Icodextrina

Icodextrina é indicado para uso uma vez ao dia como parte da terapia de diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) ou diálise automatizada (DPA) para o tratamento de insuficiência renal crônica, ao invés de trocas prolongadas, particularmente em pacientes com baixa ultrafiltração com soluções de glicose como pacientes transportadores altos inerentes, transportadores altos transitórios como pacientes com um episódio agudo de peritonite e transportadores altos por uso crônico de glicose, em especial quando estas características de transporte estão presentes em pacientes diabéticos.

Icodextrina não deve ser utilizado em pacientes com alergia a polímeros a base de amido de milho e/ou Icodextrina, em pacientes com intolerância à maltose ou isomaltose, em pacientes com alterações no armazenamento de glicogênio ou em pacientes com acidose lática severa preexistente. Defeitos mecânicos incorrigíveis que impedem a diálise peritoneal eficaz ou aumentam o risco de infecção (neoplasia intra-abdominal, endometriose peritonia, estômatos abdominais, fistulas abdominais, doença diverticular do cólon, obesidade mórbida, transtornos hemorrágicos irreversíveis, cirrose hepática com insuficiência hepática avançada, desvio da válvula ventriculo-peritoneal) e promovem uma perda documentada de função peritoneal ou extensa adesão que comprometa a função peritoneal.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com intolerância à maltose ou isomaltose, com alterações no armazenamento de glicogênio e/ou com acidose lática grave pré-existente.

Preparação e Administração – DPA

Para abrir

Rasgar a sobre bolsa no picote e retire a bolsa de solução. Uma ligeira opacidade do plástico poderá ser observada devido à absorção de umidade durante o processo de esterilização. Isso é normal e não afeta a qualidade e segurança da solução. A opacidade diminuirá gradualmente.

Se a adição de medicamento suplementar for necessária, seguir as instruções descritas abaixo, antes da preparação para a administração.

Verificar se existem vazamentos comprimindo firmemente a bolsa interna.

Inspeção da integridade da bolsa

Inspecione a bolsa para sinais de vazamentos e verifique vazamentos diminutos comprimindo firmemente a bolsa interna.

Adição de medicamentos

Alguns medicamentos a serem adicionados podem ser incompatíveis com Icodextrina.

Se o protetor do sítio de injeção de medicamentos estiver ausente ou parcialmente removido, não utilizar o produto.

Preparação dos Materiais

1. Colocar a máscara facial.
2. Lavar as mãos.
3. Fazer assepsia da superfície de trabalho.
4. Rasgar a sobre bolsa com firmeza em um dos seus lados a partir da parte superior e retirar a bolsa.
5. Colocar a bolsa sobre a superfície de trabalho.
6. Inspecionar o conector e assegurar que o anel protetor do sítio de saída está colocado adequadamente. Se o protetor do sítio de saída não estiver junto ao conector, não utilizar a bolsa e desprezá-la.
7. Comprimir a bolsa de solução e verificar se não há vazamentos. Em caso de haver vazamento, desprezar a bolsa já que a esterilidade da solução está risco.

Nota: a presença de pequenas gotas dentro da sobre bolsa não é motivo para desprezar a bolsa.

Adição de medicamentos

1. Se faltar a tampa de borracha no sítio de administração do medicamento ou se está parcialmente retirada, não utilizar o produto.
2. Inspecionar a bolsa de solução e assegurar que o sítio de injeção ou a borracha encontram-se em seu lugar. Caso contrário descartar a bolsa.
3. Colocar a máscara e lavar as mãos.
4. Colocar a bolsa de solução com o sítio de injeção para cima.
5. Fazer a assepsia do sítio de injeção da bolsa de solução e na tampa do frasco do medicamento.
6. Abrir a seringa com agulha de calibre 19-25 e de 25 mm de largura.
7. Lavar as mãos.
8. Segurar o sítio de injeção de medicamentos entre o dedo polegar e o indicador.
9. Pressionar o sítio de injeção e introduzir o medicamento.
10. Assegurar que a solução adicionada não permaneça no sítio.
11. Inverter a bolsa de solução várias vezes para misturar o medicamento com a solução.

Preparação e Administração

1. Reunir todos os materiais necessários para o tratamento de DPA.
2. Colocar a bolsa sobre o aquecedor da cicladora que esteja sendo utilizada e seguir as instruções que acompanham o equipamento.
3. Retirar o protetor plástico do sítio de entrada da bolsa. Se um vazamento for observado, descartar a bolsa.
4. Conectar o equipo descartável apropriado à bolsa de solução. Seguir todas as instruções de uso do equipamento e as instruções de uso do equipo DPA.
5. Conectar o equipo descartável apropriado ao equipo de transferência e seguir todas as instruções de uso que acompanham o equipamento e as instruções de uso do equipo de transferência.

Preparação e Administração – DPAC (Sistema Ultrabag)

Preparação dos Materiais

1. Colocar a máscara facial.
2. Lavar as mãos.
3. Fazer assepsia da superfície de trabalho.
4. Reunir os materiais necessários (2 pinças azuis, máscara e Minicap).
5. Rasgar a sobre bolsa com firmeza em um dos seus lados a partir da parte superior e retirar a bolsa.
6. Colocar a bolsa sobre a superfície de trabalho.
7. Desenrolar as linhas, separando suavemente as uniões e esticá-las.
8. Inspecionar o conector e assegurar que o anel protetor do sítio de saída está colocado adequadamente. Se o protetor do sítio de saída não estiver junto ao conector, não utilizar a bolsa e desprezá-la.
9. Comprimir a bolsa de solução e verificar se não há vazamentos. Em caso de haver vazamento, desprezar a bolsa já que a esterilidade da solução está risco.
10. Assegurar-se que o lacre não esteja rompido. Caso esteja, não utilizar a bolsa.
11. Verificar que as linhas e a bolsa de drenagem não contenham solução. Se houver, desprezá-la.

Nota: a presença de pequenas gotas dentro da sobre bolsa não é motivo para desprezar a bolsa.

Adição de medicamentos

1. Se faltar a tampa de borracha no sítio de administração do medicamento ou se está parcialmente retirada, não utilizar o produto.
2. Inspecionar a bolsa de solução e assegurar que o sítio de injeção ou a borracha encontram-se em seu lugar. Caso contrário descartar a bolsa.
3. Colocar a máscara e lavar as mãos.
4. Colocar a bolsa de solução com o sítio de injeção para cima.
5. Fazer a assepsia do sítio de injeção da bolsa de solução e na tampa do frasco do medicamento.
6. Abrir a seringa com agulha de calibre 19-25 e de 1” (25 mm) de largura. 6. Lavar as mãos.
7. Segurar o sítio de injeção de medicamentos entre o dedo polegar e o indicador.
8. Pressionar o sítio de injeção e introduzir o medicamento.
9. Assegurar que a solução adicionada não permaneça no sítio.
10. Inverter a bolsa de solução várias vezes para misturar o medicamento com a solução.

Administração

1. Colocar a máscara e lavar as mãos.
2. Preparar os materiais de acordo com a técnica correspondente.
3. Se a administração de medicamentos na bolsa é indicada, aplique neste momento (com a técnica correspondente).
4. Manter correta e firmemente o anel protetor da bolsa e manter a linha de curta de transferência.
5. Conectar a linha de transferência ao conector do paciente da linha em Y.
6. Pendurar a bolsa de solução e baixar a bolsa de drenagem a uma zona segura.
7. Abra a linha curta de transferência para drenar o líquido da cavidade peritoneal.
8. Finalizada a drenagem, gire a chave para fechar a linha curta de transferência.
9. Romper o lacre.
10. Deixar que o líquido da bolsa nova chegue até a bolsa de drenagem com o objetivo de limpar as linhas do sistema.
11. Colocar a pinça na linha de drenagem.
12. Girar a chave para abrir a linha curta de transferência com objetivo de infundir o líquido novo à cavidade peritoneal.
13. Ao finalizar a infusão, gire a chave para cerrar fechar a linha de transferência.
14. Fechar a linha de infusão e drenagem com a pinça.
15. Abrir o Minicap.
16. Manter a máscara, lavar e secar as mãos cuidadosamente.
17. Verificar que a esponja no interior da tampa esteja impregnada com solução de iodopovidona.
18. Segure a linha curta de transferência, desconecte a bolsa dupla e colocar o novo Minicap firmemente.

Posologia do Icodextrina

Via de administração: exclusivamente intraperitoneal.

Não utilizar para administração intravenosa.

Utilizar técnica asséptica.

Icodextrina é recomendado para uso durante um período de permanência maior, ou seja, em DPAC normalmente durante a noite e em DPA durante o dia.

Adultos

Por administração intraperitoneal limitada a uma única troca em cada período de 24 horas, como parte de uma terapia de DPAC ou DPA. Idosos: posologia igual aos adultos.

Crianças

Não é recomendado para crianças (menores de 18 anos).

Icodextrina deve ser administrado a uma velocidade de infusão que seja cômoda para o paciente.

O volume administrado deve ser determinado pelo médico que o prescreveu.

A modalidade de terapia, a frequência do tratamento, a quantidade de trocas, a duração da permanência e a extensão da diálise devem ser definidas e supervisionadas pelo médico.

O medicamento deve ser infundido durante um período de aproximadamente 10 a 20 minutos, a uma velocidade que seja cômoda para o paciente.

Para pacientes adultos de superfície corporal normal, o volume infundido não deve exceder 2,0 L.

O tempo de permanência recomendado é entre 8 e 12 horas em DPAC e de 14 e 16 horas em DPA.

A drenagem do líquido ocorre por gravidade a uma velocidade cômoda para o paciente.

O líquido drenado deve ser inspecionado para observação da presença de fibrina ou turbidez, que podem indicar a presença de infecção (peritonite).

Para uso único. Desprezar qualquer quantidade restante da solução.

Os pacientes deverão ser monitorados estritamente para evitar desidratação ou hiper-hidratação.

Deve-se manter um registro exato do balanço de líquidos e deve-se monitorar o peso corporal do paciente para evitar as consequências potencialmente severas, incluindo a insuficiência cardíaca congestiva, a diminuição do volume, e o choque hipovolêmico.

Não administrar se a solução não estiver transparente, se contiver partículas em suspensão ou sedimentos, ou mostra evidencia de vazamentos ou se os lacres não estão intactos.

Ensaios Clínicos

Uma vez que os ensaios clínicos são conduzidos sob condições muito variáveis, as taxas de reações adversas observadas em um ensaios clínico de um medicamento não pode ser comparado com as taxas de reações adversas encontradas em outro ensaio clínico de um outr medicamento e não podem refletir as taxas de reações adversas observadas na prática clínica. As informações de reações adversas obtidas nos ensaios clínicos fornece uma base para a identificação dos eventos adversos que possam estar relacionados com o uso do medicamento para as taxas aproximadas. Icodextrina foi inicialmente estudado em ensaios clínicos controlados com 493 pacientes portadores de doença renal em fase terminal, que receberam uma única troca diária de Icodextrina durante uma sessão prolongada (8-16 horas).

Haviam 215 pacientes expostos durante por menos 6 meses e 155 pacientes expostos durante pelo menos um ano. A população estudada tinha entre 18-83 anos de idade, 56% eram do sexo masculino e 44% do sexo feminino, 73% brancos, 18% negros, 4% asiática, 3% hispânicos, e incluiu pacientes com as comorbidades de 27% dos pacientes possuíam diabetes, 49 % eram hipertensos e 23% possuíam nefropatia hipertensiva. A erupção foi o evento adverso relacionado que ocorreu em maior frequência com o uso de Icodextrina (5,5%, Icodextrina; controle de 1,7%). Sete pacientes interromperam o tratamento devido a erupção cutânea, e um paciente interrompeu o tratamento devido ao aparecimento de dermatite esfoliativa. A erupção cutánea apareceu regularmente nas três primeiras semanas de tratamento e desapareceu com a descontinuação do tratamento ou, em alguns pacientes com a continuação do tratamento. Os pacientes relataram uma incidência de eventos cutâneas, incluindo prurido, tanto nos grupos sob tratamento com o Icodextrina, tanto com o grupo de controle com glicose.

A tabela abaixo mostra os eventos adversos reportados neste ensaio, independentemente da causalidade, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes e que são mais comuns com Icodextrina do que com o grupo controle.

Os eventos adversos relatados em menos de 5% dos pacientes e que são mais comuns com Icodextrina:

As reações adversas notificadas com uma incidência superior a 5% e que são menos comuns no grupo controle:

Dor, astenia, infecção de ouvido externo, infecção, dor nas costas, hipotensão, diarreia, vómitos/náuseas, anemia, edema periférico, hipocalemia, hiperfosfatemia, hipoproteinemia, hipovolemia, artralgia, tonturas, falta de ar, problemas na pele, e prurido. Os acontecimentos adversos adicionais que ocorreram com uma incidência mais baixa de 5% e que podem ou não estar relacionadas com o uso de Icodextrina incluem dor no local de infiltração, dilatação abdominal, excreções turvas, diminuição da ultrafiltração, hipotensão postural, insuficiência cardíaca, hiponatremia, hipocloremia, hipercalemia, hipoglicemia, aumento da fosfatase alcalina, enzimas TGP e TGO elevadas, cólicas, confusão, edema pulmonar, edema facial, dermatite esfoliativa, eczema, erupção cutánea bolhosa, exantema maculopapular, eritema multiforme.

Todos os eventos relatados foram incluídos na lista, exceto aqueles já listados na tabela acima, os eventos adversos não asssociados com Icodextrina, e os eventos que foram associados com a condição clínica do paciente antes do tratamento com Icodextrina ou relacionados com o procedimento de diálise. Foi realizado um ensaio clínico de duas semanas em uma subpopulação de 92 pacientes com DPA alto/transportador elevado, os pacientes receberam uma única troca diária de Icodextrina (n = 47) ou dose controle de glicose (n = 45) durante a sessão prolongada (14 ± 2 horas). O estudo se manteve consistente com os dados reportados nos ensaios originais de Icodextrina. A erupção cutânea foi o evento adverso que ocorreu com maior frequência.

Eventos adversos relacionados com a diálise peritoneal

Foram observados eventos adversos comuns durante a realização da diálise peritoneal, incluindo peritonite, infecção ao redor do catéter, o desequilíbrio de fluidos, eletrólitos e dor, com frequência semelhante entre os grupos Icodextrina e o grupo controle. Foi observado uma elevação da fosfatase alcalina sérica nos estudos clínicos em pacientes com insuficiência renal terminal que receberam Icodextrina. Não foram observadas outras elevações associadas a análise química do fígado. Os níveis de fosfatase alcalina sérica mostraram uma elevação progressiva durante o estudo de 12 meses. Os níveis séricos voltaram ao normal após duas semanas de suspensão da administração do Icodextrina. Diminuições séricas de sódio e cloro foram observados em pacientes que utilizaram o Icodextrina. A diminuição sérica de sódio e cloro pode ser relacionado com a diluição resultante da presença de metabólitos e da Icodextrina no plasma.

Apesar das diminuições terem sido pequenas e clínicamente irrelevantes, se recomenda a monitorização dos níveis séricos dos eletrólitos nos pacientes como parte das análises clínicas de rotina. Foram identificadas as seguintes reações adversas durante a fase de pós-registro de Icodextrina. Como estas reações são reportadas de forma voluntária em uma população de tamanho incerto, não é possível estimar a confiabilidade da frequência nem estabelecer uma relação causal com a exposição ao medicamento. As reações adversas são listadas por classe de sistema e órgãos (SOC, sua sigla em inglês) do Dicionário Médico para Atividades Reguladoras (MedDRA, sua sigla em inglês), seguida pela terminação preferida em ordem de severidade.

Infecções e infestações

Peritonite fúngica, peritonite bacteriana, infecção do local de saída do cateter, infecção relacionada ao cateter.

Frequência de ocorrência: 22%.

Transtornos do sistema sanguíneo e linfático

Trombocitopenia, leucopenia.

Frequência de ocorrência: 6%.

Transtornos do Sistema Imune

Vasculites leucocitoclástica, doenças do soro, hipersensibilidade.

Frequência de ocorrência: 6%.

Transtornos Metabólicos e Nutricionais

Choque hipoglicêmico, sobrecarga de líquidos, desidratação, desequilíbrio de líquidos.

Frequência de ocorrência: 5%.

Transtornos do sistema nervoso

Ccoma hipoglicêmico e sensação de ardor.

Frequência de ocorrência: 4%.

Transtornos Oculares

Visão borrada.

Frequência de ocorrência: 6%.

Transtornos respiratórios, torácicos e mediastinais

Broncoespasmo e estridor.

Frequência de ocorrência: 3%.

Transtornos Gastrointestinais

Esclerose peritoneal encapsulante, peritonite asséptica (*), líquido de diálise turvo, íleo, ascite, hérnia inguinal, mal-estar abdominal.

Frequência de ocorrência: 10%.

Transtornos Cutâneos e Subcutâneos

Necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, angioedema, urticária generalizada, erupção cutânea tóxica, edema facial, edema periorbital, erupção esfoliativa, esfoliação dérmica, prurido, erupção (incluindo erupção macular, papular e eritematosa), dermatite (incluindo dermatite alérgica e de contato), erupção por medicamentos, eritema, onicomadese, pele seca, rachada e com bolhas.

Frequência de ocorrência: 5%.

Transtornos Musculoesqueléticos e do tecido conectivo

Artralgia, dor nas costas, dor musculoesquelética.

Frequência de ocorrência: 2%.

Transtornos da mama e do Sistema Reprodutivo

Edema peniano, edema do escroto.

Frequência de ocorrência: 6%.

Transtornos gerais e condições do lugar de administração

Mal-estar, febre, calafrios, mal-estar, diminuição do efeito de medicamentos, a ineficácia farmacológica, eritema no local da saída do cateter, inflamação no local de saída do cateter, reação relacionada à infusão (incluindo dor no local da infusão).

Frequência de ocorrência: 15%.

Lesão, intoxicação e complicações pelo procedimento

Interação com o dispositivo.

Frequência de ocorrência: 6%.

(*) Reduzido ao seu menor nível.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Não são conhecidos estudos de interação com Icodextrina Não foi realizada avaliação dos efeitos de Icodextrina no citocromo P450. As concentrações sanguíneas de medicamentos dializáveis podem diminuir devido ao processo de diálise peritoneal. Desconhece-se, no entanto, as concentrações no sangue de medicamentos dializáveis podem diminuir devido ao processo de diálise. Se necessário, deve-se instituir um tratamento corretivo.

Em pacientes que utilizam glicosídeos cardíacos, será necessário revisar cuidadosamente as concentrações plasmáticas de potássio, cálcio e magnésio no plasma. Em casos de concentrações anormais devem ser tomadas medidas adequadas.

Em pacientes que utilizam glicosídeos cardíacos (digoxina e outros), os níveis de cálcio, potássio, e magnésio em plasma devem ser monitorados cuidadosamente. Alguns aditivos podem ser incompatíveis com Icodextrina.

Adição de potássio

Icodextrina não contém potássio, pois a diálise pode ser realizada para corrigir a hipercalemia. Em pacientes com níveis de potássio sérico normais ou baixos, a adição de cloreto de potássio (até uma concentração de 4mEq/L) pode estar indicada para prevenir a hipocalemia severa. A decisão de adicionar cloreto de potássio deve ser tomada pelo médico após cuidadosa avaliação do potássio sérico.

Adição de Insulina

A adição de insulina ao Icodextrina foi avaliada em 6 pacientes diabéticos insulino-dependentes em tratamento com DPCA para a insuficiência renal crônica. Não se observou nenhuma interferência de Icodextrina na absorção de insulina da cavidade peritoneal nem na capacidade da insulina para controlar a glicose sanguínea. Deve-se realizar um monitoramento adequado da glicose sanguínea ao iniciar a terapia com Icodextrina em pacientes diabéticos, ajustando a dose de insulina caso necessário.

Adição de Heparina

Não se conduziram estudos de interação medicamentosa em humanos com heparina. Os estudos in vitro não mostraram evidência de incompatibilidade de heparina com Icodextrina.

Adição de Antibióticos

Não se conduziram estudos de interação medicamentosa com antibióticos em humanos. Os estudos in vitro que avaliaram a concentração mínima inibidora (MIC, sua sigla em inglês) de vancomicina, cefazolina, ampicilina, ampicilina/flucoxacilina, ceftazidima, gentamicina, e anfotericina não demonstraram evidência de incompatibilidade de estes antibióticos com Icodextrina Não obstante, os aminoglicosídeos não devem ser misturados com as penicilinas devido às suas incompatibilidades químicas.

Adição de Antibióticos

Viaflex

Foi demonstrada a compatibilidade com vancomicina, cefazolina, ceftazidima, a gentamicina e a netilmicina. No entanto, aminoglicósideos não devem ser misturados com penicilinas devido à incompatibilidade química.

Concentração Inibitória Mínima (CIM)

Até agora não há estudos clínicos formais sobre a interação com antibióticos. Estudos in vitro com Icodextrina e os seguintes antibióticos não mostraram efeitos sobre o CIM da vancomicina, cefazolina, ampicilina, ampicilina/flucloxacilina, ceftazidima, gentamicina e anfotericina.

Análises Laboratoriais

Glicose no sangue

A medição de glicose no sangue deve ser feita com um método específico de glicose para evitar a interferência de maltose com os resultados do teste. Foram observados níveis falsamente elevados de glicose com os dispositivos para monitorizar a glicose no sangue e com as tiras reativas que usam glicose desidrogenase pirroloquinolina quinona (GDH-PQQ), glicose-colorante-oxidorredutase (GDO), e alguns métodos baseados em glicose desidrogenase flavin-adenina nucleótido (GDH-FAD). Não se deve empregar GDH-PQQ, glicosecolorante-oxidorredutase, nem alguns métodos baseados em GDH-FAD para medir os níveis de glicose em pacientes que receberam Icodextrina.

Eletrólitos no soro

Foi observada uma diminuição de sódio e cloreto sérico em pacientes usando Icodextrina A variação média do sódio sérico baseado na última verificação do estudo foi de -2,8 mmol/L para pacientes com Icodextrina e -0,3 mmol/L para pacientes com a solução de controle. Quatro pacientes com Icodextrina e dois pacientes controle desenvolveram sódio sérico <125 mmol/L. As alterações médias de cloreto de sódio do início até a última verificação do estudo foi de - 2,0 mmol/L para pacientes com Icodextrina e + 0,6 mmol/L para pacientes de controle. Mudanças similares foram observadas na química do sangue em um estudo clínico adicional na sub-população de pacientes de transporte de médio a alto e transporte alto. As diminuições nos níveis de soro de sódio e de cloro podem ser relacionadas com a diluição resultante da presença de metabólitos de Icodextrina no plasma. Embora essas reduções tenham sido pequenas e clinicamente irrelevante, recomenda-se a monitorização dos níveis de eletrólitos no soro de pacientes, como parte das químicas de sangue de rotina.

Icodextrina não contêm potássio. Avaliar o potássio no soro antes da administração de cloreto de potássio para o paciente. Nas situações em que existe um nível normal de potássio no soro ou hipocalemia, pode ser necessária a adição de cloreto de potássio (até uma concentração de 4 mEq/L) à solução para prevenir a hipocalemia severa. Isto deve ser feito em uma avaliação cuidadosa do potássio sérico e corporal total e apenas sob a supervisão de um médico. Deve-se monitorar periodicamente os fluidos, hemograma, bioquímica do sangue, as concentrações de eletrólitos e bicarbonato. Se os níveis séricos de magnésio no soro são baixos, pode-se usar suplementos de magnésio.

Amilase no soro

Em pacientes em terapia com Icodextrina foi observada uma diminuição da atividade da amilase sérica. Os estudos preliminares indicam que a Icodextrina e seus metabólitos interferem com os ensaios de amilase baseados em enzimas, resultando em valores inexatamente baixos. Isto deverá ser levado em conta ao avaliar os níveis de amilase no soro para o diagnóstico e monitoramento de pancreatite em pacientes que utilizam Icodextrina Foi observada diminuição de sódio e cloreto séricos assim como uma aparente diminuição da atividade da amilase sérica em pacientes que utilizam Icodextrina.

Fosfatase alcalina

Também foi observado um aumento do nível médio de fosfatase alcalina sérica em estudos clínicos de enfermidade renal em etapa terminal (ESRD) usando Icodextrina Não se observaram aumentos associados às provas de função renal. Os níveis de fosfatase alcalina no soro não mostraram evidência de elevação progressiva durante um período de estudo de 12 meses. Os níveis regressaram à normalidade aproximadamente duas semanas depois da suspensão de Icodextrina Houve casos individuais em que a elevação da fosfatase alcalina foi associada ao AST (TGO) elevado, mas nenhum aumento foi considerado como relacionado ao tratamento.

Interação medicamento-dispositivo

Somente utilizar monitores específicos de glicose e tiras reativas para medir os níveis de glicemia em pacientes com Icodextrina, solução para diálise peritoneal. Os métodos baseados em glicose desidrogenase pirroquinolina quinona (GDH-PQQ) ou de glicose-di-oxidoredutase (GDO) não devem ser utilizados. Além disso, não se devem usar monitores de glicose no sangue que usam métodos baseados em glicose desidrogenase flavina-adenina dinucleótido (GDH-FAD). O uso de monitores de glicose baseados em métodos de GDH-PQQ, GDO e GDH-FAD e de tiras reativas, por pacientes que usam Icodextrina pode causar uma leitura falsa de glicose alta (devido à presença de maltose), que pode resultar na interrupção do tratamento de hipoglicemia ou administração de mais insulina do que é necessário. Ambas as situações resultam em hipoglicemia não detectada que resulta em perda de consciência, coma, dano neurológico permanente ou morte.

Os níveis de Icodextrina no plasma e seus metabólitos voltam ao inicial em um prazo aproximado de 14 dias depois da suspensão da administração. Portanto, os níveis falsamente altos de glicose podem ser medidos até duas semanas após a suspensão da terapia com Icodextrina quando se utilizam monitores de glicose no sangue baseados em GDH-PQQ, GDO e GDH-FAD e tiras reativas. Como os monitores de glicose no sangue baseados em GDH-PQQ, GDO, e GDH-FAD podem ser utilizados em esquemas hospitalares, é importante que os profissionais de saúde, de pacientes com diálise peritoneal que utilizem Icodextrina, revisem cuidadosamente a informação do produto do sistema de análise de glicose no sangue, incluindo a das tiras reativas, para determinar se o sistema é adequado para o uso com Icodextrina. Para evitar a administração inadequada de insulina, instruir os pacientes para que alertem aos profissionais de saúde acerca de esta interação, sempre que ingressarem ao hospital.

O (s) fabricante (s) do monitor e das tiras reativas deve ser contatado para determinar se a Icodextrina ou a maltose causaram interferências ou leituras falsamente elevadas de glicose. Para a lista dos números gratuitos dos fabricantes dos monitores de glicose e das tiras reativas, contate a Baxter ou visite www.glicosesafety.com.

Icodextrina foi desenvolvido somente para administração intraperitoneal. Não deve ser administrado por injeção intravenosa. A esclerose peritoneal encapsulante (EPS, sigla em inglês) é uma complicação conhecida e pouco frequente da diálise peritoneal. Reportou-se EPS em pacientes que usam soluções de diálise peritoneal, excluindo Icodextrina. Foram reportados resultados pouco frequentes, mas fatais. Em caso de peritonite, a escolha e posologia dos antibióticos devem ser feitas com base nos resultados dos estudos de identificação e sensibilidade do (os) organismo (s) isolado (s) quando possível. Antes da identificação do (s) organismo (s) envolvido (s), pode-se indicar antibióticos de amplo espectro. Foram reportadas reações de hipersensibilidade pouco frequentes, e sérias com Icodextrina, tais como necrólise epidérmica tóxica, angioedema, doença do soro, eritema multiforme e vasculite leucocitoclástica. Podem ocorrer reações de Anafilaxia/anafilactóides.

Se quaisquer sinais ou sintomas de suspeita de reação de hipersensibilidade, deve-se parar imediatamente a infusão e drenar a solução da cavidade peritoneal. Medidas adequadas devem ser tomadas, de acordo as medidas terapêuticas clinicamente indicadas. Os pacientes com acidose láctica severa não deverão ser tratados com soluções para diálise peritoneal baseadas em lactato. Recomenda-se que os pacientes com predisposição conhecida que leve ao risco de acidose láctica (por ex., hipotensão ou sepses grave podem ser associadas com insuficiência renal aguda, erros congênitos de nascimento, tratamento com medicamentos tais como e inibidores nucleósideos/nucleotideos da transcriptase reversa (NRTI, sua sigla em inglês) sejam monitorados para a ocorrência de acidose láctica antes do início do tratamento e durante o tratamento com soluções para diálise peritoneal baseadas em lactato.

Ao prescrever a solução que será utilizada para algum paciente em particular, deve-se prestar atenção para interação potencial entre o tratamento de diálise e a terapia indicada para outras enfermidades existentes. Os níveis de potássio no soro devem ser monitorados cuidadosamente em pacientes tratados com glicosídeos cardíacos. Por ex., a retirada rápida de potássio pode provocar arritmias em pacientes cardíacos que usam digitálicos ou medicamentos similares; a hipercalemia, a hipermagnesemia, ou a hipocalemia podem mascarar a toxicidade por digitálicos. A correção de eletrólitos por diálise pode precipitar os sinais e sintomas de excesso de digitálicos. Em contrapartida, pode ocorrer toxicidade em doses sub-ótimas de digitálicos se o potássio se encontra em nível baixo ou se o cálcio está elevado.

Precauções relacionadas à diálise peritoneal

As seguintes condições podem predispor a reações adversas aos procedimentos de diálise peritoneal:

Doenças abdominais, incluindo defeitos mecânicos incorrigíveis que impedem a farmacodinâmica eficaz ou aumentam o risco de infecção, ruptura da membrana peritoneal e diafragma por cirurgia, anomalias congênitas ou trauma antes da cicatrização completa, os tumores abdominais, infecções da parede abdominal, hérnias, fístula fecal, colostomia ou ileostomia, episódios frequentes de diverticulite, doença inflamatória do intestino ou doença isquêmica do intestino, grandes policistos nos rins, ou outras condições que comprometem a integridade da parede abdominal, da superfície abdominal ou da cavidade intra-abdominal, que ocasionam perda de função peritoneal ou extensas aderências que comprometem a função peritoneal. Condições que impedem a nutrição normal, função respiratória prejudicada, colocando um enxerto aórtico recente, e deficiência de potássio pode também predispor a complicações da diálise peritoneal.

Durante o procedimento de DP deve ser utilizada técnica asséptica para reduzir a possibilidade de infecção. Após o uso, o líquido drenado deve ser inspecionado para observação da presença de fibrina ou turbidez, o qual pode indicar a presença de peritonite. A infusão de volume excessivo de solução de diálise peritoneal na cavidade peritoneal se caracteriza por distensão abdominal, sensação de inchaço ou falta de ar. O tratamento consiste em drenar a solução de diálise peritoneal da cavidade peritoneal. Icodextrina não contém potássio devido ao risco de hipercalemia. A adição de cloreto de potássio (em uma concentração de até 4 mEq/L) pode estar indicada em situações onde há um nível normal de potássio sérico ou hipocalemia, evitando assim a hipocalemia severa. Esta decisão somente deve ser tomada após minuciosa avaliação dos níveis de potássio sérico e corporal total; e sob a orientação de um profissional médico.

Necessidade de um profissional médico capacitado.

O tratamento deve ser iniciado e supervisionado por um médico com conhecimento no cuidado de pacientes com insuficiência renal. O estado volêmico do paciente deve ser cuidadosamente monitorado para evitar hipervolemia ou hipovolemia e consequências potencialmente graves, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, diminuição do volume e choque hipovolêmico. Deve-se manter um registro preciso do equilíbrio de fluidos e deve-se controlar o peso corporal do paciente. Perdas significativas de proteínas, aminoácidos, vitaminas solúveis em água e outros fármacos podem ocorrer durante a diálise peritoneal. Deve-se acompanhar o estado nutricional e fornecer a terapia de reposição quando necessário. Em pacientes com hipercalemia, especialmente naqueles com soluções de diálise peritoneal baixa em cálcio, o cuidado deve ser tomado com o fato de que Icodextrina não é uma solução eletrolítica pobre em cálcio. Soluções turvas, contendo material particulado ou com vazamentos aparentes não deverão ser utilizadas.

Diabetes mellitus dependentes de insulina

Pacientes com diabetes mellitus podem necessitar de insulina adicional para manter o controle glicêmico durante a DP, sendo assim, quando houver mudança para Icodextrina podem necessitar de um ajuste na dose de insulina. Devem ser realizadas medidas de glicose no sangue com um método específico para glicose. . Deve-se instruir o paciente para que soluções com turbidez, que contenham partículas visíveis ou apresentam evidencias de fungos não sejam utilizadas. Durante todo o procedimento deve ser utilizada técnica asséptica. Para diminuir possível desconforto durante a administração, deve-se instruir o paciente para que as soluções para diálise peritoneal sejam aquecidas com a sobrebolsa a 37°C antes do seu uso. No entanto, isso deve ser feito utilizando-se calor seco.

É melhor aquecer as soluções dentro da sobrebolsa usando compressas quentes. Para evitar a contaminação, as soluções não devem ser submergidas em água para aquecimento. As soluções não deverão ser aquecidas em banho-maria ou em micro-ondas. Aquecer a solução acima de 40ºC pode ser prejudicial para a solução. Devido à interferência do Icodextrina com a glicose desidrogenase pirroquinolina quinona (GDH-PQQ), a glicose-di-oxidoredutase (GDO) e algumas medições de glicemia por métodos baseados em glicose desidrogenase flavina-adenina dinucleótido (GDH-FAD), os pacientes deverão ser instruídos a utilizarem somente medidores de glicose e tiras reativas específicas para glicose.

Pergunte em sua unidade o método mais conveniente para medir a glicemia (glicosímetro).

• O médico ou a enfermeira de DP deverá ser informado antes da mudança do monitor de glicose ou tira reativa;
• Em caso de hospitalização ou necessidade de internação em sala de emergência, o pessoal do hospital deve ser informado sobre a utilização de Icodextrina e que a Icodextrina ou maltose podem dar uma leitura falsa de glicose alta com alguns tipos de monitores de glicose ou tiras reativas. Se houver alguma pergunta relacionada com o monitor de glicose e/ou sobre os resultados dos testes de glicose, o médico ou a enfermeira de DP deverão ser comunicados.

A suspensão do uso de Icodextrina não reduzirá imediatamente o risco de uma possível interferência com os monitores de glicose. Os níveis plasmáticos de Icodextrina e seus metabólitos exigem no mínimo 10 dias para deixarem de ser detectados.Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco.

Uso pediátrico

Não foi estabelecida a segurança e a eficácia em pacientes pediátricos.

Uso geriátrico

Não foram realizados estudos formais de forma específica na população geriátrica. Não obstante, 140 dos pacientes dos estudos clínicos de Icodextrina tinham 65 anos de idade ou mais, com 28 dos pacientes de 75 anos de idade ou mais. Não se observaram diferenças globais na segurança ou eficácia entre estes pacientes e os pacientes menores de 65 anos.

Ainda que a experiencia clínica não tenha identificado diferenças nas respostas entre os pacientes de idade avançada e nos pacientes mais jovens, não se pode descartar maior sensibilidade de alguns indivíduos de idade mais avançada.

Efeitos sobre a capacidade para dirigir e operar máquinas

É possível que pacientes em diálise peritoneal apresentem efeitos não desejados que poderiam afetar a capacidade de dirigir ou operar máquinas.

Gravidez e Lactação

Não foram conduzidos estudos de reprodução animal completa, incluindo o desenvolvimento embriofetal no útero com exposição múltipla em humanos com Icodextrina ou Icodextrina. Portanto, não se sabe se a Icodextrina ou a solução de Icodextrina pode provocar dano fetal quando administrado a uma mulher grávida ou se pode afetar a capacidade reprodutiva. Icodextrina somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando os benefícios do tratamento superarem os potenciais riscos.

Não se sabe se a Icodextrina ou seus metabólitos são excretados no leite materno. Como muitos medicamentos são excretados no leite materno, deve-se ter precaução ao administrar Icodextrina a uma mulher lactante.

Categoria “C” de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Carcinogênese, mutagênese e danos à fertilidade

A Icodextrina não mostrou evidência de potencial genotoxicidade no teste de mutação celular bacteriana reversa (teste de Ames) in vitro, no teste de aberração cromossômica em células mamárias in vitro em mamíferos (prova em células de ovário de hamster chinês CHO, sua sigla em Inglês), nem no teste de micronúcleos in vivo em ratas. Não há estudos de longo prazo em animais para avaliar o potencial carcinogênico de Icodextrina ou da Icodextrina. A Icodextrina se deriva da maltodextrina, um ingrediente comum em alimentos. Um estudo de fertilidade em ratas em que os machos e fêmeas foram tratados durante 4 e 2 semanas, respectivamente, antes do acasalamento, e até ao dia 17 da gestação, com até 1,5 g / kg / dia (um terço da exposição humana baseada mg/m²) resultou em pesos ligeiramente inferiores nos epidídimos do grupo com altas doses do sexo masculino comparado com o grupo de controle.

O significado toxicológico deste achado não foi evidente dado que nenhum outro órgão reprodutivo foi afetado e se demonstrou a fertilidade em todos os machos. O estudo não demonstrou qualquer efeito do tratamento com Icodextrina sobre o desempenho do acasalamento, a fertilidade, a resposta da camada de sobrevivência do embrião, e do crescimento e desenvolvimento fetal.

Resultados de Eficácia

Icodextrina tem demonstrado eficácia como uma solução de diálise peritoneal em ensaios clínicos com aproximadamente 480 pacientes em estágio terminal da doença renal. Ultrafiltração, ureia e clearance da creatinina. Nos ensaios clínicos de controle ativo de 1 a 6 meses de duração descritos abaixo, Icodextrina usado uma vez ao dia por um longo período em uma diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) ou em uma diálise peritoneal automatizada (DPA) resultou em maior ultrafiltração líquida do que soluções de glicose de 1,5% e 2,5%, e maiores clearances de creatinina e nitrogênio da uréia do que a solução de glicose 2,5%. A ultrafiltração líquida foi semelhante à glicose 4,25% em todos os pacientes nesses estudos. Os efeitos foram geralmente semelhantes em DPAC e DPA.

Em um estudo adicional randomizado, multicêntrico, de controle ativo de 2 semanas em pacientes DPA médio alto/alto transportador, Icodextrina usado uma vez ao dia por um longo período produziu uma maior ultrafiltração liquida comparada a glicose 4,25%. As médias de clearance de creatinina e nitrogênio da ureia foram também maiores com Icodextrina e a eficiência da ultrafiltração foi melhorada. Em 175 pacientes randomizados de DPAC para Icodextrina (n=90) ou solução de glicose a 2,5% (n=85) no período noturno de 8 a 15 horas por um mês, a média de ultrafiltração líquida para o período noturno foi significantemente maior para o grupo do Icodextrina nas semanas 2 e 4 (Figura 1). A média dos clearances de creatinina e nitrogênio ureico foram também maiores com Icodextrina (Figura 2).

Figura 1 – Média de ultrafiltração líquida para o período noturno

Figura 2 – Média do clearance de creatinina e nitrogênio ureico para o período noturno

Em outro estudo com 39 pacientes randomizados para Icodextrina ou solução de glicose 2,5% por um longo período do dia (10-17 horas) por 3 meses, a ultrafiltração líquida relatada durante o período do tratamento foi (média ± DP) 278 ± 192 mL para o grupo Icodextrina e -138 ± 352 mL para o grupo de glicose (p 0,70 e uma taxa de D/D0 de 4 horas <0,34, conforme definido pelo teste de equilíbrio peritoneal (PET), comparando Icodextrina (n=47) e glicose 4,25% (n=45), depois de ajustar no patamar, a média de ultrafiltração líquida alcançada durante o período de 14 ± 2 horas foi significantemente maior para o grupo Icodextrina do que para grupo de glicose 4,25% nas semanas 1 e 2 (p <0,001, vide Figura 3). Compatível com o aumento de ultrafiltração líquida, houve também significante aumento dos clearances de creatinina e nitrogênio ureico e da eficiência da ultrafiltração no grupo do Icodextrina (<0,001, vide Figura 3).

Figura 3 – Média da ultrafiltração líquida, clearances de creatinina e nitrogênio ureico e eficiência da ultrafiltração por um período longo em pacientes médio alto/alto transportador

Características de Transporte da Membrana Peritoneal

Após um ano de tratamento com Icodextrina durante um longo período de troca, não existiram diferenças nas características de transporte da membrana para ureia e creatinina. O coeficiente de área de transferência de massa (MTAC) para ureia, creatinina e glicose em um ano não foi diferente em pacientes recebendo tratamento com Icodextrina ou solução de glicose 2,5% por um longo período.

Dados de Segurança Pré-clínica

As diferenças entre os animais de teste com função renal normal e pacientes com DPAC/DPA com insuficiência renal avançada ou completa limitam o valor dos estudos pré-clínicos. No entanto, estudos IV e IP agudos em camundongos e ratos demonstraram que não há efeito em doses de até 2000 mg/Kg. A administração Intraperitoneal (IP) duas vezes ao dia de uma solução de Icodextrina a 20% durante 28 dias a ratos e cachorros não demonstrou toxicidade em órgãos ou tecido eleitos. O principal efeito ocorreu na dinâmica do equilíbrio de líquidos.

Os estudos in vitro e in vivo sobre mutagenicidade demonstraram resultados negativos. Não são factíveis os estudos de carcinogenicidade com o produto, mas são pouco prováveis os efeitos carcinogênicos, dada a natureza química da molécula, sua falta de efeito farmacológico, ausência de toxicidade em órgãos estudados e resultados negativos nos estudos de mutagenicidade.

Características Farmacológicas

Propriedades farmacodinâmicas

A Icodextrina é um polímero de glicose proveniente de amido que atua como um agente osmótico quando administrado por via intraperitoneal para diálise peritoneal. Uma solução a 7,5% é aproximadamente iso-osmolar com o soro, mas produz ultrafiltração mantida durante um período de até 12 horas em Diálise Peritoneal (DP). Há uma redução da carga calórica em comparação com soluções de glicose hiperosmolares. O volume de ultrafiltração produzido é comparável com o de glicose 4,25% quando se utiliza em Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC). As concentrações sanguíneas de glicose e insulina são mantidas sem alteração.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

A absorção da Icodextrina pela cavidade peritoneal segue uma cinética de ordem zero, consistente com o transporte convectivo pelas vias linfáticas peritoneais. Em um estudo farmacocinético de dose única empregando Icodextrina em pacientes de diálise peritoneal, uma média de 40% (60g) de Icodextrina infundida foi absorvida durante uma permanência de 12 horas. Os níveis plasmáticos de Icodextrina se elevaram durante a permanência e se reduziram após drenagem da solução. Os níveis de pico da Icodextrina e seus metabólitos no plasma (média Cpico 2,2 g/L) foram observados no final da troca de longa duração (Tmáx média = 13 horas). No estado de equilíbrio, o nível plasmático médio de Icodextrina mais seus metabólitos foi de cerca de 5 g/L.

Em estudos de dose múltipla, os níveis de Icodextrina no estado estacionário foram alcançados em uma semana. Os níveis plasmáticos voltaram aos valores basais em 7 dias após a interrupção da administração de Icodextrina.

Metabolismo

A Icodextrina é metabolizada pela α-amilase em oligossacarídeos com um baixo grau de polimerização (GP), incluindo a maltose (GP2), maltotriose (GP3), maltotetrose (GP4) e outras variedades com elevado peso molecular. Num estudo de dose única, revelou-se um aumento progressivo das concentrações plasmáticas de GP2, GP3 e GP4, com um perfil similar ao da Icodextrina total, atingindo valores de pico no final da permanência prolongada e reduzindo-se posteriormente. Somente se observaram aumentos muito pequenos nos níveis sanguíneos dos oligossacarídeos maiores que a maltose, a maltotriose ou a maltotetrose. O metabolismo intraperitoneal da Icodextrina pode ocorrer, tal como sugerido pelo aumento progressivo da concentração de polímeros menores no dialisado, durante a permanência de 12 horas.

Uma vez que os níveis destes metabólitos no dialisato superam os níveis do sangue, é provável que a sua presença no dialisato se deva ao metabolismo intraperitoneal mais que a difusão a partir do sangue. O estado de equilíbrio dos níveis de metabólitos da Icodextrina foi alcançado em uma semana, observando-se níveis plasmáticos estáveis com a administração em longo prazo.

Eliminação

A contribuição da excreção renal da Icodextrina é pequena (de <1% a ∼8% da quantidade absorvida), sendo diretamente proporcional ao nível da função renal residual. É provável certa eliminação dos metabólitos menores da Icodextrina na cavidade peritoneal (por exemplo, através de diálise), especialmente o GP2 e o GP3.

Nefrologia