durante a gravidez, principalmente durante o primeiro trimestre, e só deve ser administrado às gestantes se estritamente necessário.

Durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez, a Teofilina não deve ser administrada a menos que os benefícios compensem claramente os riscos, pois a droga pode produzir efeitos simpatomiméticos no feto.

A ligação a proteínas no plasma e o clearance da Teofilina podem diminuir enquanto a gravidez progride; consequentemente, a redução da dose pode ser necessária a fim de evitar efeitos adversos.

O tratamento com Teofilina no fim da gravidez pode inibir a contratilidade uterina. Neonatos expostos no período pré-natal necessitam ser monitorados com atenção a sinais de efeitos induzidos pela Teofilina.

Período de amamentação

A Teofilina é excretada no leite materno. Portanto, neonatos e lactentes de mães que estão em tratamento com Teofilina devem ser monitorados com atenção a sinais de efeitos induzidos pela Teofilina (as concentrações terapêuticas séricas podem ser produzidas na criança).

A amamentação deve idealmente ocorrer imediatamente antes de uma dose da droga. As mães que requerem doses terapêuticas elevadas devem interromper a amamentação.

Fertilidade

Não existem dados clínicos sobre fertilidade em seres humanos. Os dados não clínicos sobre a Teofilina revelam efeitos adversos sobre a fertilidade do homem e da mulher.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Categoria de Risco: C.

Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas

Mesmo quando administrada como prescrita, a Teofilina pode afetar as habilidades do indivíduo para dirigir veículos, operar maquinários ou trabalhar de maneira segura sob circunstâncias perigosas.

Isto se aplica particularmente quando o medicamento é tomado juntamente com álcool ou outras drogas que podem afetar habilidades motoras.

Atenção diabéticos: contém açúcar.

Reações adversas podem ser agravadas em pacientes com hipersensibilidade individual ou por superdose (concentração de teofilina no plasma acima de 20 mcg/mL).

Os seguintes efeitos colaterais são associados ao tratamento com drogas que contenham a teofilina:

• Alterações do sistema imune: reações de hipersensibilidade.
• Alterações metabólicas e nutricionais: hipocalemia: hiperglicemia, hiperuricemia, desequilibrio eletrolítico.
• Alterações psiquiátricas: agitação, inquietação, irritabilidade, nervosismo.
• Alterações do sistema nervoso: cefaleia, insônia, tremores, convulsões.
• Alterações cardíacas: aumento da frequência cardíaca, frequência cardíaca irregular, palpitação, arritmia, arritmia ventricular, taquicardia, taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, taquicardia atrial e flutter atrial, extra-sístoles ventriculares, fibrilação atrial ou flutter atrial.
• Alterações vasculares: hipotensão, choque.
• Alterações gastrointestinais: náusea e vômito, diarréia, outras desordens gastrointestinais incluindo sangramento gastrintestinal, dor abdominal, hematêmese. A doença do refluxo gastroesofágico existente pode ser agravada durante a noite devido ao relaxamento do esfíncter esofágico. A aspiração pode provocar asma noturna.
• Alterações músculo-esqueléticas e de tecido conectivo: rabdomiólise.
• Alterações renais e urinárias: aumento do débito urinário, falência renal aguda.
• Exames laboratoriais: aumento dos níveis sanguíneos de cálcio e creatinina, diminuição da pressão arterial, equilíbrio ácido-básico anormal.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Desde que os níveis de teofilina no plasma permaneçam dentro da faixa terapêutica até 20 mcg/mL e dependendo da sensibilidade individual, os efeitos colaterais conhecidos incluem desordens gastrintestinais (náusea e vômitos, dor no abdome superior, diarréia), estímulo do sistema nervoso central (inquietação, cefaleia, insônia, vertigem) e desordens cardíacas (arritmia).

Outros sinais de superdose de teofilina incluem convulsões, diminuição brusca de pressão sanguínea, arritmia ventricular e desordens gastrintestinais graves (incluindo hemorragia gastrintestinal).

Em níveis plasmáticos acima de 20 mcg/mL, os sintomas são os mesmos, porém mais graves. Em concentrações de teofilina acima de 30 mcg/mL, as desordens cardíacas e de sistema nervoso central podem ser agravadas na forma de convulsões, arritmia grave e insuficiência cardiovascular.

Em pacientes com alta sensibilidade a teofilina, foram observados que ocorreram eventos adversos graves abaixo das concentrações plasmáticas indicadas do fármaco.

Tratamento

O produto deve ser descontinuado e a concentração de teofilina no plasma deve ser determinada. Quando for necessário o reinício do tratamento, a dose deve ser reduzida adequadamente.

Em casos muito graves de superdose que não respondem às medidas de tratamento, ou se os níveis de teofilina no sangue estiverem muito elevados, hemoperfusão ou hemodiálise podem efetuar desintoxicação rápida e completa.

Devido à alta morbidade e mortalidade associada às convulsões induzidas por teofilina, o tratamento deve ser rápido e agressivo.

O carvão ativado oral (0,5 mg/kg até 20 mg, repetido ao menos uma vez de uma a duas horas após a primeira dose) é extremamente eficaz em bloquear a absorção da teofilina no trato gastrintestinal, mesmo se administrado diversas horas após a ingestão. Uma única dose de sorbitol pode ser usada para promover defecação para facilitar a eliminação da teofilina ligada ao carvão do trato gastrintestinal. Embora medicamentos eméticos induzam ao vômito, não reduzem a absorção da teofilina, mesmo se que administrado dentro de cinco minutos após a ingestão e, mesmo assim, eles são menos efetivos do que o carvão ativado oral.

A monitorização eletrocardiográfica deve ser iniciada na admissão e mantida até o nível sérico de teofilina retornar ao nível não tóxico.

Os eletrólitos e glicose séricos devem ser medidos na admissão e em intervalos apropriados como indicado por circunstâncias clínicas.

Monitorização e tratamento devem ser continuados até que a concentração sérica atinja valores menores do que 20mcg/mL.

Recomendações específicas

Concentrações plasmáticas >20 mcg/mL e <30 mcg/mL

• Administrar uma dose única de carvão ativado.
• Monitorar o paciente e obter a medida da concentração plasmática de teofilina em 2 a 4 horas para se assegurar de que a concentração não está aumentando.

Concentrações plasmáticas >30 mcg/mL e <100 mcg/mL

• Administrar múltiplas doses de carvão ativado e adotar medidas de controle do vômito.
• Monitorar o paciente e obter a medida da concentração plasmática de teofilina a cada 2 a 4 horas para verificar a eficácia do tratamento e orientar as decisões seguintes.
• Instituir remoção extracorpórea se o vômito, convulsões, ou arritmias cardíacas não puderem ser controladas adequadamente.

Concentração plasmática >100 mcg/mL

• Considerar tratamento anticonvulsivante profilático.
• Administrar múltiplas doses de carvão ativado e adotar medidas de controle do vômito.
• Considerar remoção extracorpórea, mesmo se o paciente não tiver apresentado convulsões.
• Monitorar o paciente e obter medida seriada da concentração plasmática da teofilina a cada 2 a 4 horas, para verificar a eficácia do tratamento e orientar as decisões seguintes.

Remoção extracorpórea

Aumentando a taxa de clearance da teofilina por métodos extracorpóreos, os níveis da concentração podem diminuir rapidamente. A hemoperfusão com carvão é o método de remoção extracorpórea mais efetivo, aumentando o clearance da teofilina em até seis vezes, mas complicações sérias, incluindo hipotensão, hipocalcemia, consumo de plaquetas, e diáteses hemorrágicas, podem ocorrer. Hemodiálise é tão eficiente quanto múltiplas doses orais de carvão ativado e tem um menor risco de complicações graves do que hemoperfusão com carvão.

A concentração sérica de teofilina pode sofrer rebote de 5 a 10 mcg/mL depois da descontinuação da hemoperfusão com carvão ou hemodiálise, devido à redistribuição da teofilina dos compartimentos teciduais.

Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Interações com outras xantinas, betasimpatomiméticos, cafeína e substâncias similares têm sido relatadas.

A Teofilina pode ter seu tempo de meia-vida mais curto e/ou a biodisponibilidade e eficácia diminuídas em fumantes e quando administrada com pentobarbital, a dose de Teofilina pode precisar de um aumento.

Fármaco	Tipo de interação	Efeito*
Álcool	Uma únida dose grande de álcool (3ml/kg de uísque) diminui o clearance da Teofilina por até 14h	Aumento de 30%
Alopurinol	Diminuição do clearance da Teofilina em dose de alopurinol maior ou igual a 60mg/dia	Aumento de 25%
Aminoglutetimida	Aumento do clearance da Teofilina por indução da atividade da enzima microssomal	Diminuição de 25%
Barbitúricos (especialmente pentobarbital)	Biodisponibilidade diminuída e/ou meia-vida mais curta	Diminuição da eficácia da Teofilina
Carbamazepina	Similar a aminoglutetimida	Diminuição de 30%
Cimetidina++	Diminuição do clearance da Teofilina por diminuição do citocromo P450 1 A 2	Aumento de 70%
Ciprofloxacino**	Similar a cimetidina	Aumento de 40%
Claritromicina	Similar a eritromicina	Aumento de 25%
Diazepam	Benzodiazepínicos aumentam a concentração do SNC de adenosina, um potente depressor do SNC, enquanto a Teofilina bloqueia os receptores de adenosina	Doses maiores de diazepam podem ser necessárias para produzir os níveis desejáveis da sedação. A descontinuação da Teofilina sem redução da dose de diazepam pode resultar em depressão respiratória
Digoxina	Digoxina pode diminuir os níveis séricos da Teofilina	Diminuição de 27,5%
Diltiazem e outros bloqueadores de canais de cálcio	Pode diminuir o clearance da Teofilina e elecvar os níveis da Teofilina no plasma	-
Dissulfiram	Diminuição do clearance da Teofilina por inibição da hiroxilação e da demetilação	Aumento de 50%
Diuréticos	Aumento da atividade diurética	-
Enoxacino**	Similar a cimetidina	Aumento de 300%
Eritromicina	O metabólito da eritromicina diminui o clearance da Teofilina por inibição do citocromo P450 3A3	Aumento de 35%. As concentrações séricas de eritromicina, no steady state, diminuem a uma quantidade similar
Contraceptivos orais contendo estrogênio	Contraceptivos orais contendo estrogênio diminuem o clearance da Teofilina de modo dose-dependente o efeito da progesterona no clearance da Teofilina é desconhecido	Aumento de 30%
Fluvoxamina	Similar a cimetidina	Similar a cimetidina
Formoterol	Interação não competitiva	Efeitos eosinopênicos e hipocalêmicos podem ocorrer
Halotano	O halotano sensibiliza o miocárgio a catecolaminas, Teofilina aumenta a liberação de catecolaminas endógenas	Risco aumentado de arritmias ventriculares
Imipenem	Pode diminuir o clearance da Teofilina e elevar os níveis de Teofilina no plasma	-
Vacina contra influenza	Pode diminuir o clearance da Teofilina e elevar os níveis no plasma	-
Isoniazida	Pode diminuir o clearance da Teofilina e elevar os níveis no plasma	-
Interferon alfa-A recombinante humano	Diminui o clearance da Teofilina	Aumento de 100%
Isoproterenol (IV)	Aumenta o clearance renal do lítio	Diminuição de 20%
Lítio	A teofilina aumenta o clearance renal do lítio	A dose do lítio necessária para se obter uma concentração sérica terapêutica aumentou em média 60%
Macrolídeos (josamicina, espiramicina)	Pode diminuir o clearance da Teofilina e elevar os níveis de Teofilina no plasma	-
Metotrexato (MTX)	Diminui o clearance da Teofilina	Aumento de 20% após uma baixa dose de MTX. Altas doses de MTX podem ter um efeito maior
Mexiletina	Similar ao dissulfiram	Aumento de 80%
Moricizina	Aumento do clearance da Teofilina	Diminuição de 25%
Pentoxifilina	Diminuição do clearance da Teofilina	Aumento de 30%
Fenobarbital	Similar a aminoglutetimida	Diminuição de 25% após duas semanas utilizando o fenobarbital simultaneamente
Fenitoína	A fenitoína aumenta o clearance da Teofilina por aumentar a atividade da enzima microssomal. A Teofilina diminui a absorção da fenitoína	As concentrações de Teofilina e fenitoína séricas diminuem cerca de 40%
Primidona	Diminuição da biodisponibilidade e/ou meia-vida mais curta	Diminuição da eficácia da Teofilina
Propafenona	Diminuição do clearance da Teofilina e interação farmacológica	Aumento de 40%. O efeito beta-2 bloqueador pode diminuir a eficácia da Teofilina
Propranolol+	Similar à cimetidina e interação farmacológica	Aumento de 100%. O efeito beta-2 bloqueadore pode diminuir a eficácia da Teofilina
Rifampicina	Aumento do clearance da Teofilina por aumentar a aitividade do citocromo P450 1A2 e 3A3	Diminuição de 20-40%
Sulfimpirazona	Aumento do clearance da Teofilina por aumento na demetilação e hidroxilação. Diminuição do clearance renal de Teofilina	Diminuição de 20%
Tacrina	Similar a cimetidina, aumenta também o clearance renal da Teofilina	Aumento de 90%
Tiabendazol	Diminuição do clearance da Teofilina	Aumento de 190%
Ticlopidina	Diminuição do clearance da Teofilina	Aumento de 60%
Troleandomicina	Similar a eritromicina	Aumento de 33-100% dependendo da dose de troleandomicina
Verapamil	Similar ao dissulfiram	Aumento de 20%
Zileuton	Aumento da Cmáx e meia-vida da Teofilina	Aumento de 73% e 24% respectivamente

*Efeito médio na concentração de Teofilina no steady state ou outro efeito clínico por interações farmacológicas. Os pacientes podem apresentar mudanças maiores na concentração sérica de Teofilina do que o valor listado.
**Outras quinolonas (exemplo: pefloxacin, ácido pipemídico) podem também potencializar os efeitos dos medicamentos que contém Teofilina.
⁺O uso concomitante com Teofilina pode enfraquecer os efeitos de outros beta-bloqueadores.
⁺⁺Há também relatos de toxicidade por Teofilina quando administrada concomitantemente com ranitidina.

Resultados de Eficácia

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Dados de eficácia

Um estudo avaliou a importância da Teofilina na melhora dos sintomas de inflamação das vias aéreas em pacientes com asma leve. Cinquenta e seis pacientes com asma leve foram randomizados em um grupo de tratamento (n=41) com Teofilina, com dose diária de 4 a 6 mg/kg por 16 semanas e um grupo controle (n=15) sem outras medicações, exceto uso de beta-2 agonista se necessário. Foram avaliados os linfócitos T periféricos CD3+, CD4+ e CD8+ e a função pulmonar. O estudo evidenciou diferenças significativas nos linfócitos CD4+ e CD8 + após a Teofilina e comparados ao grupo controle (p< 0,005). Além disso, a Teofilina melhorou significantemente os escores de sintomas clínicos (p< 0,005) e o número de crises de asma. Os autores concluiram que baixas doses de Teofilina oral podem melhorar significantemente a inflamação da via aérea em pacientes com asma leve.

O mecanismo de ação da Teofilina não é totalmente conhecido ainda. A inibição da fosfodiesterase e a elevação do AMP-c intracelular podem ser significantes apenas em concentrações acima do limite superior da faixa terapêutica. Outros mecanismos que foram postulados incluem o antagonismo do receptor da adenosina, o antagonismo da prstaglandina e a translocação do cálcio intracelular. Entretanto, esses efeitos também só ocorrem com doses mais altas de Teofilina.

Farmacocinética

A Teofilina é completamente absorvida após administração oral. A administração juntamente com alimentos pode interferir na taxa de absorção (atraso ou aceleração) ou liberação inesperada de alta quantidade do fármaco (“dose-dumping”) e na biodisponibilidade relativa da dosagem na forma de liberação prolongada.

A ação broncodilatadora da Teofilina se correlaciona com a sua concentração no plasma. Os efeitos terapêuticos ótimos na presença de um risco calculável de efeitos colaterais são obtidos com níveis plasmáticos de 8-20 mcg/mL.

Aproximadamente 60% da Teofilina no plasma é ligada a proteínas na faixa terapêutica efetiva (aproximadamente 40% nos neonatos e nos adultos com cirrose do fígado). A droga se distribui da corrente sangüínea para todos os compartimentos do organismo, com exceção do tecido adiposo. A Teofilina é eliminada por biotransformação hepática e excreção renal. Adultos excretam cerca de 7 a 13% da dose intacta na urina. A Teofilina é principalmente excretada pelos rins na população pediátrica. Neonatos excretam cerca de 50% da droga inalterada e parcelas substanciais na forma de cafeína.

Concentração plasmática efetiva

• 5-12 μg/mL (não exceder 20 μg/mL).

Os metabólitos principais são o 1,3-dimetil ácido úrico (aproximadamente 40%), 3-metilxantina (aproximadamente 36%) e 1-metil ácido úrico (aproximadamente 17%). Destes, o 3-metilxantina é farmacologicamente ativo, mas em menor proporção do que a Teofilina. O metabolismo de primeira passagem hepática da Teofilina difere substancialmente entre os indivíduos, resultando em grandes variações interindividuais de clearance, concentrações séricas e meias-vidas de eliminação.

Os principais fatores que influenciam o clearance da Teofilina são:

• Idade; peso corpóreo; dieta; tabagismo (o metabolismo da Teofilina é mais rápido em fumantes); uso de medicações específicas; doenças e/ou alterações funcionais do coração, pulmões ou fígado; infecções virais.

Disfunções renais podem resultar no acúmulo de metabólitos de Teofilina, alguns dos quais são farmacologicamente ativos. O clearance também é reduzido na presença de estresse físico e hipotireoidismo grave, e é aumentado na presença de psoríase grave.

A taxa de eliminação é inicialmente dependente da concentração, mas ocorre um efeito de saturação em concentrações séricas na faixa terapêutica superior. Desse modo, pequenos aumentos na dose resultam em um aumento desproporcional nos níveis da Teofilina.

A meia-vida da Teofilina no plasma é também sujeita à grande variação. É de sete a nove horas em pacientes adultos asmáticos, não-fumantes, saudáveis, sem nenhuma outra doença intercorrente, quatro a cinco horas nos fumantes, três a cinco horas nas crianças e pode ser de mais de 24 horas em bebês prematuros e em pacientes com doença pulmonar, insuficiência cardíaca ou doença de fígado.

Dados pré-clinicos

A Teofilina é embriotóxica e teratogênica, e mostra efeitos sobre a fertilidade masculina e feminina em animais, dependendo da dose.

Em coelhos, os efeitos teratogênicos ocorrem com 5 vezes a concentração plasmática terapêutica alvo para humanos,