Bula do Bromazepam + Sulpirida

Bromazepam + Sulpirida é indicado para o tratamento de pacientes que apresentam sintomas de ansiedade, tensão, excitação, insônia, tristeza, depressão e inibição psicomotora. Mostra-se particularmente útil nas manifestações psicossomáticas, como as de natureza gastrintestinais, cardiológicas (inclusive neurose cardíaca), reumatológicas, geniturinárias, náuseas, cefaleia de tensão, asma, etc. Depressões reativas, neuroses, alcoolismo, labilidade emocional e afetiva e psicopatologia geriátrica são condições que respondem bem à terapêutica com Bromazepam + Sulpirida.

Bromazepam + Sulpirida é contraindicado para uso por:

• Pacientes com hipersensibilidade à sulpirida, ao bromazepam ou a qualquer componente da fórmula;
• Pacientes com tumor dependente de prolactina (ex. prolactinomas da glândula pituitária e câncer de mama);
• Pacientes portadores de “miastenia gravis”;
• Pacientes com diagnóstico ou suspeita de feocromocitoma;
• Lactação;
• Utilização concomitante com levodopa ou medicamentos antiparkinsonianos (incluindo ropinirol);
• Porfiria aguda.

Tomar as cápsulas com líquido, por via oral.

3 a 4 cápsulas diárias, podendo atingir 6 cápsulas em casos severos. As doses de manutenção situam-se entre 1 e 2 cápsulas.

A posologia deve ser ajustada pelo médico conforme a resposta de cada paciente.

Não há estudos dos efeitos de Bromazepam + Sulpirida administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente por via oral.

Interrupção do tratamento

Pacientes sob tratamentos prolongados ou com altas doses do produto não devem interromper o seu uso abruptamente. A suspensão do uso do produto antes do período indicado pelo médico pode resultar no insucesso do tratamento.

Populações especiais

Pacientes com insuficiência renal

Deve-se reduzir a dose de sulpirida em casos de insuficiência renal.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

• Reação muito comum (≥ 1/10);
• Reação comum (≥ 1/100 e < 1/10);
• Reação incomum (≥ 1/1.000 e < 1/100);
• Reação rara (≥ 1/10.000 e < 1/1.000);
• Reação muito rara (< 1/10.000);
• Reação desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

Distúrbios autonômicos

• Crises hipertensivas (em hipertensos ou portadores de feocromocitomas).

Distúrbios do sangue e sistema linfático

• Incomum: leucopenia.
• Desconhecido: neutropenia, agranulocitose.

Distúrbios do sistema imunológico

• Desconhecido: reações anafiláticas: urticária, dispneia, hipotensão, e choque anafilático.

Distúrbios endócrinos

• Comum: hiperprolactinemia.

Distúrbios psiquiátricos

• Comum: insônia.
• Desconhecido: confusão.

Distúrbios do sistema nervoso

• Comum: sedação ou sonolência, distúrbios extrapiramidais (estes sintomas geralmente são reversíveis após administração de medicamentos antiparkinsonianos), parkinsonismo, tremor, acatisia.
• Incomum: hipertonia, discinesia, distonia.
• Raro: crises oculógiras.
• Desconhecido: Síndrome Neuroléptica Maligna, hipocinesia, discinesia tardia (tem sido reportada, como com todos os neurolépticos, após a administração de neuroléptico por mais de 3 meses. Medicação antiparkinsoniana é ineficaz ou pode induzir o agravamento dos sintomas), convulsão.

Distúrbios metabólicos e de nutrição

• Desconhecido: hiponatremia, síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH).

Distúrbios cardíacos

• Raro: arritmia ventricular, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular.
• Desconhecido: prolongamento do intervalo QT, parada cardíaca, torsades de pointes, morte súbita.

Distúrbios vasculares

• Incomum: hipotensão ortostática.
• Desconhecido: tromboembolismo venoso, embolismo pulmonar, trombose venosa profunda, aumento da pressão arterial.

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais

• Desconhecido: pneumonia aspirativa (principalmente em associação com outros depressores do Sistema Nervoso Central).

Distúrbios gastrintestinais

• Comum: constipação.
• Incomum: hipersecreção salivar.

Distúrbios hepatobiliares

• Comum: aumento das enzimas do fígado.
• Desconhecido: lesão hepatocelular, colestática ou mista.

Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos

• Comum: rash maculopapular.

Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conectivo

• Desconhecido: torcicolo, trismo, rabdomiólise.

Gravidez e condições no puerpério e perinatais

• Desconhecido: sintomas extrapiramidais e síndrome de abstinência neonatal.

Distúrbios do sistema reprodutivo e mama

• Comum: dor nas mamas, galactorreia.
• Incomum: aumento das mamas, amenorreia, orgasmo anormal, disfunção erétil.
• Desconhecido: ginecomastia.

Distúrbios gerais e Condições do local de administração

• Comum: aumento de peso. Sensação de fadiga.
• Desconhecido: hipertermia.

Investigações

• Desconhecido: creatina fosfoquinase sanguínea aumentada.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - VigiMed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

A superdosagem manifesta-se por intensificação dos efeitos do produto: sonolência, estados confusionais, perda da consciência. Podem ainda ocorrer hipotensão grave, arritmias cardíacas, convulsões, depressão, hipotermia, reações extrapiramidais. A experiência em superdosagem com a sulpirida é limitada. Podem ocorrer manifestações discinéticas com torcicolo espasmódico, protusão da língua e trismo. Alguns pacientes podem desenvolver manifestações parkinsonianas que podem levar ao coma e até a morte.

Desfechos fatais foram relatados principalmente em combinação com outros agentes psicotrópicos.

A sulpirida é parcialmente removida com hemodiálise.

A superdosagem de bromazepam pode levar a arreflexia, apneia, hipotensão, depressão cardiorrespiratória e coma. Os efeitos de depressão respiratória são mais sérios em pacientes com doença respiratória.

O tratamento é sintomático, não existe um antídoto específico. Recomenda-se lavagem gástrica e medidas de suporte apropriadas devem ser instituídas e a supervisão das funções vitais e monitoramento cardíaco (risco do prolongamento do intervalo QT e consequente arritmia ventricular) são recomendados até que o paciente se recupere. Reações extrapiramidais graves podem ser tratadas com medicamentos antiparkinsonianos ou anti-histamínicos por via venosa.

Caso ocorram sintomas extrapiramidais severos, deve-se administrar anticolinérgicos.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Interações medicamento-medicamento

Associação contraindicada

• Levodopa, medicamentos antiparkinsonianos (incluindo ropinirol): antagonismo recíproco dos efeitos entre levodopa ou medicamentos antiparkinsonianos (incluindo ropinirol) e neurolépticos.

Associações não recomendadas

Uso concomitante com medicamentos que podem causar o prolongamento do intervalo QT ou induzir torsades de pointes:

• Medicamentos que induzem bradicardia como betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem, verapamil), clonidina, guanfacina e digitálicos.
• Medicamentos que induzem hipocalemia: diuréticos hipocalêmicos, laxativos, anfotericina B, glicocorticoides e tetracosactídeos. A hipocalemia deve ser corrigida.
• Antiarrítmicos classe Ia como quinidina e disopiramida.
• Antiarrítmicos classe III como amiodarona e sotalol.
• Outros medicamentos como pimozida, sultoprida, haloperidol, tioridazina, metadona, antidepressivos imipramínicos, lítio, bepridil, cisaprida, eritromicina IV, vincamina IV, halofantrina, pentamidina, esparfloxacino.

Associações que devem ser consideradas

• Agentes anti-hipertensivos: efeito anti-hipertensivo e possibilidade de hipotensão ortostática aumentada (efeito aditivo).
• Depressores do SNC incluindo narcóticos, analgésicos, anti-histamínicos H1 sedativos, barbitúricos, benzodiazepínicos e outros ansiolíticos, clonidina e derivados.
• Antiácidos e sucralfato: quando coadministrados ocorre a diminuição da absorção da sulpirida. Portanto, Bromazepam + Sulpirida deve ser administrado no mínimo duas horas antes destes fármacos.
• Lítio: aumenta o risco de reações adversas extrapiramidais. A descontinuação dos dois medicamentos é recomendada aos primeiros sinais de neurotoxicidade.

Interações medicamento-substância química

Associação não recomendada

• Álcool: o álcool aumenta o efeito sedativo dos neurolépticos. Bebidas alcoólicas e medicamentos contendo álcool, não devem ser ingeridos durante o tratamento com Bromazepam + Sulpirida.

Uma vez que existem relatos de hiperglicemia em pacientes tratados com fármacos antipsicóticos atípicos, os pacientes que estão iniciando o tratamento com sulpirida e que apresentam diagnóstico estabelecido de diabetes mellitus ou fatores de risco para diabetes, devem receber um monitoramento glicêmico adequado.

Os neurolépticos podem diminuir o limiar epileptogênico e alguns casos de convulsão foram reportados com o uso de sulpirida. Portanto, os pacientes com histórico de epilepsia devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento com a sulpirida.

Em pacientes com comportamento agressivo ou agitação com impulsividade, a sulpirida pode ser administrada com um sedativo.

Foram reportadas leucopenia, neutropenia e agranulocitose no tratamento com medicamentos antipsicóticos, incluindo Bromazepam + Sulpirida. Infecções inexplicáveis ou febre podem ser evidências de discrasias sanguíneas e requerem investigação hematológica imediata.

Bromazepam + Sulpirida deve ser utilizado com cautela em pacientes com histórico de glaucoma, íleo paralítico, estenose digestiva congênita, retenção urinária ou hiperplasia de próstata.

Bromazepam + Sulpirida deve ser utilizado com cautela em pacientes hipertensos, especialmente em pacientes idosos, devido o risco de crise hipertensiva. Monitoramento adequado deve ser realizado.

Gravidez

Estudos em animais não indicaram efeitos danosos diretos ou indiretos com respeito à teratogenicidade e embriofetotoxicidade. Estudos em animais são insuficientes em relação aos transtornos do desenvolvimento neurológico em filhotes. A sulpirida atravessa a placenta.

Em humanos, existem dados clínicos muito limitados sobre a exposição de mulheres grávidas à sulpirida. O uso de sulpirida não é recomendado durante a gravidez e em mulheres com potencial para engravidar que não utilizam métodos contraceptivos eficazes, a menos que os benefícios justifiquem os riscos potenciais.

Os neonatos expostos a medicamentos antipsicóticos, incluindo Bromazepam + Sulpirida, durante o terceiro trimestre da gravidez correm o risco de apresentar reações adversas incluindo sintomas extrapiramidais e/ou de abstinência que podem variar em severidade e duração após o parto. Existem relatos de agitação, hipertonia, hipotonia, tremor, sonolência, dificuldade respiratória ou distúrbios de alimentação. Consequentemente, os recém-nascidos devem ser monitorados cuidadosamente.

Categoria de risco na gravidez: D. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Fertilidade

Foi observada uma diminuição na fertilidade ligada aos efeitos farmacológicos do fármaco (efeito mediado pela prolactina) nos animais tratados.

Lactação

A sulpirida é excretada no leite materno. A amamentação é contraindicada.

Populações especiais

Pacientes idosos

Bromazepam + Sulpirida deve ser usada com cautela em pacientes idosos, pois a sensibilidade ao produto está aumentada nessa faixa etária. No caso de pacientes idosos com demência.

Pacientes com insuficiência renal

Deve-se reduzir a dose de sulpirida em casos de insuficiência renal.

Pacientes com insuficiência respiratória crônica

Deve-se ter particular cuidado devido ao risco de depressão respiratória.

Crianças

A segurança e eficácia de sulpirida não foram completamente investigadas em crianças. Por essa razão, deve-se ter cautela ao prescrever sulpirida a crianças.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Mesmo quando utilizado da maneira recomendada, a sulpirida pode causar sedação.

Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Este produto contém o corante amarelo de tartrazina (na composição da cápsula) que pode causar reações de natureza alérgica, ente as quais asma brônquica, especialmente em pessoas alérgicas ao ácido acetilsalicílico.

Advertências do Bromazepam + Sulpirida

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A sulpirida pode induzir o prolongamento do intervalo QT. Este efeito é conhecido por potencializar o risco de arritmias ventriculares graves como torsades de pointes.

Antes da administração de Bromazepam + Sulpirida e, se possível, de acordo com o estado clínico do paciente, recomenda-se o monitoramento de fatores que podem favorecer a ocorrência dessas arritmias, como por exemplo:

• Bradicardia (menor que 55 bpm);
• Desequilíbrio eletrolítico, em particular hipocalemia;
• Prolongamento congênito do intervalo QT;
• Tratamento concomitante com medicamentos que podem causar bradicardia considerável (< 55 bpm);
• Hipocalemia;
• Condução intracardíaca diminuída ou prolongamento do intervalo QT.

Acidente Vascular Cerebral

Em estudos clínicos randomizados versus placebo realizados em uma população de pacientes idosos com demência e tratados com fármacos antipsicóticos atípicos foi observado um aumento de 3 vezes no risco da ocorrência de eventos cerebrovasculares. O mecanismo pelo qual ocorre esse aumento não é conhecido. Um aumento no risco com a administração de outros fármacos antipsicóticos ou outras populações de pacientes não pode ser excluído. A sulpirida deve ser usada com cautela em pacientes com fatores de risco para acidente vascular cerebral.

Assim como com outros neurolépticos, pode ocorrer Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM), uma complicação potencialmente fatal, caracterizada por hipertermia, rigidez muscular e disfunção autonômica. Foram observados casos com características atípicas, tais como hipertermia sem rigidez muscular ou hipertonia. Em caso de hipertermia de origem desconhecida, que pode ser considerada como um sinal/sintoma precoce de SNM ou como um SNM atípica, a sulpirida deve ser descontinuada prontamente com supervisão médica.

Devido ao aumento do risco de desenvolvimento/agravamento dos sintomas extrapiramidais, sulpirida deve ser usada somente quando for absolutamente necessário em pacientes portadores do mal de Parkinson ou demência por corpos de Lewy.

Pacientes idosos com demência

Os pacientes idosos com psicose relacionada à demência e tratados com medicamentos antipsicóticos apresentam aumento do risco de morte. A análise de 17 estudos placebo-controlados (duração modal de 10 semanas), majoritariamente em pacientes utilizando medicamentos antipsicóticos atípicos, revelou um risco de óbito entre 1,6 a 1,7 vezes maior em pacientes tratados com o medicamento do que em pacientes tratados com placebo. Durante o curso de um típico estudo controlado por 10 semanas, a taxa de óbito em pacientes tratados com o medicamento foi de aproximadamente 4,5%, comparado com a taxa de aproximadamente 2,6% no grupo recebendo placebo. Embora os casos de óbito em ensaios clínicos com antipsicóticos atípicos sejam variados, a maioria dos óbitos parece ter ocorrido naturalmente por problemas cardiovasculares (exemplo: insuficiência cardíaca, morte súbita) ou infecciosos (exemplo: pneumonia). Estudos observacionais sugerem que, similarmente aos medicamentos antipsicóticos atípicos, o tratamento com medicamentos antipsicóticos convencionais pode aumentar a mortalidade. Não está claro o quanto este achado de mortalidade aumentada pode ser atribuído ao medicamento antipsicótico ao invés de algumas características dos pacientes.

Tromboembolismo venoso

Casos de tromboembolismo venoso, algumas vezes fatais, foram reportados com medicamentos antipsicóticos. Portanto, Bromazepam + Sulpirida deve ser utilizado com cautela em pacientes com fatores de riscos para tromboembolismo.

Câncer de mama

A sulpirida pode aumentar os níveis de prolactina. Portanto, recomenda-se precaução e os pacientes com história ou uma história familiar de câncer de mama devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento.

Resultados de Eficácia

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Estudo realizado com pacientes sofrendo síndrome depressiva com sintomas leves a moderados, demonstrou que a sulpirida foi superior ao placebo no efeito anti-depressivo (Rüther, E.; et. al. 1999).

Estudos duplo-cego comparando o uso de amitriptilina versus sulpirida em pacientes com depressão de várias etiologias demonstrou que os pacientes que fizeram uso da sulpirida apresentaram boa resposta assim como os que fizeram uso da amitriptilina (Ravizza, L. J.; 1999; Standish-Barry et. aI. 1983).

O mesmo foi identificado quando se comparou a sulpirida a imipramina no tratamento de pacientes com depressão (Lecrubier, Y.; et. al. 1997).

Bromazepam em doses orais de 6 a 30 mg/dia (dose única ou dividida) foi eficaz na neurose de ansiedade (Cherpillod, C. & Hitz, F.; 1976; Kerry, R. J.; et. al. 1972a; Kerry, R. J.; et. al.; 1974a). As doses em geral variam entre 3 a 18 mg/dia (doses divididas) para o tratamento da neurose. Reynolds, J. E. F.; 1990).

Doses únicas de 1,5 a 6 mg/dia, administradas à noite demonstraram bons resultados em pacientes ansiosos (Montandon, A. & Halpern, A.; 1977).

Referências Bibliográficas:

1 – Cherpillod, C. & Hitz, F. Bromazepam (Lexotanil). Clinical trial and double-blind at different dosing with valium(R). Praxis, 1976; 65: 693-698.
2 – Kerry, R. J.; et. al. A double-blind crossover comparison of RO-3350, bromazepam, diazepam (Valium(R)) and chlordiazepoxide (Librium(R)) in the treatment of neurotic anxiety. Psychosomatics, 1972a; 13: 122-124.
3 – Kerry, R. J.; et. al. Bromazepam, medazepam, chlordiazepoxide in treatment of neurotic anxiety. Br J Psychiatry, 1974; 124: 485-486.
4 – Lecrubier, Y.; et. al. Amisulpride versus imipramine and placebo in dysthymia and major depression. Amisulpride Study Group. J Affect Disord.,1997 Apr; 43(2): 95-103.
5 – Montandon, A. & Halpern, A. Treatment of functional disorders of patients of a medical outpatient department with bromazepam in a single daily dose. Ther Umsch, 1977; 34: 701-707.
6 – Ravizza, L. J. Amisulpride in medium-term treatment of dysthymia: a six-month, double-blind safety study versus amitriptyline. Psychopharmacol., 1999; 13(3): 248-54.
7 – Reynolds, J. E. F. (Ed): Martindale: The Extra Pharmacopoeia, (electronic version). Micromedex, Inc. Denver, CO. 1990.
8 – Rüther, E.; et. al. Antidepressant action of sulpiride. Results of a placebo-controlled double-blind trial. Pharmacopsychiatry, 1999 Jul; 32(4): 127-35.
9 – Standish-Barry, et. aI. A randomized double blind group comparative study of sulpiride and amitriptyline in affective disorder). Psychopharmacology (Berl), 1983; 81(3): 258-60.

Características Farmacológicas

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O bromazepam age sobre o sistema nervoso central, particularmente no sistema límbico, centro regulador das emoções, apresentando atividade ansiolítica e tranquilizante. A sulpirida atua como neuroléptico, apresentando propriedade antidepressiva, ansiolítica e antiemética. A ação combinada das duas substâncias permite utilizar doses menores de cada uma, com potencialização dos seus efeitos terapêuticos e redução das reações adversas.

Propriedades Farmacocinéticas

Sulpirida

A sulpirida, na apresentação do Bromazepam + Sulpirida, é absorvida em 4,5 horas. A biodisponibilidade da droga é de 25 a 35%, com variações individuais significativas. Pode haver influência da ingesta concomitante de alimentação. Suas concentrações plasmáticas são proporcionais às doses administradas, e são máximas entre 1 e 6 horas da sua administração oral. Ocorre baixa difusão ao sistema nervoso central, onde é encontrada em maior proporção na hipófise. Sua taxa de ligação proteica é inferior a 40% e sua meia-vida plasmática é de 7 horas.

Contrariamente ao que se observa em animais, a sulpirida é muito pouco metabolizada no homem - 90% da dose administrada via intravenosa é excretada na urina sem metabolização. A eliminação do fármaco é essencialmente renal.

Bromazepam

Absorção

Para as formas convencionais, de liberação imediata, a concentrações plasmáticas máximas são atingidas 2 horas após a administração oral.

Distribuição

O bromazepam apresenta teor médio de ligação às proteínas plasmáticas de 70%. Seu volume de distribuição é de 50 litros.

Metabolismo e eliminação

O bromazepam é metabolizado no fígado. Do ponto de vista quantitativo, predominam dois metabólitos, inativos: 3- hidroxi-bromazepam e 2-(2-amino-5-bromo-3-hidroxibenzoil) piridina. A recuperação urinária de bromazepam intacto e de conjugados glicuronados do 3-hidroxi-bromazepam e da 2-(2-amino-5-bromo-3-hidroxibenzoil) piridina é de 2%, 27% e 40% da dose administrada.

O bromazepam apresenta meia-vida de eliminação de aproximadamente 20 horas. A depuração plasmática (clearance) é de 40 mL/min.

Farmacocinética em populações especiais

Idosos

A meia-vida de eliminação pode ser prolongada em pacientes idosos.

• Bula do Profissional do Medicamento Sulpan.

Alcoolismo, Ansiedade, Asma, Depressão, Excitação, Inibição Psicomotora, Insônia, Labilidade Emocional, Náuseas, Tristeza