* PSAF = falha na elevação de um aumento de pelo menos 2 vezes no título de anticorpos IgG para vacinas de polissacarídeo pneumocócico e antígeno polipeptídico.
Hipersensibilidade ao princípio ativo (imunoglobulina humana) ou a qualquer excipiente.
No caso de pacientes com deficiência seletiva de IgA, os quais desenvolveram anticorpos para IgA, ao administrar um produto que contenha IgA pode resultar em choque anafilático.
Para uso intravenoso.
Imunoglobulina G deve ser administrado por via intravenosa, a uma taxa inicial de não mais do que 1,4 mL/kg/h por 30 minutos. No caso de reações adversas, ou a taxa de administração deverá ser reduzida ou a infusão interrompida.
Se bem tolerado, a taxa de administração pode ser aumentada gradualmente, até um valor máximo de 1,9 mL/kg/h.
Na ausência de estudo de incompatibilidade, este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos.
A terapia de reposição deve ser iniciada e monitorada sob a supervisão de um médico com experiência no tratamento de imunodeficiências.
A dose e o regime de dosagem dependem da indicação.
A dose pode ser calculada individualmente para cada paciente, dependendo da resposta clínica. A dose com base no peso corporal pode exigir ajustes em pacientes com baixo peso ou com sobrepeso.
Os seguintes esquemas de dosagem são dados como um guia.
O tratamento pode ser repetido em caso de recidiva.
As recomendações de dosagens estão resumidas na tabela a seguir:
| Indicação | Dosagem | Frequência de Infusões |
| Terapia de reposição | ||
| Síndromes de imunodeficiência primária | Dose inicial: 0,4 – 0,8 g/kg | A cada 3 – 4 semanas |
| Dose de manutenção: 0,2 – 0,8 g/kg | ||
| Imunodeficiências secundárias | 0,2 – 0,4 g/kg | A cada 3 – 4 semanas |
| Imunomodulação | ||
| Trombocitopenia imune primária |
0,8 – 1 g/kg |
No 1º dia, podendo ser repetida dentro de 3 dias |
| 0,4 g/kg/dia | Por 2 – 5 dias | |
| Síndrome de Guillain-Barré | 0,4 g/kg/dia | Por 5 dias |
| Doença de Kawasaki | 2 g/kg | Em dose única, em associação ao ácido acetilsalicílico |
Para informações de segurança com respeito a agentes transmissíveis, vide “Quais cuidados devo ter ao usar o Imunoglobulina G?”.
A tabela apresentada a seguir está de acordo com a classificação de sistemas de órgãos MedDRA.
Frequência das reações adversas ao medicamento em estudos clínicos com Imunoglobulina G 50 g/L, indicações imunodeficiências primárias e trombocitopenia imune primária (frequências são calculadas por infusões administradas (n = 830) e pacientes tratados (n = 92), respectivamente)
| Classe de Sistema de Órgãos MedDRA |
Reações adversas |
Frequência Com base nas infusões (n = 830) |
Frequência Com base nos pacientes tratados (n = 92) |
| Distúrbios dos sistema sanguíneo e linfático | Hemólise (leve) | Incomum | Comum |
| Distúrbios do sistema nervoso | Dor de cabeça | Comum | Muito comum |
| Disgeusia | Incomum | Comum | |
| Distúrbios vasculares | Hipertensão, tromboflebite superficial | Incomum | Comum |
| Distúrbios gastrintestinais | Náusea, vômito, dor abdominal | Incomum | Comum |
| Distúrbios da pele e tecido subcutâneo | Rash papular | Incomum | Comum |
| Distúrbios gerais e condições no local da administração | Pirexia | Comum | Muito comum |
| Calafrio, sensação de calor | Incomum | Comum | |
| Laboratoriais | Temperatura corporal aumentada, teste de Coombs (indireto e direto) positivo | Incomum | Comum |
Frequência das reações adversas ao medicamento em estudo clínico com Imunoglobulina G 100 g/L, indicação imunodeficiência primária (frequências são calculadas por infusões administradas (n = 165 e pacientes tratados (n = 30), respectivamente)
| Classe de Sistema de Órgãos MedDRA |
Reações adversas |
Frequência Com base nas infusões (n = 165) |
Frequência Com base nos pacientes tratados (n = 30) |
| Distúrbios do sistema imunológico | Reação relacionada à infusão | Comum | Comum |
| Hipersensibilidade | Incomum | Comum | |
| Distúrbios do sistema nervoso | Dor de cabeça | Comum | Comum |
| Distúrbios sensoriais | Incomum | Comum | |
| Distúrbios cardíacos | Palpitação | Comum | Comum |
| Distúrbios vasculares | Hiperemia, hipertensão | Incomum | Comum |
| Distúrbios gastrintestinais | Diarreia, dor abdominal | Incomum | Comum |
| Distúrbios da pele e tecido subcutâneo | Dor na pele, rash | Incomum | Comum |
| Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo | Artralgia, dor nas costas, dor nos ossos | Comum | Comum |
| Mialgia | Incomum | Comum | |
| Distúrbios gerais e condições no local da administração | Desconforto | Comum | Muito comum |
| Fadiga, calafrio, hipotermia | Incomum | Incomum |
As reações adversas notificadas para Imunoglobulina G estão dentro do perfil esperado para imunoglobulinas humanas normais.
As frequência, tipo e gravidade das reações adversas na população pediátrica devem ser as mesmas que em adultos.
Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos.
Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
A superdose pode levar ao aumento do volume do fluido e hiperviscosidade, particularmente em pacientes de risco, incluindo os pacientes idosos ou pacientes com insuficiência cardíaca ou renal.
Em caso de intoxicação ligue para 0800-7226001, se você precisar de mais orientações.
A administração de imunoglobulinas pode diminuir, por um período de pelo menos 6 semanas a até 3 meses, a eficácia de vacinas de vírus vivos atenuados como sarampo, rubéola, caxumba e varicela. Após a administração destes medicamentos, um intervalo de 3 meses deve decorrer antes da vacinação com vacinas de vírus vivos atenuados. No caso de sarampo, a diminuição pode persistir por até 1 ano. Assim, os pacientes que receberam a vacina contra o sarampo devem ter seu nível de anticorpos verificado.
Espera-se que as mesmas interações mencionadas para os adultos possam também ocorrer na população pediátrica.
A fim de melhorar a rastreabilidade dos medicamentos biológicos, o nome e o número do lote do produto administrado devem ser claramente registados.
No caso de reação adversa, a taxa de administração deve ser reduzida ou a infusão interrompida. O tratamento necessário depende da natureza e da gravidade da reação adversa.
Certas reações adversas (por exemplo, cefaleia, rubor, calafrios, mialgia, sibilância, taquicardia, dor lombar, náusea e hipotensão) podem estar relacionadas à taxa de infusão. A taxa de infusão recomendada é dada no item “Como usar o Imunoglobulina G?”, e deve ser fielmente seguida. Os pacientes devem ser monitorados e cuidadosamente monitorados quanto a quaisquer sintomas durante o período de infusão.
Reações de hipersensibilidade são raras.
Em caso de choque, o tratamento médico padrão para o choque deve ser implementado.
Há evidências clínicas de associação entre a administração de imunoglobulina humana e eventos tromboembólicos, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (incluindo derrame), embolia pulmonar e trombose venosa profunda, que parecem estar associados a um aumento relativo da viscosidade sanguínea através do alto influxo de imunoglobulina em pacientes sob risco. Deve-se ter cautela na prescrição e infusão de imunoglobulina humana em pacientes obesos e em pacientes com pré-existência de fatores de risco para eventos trombóticos (como idade avançada, hipertensão, diabetes mellitus e histórico de doença vascular ou episódios trombóticos, pacientes com distúrbios trombofílicos adquiridos ou herdados, pacientes em longo período de imobilização, pacientes com hipovolemia grave, pacientes com doenças que aumentam a viscosidade sanguínea). Em pacientes com risco de reações adversas tromboembólicas, a imunoglobulina humana deve ser administrada com a mínima taxa de infusão e dosagem possíveis.
Casos de insuficiência renal aguda foram relatados em pacientes tratados com terapia de imunoglobulina humana. Na maioria dos casos, os fatores de riscos foram identificados, tais como insuficiência renal pré-existente, diabetes mellitus, hipovolemia, sobrepeso, medicamentos nefrotóxicos concomitantes ou idade acima de 65 anos.
Parâmetros renais devem ser avaliados antes da infusão de IVIg, especialmente em pacientes avaliados a terem um potencial risco aumentado para desenvolverem insuficiência renal e novamente em intervalos apropriados. Em pacientes com risco de insuficiência renal aguda, os medicamentos contendo IVIg devem ser administrados com a taxa mínima de infusão e a dose praticável.
Em caso de insuficiência renal, a descontinuação da administração da imunoglobulina humana deve ser considerada.
Os relatos de disfunção renal e insuficiência renal aguda foram associados ao uso de muitas formulações de imunoglobulina humana contendo vários tipos de excipiente, como a sacarose, glicose e maltose; porém aqueles contendo sacarose como estabilizante foram responsáveis por uma parcela muito elevada do total. Em pacientes de risco, deve ser considerado o uso de produtos de imunoglobulina humana que não contenham estes excipientes. Imunoglobulina G não contém sacarose, maltose ou glicose.
A síndrome da meningite asséptica foi relatada ocorrendo em associação ao tratamento com imunoglobulina humana.
A síndrome geralmente começa dentro de algumas horas a 2 dias após o tratamento com imunoglobulina humana. Análise do líquido cefalorraquidiano frequentemente mostram-se alterados com pleocitose até vários milhares de células por mm3, predominantemente da série granulocítica, e os níveis elevados de proteína de até várias centenas de mg/dL.
A SMA pode ocorrer mais frequentemente em associação a altas doses (2 g/kg) durante um tratamento com imunoglobulina humana.
Pacientes exibindo tais sinais e sintomas devem receber um exame neurológico completo, incluindo estudos no LCR, para descartar outras causas de meningite.
A descontinuação do tratamento com imunoglobulina humana resultou em remissão da SMA dentro de alguns dias, sem sequelas.
Imunoglobulinas humanas podem conter anticorpos de grupo sanguíneo, que podem atuar como hemolisinas e induzir revestimento in vivo dos glóbulos vermelhos com imunoglobulinas, provocando uma reação positiva direta de antiglobulina (teste de Coombs) e, raramente, hemólise. Anemia hemolítica pode se desenvolver subsequente à terapia com imunoglobulina humana devido ao aumento do sequestro das células sanguíneas vermelhas. Os pacientes que receberam imunoglobulina humana devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas clínicos de hemólise.
Foi notificada uma diminuição transitória da contagem de neutrófilos e / ou episódios de neutropenia, por vezes graves, após o tratamento com IVIs. Isso geralmente ocorre dentro de horas ou dias após a administração do IVG e se resolve espontaneamente dentro de 7 a 14 dias.
Em pacientes que receberam IVIg, houve alguns relatos de edema pulmonar não cardiogênico agudo [Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI). A TRALI é caracterizada por hipóxia grave, dispneia, taquipneia, cianose, febre e hipotensão. Os sintomas de TRALI geralmente se desenvolvem durante ou dentro de 6 horas de uma transfusão, muitas vezes dentro de 1-2 horas. Portanto, os receptores de IVIg devem ser monitorados e as infusões de IVIgs devem ser imediatamente interrompidas no caso de reações adversas. A TRALI é uma potencial condição de ameaça a vida o qual requer gerenciamento imediato pela unidade de terapia intensiva.
Após a administração de imunoglobulina, o aumento transitório de vários anticorpos transferidos passivamente no sangue do paciente pode resultar em resultados falsos positivos nos testes sorológicos.
A transmissão passiva de anticorpos contra antígenos eritrocitários, por exemplo, A, B, D, pode interferir com alguns testes sorológicos para anticorpos eritrocitários, por exemplo, o teste de antiglobulina direto (TAD, teste de Coombs direto).
As medidas padrão para prevenir infecção resultante do uso de medicamentos preparados a partir de sangue ou plasma humano incluem a seleção de doadores, triagem individual dos doadores e agrupamento de plasma para marcadores específicos de infecção e a inclusão de etapas de fabricação eficazes para a inativação/remoção de vírus. Apesar disso, quando medicamentos preparados a partir do sangue ou plasma humano são administrados, a possibilidade de transmissão de agentes infecciosos não pode ser totalmente excluída. Isto também se aplica a qualquer tipo de infecção viral emergente ou qualquer outro patógeno.
As medidas tomadas são consideradas efetivas para vírus envelopado como para o da imunodeficiência humana (HIV), vírus da hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV). As medidas tomadas podem ter valor limitado contra vírus não envelopado como o vírus da hepatite A e parvovírus B19.
A experiência clínica tem demonstrado que até o momento não foi demonstrada a transmissão de hepatite A ou de parvovírus B19 com imunoglobulinas e é provável que a presença de anticorpos nas preparações venha a contribuir de forma importante para a segurança viral.
Recomenda-se fortemente que a cada vez que Imunoglobulina G for administrado ao paciente, o nome e o número do lote do produto sejam registrados a fim de manter uma ligação entre o paciente e o lote do produto.
As precauções e advertências em relação ao uso mencionado para adultos devem também ser consideradas para a população pediátrica.
A segurança deste medicamento para o uso durante a gravidez ainda não foi estabelecida em estudos clínicos controlados e, portanto, apenas deve ser administrado durante a gravidez e lactação com cautela.
As imunoglobulinas humanas mostraram-se capazes de atravessar a placenta, em particular de forma aumentada durante o terceiro trimestre gestacional.
A experiência clínica com imunoglobulinas sugere que não existem efeitos nocivos durante a gravidez, no feto ou no recém-nascido.
Categoria de risco na gravidez: C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
As imunoglobulinas são excretadas no leite materno. Nenhum efeito negativo nos recém-nascidos/ lactentes amamentados é esperado.
A experiência clínica com imunoglobulinas sugere que não são esperados efeitos nocivos na fertilidade.
A Imunoglobulina G tem uma influência menor na habilidade de dirigir e operar máquinas.
Os pacientes que apresentarem reações adversas durante o tratamento devem esperá-las passar para dirigir ou operar máquinas.
As imunoglobulinas intravenosas podem reduzir a resposta imune humoral pela sua ação direta sobre a ativação e a diferenciação de células-B. Outros mecanismos efetores discutidos são o bloqueio anti-idiotípico de auto anticorpos, a inibição de receptores Fcγ e a citotoxicidade celular mediada por anticorpos. A inibição de receptores Fcγ tem uma profunda influência sobre as células efetoras do sistema imune, por exemplo em células NK, monócitos, macrófagos e outros elementos do sistema fagocitário mononuclear (SFM). De um modo semelhante, a inibição dos receptores de complemento e a neutralização de produtos de degradação do complemento ativados têm um efeito anti-inflamatório. IVIg tem uma influência direta sobre a população de células T e pode neutralizar superantígenos e, assim, evitar os processos de ativação relevantes. A ligação plasmática de citocinas pró-inflamatórias, tais como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a interleucina-1 (IL-1) e a interleucina-6 (IL-6) pode impedir os processos de ativação da inflamação.
Os resultados das investigações sobre IVIg influenciaram a imunologia clínica e a imunofarmacologia e vêm ampliando a variedade de doenças autoimunes como indicações para o uso clínico destes medicamentos hematogênicos.
No Estudo 9427 Imunoglobulina G 5% foi administrado por via intravenosa em 24 pacientes com PTI 1g/kg de peso corporal por dia durante 2 dias ou 0,4 g/kg de peso corporal por dia, durante 5 dias consecutivos (dose total de 2 g/kg de peso corporal por curso de tratamento).
O parâmetro de eficácia primária foi a resposta de plaquetas. Pacientes foram considerados respondedores se a contagem de plaquetas aumentasse acima de 50/nL durante o estudo. 22/24 pacientes responderam ao tratamento Imunoglobulina G 5%, ou seja, a taxa de resposta global foi de 91,7%; 14/15 (93,3%) no grupo de 2 dias versus 8/9 (88,9%) dos pacientes no grupo de 5 dias, mostrando assim uma resposta significativa para Imunoglobulina G 5% em ambos os regimes de dose. O tempo médio total de resposta foi de 4 ± 2 dias, a duração da resposta foi de 24 ± 4 dias. A média da contagem máxima de plaquetas na população respondedora foi de 245 ± 137/nL. O tempo médio total para até a contagem máxima de plaquetas foi de 9 ± 5 dias.
Para a maioria dos pacientes, durante o período de estudo total de 28 dias, houve aumento na contagem de plaquetas até ao dia 7 ou o dia 14, respectivamente, com uma posterior diminuição nos dias 21 e 28. No entanto, ao final do período de estudo a contagem de plaquetas ainda estava acima de 50/nL em 11/22 respondedores.
Foram realizados dois estudos clínicos8,9 de larga escala em pacientes com Síndrome de Guillain Barré comparando a troca de plasma (PE) e terapia com IVIg.
No estudo holandês9 publicado em 1992, 74 pacientes foram tratados com IVIg (2 g/kg de peso corporal) e 73 com troca de plasma. A proporção de pacientes cuja pontuação funcional melhorou em um ou mais graus dentro de 4 semanas após o fim do tratamento foi significativamente mais elevada no grupo tratado com IVIg do que no grupo tratado com a troca de plasma (IVIg; 53%, vs. PE: 34%). O tratamento com IVIg também foi superior em relação aos parâmetros-alvo secundários tais como a duração da ventilação, o número de pacientes ainda sendo ventilados 2 semanas após o final do tratamento, e o tempo de recuperação da capacidade de andar.
Em um segundo estudo clínico multicêntrico randomizado8, 130 pacientes receberam IVIg, 121 foram tratados com PE, e 128 pacientes receberam uma combinação de PE e IVIg. Neste estudo, não houve diferença entre os grupos de tratamento no que diz respeito à pontuação funcional após 4 semanas. Os vários tratamentos foram também igualmente eficazes com relação à duração da ventilação, o tempo de recuperação da capacidade de caminhar, bem como a duração da internação. Além disso, verificou-se que a combinação de PE e IVIg não levou à uma melhora mais rápida das pontuações funcionais10.
A condução da Síndrome de Kawasaki aguda é direcionada a uma redução na inflamação do miocárdio e da parede da artéria coronária e prevenção de trombose coronária. Ácido acetilsalicílico (AAS) em combinação com altas doses de IVIg é a atual terapia padrão-ouro11. O tratamento de pacientes com Síndrome de Kawasaki com AAS é considerado importante devido à ação anti-inflamatória e antitrombótica do AAS. No entanto, não há dados convincentes disponíveis mostrando que o AAS reduz anomalias da artéria coronária. A combinação de AAS com IVIg mostrou reduzir a febre, a toxicidade, e sintomas articulares dentro de 48 horas. É administrado em doses de 80-100 mg/kg de peso corporal por dia em quatro doses divididas para atingir um nível sérico de salicilato no soro de 20-25 mg/dL durante a fase aguda da doença. Vários estudos demonstraram que altas doses de IVIg (acima de 1 g/kg de peso corporal) em combinação com outra terapia é segura e eficaz na redução da prevalência de anomalias das artérias coronárias na Síndrome de Kawasaki. Rowley et al.12 demonstraram que IVIg não só reduziu a prevalência global de anomalias da artéria coronária, mas também impediu a formação de aneurismas gigantes, a forma mais grave de anomalia coronariana causada pela Síndrome de Kawasaki. As anomalias que afetam a função sistólica do ventrículo esquerdo e contratilidade melhoram mais rapidamente em crianças tratadas na fase aguda com altas doses de IVIg e AAS em comparação com aqueles tratados apenas com AAS.
Referências Bibliográficas
1. Estudo 941. A multicentre, open, prospective study investigating clinical efficacy, safety, and pharmacokinetic properties of the human normal immunoglobulin for intravenous administration BT681 with intraindividual comparisons to previous standard treatment in patients with primary immunodeficiency disease (PID).
2. Estudo 957. A multicentre, open, prospective study investigating clinical efficacy, safety, and pharmacokinetic properties of the human normal immunoglobulin for intravenous administration BT681 in patients with primary immunodeficiency disease (PID).
3. Besa EC. Recent advances in the treatment of chronic lymphocytic leukemia: Defining the role of intravenous immunoglobulin. Semin Hematol 1992; 29 (Suppl 2):14-23.
4. Chapel HM et al. Randomised trial of intravenous immunoglobulin as prophylaxis against infection in plateau-phase multiple myeloma. Lancet 1994; 343:1059-63.
5. A National Institute of Child Health and Human Development Intravenous Immunoglobulin Study Group. Intravenous immune globulin for the prevention of bacterial infections in children with symptomatic human immunodeficiency virus infection. N Eng J Med 1991; 325:73-80.
6. Geha RS and Rosen FS. Intravenous immunoglobulin therapy. In: Therapeutic immunology. Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS and Storm TW (eds.). Blackwell science, Oxford, England 1996, pp 280-296.
7. Estudo 942. An open, prospective study investigating clinical efficacy and safety of the human normal immunoglobulin for intravenous administration BT681 comparing historical data with reference IVIG in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP).
8. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barrè Syndrome Trial Group. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunogobulin, and combined treatments in Guillain-Barrè syndrome. Lancet 1997; 349:225-230.
9. van der Meché FGA et al. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992; 326:1123-1129.
10. Hughes RAC and the GBS Steroid Trial Group. Double-blind trial of intravenous methylprednisolone in GBS; Lancet 1992, 341:586-590.
11. Leung DYM et al. The immunopathogenesis and management of Kawasaki syndrome. Arthritis & Rheumatism 1998; 41:1538-1547.
12. Rowley AH et al. Prevention of giant coronary artery aneurysms in Kawasaki disease by intravenous gamma globulin therapy. J Pediatr 1988; 113:290-294.
Grupo farmacoterapêutico: soros imunizantes e imunoglobulinas: imunoglobulina humana normal, para administração intravenosa, código ATC: J06BA02.
Imunoglobulina G contém principalmente imunoglobulina G (IgG) com um amplo espectro de anticorpos contra agentes infecciosos.
Imunoglobulina G contém anticorpos IgG presentes normalmente na população. Geralmente é preparado a partir de um pool de plasma de não menos de 1.000 doações. Imunoglobulina G tem uma distribuição de subclasses IgG aproximadamente proporcional àquela do plasma humano natural. Doses adequadas deste medicamento podem restaurar níveis anormalmente baixos de IgG até a faixa da normalidade.
O mecanismo de ação para outras indicações, além da terapia de reposição, não está totalmente elucidado, mas inclui efeitos imunomoduladores.
Espera-se que as propriedades farmacodinâmicas na população pediátrica sejam as mesmas do que em adultos.
A imunoglobulina humana normal está imediata e completamente biodisponível na circulação do paciente após a administração intravenosa. Ela é distribuída de forma relativamente rápida entre o plasma e o fluido extravascular, e após cerca de 3 a 5 dias, o equilíbrio é atingido entre os meios intra e extravasculares.
Imunoglobulina G tem uma meia-vida de cerca de 27 dias. Esta meia-vida pode variar de paciente para paciente, em especial na imunodeficiência primária.
IgG e os complexos de IgG são digeridos pelas células do sistema retículo-endotelial.
As imunoglobulinas são constituintes normais do corpo humano. Testes de toxicidade por dose repetida e estudos de toxicidade embrionária e fetal são impraticáveis, devido à indução e interferência com anticorpos. Efeitos do produto sobre o sistema imunológico do recém-nascido não foram estudados. Como a experiência clínica não fornece dados sobre os efeitos carcinogênicos e mutagênicos das imunoglobulinas, estudos experimentais, principalmente em espécies heterólogas, não são considerados necessários.
O conteúdo desta bula foi extraído manualmente da bula original, sob supervisão técnica da farmacêutica responsável: Dra. Francielle Tatiana Mathias CRF/PR 24612. Consulte a bula original. Última atualização: 26 de Abril de 2021
