Maleato de Midazolam Eurofarma - Momenta

Midazolam é um agente sedativo potente que requer administração lenta e individualização da dose.

A dose deve ser individualizada e titulada para o estado de sedação desejado de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante.

Em adultos acima de 60 anos, pacientes cronicamente doentes ou debilitados a dose deve ser determinada com cautela, os fatores especiais relacionados a cada paciente devem ser levados em consideração.

Sedação da consciência

Para sedação basal (consciência) anterior à intervenção cirúrgica ou diagnóstica, midazolam é administrado por injeção intravenosa.

A dose deve ser individualizada e titulada não devendo ser administrada por injeção em “bolus” simples ou rapidamente. O início da sedação pode variar individualmente dependendo do estado físico do paciente e às circunstâncias detalhadas da dose (por ex.: velocidade de administração e quantidade da dose). Se necessário, doses subseqüentes podem ser administradas de acordo com a necessidade individual. A droga tem efeito em torno de 2 minutos após a injeção ter sido administrada, com um pico de efeito em torno de 3 minutos.

Adultos

A injeção intravenosa de midazolam deve ser administrada lentamente a uma taxa de aproximadamente 1 mg em 30 segundos.

Em adultos com menos de 60 anos de idade a dose inicial é 2,5 mg administrada 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Se necessário, doses adicionais de 1 mg podem ser administradas. Doses médias totais foram em média de 3,5 a 7,5 mg. Uma dose total maior que 5,0 mg não é geralmente necessária.

Em adultos maiores de 60 anos, pacientes debilitados ou cronicamente doentes a dose inicial deve ser reduzida cerca de 1,0 mg e ser administrada 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Doses adicionais de 0,5 a 1 mg podem ser administradas se necessário.

Uma vez que nestes pacientes o pico do efeito pode ser atingido menos rapidamente, doses adicionais de midazolam devem ser tituladas muito lenta e cuidadosamente. Uma dose total maior que 3,5 mg não é geralmente necessária.

Crianças

Intramuscular

Em crianças a dose é 0,1 a 0,15 mg/kg administrada 5 a 10 minutos antes do início do procedimento. Para pacientes mais ansiosos, mais que 0,5 mg/kg podem ser administrados. Uma dose total maior que 10,0 mg não é geralmente necessária.

Intravenosa

Midazolam deve ser titulado lentamente para o efeito clínico desejado. A dose inicial de midazolam deve ser administrada em tempo maior que 2 a 3 minutos. Deve-se esperar um tempo adicional de 2 a 3 minutos para avaliar completamente o efeito sedativo antes de iniciar um procedimento ou repetir a dose. Se sedação complementar for necessária, continuar a titular com pequenos incrementos até que o nível apropriado de sedação seja alcançado. Bebês e crianças com menos de 5 anos de idade podem requerer doses substancialmente mais altas que crianças de mais idade e adolescentes.

Pacientes pediátricos menores que 6 meses de idade

Informações limitadas estão disponíveis em pacientes pediátricos não entubados nessa faixa etária. Estes pacientes são particularmente vulneráveis à obstrução de vias aéreas e hipoventilação, portanto, titulação com pequenos incrementos para o efeito clínico e monitorização cuidadosa são essenciais.

Pacientes pediátricos de 6 meses a 5 anos de idade

Doses iniciais de 0,05 a 0,1 mg/kg. Uma dose total superior a 0,6 mg/kg pode ser necessária para alcançar o objetivo final, mas não deve exceder 6 mg.

Pacientes pediátricos de 6 a 12 anos de idade

Dose inicial de 0,025 a 0,005 mg/kg; dose total acima de 0,4 mg/kg a um máximo de 10 mg.

Pacientes pediátricos de 12 a 16 anos de idade

Devem ser considerados como os adultos.

Anestesia

Pré-medicação

Pré-medicação com midazolam administrado lentamente antes de um procedimento produz uma sedação (indução do sono ou sonolência e alívio da apreensão) e enfraquecimento da memória pré-operatória.

Midazolam pode também ser administrado em combinação com anticolinérgicos. Para esta indicação midazolam deve ser administrado por via intramuscular, profundamente dentro de uma grande massa muscular 20 a 60 minutos antes da indução anestésica.

Adultos

Para sedação pré-operatória (indução do sono ou sonolência e alívio da apreensão) e para impedir a memória de eventos préoperatórios, a dose recomendada para adultos de baixo risco (Estado físico ASA I e II, pacientes abaixo de 60 anos) é 0,007 a 0,1 mg/kg (aproximadamente 5 mg).

A dose deve ser reduzida e individualizada quando o midazolam é administrado a idosos, pacientes cronicamente doentes ou debilitados.

A dose de 0,025 a 0,05 mg/kg é recomendada se não há administração concomitante de narcóticos. A dose habitual é 2 a 3 mg. Em pacientes acima de 70 anos de idade, midazolam intramuscular deve ser administrado cautelosamente, sob contínua observação, por causa da sonolência excessiva que pode ocorrer.

Crianças

Em crianças entre as idades de 1 e 15 anos doses proporcionalmente mais altas são requeridas que em adultos em relação ao peso corpóreo. A dose média de 0,08 a 0,2 mg/kg de midazolam administrado por via intramuscular mostraram ser efetiva e segura. É recomendado que midazolam deva ser administrado profundamente em uma grande massa muscular 30 a 60 minutos antes da indução anestésica.

Administração retal em crianças

A dose total de midazolam geralmente 0,4 mg/kg, variando de 0,3 a 0,5 mg/kg, deve ser administrada 20 a 30 minutos antes da indução da anestesia. Administração retal da solução da ampola é realizada por meio de um aplicador plástico fixado ao final da seringa. Se o volume a ser administrado for muito pequeno, pode-se adicionar água para injeção a um volume total de 10 mL.

Indução (adultos)

Se o midazolam é usado para indução de anestesia antes de outros agentes anestésicos serem administrados a resposta individual é variável. A dose deve ser quantificada para o efeito desejado de acordo com a idade do paciente e seu estado clínico. Quando o midazolam é usado antes de outros agentes intravenosos para indução de anestesia, a dose inicial de cada agente pode ser significativamente reduzida, a valores tão baixos quanto 25% da dose inicial dos agentes individuais.

O nível desejável de anestesia é alcançado por quantificação de maneira cadenciada. A dose de indução intravenosa de midazolam deve ser administrada lentamente em pequenos incrementos. Cada incremento de não mais que 5 mg deve ser totalmente injetado em mais de 20 a 30 segundos permitindo 2 minutos entre os sucessivos incrementos.

Em adultos normais com menos de 60 anos de idade, uma dose de 0,15 a 0,2 mg/kg, administrada sob injeção intravenosa em mais de 20 a 30 segundos e permitindo 2 minutos para o efeito, será geralmente suficiente. Uma dose inicial de 0,2 mg/kg é recomendada para pacientes cirúrgicos idosos de baixo risco (ASA I e II). Em alguns pacientes com doença sistêmica severa ou debilitação, uma dose ainda menor pode ser suficiente.

Em adultos não pré-medicados com menos de 60 anos de idade a dose pode ser mais alta (0,3 a 0,35 mg/kg), administrada sob injeção intravenosa em mais de 20 a 30 segundos e permitindo cerca de 2 minutos para efeito. Se necessário para indução completa, incremento de aproximadamente 25% da dose inicial do paciente pode ser usado. A indução pode, ao invés, ser completada com anestésicos líquidos inalatórios. Em casos resistentes, uma dose total acima de 0,6 mg/kg pode ser usada para indução, mas tais grandes doses podem prolongar a recuperação.

Paciente não pré-medicados

Pacientes idosos geralmente necessitam de menos midazolam para indução; uma dose adicional de 0,3 mg/kg é recomendada. Pacientes não pré-medicados com doença sistêmica grave ou outras debilitações geralmente necessitam de menos midazolam para indução. Uma dose inicial de 0,2 a 0,25 mg/kg será geralmente suficiente; em alguns casos tão pouco como 0,15 mg/kg pode ser suficiente.

Midazolam não é recomendado para a indução de anestesia em crianças, assim como a experiência é limitada.

Manutenção

Adultos

A manutenção do nível desejado de inconsciência deve ser atingido ou por pequenas doses intravenosa intermitentes (média de 0,03 a 0,1 mg/kg) ou infusão intravenosa contínua de midazolam (média entre 0,03 e 0,1 mg/kg/h) tipicamente em combinação com analgésicos.

As doses e os intervalos entre estas variam de acordo com as reações individuais de cada paciente. Em adultos com mais de 60 anos de idade, pacientes cronicamente doentes ou debilitados, doses de manutenção menores serão necessárias.

Crianças

Em crianças recebendo ketamina para anestesia (ataranalgesia), uma dose intramuscular de midazolam de 0,15 a 0,20 mg/kg é recomendada. Um nível suficientemente profundo de sono é geralmente alcançado após 2 a 3 minutos.

Sedação intravenosa na unidade de terapia intensiva

O nível desejável de sedação é alcançado por quantificação de maneira cadenciada de midazolam seguido por infusão contínua ou “bolus” intermitente, de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante.

Adultos

A dose inicial deve ser administrada lentamente em incrementos. Cada incremento de 1 a 2,5 mg deve ser injetado acima de 20 a 30 segundos permitindo 2 minutos entre incrementos sucessivos.

A dose inicial intravenosa pode variar de 0,03 a 0,3 mg/kg mas uma dose total maior que 15 mg não é geralmente necessária.

Em pacientes hipovolêmicos, vasoconstritos e hipotérmicos a dose inicial deve ser reduzida ou omitida.

Quando midazolam é usado com analgésicos potentes, estes últimos devem ser administrados inicialmente, de modo que o efeito sedativo do midazolam possa ser quantificado com segurança, acima de qualquer sedação causada pelo analgésico.

A dose de manutenção pode variar de 0,03 a 0,2 mg/kg/h. Em pacientes hipovolêmicos, vasoconstritos e hipotérmicos a dose inicial deve ser reduzida. O nível de sedação deve ser mensurado regularmente se as condições do paciente permitirem.

Crianças

Dose intravenosa de 0,05 a 0,2 mg/kg acima de pelo menos 2 a 3 minutos para estabelecer o efeito clínico desejado. Midazolam não deve ser administrado como uma dose intravenosa rápida, seguido por infusão contínua intravenosa a 0,06 a 0,12 mg/kg/h (1 a 2 microgramas/ kg/min). A taxa de infusão pode ser aumentada ou diminuída (geralmente de 25% do inicial ou taxa de infusão subseqüente), se necessário, ou doses intravenosa suplementares de midazolam podem ser administradas para aumentar ou manter o efeito desejado.

Quando iniciando a infusão intravenosa com midazolam em pacientes hemodinamicamente comprometidos, a dose inicial habitual deve ser quantificada em pequenos incrementos e o paciente monitorado para instabilidade hemodinâmica, como por exemplo, hipotensão.

Estes pacientes são também vulneráveis aos efeitos depressores respiratórios do midazolam e necessitam de monitorização cuidadosa da freqüência respiratória e saturação de oxigênio.

Neonatos

Midazolam pode ser administrado como uma infusão intravenosa contínua, iniciando a 0,03 mg/kg/h (0,5 mcg/kg/min) em neonatos < de 32 semanas ou 0,06 mg/kg/h (1 mcg/kg/min) em neonatos > 32 semanas. Doses iniciais intravenosas não devem ser usadas em neonatos, uma vez que a infusão pode ocorrer mais rapidamente para as primeiras várias horas para estabelecer níveis plasmáticos terapêuticos. A taxa de infusão deve ser cuidadosa e freqüentemente reavaliada, particularmente após as primeiras 24 horas, no sentido de administrar a menor dose efetiva possível e reduzir o potencial para acumulação de drogas.

Compatibilidade com soluções de infusão

A solução de midazolam ampolas pode ser diluída com cloreto de sódio a 0,9%, dextrose a 5 e 10%, levulose a 5%, solução de Ringer e de Hartmann em uma razão de mistura de 15 mg de midazolam para 100 a 1000 mL de solução de infusão. Esta solução permanece física e quimicamente estável por 24 horas à temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C), ou 3 dias a 5°C.

Incompatibilidades

A solução de midazolam não deve ser diluída com Macrodex® a 6%, em dextrose ou misturada com injeções alcalinas.

Não misturar soluções de midazolam em injeções alcalinas. Midazolam precipita em bicarbonato de sódio.

Armazenamento

Midazolam não deve ser congelado pois pode explodir. Entretanto, a precipitação que pode ocorrer dissolve com agitação à temperatura ambiente.

Midazolam deve ser usado somente quando materiais de ressuscitação apropriados para o tamanho e a idade estão disponíveis, desta maneira, administração intravenosa de midazolam pode deprimir a contratilidade miocárdica e causar apneia. Eventos adversos cardiorrespiratórios graves ocorreram em raras ocasiões. Estes incluem depressão respiratória, apneia, parada respiratória e/ou parada cardíaca.

Tais incidentes de risco de vida são mais prováveis de ocorrer em adultos com mais de 60 anos de idade, naqueles com insuficiência respiratória pré-existente ou prejuízo da função cardíaca, e pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando uma alta dose é administrada.

Cuidados especiais devem ser observados ao administrar midazolam parenteralmente a pacientes representantes de grupos de alto risco:

• Adultos com mais de 60 anos de idade;
• Pacientes cronicamente doentes ou debilitados; 
• Pacientes com insuficiência respiratória crônica; 
• Pacientes com insuficiência renal crônica, insuficiência hepática ou com insuficiência cardíaca congestiva; 
• Pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular.

Estes pacientes de alto risco requerem doses menores e devem ser monitorizados continuamente para sinais precoces de alteração das funções vitais.

Benzodiazepínicos devem ser usados com extrema cautela em pacientes com história de álcool ou abuso de drogas.

Assim como com qualquer substância depressora do sistema nervoso central com propriedades músculo-relaxantes, cuidados particulares devem ser tomados quando da administração de midazolam em pacientes com miastenia gravis, devido à pré-existente fraqueza muscular.

Tolerância

Alguma perda de eficácia foi relatada, quando midazolam foi usado como sedação de tempo prolongado em unidades de terapia intensiva.

Dependência

Quando midazolam é usado em sedação de tempo prolongado, deve-se ter em mente que dependência física ao midazolam pode se desenvolver. O risco de dependência aumenta com a dose e a duração do tratamento.

Sintomas de retirada

Durante tratamento prolongado com midazolam em unidade de terapia intensiva, dependência física pode se desenvolver. Portanto, término abrupto do tratamento pode ser acompanhado por sintomas de retirada. Os seguintes sintomas podem ocorrer: cefaleias, dor muscular, ansiedade, tensão, agitação, confusão, irritabilidade, rebote de insônia, mudanças de humor, alucinações e convulsões. Desde que o risco de sintomas de retirada é maior após a descontinuação abrupta do tratamento, é recomendado que a dose seja diminuída gradualmente.

Amnésia

Midazolam causa amnésia anterógrada (freqüentemente este efeito é muito desejável em situações como antes e durante procedimentos cirúrgicos), a duração deste efeito é diretamente relacionada à dose administrada. Amnésia prolongada pode proporcionar problemas para pacientes ambulatoriais, que são programados para dispensa seguindo a intervenção. Após receberem midazolam parenteralmente, os pacientes devem ser dispensados do hospital ou do consultório somente se acompanhados por um atendente.

A eliminação de midazolam do organismo pode ser retardada em pacientes recebendo componentes que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente o citocromo p 450 III a), em pacientes com disfunção hepática, com baixo débito cardíaco e em neonatos.

Eventos hemodinâmicos adversos foram relatados em pacientes pediátricos com instabilidade cardiovascular; administração intravenosa rápida deve ser evitada nesta população.

Crianças pré-termo e neonatos

Devido ao risco aumentado de apneia, extrema cautela é necessária quando sedando pacientes pré-termo e antes de pré-termo cujas traqueias não estejam entubadas.

Injeção rápida deve ser evitada na população neonata.

O neonato também possui função orgânica imatura ou reduzida e é também vulnerável aos efeitos profundos e prolongados do midazolam.

Uso durante a gravidez e lactação

Dados insuficientes estão disponíveis para o midazolam para mensurar sua segurança durante a gravidez. Os benzodiazepínicos devem ser evitados durante a gravidez. Se, excepcionalmente é considerado pelo médico que a administração do medicamento durante o trabalho de parto ou parto é essencial, efeitos no feto tais como hipotermia, hipotonia, sucção fraca e moderada depressão respiratória podem ser esperados, devido à ação farmacológica do produto. Entretanto, bebês nascidos de mães que receberam benzodiazepínicos cronicamente durante o último estágio da gravidez podem ter desenvolvido dependência e podem estar sob algum risco de desenvolver sintomas de retirada no período após o nascimento.

Uma vez que o midazolam passa para o leite materno, midazolam não deve ser administrado a mães que estejam amamentando.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Sedação, amnésia, prejuízo da concentração e prejuízo da função muscular podem afetar adversamente a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas. Antes de receber midazolam o paciente deve ser orientado a não dirigir veículo ou operar máquina até sua recuperação.

Pacientes idosos

Pacientes idosos geralmente necessitam de menos midazolam para indução; uma dose adicional de 0,3 mg/kg é recomendada.

Os seguintes efeitos adversos foram relatados quando midazolam foi administrado:

• Sistema nervoso central e periférico e distúrbios psiquiátricos: sonolência e sedação prolongada, redução da atenção, confusão, euforia, alucinação, fadiga, cefaleia, tontura, ataxia, sedação pós-operatória, amnésia anterógrada, a duração da qual é diretamente relacionada à dose administrada. A amnésia anterógrada pode estar presente no final do procedimento e casos isolados de amnésia prolongada foram relatados;
• Reações paradoxais: reações paradoxais tais como agitação, movimentos involuntários, (incluindo convulsões tônico-clônicas e tremores musculares), hiperatividade, hostilidade, reação de raiva, agressividade, excitação paradoxal e ataque, foram relatadas com midazolam. A mais alta incidência de susceptibilidade a tais reações foram relatadas em crianças e idosos. Se tais sintomas sugestivos de uma reação paradoxal ocorrerem, a resposta ao midazolam deve ser avaliada antes do procedimento;
  Convulsões foram relatadas em bebês prematuros e neonatos.
  O uso de midazolam mesmo em doses terapêuticas pode levar ao desenvolvimento de dependência física. Após administração intravenosa prolongada, a descontinuação, especialmente descontinuação abrupta do produto, pode ser acompanhada por sintomas de retirada incluindo convulsões de retirada.
• Desordens gastrintestinais: náusea, vômito, soluço, constipação e boca seca;
• Desordens cardiovasculares: reações adversas cardiorrespiratórias graves ocorreram em raras ocasiões. Estas incluem depressão respiratória, apneia, parada respiratória, e/ou parada cardíaca. Tais incidentes de risco de vida são mais prováveis de ocorrer em adultos com mais de 60 anos de idade e naqueles com insuficiência respiratória pré-existente ou prejuízo da função cardíaca, particularmente quando a injeção é administrada muito rapidamente ou quando uma alta dose é administrada;
  Os seguintes eventos cardiorrespiratórios adversos foram relatados: hipotensão, discreto aumento da freqüência cardíaca, efeitos vasodilatadores e dispneia. Em casos isolados, laringospasmo ocorreu seguindo injeção de midazolam.
• Desordens da pele e apêndices: ‘rash” (erupção) cutâneo, reação urticariforme e prurido;
• Desordens do corpo como um todo: em casos isolados, hipersensibilidade generalizada, reações de pele à reações anafilactoides foram relatadas;
• Reações locais: eritema e dor no sítio da injeção, tromboflebite e trombose.

Solução injetável 5 mg

Embalagens contendo 5 ampolas de 5 mL.

Uso adulto e pediátrico.

Uso intramuscular e intravenoso.

Medicamento genérico Lei nº 9787, de 1999.

Solução injetável 15 mg

Embalagens contendo 5 ampolas de 3 mL.

Uso adulto e pediátrico.

Uso intramuscular e intravenoso.

Medicamento genérico Lei nº 9787, de 1999.

Solução injetável 50 mg

Embalagens contendo 5 ampolas de 10 mL.

Uso adulto e pediátrico.

Uso intramuscular e intravenoso.

Medicamento genérico Lei nº 9787, de 1999.

Cada unidade de 5 mg contém:

Midazolam	5 mg
Excipientes q.s.p.	5 mL

Excipientes: cloreto de sódio e água para injeção.

Cada unidade de 15 mg contém:

Midazolam	15 mg
Excipientes q.s.p.	3 mL

Excipientes: cloreto de sódio e água para injeção.

Cada unidade de 50 mg contém:

Midazolam	50 mg
Excipientes q.s.p.	10 mL

Excipientes: cloreto de sódio e água para injeção. 

Sintomas

Os sintomas da superdosagem são principalmente uma intensificação dos efeitos farmacológicos: sonolência, confusão mental, letargia e relaxamento muscular ou excitação paradoxal. Assim como com outros benzodiazepínicos, superdosagem não deve se apresentar como de risco à vida a menos que combinado com outros depressores do sistema nervoso central incluindo álcool. Sintomas mais sérios seriam arreflexia, hipotensão, depressão cardiorrespiratória, apnéia e, raramente, coma.

Tratamento

Na maioria dos casos, somente observação das funções vitais é requerido. No manuseio de superdosagem, atenção especial deve ser dada às funções cardiovasculares e respiratórias na unidade intensiva. Os efeitos da superdosagem podem ser controlados com flumazenil (antagonista de benzodiazepínico).

Aumento do efeito depressivo pode ocorrer quando midazolam é usado concomitantemente com antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedativos, antidepressivos, analgésicos narcóticos, drogas antiepilépticas, anestésicos e sedativos anti-histamínicos.

Há uma interação potencialmente relevante entre o midazolam e componentes que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente citocromo p 450 III a).

Dados evidentes indicam que estes componentes influenciam a farmacocinética do midazolam e isto pode levar a um grau alterado e/ou duração da sedação. No presente esta interação é conhecida ocorrendo “in vivo” com cetoconazol, fluconazol, itraconazol, eritromicina, diltiazem, verapamil e cimetidina, mas não com ciclosporina, ranitidina e nitrendipina. Portanto, pacientes recebendo os componentes ou outros que inibem o citocromo p450IIIa junto com midazolam devem ser monitorados cuidadosamente para as primeiras horas após a administração do midazolam.

Estudos mostraram que a ranitidina não tem efeito significante na farmacocinética do midazolam administrado intravenoso.

O álcool pode aumentar o efeito sedativo do midazolam.

A administração intravenosa de midazolam diminui a concentração alveolar mínima (CAM) de halotano requerido para anestesia geral.

Cloridrato de Midazolam solução não deverá ser ingerido com sucos de frutas cítricas, particularmente grapefruit (toranja).

Resultados de Eficácia

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Injetável

Cloridrato de Midazolam é eficaz como medicação pré-anestésica, quando administrado na dose de 2 a 3 mg por via intramuscular. Esses foram os achados de Wong e colaboradores, em 1991, em estudo que envolvia 100 pacientes entre 60 e 86 anos.

Cloridrato de Midazolam pode também ser utilizado para a sedação antes da realização de endoscopia digestiva alta ou colonoscopia.

Em um estudo que envolvia 800 pacientes, Bell e colaboradores, em 1987, demonstraram que a dose necessária para induzir sedação foi maior nos pacientes entre 15 e 24 anos de idade (em média 10mg), em comparação com os pacientes entre 60 e 86 anos de idade (3,6mg).

Como indução anestésica em pacientes sem medicação prévia e abaixo dos 55 anos, Cloridrato de Midazolam é eficaz e pode ser administrado por via intravenosa na dose de 0,3 a 0,35mg/kg de peso, administrados em 20 a 30 segundos, e o tempo esperado de início de ação é de dois minutos. Em pacientes pré-medicados com sedativos ou narcóticos, Cloridrato de Midazolam é seguro e eficaz na dose de 0,15 a 0,35 (média 0,25mg/kg) (Versed (R), 1997; Freuchen e colaboradores, 1983; Jensen e colaboradores, 1982; Pakkanen & Kanto, 1982; Berggren & Eriksson, 1981).

Referências bibliográficas

Bell GD, Spickett GP, Reeve PA et al.: Intravenous midazolam for upper gastrointestinal endoscopy: a study of 800 consecutive cases relating dose to age and sex of patient. Br J Clin Pharmacol 1987; 23:241 - 243.
Wong HY, Fragen RJ & Dunn K: Dose-finding study of intramuscular midazolam preanesthetic medication in the elderly. Anesthesiology 1991; 74:675 - 679.
Freuchen I, Ostergaard J & Mikkelson BO: midazolam compared with thiopentone as an induction agent. Curr Ther Res 1983; 34:269.
Jensen A, Schou-Olesen A & Huttel MS: Use of midazolam as an induction agent: comparison with thiopentone. Br J Anaesth 1982; 54:605 - 607.
Pakkanen A & Kanto J: midazolam compared with thiopentone as an induction agent. Acta Anaesth Scand 1982; 26:143 - 146.
Berggren L & Eriksson I: midazolam for induction of anaesthesia in outpatients: a comparison with thiopentone. Acta Anaesthesiol Scand 1981; 25:492 - 496.

Solução Oral

Estudos demonstram que o Cloridrato de Midazolam produz amnésia, ansiólise e sedação significativas no pós-operatório.

Em estudo de farmacodinâmica, duplo-cego, utilizando 85 pacientes pediátricos com idades entre 06 meses a 16 anos submetidos a procedimentos invasivos, os parâmetros avaliados foram: pontuação da sedação usando uma escala de 5 pontos; registros da ansiedade numa escala de 4 pontos no momento da separação dos responsáveis, e quando aplicável, no momento da indução da anestesia com máscara. Houve aceitação da medicação em 99% dos pacientes. A sedação foi satisfatória em 81% doas pacientes. Os autores demonstraram que a administração de Cloridrato de Midazolam oral a 1,0 mg/kg, nos 30 minutos precedentes à indução ou procedimento pode promover a sedação segura e efetiva desta população.¹

Para avaliar a eficácia do Cloridrato de Midazolam, como medicação pré-anesteésica em pediatria, foram observados 52 pacientes, divididos em dois grupos, um controle (20 pacientes), e outro medicado (32 pacientes). Ao grupo controle aplicou-se a técnica clássica de persuasão, com brincadeiras e presença dos pais. Ao grupo medicado foi administrado Cloridrato de Midazolam, por via oral, na dose de 0,4 mg/.kg-1. Foram avaliados, e comparados, os graus de ansiedade das crianças, antes e após 20 minutos da aplicação de cada uma das técnicas. Foi também avaliada a facilidade de manuseio dos pacientes, durante a indução anestésica.

O grau de ansiedade dos pacientes 20 minutos após a aplicação de ambas as técnicas, mostrou no grupo medicado, um resultado satisfatório de 93,7%, em relação ao grupo controle foi de 35%. Essa diferença é estatisticamente significativa (p < 0,01). Em relação à qualidade de indução, o grupo medicado com Cloridrato de Midazolam teve uma indução satisfatória em 81,2% dos casos em relação ao grupo-controle em 25% dos casos (p < 0,01). Os resultados demonstraram haver grande eficácia do Cloridrato de Midazolam para o uso proposto. Houve, no grupo medicado, significativa diminuição da ansiedade e facilidade de manuseio durante a indução. A via oral foi bem aceita. Não foram constatados efeitos colaterais.²

Foram comparados os efeitos da clonidina por via oral (4 mg / kg) e Cloridrato de Midazolam (0,5 mg / kg) na sedação pré-anestésica e no perfil de recuperação pós-operatória em crianças durante tonsilectomia com ou sem adenoidectomia. Em um desenho duplo-cego, 134 crianças sadias, ASA I-II com idades entre 4-12 anos foram randomizadas para receber uma combinação de clonidina e placebo (Grupo A), ou placebo e Cloridrato de Midazolam (Grupo B) 60-90 min e 30 min, respectivamente, antes da indução da anestesia.

As crianças do grupo clonidina exibiram ansiedade mais intensa durante a separação e indução da anestesia através de máscara, medida pelos escores de ansiedade pré operatória de Yale modificada. Eles também apresentaram significativamente pressões arteriais intraoperatórias médias significativamente mais baixas, tempos cirúrgicos, de anestesia, e despertar mais curtos, e menor necessidade de oxigênio suplementar durante a recuperação em comparação com o grupo Cloridrato de Midazolam. No entanto, o grupo clonidina teve maior necessidade de opioides no pós-operatório, excitação e escores de dor baseados na escala da unidade de cuidados pós-anestésicos do Hospital Infantil do leste de Ontario Fase 1 máximos.

Não houve diferenças entre os dois grupos nos tempos de rapidez de alta hospitalar, na incidência de vômitos pósoperatórios, nas taxas de internação não previstas, nos escores de dor máxima pós-alta, e na necessidade de analgésicos em 24 h. A percentagem de pais que ficaram completamente satisfeitos com a experiência no pré-operatório da criança foi significativamente maior no grupo Cloridrato de Midazolam. Não houve diferenças na satisfação dos pais quanto ao período de recuperação. Conclui-se que sob as condições do estudo, o Cloridrato de Midazolam oral é superior à clonidina oral como medicação pré-anestésica nesta população de pacientes.³

Em estudo de metanálise, Zhang et al. em 2011, conseguiram demonstrar que a administração profilática de Cloridrato de Midazolam (0,2 - 0,5 mg/kg) por via oral, assim como a clonidina por via venosa ou caudal pode reduzir significativamente a ocorrência da agitação induzida pela anestesia com sevoflurano em pacientes pediátricos abaixo de 12 anos.⁴

Referências

1. Marshall J, Rodarte A, Blumer, Khoo KC, Akbari B, Kearns. Pediatric Pharmacodynamics of Midazolam Oral Syrup. Journal of Pharmacology 2000; 40: 578-89.
2. Martins AL, Duane GSS, Martins RS. Midazolam como Medicação Pré-anestésica em Pacientes Pediátricos. Rev Bras Anest. 1991;41:4:241-245.
3. Fazi L, Jantzen EC. Rose JB, Kurth CD, Watcha MF. A Comparison of Oral Clonidine and Oral Midazolam as Preanesthetic Medications in the Pediatric Tonsillectomy Patient. Anesth Analg 2001;92:56–61.
4. Zhang C, Li J, Zhao D, Wang Y. Prophylactic Midazolam and Clonidine for Emergence from Agitation in Children After Emergence From Sevoflurane Anesthesia: A Meta analysis. Clin Ther. 2013;35:1622–1631.

Características Farmacológicas

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Injetável

Farmacodinâmica

As ações centrais dos benzodiazepínicos são mediadas através de um aumento da neurotransmissão GABAérgica em sinapses inibitórias. Na presença de benzodiazepínicos, a afinidade do receptor GABA pelo neutotransmissor é reforçada através de modulação alostérica positiva, resultando em uma ação aumentada do GABA liberado no fluxo pós-sináptico do receptor transmembranar do íon cloreto.

Cloridrato de Midazolam é um derivado do grupo das imidazobenzodiazepinas. Embora a base livre seja uma substância lipofílica com baixa solubilidade na água, o nitrogênio básico na posição 2 do anel imidazobenzodiazepínico permite que o ingrediente ativo forme sais hidrossolúveis com ácidos. Esse efeito associado à rápida transformação metabólica são os motivos do rápido início de ação, e da curta duração dos efeitos. Por causa da sua baixa toxicidade, Cloridrato de Midazolam possui amplo índice terapêutico.

Após administração intramuscular ou intravenosa, ocorre amnésia anterógrada de curta duração (o paciente não se recorda de eventos que ocorreram durante o pico de atividade do composto).

Farmacocinética

Absorção após administração intramuscular:

A absorção de Cloridrato de Midazolam pelo tecido muscular é rápida e completa. As concentrações plasmáticas máximas são alcançadas dentro de 30 minutos. A biodisponibilidade após administração I.M. é superior a 90%.

Absorção após administração retal:

Após administração retal, Cloridrato de Midazolam é absorvido rapidamente. A concentração plasmática máxima é alcançada em cerca de 30 minutos. A biodisponibilidade é de cerca de 50%.

Distribuição:

Quando Cloridrato de Midazolam é injetado por via intravenosa, a curva plasmática de concentração tempo mostra uma ou duas fases de disposição distintas.

O volume de distribuição em equilíbrio dinâmico é de 0,7 – 1,2 L/kg. De 96% a 98% de Cloridrato de Midazolam é ligado às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina. Existe uma passagem lenta e insignificante de Cloridrato de Midazolam para o líquido cefalorraquidiano. Em humanos, foi demonstrado que Cloridrato de Midazolam atravessa a placenta lentamente e entra na circulação fetal. Pequenas quantidades de Cloridrato de Midazolam são encontradas no leite humano. Cloridrato de Midazolam não é um substrato para transportadores de fármacos.

Metabolismo:

Cloridrato de Midazolam é quase inteiramente eliminado após biotransformação. Cloridrato de Midazolam é hidroxilado pelo citocromo P450, isoenzimas CYP3A4 e CYP3A5. As duas isoenzimas, CYP3A4 e CYP 3A5, estão ativamente envolvidas nas duas vias principais do metabolismo oxidativo do Cloridrato de Midazolam no fígado.

O 1’-hidroximidazolam é o principal metabólito na urina e no plasma.

Após administração injetável, a concentração plasmática de 1’-hidroximidazolam é 12% do composto de origem. O 1’-hidroximidazolam é farmacologicamente ativo, mas contribui apenas minimamente (cerca de 10%) para os efeitos do Cloridrato de Midazolam intravenoso.

Eliminação:

Em voluntários jovens e sadios, a meia-vida de eliminação de Cloridrato de Midazolam varia de 1,5 a 2,5 horas. A meia-vida de eliminação do metabólito 1’-hidroximidazolam é inferior a uma hora; portanto, após administração de Cloridrato de Midazolam, a sua concentração e a do composto original diminuem em paralelo. O clearance plasmático é de 300 a 500 mL/min.

Quando Cloridrato de Midazolam é administrado pela infusão I.V., sua cinética de eliminação não difere da observada após injeção em bolus. Sessenta a oitenta por cento da dose de Cloridrato de Midazolam sofre glicuronidação e é excretada na urina sob a forma do conjugado 1’-hidroximidazolam. Menos de 1% da dose inalterada é recuperada na urina.

A administração repetida de Cloridrato de Midazolam por via I.V. não induz enzimas de biotransformação.

Farmacocinética em populações especiais:

Idosos

Em adultos acima de 60 anos, a meia-vida de eliminação de Cloridrato de Midazolam administrado por via injetável pode ser prolongada acima de quatro vezes.

Crianças

A taxa de absorção retal nas crianças é similar à dos adultos. Entretanto, a meia-vida de eliminação (t ½) após administração I.V. e retal é mais curta em crianças de 3 a 10 anos, quando comparada com a de adultos. A diferença é compatível com um clearance metabólico maior em crianças.

Em crianças pré-termo e neonatos: a meia-vida de eliminação é, em média, de 6 a 12 horas e o clearance é reduzido provavelmente por causa da imaturidade hepática. Os recém-nascidos com insuficiência hepática e renal relacionada à asfixia correm o risco de ter aumento súbito de concentrações séricas de midazolan devido a uma depuração hepática menor e variável.

Pacientes obesos

A meia-vida média é maior nos pacientes obesos que nos não obesos (8,4 versus 2,7 horas). O aumento da meia-vida é secundário ao aumento de, aproximadamente, 50% no volume de distribuição corrigido pelo peso corporal total. Entretanto, o clearance não difere dos não obesos.

Pacientes com insuficiência hepática

O clearance em pacientes cirróticos pode ser reduzido e a meia-vida de eliminação pode ser maior, quando comparado aos de voluntários sadios.

Pacientes com insuficiência renal

A farmacocinética do Cloridrato de Midazolam não ligado não se altera em pacientes com insuficiência renal grave. O principal metabólito de Cloridrato de Midazolam, ligeiramente farmacologicamente ativo, 1’-hidroximidazolam glucoronida, que é excretado através dos rins, se acumula em pacientes com insuficiência renal grave. Este acúmulo ocasiona prolongamento da sedação. Cloridrato de Midazolam deve, portanto, ser doseado cuidadosamente e titulado para o efeito desejado.

Pacientes críticos – em mal estado geral

A meia-vida de eliminação de Cloridrato de Midazolam é prolongada em pacientes críticos.

Pacientes com insuficiência cardíaca

A meia-vida de eliminação é maior em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, quando comparada à de indivíduos saudáveis.

Solução Oral

Farmacodinâmica

As propriedades farmacodinâmicas do Cloridrato de Midazolam, um benzodiazepínico de ação curta, e seus metabólitos ativos são similares as de outros medicamentos da classe e incluem efeitos sedativo-hipnóticos, ansiolíticos e amnésicos. Os efeitos farmacológicos parecem resultar de interações reversíveis com os receptores de ácido γ-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório no Sistema Nervoso Central (SNC). A ação de Cloridrato de Midazolam é prontamente revertida pelo antagonista flumazenil.

Farmacocinética

O Cloridrato de Midazolam é rapidamente absorvido após administração oral, com as concentrações plasmáticas máximas de uma dose ocorrendo dentro de 20 a 50 minutos. O fármaco está sujeito a um considerável metabolismo de primeira passagem intestinal e hepático e a biodisponibilidade absoluta da solução oral em pacientes pediátricos é de cerca de 36%.

O efeito dos alimentos não foi testado utilizando a solução oral de cloridrato de Cloridrato de Midazolam. Quando um comprimido de 15 mg de Cloridrato de Midazolam oral foi administrado em adultos junto a alimentos, a absorção e eliminação não foram afetadas.

Vale ressaltar que a ingestão de alimentos é geralmente contraindicada para pacientes que irão passar por procedimentos de sedação.

Em pacientes adultos e pediátricos com idade superior a um ano, a ligação do Cloridrato de Midazolam às proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, é de aproximadamente 97%. Em voluntários saudáveis, α-hidroximidazolam (principal metabólito de Cloridrato de Midazolam) liga-se em torno de 89%. O volume de distribuição de Cloridrato de Midazolam varia de 1 a 2,5 L/kg e pode aumentar em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, ou em pacientes obesos devido a lipofilicidade de Cloridrato de Midazolam. Em pacientes pediátricos (6 meses a <16 anos) que receberam dose intravenosa de 0,15 mg/kg de Cloridrato de Midazolam, o volume de distribuição do steady state variou de 1,24 a 2,02 L/kg.

O Cloridrato de Midazolam é metabolizado principalmente no fígado e no intestino pela isoenzima CYP3A4 do citocromo P450 para o seu metabólito farmacologicamente ativo, o α hidroximidazolam. Também há, em caráter minoritário, a formação de dois metabólitos, o 4-hidróxi (cerca de 3%) e 1,4-dihidróxi (cerca de 1%). Os metabólitos do Cloridrato de Midazolam são excretados na urina, na forma de conjugados de glicuronídeos. A excreção renal de Cloridrato de Midazolam é de 45% a 57% e o clearance corporal total pode variar de 0,25 a 0,54 L/hr/kg.

A meia-vida de eliminação média de Cloridrato de Midazolam varia de 2,2 a 6,8 horas após doses orais unitárias de 0,25, 0,5 e 1 mg/kg de Cloridrato de Midazolam (solução oral de Cloridrato de Midazolam). Resultados similares (variação de 2,9 - 4,5 horas) para a meia-vida média de eliminação foram observados após a administração intravenosa (IV) de 0,15 mg/kg de Cloridrato de Midazolam em pacientes pediátricos (<6 meses a 16 anos de idade). No mesmo grupo de pacientes que recebeu dose de 0,15 mg/kg IV, a média do clearance total variou de 9,3 - 11 mL/min/kg.

Estudos sugerem uma variabilidade interindividual na farmacocinética do fármaco em crianças, podendo estar relacionada às distintas faixas etárias, o que torna necessária a individualização das doses.

Tabela 1. Farmacocinética do Cloridrato de Midazolam Após Administração de Dose Oral Única

Nº de Indivíduos/idade	Dose mg/kg	Tmax hora	Cmax ng/mL	T ½ hora	ASC0~∞ ng. h/mL
6 meses a < 2 anos de idade
1	0,25	0,17	28,0	5,82	67,6
1	0,50	0,35	66,0	2,22	152
1	1,00	0,17	61,2	2,97	224
2 a < 12 anos de idade
18	0,25	0,72 ± 0,44	63,0 ± 30,0	3,16 ± 1,50	138 ± 89,5
18	0,50	0,95 ± 0,53	126 ± 75,8	2,71 ± 1,09	306 ± 196
18	1,00	0,88 ± 0,99	201 ± 101	2,37 ± 0,96	743 ± 642
12 a < 16 anos de idade
4	0,25	2,09 ± 1,35	29,1 ± 8,2	6,83 ± 3,84	155 ± 84,6
4	0,50	2,65 ± 1,58	118 ± 81,2	4,35 ± 3,31	821 ± 568
2	1,00	0,55 ± 0,28	191 ± 47,4	2,51 ± 0,18	566 ± 15,7

Conservar em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C).

Prazo de validade

Desde que observados os devidos cuidados de conservação, o prazo de validade de midazolam é de 24 meses, contados a partir da data de fabricação impressa em sua embalagem externa.

Não use medicamentos com o prazo de validade vencido.

MS - 1.0043.0791

Farm. Resp.:
Dra. Sônia Albano Badaró
CRF-SP 19.258

Eurofarma Laboratórios Ltda. 
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São Paulo - SP
CNPJ: 61.190.096/0001-92
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Venda sob Prescrição Médica - O abuso deste medicamento pode causar dependência. Uso restrito à hospitais.