Resultados de Eficácia
Resultados do estudo mostram que sessenta pacientes (83%) permaneceram em remissão ao receber o Azatioprina, isolada, para uma média de 67 meses (variação 12-128). Das 48 biópsias de fígado de acompanhamento em 42 pacientes, 45 mostraram a doença inativa ou mínima, e 3 mostraram doença moderada (2, após um ano de terapia e 1 depois de oito anos). O efeito adverso mais comum foi artralgia (em 38 pacientes). Em um grupo que utilizou maior dose de Azatioprina, quatro pacientes apresentaram mielossupressão, definida como uma diminuição nos leucócitos e plaquetas para menos de 4000 e 150 mil por milímetro cúbico, respectivamente. Dois destes pacientes (ambos com pancitopenia) apresentaram recaída quando a Azatioprina foi retirada, nos outros dois, a remissão foi mantida com a reintrodução de prednisona.
Desenvolveu-se linfopenia em 32 dos 56 pacientes tratados com 2 mg de Azatioprina/kg/dia por mais de dois anos.
Durante a fase de acompanhamento, nove pacientes evoluíram à óbito:
- Um por insuficiência hepática e oito de causas não diretamente relacionadas à doença hepática.
Conclui-se, então, que muitos pacientes com hepatite autoimune que tenham estado em remissão completa por pelo menos um ano com a prednisona e Azatioprina podem permanecer em remissão através da administração de uma maior dose de Azatioprina, isolada. [1]
Em outro estudo, foi feita uma revisão de literatura, indicando que a remissão é uma normalização completa de todos os parâmetros inflamatórios incluindo histologia. Isto é, de fato, o objetivo de todos os regimes de tratamento e que garante o melhor prognóstico. A remissão pode ser sustentada com monoterapia com Azatioprina de 2 mg/kg. A remissão pode ser alcançada em 65 de 75% dos pacientes após 24 meses de tratamento. [2]
Referências Bibliográficas
[1] Johnson PJ, McFarlane IG, Williams R.Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis.N Engl J Med. 1995 Oct 12;333(15):958-63.
[2] Strassburg CP, Manns MP, Treatment of Autoimmune Hepatitis.Semin Liver Dis 2009;293273–285.
Características Farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
Mecanismo de ação
A Azatioprina é uma pró-droga da 6-mercaptopurina (6-MP). A 6-MP é inativa, mas age como um antagonista da purina e requer captação celular e anabolismo intracelular aos nucleotídeos da tioguanina (TGNs) para imunossupressão. Os TGN e outros metabólitos (por exemplo, ribonucleotídeos de 6-metil-mecaptopurina) inibem a síntese de novo de purina e as interconversões de nucleotídeos de purina. Os TGNs são também incorporados em ácidos nucleicos, o que contribui para os efeitos imunossupressores da droga. Outros potenciais mecanismos da Azatioprina incluem a inibição de muitas vias na biossíntese de ácidos nucleicos, impedindo assim a proliferação de células envolvidas na determinação e amplificação da resposta imune. Por causa desses mecanismos, o efeito terapêutico da Azatioprina pode se mostrar evidente somente após várias semanas ou meses de tratamento.
A atividade do radical metilnitroimidazol, um metabólito da Azatioprina, mas não da 6-MP, não foi definida claramente. No entanto, em vários sistemas parece modificar a atividade da Azatioprina em comparação com a atividade da 6-MP.
Efeitos farmacodinâmicos
Os níveis plasmáticos de Azatioprina e 6-MP não se correlacionam bem com a eficácia terapêutica ou toxicidade da Azatioprina e, portanto, não têm valor prognóstico.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
A absorção da Azatioprina é incompleta e variável. A biodisponibilidade absoluta média (faixa) de 6-MP após a administração de 50 mg de Azatioprina é de 47% (27 - 80%). A extensão da absorção da Azatioprina é semelhante em todo o trato gastrointestinal, incluindo o estômago, o jejuno e o ceco. No entanto, a extensão da absorção de 6-MP, após a administração de Azatioprina é variável e difere entre os locais de absorção, com a maior extensão de absorção no jejuno, seguida pelo estômago e depois pelo ceco.
Apesar de não se ter estudos sobre efeitos de alimentos com Azatioprina, estudos farmacocinéticos com a 6-MP foram realizados. A biodisponibilidade relativa média da 6-MP foi aproximadamente 26% menor após administração com alimentos ou leite quando comparada com administração em jejum (da noite para o dia seguinte). 6-MP não é estável no leite devido à presença de xantina oxidase (30% de degradação em 30 minutos). A Azatioprina deve ser administrada pelo menos uma hora antes ou três horas após a ingestão de alimentos ou leite.
Distribuição
O volume de distribuição no estado estacionário (Vdss) da Azatioprina é desconhecido. A média (± SD) do Vdss aparente da 6-MP é de 0,9 (± 0,8) L / kg, embora isso possa ser subestimado, uma vez que a 6-MP é eliminada por todo o corpo (e não apenas no fígado).
Aproximadamente 30% da Azatioprina é ligada às proteínas.
As concentrações de 6-MP no líquido cefalorraquidiano (LCR) são baixas ou insignificantes após a administração oral de 6-MP.
Biotransformação
A Azatioprina é rapidamente metabolizada in vivo pela glutationa-S-transferase em 6-MP e um radical de metilnitroimidazol. A molécula de 6-MP cruza prontamente as membranas celulares e é extensivamente metabolizada por várias vias de múltiplas etapas gerando metabólitos ativos e inativos, sem que exista uma enzima predominante. Devido ao metabolismo complexo, a inibição da uma enzima não explica todos os casos de inefetividade terapêutica e/ou mielossupressão pronunciada.
As enzimas predominantes responsáveis pelo metabolismo do 6- MP ou seus metabólitos subsequentes são:
- A enzima polimórfica tiopurina S-metiltransferase (TPMT), xantina oxidase, inosina monofosfato desidrogenase (IMPDH) e hipoxantina guanina fosfribosiltransferase (HPRT).
Enzimas adicionais envolvidas na formação de metabólitos ativos e inativos são:
- A guanosina monofosfato sintetase (GMPS, que forma TGNs) e a inosina trifosfato pirofosfatase (ITPase). A própria Azatioprina também é metabolizada pela aldeído-oxidase para formar 8-hidroxi Azatioprina, que pode ser ativa. Existem também vários metabólitos inativos formados por outras vias.
Há evidências de que polimorfismos nos genes que codificam os diferentes sistemas enzimáticos envolvidos com o metabolismo da Azatioprina podem prever reações adversas a medicamentos na terapia com Azatioprina.
Tiopurina S-Metil-Transferase (TPMT)
A atividade da TPMT é inversamente relacionada à concentração de nucleotídeos de tioguanina derivada de 6-MP de hemácias, com maiores concentrações de nucleotídeos de tioguanina resultando em maiores reduções nas contagens de glóbulos brancos e neutrófilos. Indivíduos com deficiência de TPMT desenvolvem concentrações muito elevadas de nucleotídeos de tioguanina citotóxicos.
O teste genotípico pode determinar o padrão alélico de um paciente. Atualmente, três alelos - TPMT * 2, TPMT * 3A e TPMT * 3C - são responsáveis por cerca de 95% dos indivíduos com níveis reduzidos de atividade da TPMT. Aproximadamente 0,3% (1: 300) dos pacientes têm dois alelos não funcionais (homozigotos deficientes) do gene TPMT e têm pouca ou nenhuma atividade enzimática detectável. Aproximadamente 10% dos pacientes têm um alelo não funcional TPMT (heterozigoto) que leva a uma atividade TPMT baixa ou intermediária e 90% dos indivíduos têm atividade TPMT normal com dois alelos funcionais. Também pode haver um grupo de aproximadamente 2% que tenha uma atividade TPMT muito alta. O teste fenotípico determina o nível de nucleotídeos de tiopurina ou a atividade da TPMT nas células vermelhas do sangue e também pode ser informativo.
Variantes NUDT15 R139C (NUDT15 c.415C> T)
Estudos recentes indicam que existe uma forte associação entre as variantes NUDT15 NUDT15 c.415C> T [p.Arg139Cys] (também conhecido como NUDT15 R139C [rs116855232]), que parece levar a uma perda de função da enzima NUDT15, e toxicidade mediada por tiopurina, como leucopenia e alopecia. A frequência do NUDT15 c.415C> T tem uma variabilidade étnica de 9,8% em asiáticos do leste, 3,9% em hispânicos, 0,2% em europeus e 0,0% em africanos, indicando um risco aumentado para a população asiática. Os pacientes que são homozigotos da variante NUDT15 (alelos de risco NUDT15 T) correm um risco maior de toxicidade com tiopurina em comparação com os homozigotos C.
Doses reduzidas de tiopurina para pacientes portadores das variantes NUDT15 podem diminuir o risco de toxicidade. Portanto, a análise genotípica que determina o genótipo NUDT15 deve ser determinada antes de iniciar o tratamento com tiopurina para todos os pacientes, incluindo pacientes pediátricos. O médico prescritor é aconselhado a estabelecer se a redução da dose é necessária com base na resposta do paciente ao tratamento, bem como no seu perfil genético.
Pacientes com variantes tanto no NUDT15 quanto nas enzimas TPMT são significativamente menos tolerantes à tiopurinas do que aqueles com alelos de risco em apenas um desses dois genes.
O mecanismo preciso da toxicidade relacionada à tiopurina associada ao NUDT15 não está esclarecido.
Eliminação
Após a administração oral de 100 mg de 35S-Azatioprina, 50% da radioatividade foi excretada na urina ao longo de 24 horas e 12% nas fezes após 24 horas. Na urina, o composto principal era o metabólito oxidado inativo do ácido tiourico. Menos de 2% foram excretados na urina como Azatioprina ou 6-MP. A Azatioprina tem uma alta taxa de extração com uma depuração total maior que 3L / min em voluntários normais. Não existem dados sobre a depuração renal ou sobre a meia-vida da Azatioprina. A depuração renal de 6-MP e a meia-vida de 6-MP são 191 mL/ min/ m2 e 0,9 horas, respectivamente. A mercaptopurina, um metabólito da Azatioprina, foi identificada no colostro e no leite materno de mulheres em tratamento com Azatioprina.
Populações especiais
Idosos
Não há estudos específicos realizados com idosos.
População pediátrica com sobrepeso
Em um estudo clínico nos EUA, 18 crianças (com idades entre 3 e 14 anos) foram divididas igualmente em dois grupos; relações peso/ altura tanto acima quanto abaixo do 75º percentil.
Cada criança estava em tratamento de manutenção com 6-MP e a dosagem foi calculada com base na sua área de superfície corporal. A ASC média (0-∞) de 6-MP no grupo acima do 75º percentil foi 2,4 vezes menor do que para o grupo abaixo do 75º percentil. Portanto, as crianças consideradas com sobrepeso podem necessitar de doses de Azatioprina no limite superior da faixa, recomendando-se ainda uma monitorização cuidadosa da resposta ao tratamento.
Insuficiência renal
Estudos com Azatioprina não mostraram diferenças na farmacocinética de 6-MP em pacientes urêmicos em comparação com pacientes transplantados renais. Uma vez que pouco se sabe sobre os metabólitos ativos da Azatioprina na insuficiência renal, deve considerar-se a redução da dose em doentes apresentando esse quadro.
A Azatioprina e/ ou seus metabólitos são eliminados por hemodiálise, com aproximadamente 45% dos metabólitos radioativos eliminados durante a diálise de oito horas.
Insuficiência hepática
Um estudo com Azatioprina foi realizado em três grupos de pacientes de transplante renal:
- Aqueles sem doença hepática, aqueles com insuficiência hepática (mas sem cirrose) e aqueles com insuficiência hepática e cirrose. O estudo demonstrou que a exposição a 6-mercaptopurina foi 1,6 vezes maior em pacientes com insuficiência hepática (mas sem cirrose) e seis vezes maior em pacientes com insuficiência hepática e cirrose, em comparação com pacientes sem doença hepática. Portanto, deve-se considerar a redução da dose em pacientes com insuficiência hepática.
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