Vacina Raiva (Inativada)

A Vacina Raiva (Inativada) é indicada para a prevenção da raiva em crianças e adultos. Esta vacina pode ser administrada antes e após a exposição, como uma vacinação primária ou como uma dose de reforço.

Vacinação Pré-exposição (Prevenção da Raiva antes da exposição)

A vacinação pré-exposição deve ser oferecida aos indivíduos com alto risco de contaminação pelo vírus da raiva, para todos os que estão em risco permanente, como pessoas que trabalham em laboratório de diagnóstico, de pesquisa, ou produção do vírus da raiva. Um teste sorológico é recomendado a cada 6 meses.

A vacinação pré-exposição também deve ser considerada para indivíduos em risco frequente de exposição ao vírus da raiva, tais como:

• Veterinários, assistentes de veterinários, tratadores de animais;
• Caçadores e guarda de caça, fazendeiros, trabalhadores florestais, taxidermistas e espeleólogos;
• Outras pessoas (especialmente crianças) que vivem ou viajam para áreas de alto risco.

Os testes de sorologia para anticorpos da raiva devem ser realizados em intervalos regulares de acordo com o risco de exposição ao vírus.

A dose de reforço deve ser administrada de acordo com o risco de exposição do indivíduo.

Vacinação Pós-exposição (Prevenção da Raiva depois da exposição)

A vacinação após a exposição deve ser iniciada imediatamente ao menor risco de contaminação pelo vírus da raiva.

A administração da vacina deve ser realizada sob supervisão médica (de acordo com as recomendações locais) em um centro de tratamento antirrábico especializado. O tratamento após a exposição inclui: tratamento local do ferimento; imunização passiva com imunoglobulinas (RIGs) e vacinação. O tipo da lesão, o estado imunológico do paciente e estado do animal infectado irá determinar o tipo de tratamento, conforme as Tabelas 1 e 2 a seguir.

Tabela 1:

^(a) De acordo com as recomendações da OMS, o período de observação mínimo para vigilância veterinária de cachorros e gatos é de 10 dias.
^(b) O tratamento é recomendado de acordo com a gravidade do ferimento: vide Tabela 2 a seguir.

Tabela 2:

^(c) Contato com roedores, coelhos e lebres normalmente não necessitam de tratamento especifico para raiva.
^(d) Tratamento interrompido se o animal está saudável após 10 dias de observação (para gatos e cachorros) ou, se após o animal ter sido sacrificado, os resultados da pesquisa para raiva por técnicas laboratoriais apropriadas forem negativas.

Pré-exposição

Contraindicações em caso de vacinação preventiva (profilaxia pré-exposição):

• Reação de hipersensibilidade sistêmica conhecida a qualquer componente da Vacina Raiva (Inativada) ou após a administração prévia da vacina ou uma vacina contendo os mesmos componentes;
• Estado febril e doença aguda, uma vez que os sintomas da doença podem ser confundidos com eventuais eventos adversos da vacina. Nestes casos, a vacinação deve ser adiada.

Observação: Em caso de risco substancial de exposição ao vírus da raiva, deve se sempre levar em consideração a relação risco/benefício da administração da Vacina Raiva (Inativada) em indivíduos portadores de condições de saúde que normalmente contraindicariam o emprego de vacinas.

Pós-exposição

Em virtude da evolução fatal da infecção pelo vírus da raiva, a profilaxia pós exposição (vacinação curativa) não apresenta qualquer contraindicação.

Antes da reconstituição, o pó liofilizado tem uma coloração uniforme branca.

Para a reconstituição da vacina:

1. Retire o lacre do frasco do produto liofilizado.
2. Injetar o diluente da seringa pré-enchida para dentro do frasco que contém o pó liofilizado.
3. Agite delicadamente para obter uma suspensão homogênea da vacina. A vacina reconstituída apresenta aspecto de um líquido límpido.
4. Imediatamente retire 0,5mL da suspensão.
5. Aplique no paciente.

A Vacina Raiva (Inativada) é administrada por via intramuscular, na região deltoide, em adultos ou região ântero-lateral da coxa em crianças. Esta vacina não deve ser administrada por via subcutânea e intravascular. Assegurar que a agulha não penetre um vaso sanguíneo.

A Vacina Raiva (Inativada) não deve ser aplicada na região glútea, pois os níveis mais baixos de anticorpos neutralizantes foram observados quando esta área é utilizada. Como a Vacina Raiva (Inativada) não contém conservante, a utilização da vacina deve ser imediata após a reconstituição.

Posologia do Vacina Raiva (Inativada)

A posologia da Vacina Raiva (Inativada) em adultos e crianças é a mesma (0,5mL).

O cronograma de vacinação deve ser adaptado de acordo com as circunstâncias da exposição e o estado imune antirrábico do paciente.

Vacinação pré-exposição

Para os países que seguem as recomendações da OMS, o esquema para vacinação pré-exposição consiste em 3 doses da vacina nos dias D0, D7 e D28 (ou D21). Uma a três semanas após a última dose deve ser verificada a taxa de anticorpos neutralizantes no indivíduo vacinado.

O reforço periódico é recomendado em consequência às dosagens de anticorpos neutralizantes para a raiva com a seguinte periodicidade de amostragem:

• 06 meses para indivíduos que manuseiam o vírus rábico vivo (laboratório de diagnóstico, pesquisa ou produção);
• 12 meses para indivíduos em contínuo risco de exposição.

O reforço deverá ser administrado quando o título de anticorpos obtido for inferior a 0,5UI/mL, nível este considerado protetor de acordo com a OMS.

Para indivíduos não expostos ao risco, deve-se fazer uma dose de reforço 1 ano após a primeira dose e depois um reforço a cada 3 anos. Conforme a tabela a seguir.

Tabela 3 - Recomendação para vacinação primária e dose de reforço:

* A injeção D28 pode ser administrada em D21.

A Vacina Raiva (Inativada) pode ser administrada como uma dose reforço após a vacinação primária com Vacina Raiva (Inativada) preparada em células VERO ou em células diploide humana - HDCV.

Tratamento pós-exposição

Tratamento de primeiros socorros

O tratamento dos ferimentos é muito importante e deve ser feito imediatamente após as mordidas e arranhões.

Os procedimentos recomendados de primeiros socorros incluem uma lavagem imediata do ferimento por no mínimo 15 minutos com água limpa, sabão, detergente, iodopovidona ou outras substâncias de efeito comprovadamente letal para o vírus da raiva. Se o sabão ou um agente antiviral não estiver disponível, a ferida deve ser cuidadosamente e extensivamente lavada com água.

Dependendo da gravidade dos ferimentos, imunoglobulinas antirrábicas (RIGs) podem ser administradas em associação com a vacina. Neste caso, consulte as instruções na bula da imunoglobulina.

Se necessário, o tratamento pode ser complementado pela administração de profilaxia do tétano, tratamento e / ou antibioticoterapia.

Indivíduos totalmente imunizados

Vacinação em indivíduos previamente imunizados (vacinação preventiva completa comprovada):

• Vacinação com menos de 1 ano: 1 injeção (D0);
• Vacinação com mais de 1 ano e menos de 3 anos: 3 injeções (D0, D3 e D7);
• Vacinação com mais de 3 anos ou incompleta: Vacinação curativa completa com soroterapia se for necessária.

Se for necessário, o tratamento será completado pela administração de vacina tétano e antibióticos para evitar outras infecções.

Indivíduos não imunizados

Cinco doses da vacina raiva (0,5mL) devem ser administradas em D0, D3, D7, D14 e D30.

Imunoglobulinas antirrábica (RIGs) deve ser administrada concomitantemente com a primeira dose em caso de uma grave lesão (categoria III, segundo a OMS de classificação de risco da raiva). Imunoglobulina humana e equina podem ser utilizadas com a Vacina Raiva (Inativada).

A posologia de imunoglobulinas antirrábicas (RIGs) reconhecida internacionalmente é a seguinte:

• Imunoglobulina humana antirrábica (HRI) - 20 UI/kg peso corporal;
• Imunoglobulina equina antirrábica - 40 UI/kg peso corporal.

Como RIGs podem inibir parcialmente a produção de anticorpos ativos, a dose administrada não deve ser maior do que a recomendada.

A vacina deve ser aplicada em membro diferente do local de administração da imunoglobulina.

Em áreas enzoótica da raiva, a administração de duas doses da vacina em D0 pode ser justificada, por exemplo: no caso de lesões que são extremamente graves ou perto do sistema nervoso, ou quando o indivíduo é imunodeficiente, ou quando a consulta médica não foi imediata após a exposição.

Os eventos adversos estão classificados de acordo com a frequência utilizando a seguinte convenção:

• Muito comum > 10%;
• Comum > 1% e <10%;
• Incomum > 0,1% e <1%;
• Raro > 0,01% e <0,1%;
• Muito raro <0,01%, incluindo relatos isolados.

Reações adversas observadas a partir de estudos clínicos

Os seguintes eventos adversos são originados de diversos estudos clínicos em que a vacina raiva (inativada) tem sido utilizada em casos de pré-exposição e pós-exposição.

Desordens Gerais e Reações Locais

Muito comum:

Dor no local da aplicação, febre, mal-estar.

Comum:

Eritema, prurido, hematoma e induração no local da aplicação, astenia, sintomas gripais.

Incomum:

Edema no local de aplicação.

Desordens do Sistema Sanguíneo e Linfático

Muito Comum:

Linfadenopatia.

Desordens do Sistema Imune

Comum:

Reações alérgicas cutâneas tipo rash, prurido (coceira) e edema.

Incomum:

Urticária, angioedema, dispneia.

Desordens do Sistema Nervoso

Comum:

Dor de cabeça, tonturas, sonolência.

Desordens Gastrintestinais

Comum:

Dor abdominal, náuseas

Incomum:

Diarreia.

Desordens nos Tecidos conjuntivos e Musculoesqueléticos

Muito comum:

Mialgia,

Comum:

Artralgia, calafrios (tremores).

Reações adversas Pós-Comercialização

Baseados em relatos espontâneos, os seguintes eventos adversos foram relatados muito raramente após o uso comercial da vacina raiva (inativada). Por estes eventos terem sido relatados voluntariamente por uma população de tamanho incerto, não é sempre possível estimar a frequência de forma confiável ou estabelecer uma relação causal com a exposição à vacina raiva (inativada).

Desordens do Sistema Imune

• Reações anafiláticas;
• Reações tipo doença do soro.

Desordens do Sistema Nervoso

Encefalite, convulsões.

Desordens do ouvido e labirinto

Perda auditiva neurossensorial repentina.

Desordens Gastrintestinais

Vômitos.

Atenção: Informe a empresa sobre o aparecimento de eventos indesejáveis e problemas com este medicamento, entrando em contato através do Serviço de Informação sobre Vacinação (SIV).

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Corticosteroides e tratamentos imunossupressores podem interferir na produção de anticorpos e causar falha na imunização. Por tanto, é aconselhável realizar um teste sorológico (análise de títulos de anticorpos neutralizantes por RFFIT - Teste Rápido de Inibição de Focos Fluorescentes) de 2 a 4 semanas após a última aplicação.

Quando imunoglobulina antirrábica for administrada com a Vacina Raiva (Inativada), elas não devem ser combinadas na mesma seringa ou aplicadas no mesmo local. Se possível, a vacina deve ser aplicada em membro diferente ao do local de administração de imunoglobulina.

A Vacina Raiva (Inativada) pode conter traços de neomicina, estreptomicina e polimixina B que são utilizados durante a produção da vacina. Precaução deve ser exercida quando a vacina é administrada em indivíduos com hipersensibilidade a esses antibióticos (e outros antibióticos da mesma classe – se apropriado).

Antes da aplicação de qualquer produto biológico, a pessoa responsável pela administração deve tomar todas as precauções conhecidas para prevenir uma reação alérgica ou qualquer outra reação. Como para todas as vacinas injetáveis, supervisão e tratamento médico apropriados devem estar prontamente disponíveis em caso de um evento anafilático após a administração da vacina.

Para atingir um nível de anticorpos suficientes de proteção, as recomendações para o uso da Vacina Raiva (Inativada) deve ser seguida rigorosamente, pois uma insuficiente resposta imune pode levar a casos fatais de raiva.

A Vacina Raiva (Inativada) não deve ser administrada por via intravascular. Assegurar que a agulha não penetre no vaso sanguíneo.

Para garantir uma proteção contínua, um exame sorológico (análise de títulos de anticorpos neutralizantes) por RFFIT (Teste Rápido de Inibição de Focos Fluorescentes) deve ser realizado a cada 6 meses em indivíduos com exposição contínua e pode ser realizado a cada 2 anos após os reforços em 1 e 5 anos em indivíduos com exposição frequente à raiva.

O nível de anticorpos mínimo aceitável neste teste é definido como ≥ 0,5UI/mL ou neutralização completa do vírus, na diluição 1:5 de soro.

Se o resultado for abaixo do nível aceitável, uma dose de reforço deve ser administrada.

Em indivíduos com imunodeficiência congênita ou adquirida, a resposta imunológica à vacina pode ser insuficiente. Portanto, é recomendável monitorar o nível de proteção destes pacientes através de testes sorológicos de 2 a 4 semanas após a vacinação. Se o nível de anticorpos estiver abaixo ao considerado de proteção, ou seja, < 0,5 UI/mL, uma dose de reforço deve ser administrada.

Se a vacinação pós-exposição for necessária, a imunoglobulina antirrábica deve ser administrada em associação com a vacina para a categoria II e III de exposição.

Como a administração intramuscular pode causar hematoma no local de aplicação, a Vacina Raiva (Inativada) não deve ser ministrada em pessoas com alguma desordem de coagulação, como hemofilia ou trombocitopenia, ou em pessoas em terapia anticoagulante, a menos que os benefícios potenciais sejam claramente superiores ao risco. Se a decisão for pela administração da vacina a estas pessoas, a injeção deve ser feita com precaução para evitar o risco de formação de hematoma após a aplicação.

Antes da administração da Vacina Raiva (Inativada), deve-se conhecer o estado de saúde recente do paciente, o histórico familiar e pessoal do paciente, o histórico de imunização e qualquer evento adverso após vacinações anteriores. Nos indivíduos que tiveram história de reação séria ou grave dentro de 48 horas da aplicação anterior de uma vacina contendo componentes semelhantes à Vacina Raiva (Inativada), a vacinação deve ser cuidadosamente analisada.

Houve relatos frequentes de tontura pós-vacinação. Este evento adverso pode temporariamente afetar a habilidade de conduzir veículos e operar máquinas.

O risco potencial de apneia e a necessidade de monitoramento respiratório por 48-72h devem ser considerados quando é administrada a série de imunização primária em crianças prematuras (nascidos ≤ 28 semanas de gestação), e particularmente para aquelas com história prévia de imaturidade respiratória. Como o benefício da administração desta vacina é elevado neste grupo de recém nascidos, a vacinação não deve ser suspensa ou atrasada.

Uso na gravidez e lactação

Pré-exposição

Não foram realizados estudos de reprodução animal com a Vacina Raiva (Inativada). Dados sobre o uso desta vacina em grávidas são limitados. Portanto, a administração da vacina durante a gravidez não é recomendada. A Vacina Raiva (Inativada) deve ser administrada em mulheres grávidas apenas se claramente necessário, e após avaliação dos riscos e benefícios.

Pós-exposição

Devido à gravidade da doença, a gravidez não é uma contraindicação.

Esta vacina não deve ser utilizada em mulheres grávidas sem orientação médica.

Não se sabe se esta vacina é excretada no leite humano. Cuidados devem ser exercidos quando a Vacina Raiva (Inativada) for administrada em mulheres que amamentam.

Resultados de Eficácia

Pré-exposição

O esquema de vacinação pré-exposição é composto de 3 doses divididas em D0, D7 e D28 (ou D21) por via intramuscular e foi avaliada em vários estudos clínicos. Após a série primária, todos os indivíduos vacinados atingiram título de anticorpos séricos > 0,5UI/mL, considerado pela OMS capaz de conferir proteção.

Após D42, houve decréscimo nos títulos de anticorpos, entretanto, mais de 85% dos indivíduos ainda estavam protegidos em D365.

Após a administração da dose de reforço um ano depois do esquema primário, todos os indivíduos estavam protegidos novamente.

O acompanhamento por 10 anos de 49 pacientes que receberam as 3 injeções, seguida por uma dose de reforço após 1 ano, demonstrou uma manutenção de soroconversão em mais de 95% dos vacinados por até 10 anos.

Pós-exposição

O esquema pós-exposição foi estudado em adultos expostos à raiva. Os indivíduos receberam 5 doses da Vacina Raiva (Inativada) administrada por via intramuscular em D0, D3, D7, D14 e D28 e imunoglobulina antirrábica humana.

Todos os vacinados alcançaram título de anticorpos séricos > 0,5UI/mL na terceira injeção em D14, considerado pela OMS capaz de conferir proteção à raiva.

Indivíduos que receberam o esquema de pré-exposição, com a administração de duas doses com 3 dias de intervalo D0 e D3, demonstram ser capazes de atingir o nível de anticorpos de proteção. O uso da imunoglobulina antirrábica não é necessário nestes casos.

A eficácia da Vacina Raiva (Inativada) foi avaliada por vários estudos realizados em crianças e adultos utilizando o calendário recomendado pela OMS. Indivíduos mordidos por um animal

Confirmadamente infectado receberam a Vacina Raiva (Inativada) e imunoglobulina e nenhum destes desenvolveu a doença.

Características Farmacológicas

A vacina é preparada a partir de vírus da raiva da cepa WISTAR PM/WI 38-1503 3M, cultivados em célula VERO. Em seguida, o vírus é inativado pela beta propiolactona e purificado por ultracentrifugação.

Os vírus causadores da raiva pertencem à família Rhabdoviridae, e se caracterizam por apresentar uma única cadeia de ácido ribonucleico.

A raiva é uma patologia bastante grave cuja encefalite pode manifestar-se sob diferentes formas:

Espasticidade, demência ou paralisia, todas elas de igual gravidade e que quase sempre levam o paciente a morte.

No Brasil, o cão é o principal reservatório/transmissor da raiva urbana. Na zona rural, o morcego constitui o mais importante veículo do vírus rábico, sendo responsável por enzootias em bovinos. Outros animais ocasionalmente envolvidos na transmissão da raiva para humanos são gatos, macacos, raposas, etc. Os primeiros sinais clínicos da raiva humana surgem em média de 20 a 90 dias após a infecção; entretanto, o período de incubação pode ser muito mais curto (menos de uma semana) ou muito mais longo (de alguns meses a mais de um ano).

O período de incubação é mais curto quando a doença acomete crianças ou quando a infecção viral ocorre em sítios bastante inervados como cabeça, face, pescoço, dedos e órgãos sexuais.

Uma vez que foram relatados períodos de incubação da doença muito longos, mesmo pessoas que se apresentam para avaliação e tratamento muito tempo após uma mordida, ou exposição considerada de risco, devem ser tratadas de forma semelhante àquelas que referem exposição recente.

A utilização da Vacina Raiva (Inativada) na prevenção da raiva humana abrange a profilaxia pré-exposição (vacinação preventiva) e a profilaxia pós-exposição (vacinação curativa).

Clínica Médica