Ruxolitinibe

Mielofibrose

Ruxolitinibe é indicado para o tratamento de pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós trombocitemia essencial.

Policitemia vera

Ruxolitinibe é indicado para o tratamento de pacientes com policitemia vera que são intolerantes ou resistentes à hidroxiureia ou à terapia citorredutora de primeira linha.

Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a algum dos excipientes.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Método de administração

Ruxolitinibe (substância ativa) é administrado oralmente e pode ser administrado com ou sem alimento.

Instruções de monitoramento

Contagens de células sanguíneas (hemograma completo):

Uma contagem de células sanguíneas deve ser realizada antes do início da terapia com Ruxolitinibe (substância ativa).

Os hemogramas completos devem ser monitorados a cada 2 a 4 semanas até que as doses se estabilizem e, então, conforme for clinicamente indicado.

Dose inicial

Instrução de administração:

A dose máxima de Ruxolitinibe (substância ativa) é de 25 mg duas vezes ao dia. Se uma dose for perdida, o paciente não deve tomar uma dose adicional, mas deve tomar a próxima dose habitual prescrita.

O tratamento pode ser mantido desde que a relação risco benefício permaneça positiva.

Para pacientes com mielofibrose (MF):

A dose inicial recomendada de Ruxolitinibe (substância ativa) em mielofibrose é de 15 mg administradas oralmente, duas vezes ao dia, para pacientes com uma contagem de plaquetas entre 100.000 e 200.000/mm³ e 20 mg, duas vezes ao dia, para pacientes com uma contagem de plaquetas > 200.000/mm³.

Há informações limitadas para se recomendar uma dose inicial para pacientes com contagens de plaquetas entre 50.000/mm³ e 100.000/mm³. A dose máxima inicial recomendada nestes pacientes é de 5 mg, duas vezes ao dia, e os pacientes devem ser cuidadosamente titulados.

Para pacientes com MF:

As doses podem ser tituladas com base na segurança e eficácia. O tratamento deve ser interrompido para contagens de plaquetas inferiores a 50.000/mm³ ou contagens de neutrófilos absolutos inferiores a 500/mm³.

Após a recuperação das contagens sanguíneas acima destes níveis, a dosagem pode ser reiniciada a 5 mg duas vezes por dia e aumentada gradualmente com base numa monitorização cuidadosa das contagens de células sanguíneas.

As reduções de dose devem ser consideradas se a contagem plaquetária diminuir abaixo de 100.000/mm³ com o objetivo de evitar interrupções na dose para trombocitopenia.

A dose inicial não deve ser aumentada nas primeiras quatro semanas de tratamento e, posteriormente, não mais do que em intervalos de 2 semanas.

Para pacientes com PV:

As doses podem ser tituladas com base na segurança e eficácia. O tratamento deve ser interrompido para contagens de plaquetas inferiores a 50.000/mm³ ou contagens de neutrófilos absolutos inferiores a 500/mm³. Após a recuperação das contagens sanguíneas acima destes níveis, a dosagem pode ser reiniciada a 5 mg duas vezes por dia e aumentada gradualmente com base numa monitorização cuidadosa das contagens de células sanguíneas.

Na policitemia vera, a redução da dose também deve ser considerada se a hemoglobina diminuir abaixo de 12 g/dL e é recomendada se a hemoglobina diminuir abaixo de 10 g/dL. O tratamento deve ser interrompido quando a hemoglobina estiver abaixo de 8 g/dL.

Se a eficácia é considerada insuficiente e as contagens sanguíneas são adequadas, as doses podem ser aumentadas num máximo de 5 mg duas vezes ao dia, até à dose máxima de 25 mg duas vezes por dia. A dose inicial não deve ser aumentada nas primeiras quatro semanas de tratamento e, posteriormente, não mais do que em intervalos de 2 semanas.

Ajuste da dose em caso de uso concomitante com inibidores potentes da CYP3A4 ou fluconazol – pacientes com MF e PV:

Quando Ruxolitinibe (substância ativa) é administrado com inibidores potentes da CYP3A4 ou inibidores duplos moderados das enzimas CYP2C9 e CYP3A4 (e.x. fluconazol), a dose diária total de Ruxolitinibe (substância ativa) deve ser reduzida em aproximadamente 50% tanto pela redução na dose de duas vezes ao dia, ou reduzindo a frequência da dose para uma dose diária única correspondente quando a dosagem diária de duas vezes ao dia não for possível. Evite o uso concomitante de Ruxolitinibe (substância ativa) e fluconazol em doses superiores a 200 mg por dia.

O monitoramento mais frequente dos parâmetros hematológicos e sinais e sintomas clínicos relacionados a reações adversas ao Ruxolitinibe (substância ativa) é recomendado com o início de um potente inibidor da CYP3A4 ou um inibidor duplo moderado das enzimas CYP2C9 e CYP3A4.

Populações especiais

Insuficiência renal — Pacientes com MF:

Em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina (Clcr) menor que 30 mL/min), a dose inicial recomendada baseada na contagem de plaquetas para pacientes com mielofibrose (MF) deve ser reduzida em aproximadamente 50% a ser administrada duas vezes ao dia. Há dados limitados para determinar as melhores opções de dosagem para pacientes com doença renal em estágio final (ESRD) em diálise. Os dados disponíveis nesta população sugerem que pacientes com MF em diálise devem iniciar com uma dose única de 15 ou 20 mg baseada nas contagens de plaquetas com doses únicas subsequentes somente depois de cada sessão de diálise e com o monitoramento cuidadoso da segurança e da eficácia.

Insuficiência renal — Pacientes com PV:

A dose inicial recomendada para pacientes com policitemia vera (PV) com insuficiência renal grave é de 5 mg duas vezes ao dia. Os pacientes diagnosticados com insuficiência renal grave recebendo Ruxolitinibe (substância ativa) devem ser cuidadosamente monitorados e podem precisar ter suas doses reduzidas para evitar reações adversas ao medicamento. Há dados limitados para determinar as melhores opções de dosagem para pacientes com doença renal em estágio final (ESRD) em diálise.

A dose inicial recomendada para pacientes PV com ESRD em hemodiálise é uma dose única de 10 mg (2 comprimidos de 5 mg) a cada 12 horas, a ser administrada pós-diálise e apenas no dia de hemodiálise. Estas recomendações de dose baseiam-se em simulações e qualquer modificação de dose em pacientes com ESRD deve ser seguida com uma monitoração cuidadosa da segurança e eficácia. Não existem dados disponíveis para pacientes submetidos à diálise peritoneal ou hemofiltração venovenosa contínua.

Insuficiência hepática — Pacientes com MF e PV:

Em pacientes com qualquer comprometimento hepático, a dose inicial recomendada baseada na contagem de plaquetas deve ser reduzida em aproximadamente 50% a ser administrada duas vezes ao dia. As doses subsequentes devem ser ajustadas com base em um monitoramento cuidadoso da segurança e da eficácia. Os pacientes diagnosticados com insuficiência hepática, enquanto receberem Ruxolitinibe (substância ativa), devem ter os hemogramas completos, incluindo a contagem diferencial de leucócitos, monitorados pelo menos a cada uma a duas semanas durante as primeiras 6 semanas após o início do tratamento com Ruxolitinibe (substância ativa), e conforme indicado clinicamente após a sua função hepática e as contagens sanguíneas se estabilizarem. A dose de Ruxolitinibe (substância ativa) pode ser titulada para reduzir o risco de citopenia.

Pacientes pediátricos — Pacientes com MF e PV:

A segurança e a eficácia de Ruxolitinibe (substância ativa) em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

Pacientes geriátricos – pacientes com MF e PV:

Não é recomendado nenhum ajuste adicional na dose para pacientes idosos.

Descontinuação do tratamento

O tratamento deve ser mantido enquanto a relação benefício-risco se mantiver positiva. Contudo, o tratamento deve ser interrompido após 6 meses do início do tratamento na ausência de redução do tamanho do baço ou melhoria dos sintomas.

Recomenda-se que, em pacientes que tenham demonstrado algum grau de melhoria clínica, a terapia com Ruxolitinibe (substância ativa) seja interrompida caso seja observado um aumento no comprimento do baço de 40% em relação ao tamanho inicial (aproximadamente equivalente a um aumento de 25% no volume do baço) e já não ocorra uma melhoria tangível nos sintomas relacionados à doença.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Resumo do perfil de segurança

A avaliação de segurança foi baseada em um total de 855 pacientes (com mielofibriose) recebendo Ruxolitinibe nos estudos de fase 2 e 3.

Mielofibrose

No período randomizado de dois estudos pivotais COMFORT-I e COMFORT-II, pacientes tiveram uma duração mediana de exposição ao Ruxolitinibe de 10,8 meses (variação de 0,3 a 23,5 meses). A maioria dos pacientes (68,4%) foi tratada por pelo menos 9 meses. Dos 301 pacientes, 111 (36,9%) apresentavam contagens de plaquetas no basal entre 100.000/mm³ e 200.000/mm³, e 190 (63,1%) apresentavam uma contagem de plaquetas no basal > 200.000/mm³.

Nestes estudos clínicos, a descontinuação devido à reações adversas, independentemente da causalidade, foi observada em 11,3% dos pacientes.

As reações adversas ao medicamento relatadas com mais frequência foram trombocitopenia e anemia.

Reações adversas hematológicas (qualquer grau de CTCAE) incluíram anemia (82,4%), trombocitopenia (69,8%) e neutropenia (16,6%).

Anemia, trombocitopenia e neutropenia são efeitos relacionados à dose.

As três reações adversas não hematológicas mais frequentes foram hematoma (21,6%), tontura (15,3%) e cefaleia (14,0%).

As três anormalidades laboratoriais não hematológicas mais frequentes foram elevação da alanina aminotransferase (27,2%), elevação do aspartato aminotransferase (19,9%) e hipercolesterolemia (16,9%).

Dados de segurança a longo prazo de dois estudos pivotais de fase 3 avaliando 457 pacientes com mielofibrose tratados com Ruxolitinibe, incluindo dados de pacientes inicialmente randomizados para Ruxolitinibe (n = 301; exposição de 0,3 a 68,1 meses, exposição mediana de 33,4 meses) e os pacientes que receberam Ruxolitinibe após cruzamento ao longo dos tratamentos controle (n = 156; exposição: 0,5 a 59,8 meses, exposição mediana de 25,0 meses): a frequência cumulativa de eventos adversos aumentou proporcionalmente ao aumento do tempo de acompanhamento.

Com esses dados atualizados, a interrupção do tratamento devido a eventos adversos foi observada em 27,4% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe.

Policitemia vera

A segurança de Ruxolitinibe (substância ativa) foi avaliada em 184 pacientes com policitemia vera em dois estudos abertos, randomizados e controlados, o estudo RESPONSE de fase 3 e o estudo RESPONSE-2 de fase 3-b. As reações adversas ao medicamento listadas abaixo refletem o período de estudo inicial (até a semana 32 para o estudo RESPONSE e até a semana 28 para o estudo RESPONSE-2) com a exposição equivalente a Ruxolitinibe e BAT (Melhor Terapia Disponível). A duração mediana de exposição ao Ruxolitinibe (substância ativa) durante o período do estudo randomizado foi de 7,85 meses (variação de 0,03 a 7,85 meses).

A interrupção devido a reações adversas, independentemente da causalidade, foi observada em 2,2% dos pacientes.

Reações adversas hematológicas (qualquer grau de CTCAE), incluiu anemia (40,8%) e trombocitopenia (16,8%). A anemia ou trombocitopenia de Grau 3 e 4 foram relatadas em 1,1% ou 3,3%, respectivamente. As três reações adversas não hematológicas mais frequentes foram tonturas (9,2%), constipação (8,7%) e hipertensão (6,5%).

As três alterações laboratoriais não hematológicas mais frequentes (qualquer grau de CTCAE) identificada como reações adversas foram aumento de aspartato aminotransferase (26,1%) e aumento de alanina aminotransferase (22,3%) e hipercolesterolemia (20,7%).,Todos com Grau 1a 2, com exceção de um Grau 3 de elevação da alanina aminotransferase.

Segurança a longo prazo foi avaliada utilizando dados de 367 pacientes com policitemia vera tratados com Ruxolitinibe em 2 estudos fase 3, incluindo dados de pacientes inicialmente randomizados para Ruxolitinibe (n=184; exposição 0,03 a 43,5 meses, exposição mediana de 18,9 meses) e pacientes que receberam Ruxolitinibe após ultrapassar os tratamentos de controle (n=149; exposição: 0,2 a 33,5 meses, exposição mediana de 12,0 meses): Com uma exposição mais longa, a frequência cumulativa de eventos adversos aumentou, mas nenhum novo achado de segurança surgiu. Quando ajustado para exposição, as taxas de eventos adversos foram geralmente comparáveis com as observadas durante os períodos iniciais dos estudos randomizados.

Resumo tabulado de reações adversas ao medicamento provenientes de estudos clínicos

As reações adversas ao medicamento a partir de estudos clínicos (Tabela 3) estão relacionadas de acordo com a classe de sistema de órgão do MedDRA. Dentro de cada classe de sistema de órgão, as reações adversas ao medicamento são classificadas pela frequência, com as reações mais frequentes aparecendo primeiro. Além disso, a categoria de frequência correspondente para cada reação adversa ao medicamento baseia-se na convenção a seguir (CIOMS III):

• Muito comum (≥ 1/10);
• Comum (≥ 1/100 a < 1/10);
• Incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100);
• Rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000);
• Muito rara (< 1/10.000).

No programa de estudos clínicos, a gravidade das reações adversas aos medicamentos foi avaliada com base nos Critérios de Terminologia Comum para Reações Adversas (CTCAE) que definem como grau 1 = leve, grau 2 = moderada, grau 3 = grave e grau 4 = ameaça à vida ou incapacitante.

Tabela 3 - Relatos de categoria de frequência das reações adversas notificadas nos estudos de fase 3 (COMFORT-I, COMFORT-II)

¹ A frequência baseia-se nos dados de reações adversas.
² A frequência baseia-se nos valores laboratoriais.
³ Critérios de Terminologia Comum para Reações Adversas (CTCAE) Versão 3.0. Grau 1 = leve, Grau 2 = moderada, Grau 3 = grave, Grau 4 = ameaça à vida ou incapacitante. LSN = limite superior de normalidade.
* Frequência baseia-se em todos os pacientes expostos ao Ruxolitinibe nos estudos clínicos (N=4.755).

Após descontinuação, os pacientes com MF podem apresentar um retorno dos sintomas de mielofibrose, tais como fadiga, dor óssea, febre, prurido, sudorese noturna, esplenomegalia sintomática e perda de peso. Em estudos clínicos de MF, a pontuação total de sintomas para mielofibrose retornaram gradualmente para os valores do basal em até 7 dias após a descontinuação da dose.

Descrição de algumas reações adversas ao medicamento

Anemia

Em estudos clínicos de MF de fase 3, o tempo mediano até o início da primeira anemia de grau CTCAE 2 ou maior foi de 1,5 meses. Um paciente (0,3%) descontinuou o tratamento em decorrência da anemia.

Em pacientes recebendo Ruxolitinibe (substância ativa), reduções médias na hemoglobina atingiram um nadir de aproximadamente 15 a 20 g/L abaixo do basal após 8 a 12 semanas de terapia e, então, gradualmente se recuperaram até atingir um novo estado de equilíbrio que foi aproximadamente 10 g/L abaixo do basal. Este padrão foi observado em pacientes independente de terem recebido transfusão durante a terapia.

No estudo randomizado, controlado por placebo (COMFORT-I), 59,4% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe e 37,1% dos pacientes que receberam placebo receberam transfusões de hemácias durante o tratamento randomizado. No estudo COMFORT-II, a taxa de transfusões de concentrados de hemácias foi de 51,4% no braço de Ruxolitinibe e 38,4% no braço de melhor terapia disponível (BAT).

Durante o período randomizado nos estudos RESPONSE e RESPONSE-2, a anemia foi menos frequente em pacientes PV (40,8%) versus 82,4% em pacientes MF. Na população PV, as reações CTCAE Grau 3 e 4 foram relatadas em 2,7%, enquanto em pacientes MF, a frequência foi de 42,5%.

Trombocitopenia

Em estudos clínicos de MF de fase 3, em pacientes que desenvolveram trombocitopenia de grau 3 ou 4, o tempo mediano até o início foi de aproximadamente 8 semanas.

A trombocitopenia foi, em geral, reversível com a redução ou interrupção da dose. O tempo mediano para a recuperação das contagens de plaqueta acima de 50.000/mm³ foi de 14 dias.

Durante o período randomizado as transfusões de plaquetas foram feitas para 4,5% dos pacientes recebendo Ruxolitinibe e para 5,8% dos pacientes recebendo os regimes de controle.

A descontinuação do tratamento em razão da trombocitopenia ocorreu em 0,7% dos pacientes recebendo Ruxolitinibe (substância ativa) e 0,9% dos pacientes recebendo os regimes de controle. Pacientes com uma contagem de plaquetas de 100.000/mm3 a 200.000/mm3 antes de iniciar com Ruxolitinibe (substância ativa) apresentaram uma frequência maior de trombocitopenia de Grau 3 ou 4 quando comparados a pacientes com contagens de plaquetas > 200.000/mm3 (64,2% versus 35,4%).

Durante o período randomizado nos estudos RESPONSE e RESPONSE-2, a taxa de pacientes que apresentaram trombocitopenia foi mais baixa em pacientes PV (16,8%) comparado a pacientes MF (69,8%). A frequência da trombocitopenia grave (CTCAE Grau 3 e 4) foi mais baixa em pacientes PV (2,7%) do que em pacientes MF (11,6%).

Neutropenia

Em estudos clínicos de MF de fase 3, em pacientes que desenvolveram neutropenia de grau 3 ou 4, o tempo mediano até o início foi de 12 semanas. Durante o período randomizado dos estudos, a interrupção ou reduções da dose em decorrência de neutropenia foram relatadas em 1% dos pacientes e 0,3% dos pacientes descontinuaram o tratamento em decorrência de neutropenia.

Durante o período randomizado nos estudos RESPONSE e RESPONSE-2 em PV, a neutropenia foi observada em 3 pacientes (1,6%) dos quais um paciente desenvolveu neutropenia CTCAE Grau 4.

Sangramento

Nos estudos clínicos principais de fase 3 em MF foram comunicados eventos de sangramento (incluindo intracranianos e gastrointestinais, hematomas e outros eventos de sangramento) em 32,6% dos pacientes expostos a Ruxolitinibe e 23,2% dos pacientes expostos aos tratamentos de referência (placebo ou melhor terapêutica disponível). A frequência de eventos de grau 3-4 foi semelhante nos pacientes tratados com Ruxolitinibe ou com tratamentos de referência (4,7% versus 3,1%). A maior parte dos pacientes com eventos de sangramento durante o tratamento notificaram hematomas (65,3%). Os hematomas foram mais frequentemente notificados em pacientes expostos a Ruxolitinibe comparativamente aos tratamentos de referência (21,3% versus 11,6%).

Foi notificado sangramento intracraniano em 1% dos pacientes expostos a Ruxolitinibe e em 0,9% dos expostos aos tratamentos de referência. Foi notificado sangramento gastrointestinal em 5,0% dos pacientes expostos a Ruxolitinibe comparativamente com 3,1% dos expostos aos tratamentos de referência.

Foram notificados outros eventos de sangramento (incluindo acontecimentos como epistaxe, sangramento pós-intervencional e hematúria) em 13,3% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe e em 10,3% dos tratados com tratamentos de referência.

No período randomizado do estudo pivotal em pacientes com PV, foram notificados eventos hemorrágicos (incluindo hemorragia intracraniana e gastrointestinal, hematomas e outros eventos hemorrágicos) em 20% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe (substância ativa) e 15,3% dos pacientes que receberam a melhor terapêutica disponível. Foram notificados hematomas com frequências semelhantes no grupo tratado com Ruxolitinibe (substância ativa) (10,9%) e grupo tratado com melhor terapia disponível (8,1%).

Um paciente tratado com Ruxolitinibe (substância ativa) teve uma hemorragia grau 3 (hemorragia pós-procedimento); não foi notificada nenhuma hemorragia grau 4. Outros eventos hemorrágicos (incluindo eventos, tais como epistaxe, hemorragia pós-procedimento, sangramento gengival) foram notificados em 11,8% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe (substância ativa) e 6,3% tratados com a melhor terapêutica disponível.

Infecções

Em estudos clínicos de MF de fase 3, infecção do trato urinário de grau 3 ou 4 foi relatada para 1,0% dos pacientes, herpes zoster em 4,3% e tuberculose em 1,0%. Em estudos clínicos de fase 3 foi notificada sepses em 3,0% dos pacientes. Um acompanhamento prolongado dos pacientes tratados com Ruxolitinibe não revelou tendência para aumento da taxa de sepses ao longo do tempo.

Durante o período randomizado de estudos pivotais dos estudos RESPONSE e RESPONSE-2 em pacientes com PV, um caso (0,5%) de infecção do trato urinário Grau 3-4 foi observado em paciente com PV. A taxa de herpes zoster foi semelhante em pacientes PV (4,3%) e em pacientes com MF (4,0%). Foi notificado neuralgia pós-herpética Grau 3 e 4, dos CTCAE, entre os pacientes com PV.

Aumento da pressão arterial sistólica

Nos estudos clínicos principais de fase 3 em MF foi relatado um aumento da pressão arterial sistólica de 20 mmHg ou mais em relação ao valor inicial em 31,5% dos pacientes em pelo menos uma consulta, comparativamente com 19,5% em pacientes do grupo controle. No estudo COMFORT-I (pacientes com MF) o aumento médio em relação ao valor inicial na PA sistólica foi de 0-2 mmHg no grupo de Ruxolitinibe versus um decréscimo de 2-5 mmHg no grupo de placebo. No COMFORT-II os valores médios mostraram pouca diferença entre os pacientes com MF tratados com Ruxolitinibe e os pacientes do grupo controle.

No período randomizado do estudo pivotal em pacientes com PV, a pressão arterial sistólica média aumentou em 0,65 mmHg no grupo de Ruxolitinibe (substância ativa) versus uma diminuição de 2 mm HG no grupo BAT.

Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Agentes que podem alterar a concentração plasmática de Ruxolitinibe (substância ativa)

Inibidores potentes da CYP3A4 (tais como boceprevir, telaprevir, claritromicina, itraconazol, cetoconazol, posaconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir, ritonavir, nefazodona, nelfinavir, saquinavir, telitromicina, voriconazol, mas não limitado a esses):

Em indivíduos sadios recebendo cetoconazol, um potente inibidor da CYP3A4, com 200 mg duas vezes ao dia por quatro dias, a AUC de Ruxolitinibe (substância ativa ) aumentou em 91% e a meia-vida foi prolongada de 3,7 para 6,0 horas. Ao administrar Ruxolitinibe (substância ativa ) com inibidores potentes da CYP3A4, a dose diária total de Ruxolitinibe (substância ativa ) deve ser reduzida em aproximadamente 50%. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto à citopenias e a dose titulada com base na segurança e na eficácia.

Inibidores leves ou moderados da CYP3A4 (tais como ciprofloxacina, eritromicina, atazanavir, diltiazem, cimetidina, mas não limitado a esses):

Em indivíduos sadios recebendo eritromicina, um inibidor moderado da CYP3A4, a 500 mg duas vezes ao dia por quatro dias, houve um aumento de 27% na AUC de Ruxolitinibe (substância ativa ). Não é recomendado nenhum ajuste de dose quando Ruxolitinibe (substância ativa ) é coadministrado com inibidores leves ou moderados da CYP3A4 (ex.: eritromicina). Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto à citopenias ao iniciar uma terapia com um inibidor moderado da CYP3A4.

Inibidores duplos moderados da CYP2C9 e CYP3A4 (e.x. fluconazol):

Com base na modelagem de silício, está previsto um aumento na AUC de Ruxolitinibe de 2,9 vezes e 4,3 vezes quando coadministrado com 200 mg ou 400 mg de fluconazol, respectivamente. Uma redução da dose de 50% deve ser considerada quando utilizar medicamentos que são inibidores duplos das enzimas CYP2C9 e CYP3A4. Evite o uso concomitante de Ruxolitinibe (substância ativa ) com doses de fluconazol superiores a 200 mg por dia.

Indutores da CYP3A4 (tais como carbamazepina, fenobarbital e outros antiepilépticos, fenitoína, rifampicina, erva de São João (Hypericum perforatum), mas não limitado a esses):

Após início de um indutor da CYP3A4, nenhum ajuste de dose é recomendado. Aumentos graduais na dose de Ruxolitinibe (substância ativa ) podem ser considerados se a eficácia da terapia diminuir durante o tratamento com um indutor da CYP3A4.

Em indivíduos sadios recebendo rifampicina, um potente indutor da CYP3A4, a 600 mg uma vez ao dia por 10 dias, a AUC de Ruxolitinibe (substância ativa ) após uma única dose diminuiu em 71% e a meia-vida diminuiu de 3,3 para 1,7 horas. A quantidade relativa de metabólitos ativos aumentou em relação ao composto original.

Glicoproteína-p e outros transportadores:

Ruxolitinibe (substância ativa ) pode inibir a glicoproteína-p e a proteína BCRP (Breast Cancer Resistance Protein) no intestino. Isto pode resultar em um aumento da exposição sistêmica de substratos destes transportadores, tais como dabigatrano etexilato, ciclosporina, rosuvastatina e, potencialmente, digoxina. Recomenda-se monitoramento terapêutico do fármaco (Therapeutic drug monitoring – TDM) ou monitoramento clínico da substância afetada. É possível que a potencial inibição da gp-p e da BCRP no intestino possa ser minimizada se o intervalo de tempo entre administrações for o mais longo possível.

Interações estudadas com outros medicamentos

Substratos da CYP3A4: 

Um estudo em indivíduos sadios indicou que Ruxolitinibe (substância ativa ) não apresentou significativa interação farmacocinética com midazolam (substrato da CYP3A4).

Contraceptivos orais: 

Um estudo com indivíduos sadios indicou que Ruxolitinibe (substância ativa ) não afeta a farmacocinética de contraceptivos orais contendo etinilestradiol e levonorgestrel. Desta forma, não se pode prever que a eficácia contraceptiva desta combinação será comprometida pela coadministração de Ruxolitinibe.

Fatores de crescimento hematopoiético e terapias citorredutoras

O uso concomitante de terapias citorredutoras ou fatores de crescimento hematopoiético com Ruxolitinibe (substância ativa) não foi estudado. A segurança e eficácia destas coadministrações são desconhecidas.

Redução na contagem de células sanguíneas

O tratamento com Ruxolitinibe pode causar reações adversas hematológicas, incluindo trombocitopenia, anemia e neutropenia. Um hemograma completo deve ser realizado antes de se iniciar a terapia com Ruxolitinibe. O tratamento deve ser descontinuado em pacientes com contagem de plaquetas menor que 50.000/mm³ ou contagem absoluta de neutrófilos menor que 500/mm³.

Observou-se que pacientes com baixa contagem de plaquetas (< 200.000/mm³) no início da terapia estão mais propensos a desenvolver trombocitopenia durante o tratamento.

A trombocitopenia foi geralmente reversível e comumente manejada com a redução da dose ou interrupção temporária de Ruxolitinibe. No entanto, transfusões de plaquetas podem ser necessárias se clinicamente indicado.

Pacientes que desenvolvam anemia podem precisar de transfusões de sangue. As modificações ou interrupção na dose para pacientes que desenvolvam anemia também podem ser consideradas.

Pacientes com um nível de hemoglobina inferior a 10,0 g/dL no início do tratamento têm um maior risco de desenvolver um nível de hemoglobina inferior a 8,0 g/dL durante o tratamento, comparativamente com pacientes com um nível de hemoglobina inicial mais alto (79,3% versus 30,1%). Recomenda-se monitoramento mais frequente dos parâmetros hematológicos e dos sinais e sintomas clínicos de reações adversas medicamentosas relacionadas com Ruxolitinibe em pacientes com hemoglobina inicial inferior a 10,0 g/dL.

Neutropenia (Contagem Absoluta de Neutrófilos (CAN) < 500/mm³) foi, em geral, reversível e gerenciada com a interrupção temporária de Ruxolitinibe.

Os hemogramas completos devem ser monitorados conforme clinicamente indicado e a dose ajustada, se necessário.

Infecções

Os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de desenvolver infecções bacterianas, micobacterianas, fúngicas e virais graves. Tuberculose foi relatada em pacientes recebendo Ruxolitinibe para mielofibrose. Deve-se ficar atento à possibilidade de tuberculose latente ou ativa. A terapia com Ruxolitinibe não deve ser iniciada até que as infecções graves sejam resolvidas. Os médicos devem observar cuidadosamente os pacientes que recebem Ruxolitinibe quanto a sinais e sintomas de infecções e iniciar o tratamento apropriado imediatamente.

Foi relatado em pacientes com infecções crônicas por HBV tomando Ruxolitinibe aumento da carga viral de Hepatite B (HBV-DNA titre), com e sem elevações associadas à alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase. O efeito de Ruxolitinibe na replicação viral em pacientes com infecção crônica por HBV é desconhecido. Pacientes com infecção crônica por HBV devem ser tratados e monitorados de acordo com diretrizes clínicas.

Herpes zoster

Os médicos devem instruir os pacientes a respeito dos sinais e sintomas iniciais de herpes zoster, aconselhando que é preciso procurar tratamento o mais cedo possível.

Leucoencefalopatia multifocal progressiva

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP) foi relatada com o tratamento com Ruxolitinibe para mielofibrose.

Os médicos devem estar particularmente atentos aos sintomas sugestivos de LMP que os pacientes possam não perceber (por exemplo, sintomas ou sinais cognitivos, neurológicos ou psiquiátricos). Os pacientes devem ser monitorados para identificação do aparecimento ou agravamento de qualquer um destes sinais ou sintomas, e caso estes ocorram, o encaminhamento para um neurologista e medidas de diagnóstico apropriadas para LMP devem ser consideradas. Se houver suspeita de LMP, a administração de Ruxolitinibe deve ser suspensa até a LMP ter sido excluída.

Câncer de pele não melanoma

Câncer de pele não melanoma (NMSCs), incluindo basocelular, espinocelular e carcinoma de células de Merkel, foram relatados em pacientes tratados com Ruxolitinibe. A maioria destes pacientes tinha história de tratamento prolongado com hidroxiureia e NMSC prévia ou lesões cutâneas pré-malignas. A relação causal com Ruxolitinibe não foi estabelecida. Exame periódico da pele é recomendado para pacientes que apresentam risco aumentado para câncer de pele.

Anormalidades/ elevações lipídicas

O tratamento com Ruxolitinibei foi associado com aumento nos parâmetros lipídicos, incluindo colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos. É recomendado o monitoramento lipídico e o tratamento de dislipidemia de acordo com as diretrizes clínicas.

Populações especiais

Insuficiência renal

A dose inicial de Ruxolitinibe deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal grave. Para pacientes com doença renal em estágio terminal em diálise, a dose inicial deve ter como base as contagens de plaquetas, para pacientes com MF, enquanto que a dose inicial recomendada é uma dose única de 10 mg para pacientes com PV. As doses subsequentes para pacientes com MF ou PV devem ser administradas apenas nos dias de hemodiálise após cada sessão de diálise. Outras modificações de dose devem ser baseadas na segurança e na eficácia do medicamento.

Insuficiência hepática

A dose inicial de Ruxolitinibe deve ser reduzida em aproximadamente 50% em pacientes com insuficiência hepática. Outras modificações da dose devem ser baseadas na segurança e na eficácia do medicamento.

Interações

Caso Ruxolitinibe tenha que ser administrado concomitantemente com potentes inibidores da CYP3A4 ou inibidores duplos moderados das enzimas CYP2C9 e CYP3A4 (ex. fluconazol), a dose deve ser reduzida em aproximadamente 50%, a ser administrada duas vezes ao dia (para a frequência de monitoramento.

Efeitos de retirada

Após interrupção ou suspensão de Ruxolitinibe, os sintomas de MF podem reaparecer durante um período de aproximadamente uma semana. Registaram-se casos de pacientes que descontinuaram Ruxolitinibe nos quais persistiram mais acontecimentos graves, particularmente em presença de doença intercorrente aguda. Não foi estabelecido se a suspensão abrupta de Ruxolitinibe contribuiu para estes acontecimentos. Exceto no caso da necessidade de suspensão abrupta, pode considerar-se a redução gradual da dose de Ruxolitinibe, apesar do benefício da redução não estar comprovado.

Mulheres com potencial para engravidar

Mulheres com potencial para engravidar devem tomar as precauções apropriadas para evitar a gravidez durante o tratamento.

Em caso de gravidez, devem ser realizadas avaliações de risco/benefício individuais, com aconselhamento cuidadoso em relação ao risco potencial para o feto com base nos dados mais recentes disponíveis.

Gravidez

Não existem estudos adequados e bem controlados sobre Ruxolitinibe em mulheres grávidas.

Estudos de desenvolvimento embriofetal com Ruxolitinibe em ratos e coelhos não indicaram teratogenicidade. O Ruxolitinibe foi embriotóxico e fetotóxico em ratos (casos de aumento na perda pós-implantação e pesos fetais reduzidos).

O risco potencial para humanos é desconhecido. O uso de Ruxolitinibe durante a gravidez não é recomendado.

Ruxolitinibe pertence à categoria C de risco na gravidez, logo, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Lactação

Mulheres que estão tomando Ruxolitinibe não devem amamentar.

Em ratas lactantes, o Ruxolitinibe e/ou seus metabólitos foram excretados no leite em uma concentração 13 vezes maior que a concentração plasmática materna. Não se sabe se Ruxolitinibe é excretado no leite materno.

Fertilidade

Não existem dados em humanos sobre o efeito de Ruxolitinibe na fertilidade. Em estudos com animais, não foram observados efeitos sobre a fertilidade ou capacidade reprodutiva de ratos machos e fêmeas. Em um estudo pré e pós-natal em ratos, a fertilidade na primeira ninhada também não foi afetada.

Efeitos na habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Ruxolitinibe não tem efeito sedativo, ou é insignificante. Entretanto, pacientes que apresentaram tonturas durante o tratamento não devem conduzir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Aviso: este medicamento contém Lactose. 

Pacientes com problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glucose-galactose não devem utilizar este medicamento.

Mielofibrose

Dois estudos randomizados de Fase 3 (COMFORT-I e COMFORT-II) foram conduzidos em pacientes com Mielofibrose (MF) (Mielofibrose Primária (MFP), Mielofibrose Pós-Policitemia Vera (MF-PPV) ou Mielofibrose Pós-Trombocitemia Essencial (MF-PTE)). Nos dois estudos, os pacientes apresentaram esplenomegalia palpável pelo menos 5 cm abaixo da margem costal e categoria de risco intermediário 2 (2 fatores prognósticos) ou alto risco (3 ou mais fatores prognósticos) com base nos Critérios de Consenso do Grupo de Trabalho Internacional (IWG). Os fatores prognósticos que compreendem os critérios do IWG consistem em idade > 65 anos, presença de sintomas constitucionais (perda de peso, febre, sudorese noturna), anemia (hemoglobina < 10 g/dL), leucocitose (história de contagem de leucócitos > 25 x 109/L) e blastos circulantes ≥ 1%. A dose inicial de Ruxolitinibe teve como base a contagem de plaquetas. Pacientes com uma contagem de plaquetas entre 100.000 e 200.000/mm³ iniciaram Ruxolitinibe 15 mg, duas vezes ao dia, e pacientes com uma contagem de plaquetas > 200.000/mm³ iniciaram Ruxolitinibe 20 mg, duas vezes ao dia.

As doses foram, então, individualizadas com base na tolerabilidade e na eficácia, com doses máximas de 20 mg, duas vezes ao dia, para pacientes com contagens de plaquetas entre 100.000 a ≤ 125.000/mm³, de 10 mg, duas vezes ao dia, para pacientes com contagens de plaquetas entre 75.000 a ≤ 100.000/mm³, e de 5 mg, duas vezes ao dia, para pacientes com contagens de plaquetas entre 50.000 a ≤ 75.000/mm³.

COMFORT-I foi um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo em 309 pacientes refratários ou que não eram candidatos para a terapia disponível. Os pacientes receberam doses de Ruxolitinibe ou placebo correspondente. O objetivo primário de eficácia foi a proporção de indivíduos que atingiram redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal na Semana 24, conforme medição por ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC).

Os objetivos secundários incluíram a duração da manutenção da redução ≥ 35% desde o basal no volume do baço, proporção de pacientes que tiveram redução ≥ 50% na pontuação total de sintomas desde o basal até a Semana 24, conforme medição no diário do Formulário de Avaliação dos Sintomas de Mielofibrose Modificado (FASMM) v2.0, alteração na pontuação total de sintomas desde o basal até a Semana 24, conforme medição no diário do FASMM v2.0 modificado e sobrevida global.

COMFORT-II foi um estudo randomizado e aberto em 219 pacientes. Os pacientes foram randomizados em uma proporção de 2:1 para Ruxolitinibe versus melhor terapia disponível. A melhor terapia disponível foi escolhida pelo investigador caso a caso. No braço de melhor terapia disponível, 47% dos pacientes receberam hidroxiureia e 16% dos pacientes receberam glicocorticoides. O objetivo primário de eficácia foi a proporção de pacientes que atingiu redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal na Semana 48, conforme medição por RM ou TC.

Um objetivo secundário no COMFORT-II foi a proporção de pacientes que atingiu redução ≥ 35% no volume do baço medida por RM ou TC desde o basal até a Semana 24. A duração da manutenção de redução ≥ 35% desde o basal nos pacientes respondedores também foi um objetivo secundário.

No COMFORT-I, os dados demográficos do basal dos pacientes e as características da doença foram semelhantes entre os braços de tratamento. A idade mediana foi de 68 anos, com 61% dos pacientes com mais de 65 anos de idade e 54% sendo homens. Cinquenta por cento (50%) dos pacientes apresentaram mielofibrose primária, 31% apresentaram mielofibrose pós-policitemia e 18% apresentaram mielofibrose pós-trombocitemia essencial. Vinte e um (21%) dos pacientes tiveram transfusões de sangue em até 8 semanas a partir da inclusão no estudo. A contagem mediana de plaquetas foi de 251.000/mm³. Setenta e seis por cento dos pacientes apresentaram a mutação, codificando a substituição V617F presente na proteína JAK. Os pacientes tiveram um comprimento de baço mediano palpável de 16 cm. No basal, 37,4% dos pacientes no braço Ruxolitinibe apresentaram anemia grau 1, 31,6% grau 2 e 4,5% grau 3, enquanto que no braço de placebo, 35,8% apresentaram grau 1, 35,1% grau 2, 4,6% grau 3 e 0,7% grau 4. Trombocitopenia grau 1 foi encontrada em 12,9% dos pacientes no braço de Ruxolitinibe e 13,2% no braço de placebo.

No COMFORT-II, os dados demográficos do basal dos pacientes e as características da doença foram semelhantes entre os braços de tratamento. A idade mediana foi de 66 anos, com 52% dos pacientes com mais de 65 anos de idade e 57% sendo homens. Cinquenta e três por cento (53%) dos pacientes apresentaram mielofibrose primária, 31% apresentaram mielofibrose pós-policitemia vera e 16% apresentaram mielofibrose pós-trombocitemia essencial. Dezenove por cento (19%) dos pacientes foram considerados dependentes de transfusão no basal. Os pacientes apresentaram um comprimento mediano de baço palpável de 15 cm.

No basal, 34,2% dos pacientes no braço de Ruxolitinibe apresentaram anemia de grau 1, 28,8% grau 2, e 7,5% grau 3, enquanto que no braço de BAT 37% apresentaram grau 1, 27,4% grau 2, 13,7% grau 3, e 1,4% grau 4. Trombocitopenia de grau 1 foi encontrada em 8,2% dos pacientes no braço de Ruxolitinibe e 9,6% no braço de BAT 1. As análises de eficácia do objetivo primário no COMFORT-I e COMFORT-II são apresentadas na Tabela 1 abaixo. Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo de Ruxolitinibe atingiu redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal nos dois estudos em comparação ao placebo no COMFORT-I e melhor terapia disponível no COMFORT-II.

Tabela 1. Percentual de Pacientes com Redução ≥ 35% desde o Basal no Volume do Baço na Semana 24 no COMFORT-I e na Semana 48 no COMFORT-II (ITT)

No COMFORT-I, 41,9% dos pacientes no grupo de Ruxolitinibe atingiram redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal em comparação a 0,7% no grupo de placebo na Semana 24. Uma proporção semelhante de pacientes no grupo de Ruxolitinibe atingiu redução ≥ 50% no comprimento do baço palpável.

No COMFORT-II, 28,5% dos pacientes no grupo de Ruxolitinibe atingiram redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal em comparação a nenhum (0%) no grupo da melhor terapia disponível na Semana 48. Um objetivo secundário foi a proporção de pacientes que atingiu redução ≥ 35% no volume do baço na Semana 24. Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo de Ruxolitinibe, 46 (31,9%) atingiu redução ≥ 35% no volume do baço desde o basal em comparação a nenhum (0%) paciente no grupo da melhor terapia disponível (valor p < 0,0001).

Uma proporção significativamente maior de pacientes no grupo de Ruxolitinibe atingiu redução ≥ 35% desde o basal no volume do baço independente da presença ou ausência da mutação JAK2V617F ou subtipo da doença (mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera, mielofibrose pós-trombocitemia essencial). A figura 1 apresenta um gráfico em cascata da alteração percentual desde o basal no volume do baço na Semana 24 no COMFORT-I. Entre os 139 pacientes no grupo de Ruxolitinibe que apresentaram as duas avaliações do volume do baço no basal e na Semana 24, todos exceto dois pacientes tiveram algum nível de redução no volume do baço na Semana 24, com redução mediana de 33%. Entre os 106 pacientes no grupo de placebo que apresentaram avaliações do volume do baço no basal e na Semana 24, houve um aumento mediano de 8,5%.

Figura 1. Gráfico em Cascata da Alteração Percentual Desde o Basal no Volume do Baço na Semana 24 (Casos Observados) COMFORT-I

A figura 2 apresenta um gráfico em cascata da alteração percentual desde o basal no volume do baço na Semana 48 no COMFORT-II. Entre os 98 pacientes no grupo de Ruxolitinibe que apresentaram as duas avaliações do volume do baço no basal e na Semana 48, a redução mediana no volume do baço na Semana 48 foi de 28%. Entre os 34 pacientes no grupo da Melhor Terapia Disponível que apresentaram avaliações do volume do baço no basal e na Semana 48, houve um aumento mediano de 8,5%.

Figura 2. Gráfico em Cascata da Alteração Percentual desde o Basal no Volume do Baço na Semana 48 no COMFORT-II

A probabilidade de duração da 1a redução ≥ 35% do volume do baço até um aumento de 25% desde o nadir e perda de resposta no COMFORT-I e COMFORT-II é apresentado na Tabela 2 abaixo. 

Tabela 2. Análise de Kaplan-Meier da Duração da 1a Redução ≥ 35% do Volume do Baço Até um Aumento de 25% desde o Nadir e Perda de Resposta em Pacientes Recebendo Ruxolitinibe (COMFORT-I e II)

Entre os 80 pacientes que apresentaram redução ≥ 35% em qualquer momento no COMFORT-I e os 69 pacientes no COMFORT-II, a probabilidade de um paciente manter uma resposta com Ruxolitinibe por pelo menos 24 semanas foi de 89% e 87% no COMFORT-I e COMFORT-II, respectivamente, e a probabilidade de manutenção da resposta por pelo menos 48 semanas foi de 52% no COMFORT-II.

Ruxolitinibe melhora os sintomas relacionados à mielofibrose e qualidade de vida (QOL) em pacientes com MFP, MF-PPV e MF-PTE. No COMFORT-I, os sintomas de MF foram capturados utilizando-se o diário do Formulário de Avaliação dos Sintomas de Mielofibrose Modificado (FASMM) v2.0 como um diário eletrônico, o qual os indivíduos preenchiam diariamente. A alteração desde o basal na pontuação total na Semana 24 foi um objetivo secundário neste estudo. Uma proporção significativamente maior de indivíduos no grupo de Ruxolitinibe atingiu melhora ≥ 50% desde o basal na pontuação total dos sintomas na semana 24 comparado ao grupo placebo (45,9% e 5,3%, respectivamente, p < 0,0001 usando o teste do Qui-quadrado).

Uma melhora na qualidade de vida global foi medida pelo EORTC QLQ-C30 no COMFORT-I e no COMFORT-II. COMFORT-I comparou Ruxolitinibe com placebo por 24 semanas e COMFORT-II comparou Ruxolitinibe com a melhor terapia disponível por 48 semanas. No basal, para os dois estudos, as pontuações da subescala individual de EORTC QLQ-C30 para os grupos de Ruxolitinibe e comparador foram similares. Na Semana 24, no COMFORT-I, o grupo de Ruxolitinibe demonstrou uma melhora significativa da saúde global/qualidade de vida do EORTC QLQ-C30 comparado ao grupo de placebo (alteração média de +12,3 e - 3,4 para Ruxolitinibe e placebo, respectivamente, p < 0,0001). Na semana 24 e na semana 48, o grupo de Ruxolitinibe no COMFORT-II apresentou uma tendência em direção a uma melhora maior da saúde global/qualidade de vida comparada à melhor terapia disponível, um objetivo exploratório, consistente com os achados do COMFORT-II.

No COMFORT-I, após acompanhamento médio de 34,3 meses, a taxa de mortes em pacientes randomizados no braço Ruxolitinibe foi de 27,1% (42 de 155 pacientes) versus 35,1% (54 de 154) dos pacientes randomizados com placebo. Houve uma redução de 31,3% no risco de morte no braço Ruxolitinibe quando comparado ao placebo (HR 0,687; IC 95% 0,459-1,029; p = 0,0668).

No COMFORT-I, após acompanhamento médio de 61,7 meses, a taxa de mortes em pacientes randomizados no braço Ruxolitinibe foi de 44,5% (69 de 155 pacientes) versus 53,2% (82 de 154) dos pacientes randomizados com placebo. Houve uma redução de 31% no risco de morte no braço Ruxolitinibe quando comparado ao placebo (HR 0,69; IC 95% 0,50-0,96; p = 0,025).

No COMFORT-II, após acompanhamento médio de 34,7 meses, a taxa de mortes em pacientes randomizados com Ruxolitinibe foi de 19,9% (29 de 146 pacientes) versus 30,1% (22 de 73 pacientes) em pacientes randomizados com melhor terapia disponível (MTD). Houve uma redução no risco de morte de 52% no braço Ruxolitinibe comparado ao braço MTD (HR 0,48; IC 95% 0,28-0,85; p = 0,009).

No COMFORT-II, após acompanhamento médio de 55,9 meses, a taxa de mortes em pacientes randomizados com Ruxolitinibe foi de 40,4% (59 de 146 pacientes) versus 47,9% (35 de 73 pacientes) em pacientes randomizados com melhor terapia disponível (MTD). Houve uma redução no risco de morte de 33% no braço Ruxolitinibe comparado ao braço MTD (HR 0,67; IC 95% 0,44-1,02; p = 0,062).

Policitemia vera

Um estudo de fase 2, multicêntrico, aberto, randomizado, não controlado e com regime de dose variável foi conduzido para estabelecer a dose de 10 mg de Ruxolitinibe duas vezes ao dia como uma dose ativa, segura e bem tolerada em pacientes com PV avançada refratários à hidroxiureia ou para quem o tratamento com hidroxiureia estava contraindicado. O estudo consistiu de grupos 1 e 2, que recrutaram 34 pacientes com PV.8 Um estudo (RESPONSE) randomizado, aberto, ativo-controlado, de fase 3,7,9 foi conduzido com 222 pacientes com policitemia vera que eram resistentes ou intolerantes à hidroxiureia. Cento e dez pacientes foram randomizados para o braço de Ruxolitinibe e 112 pacientes para o braço BAT (Best Available Therapy – Melhor Terapia disponível). A dose inicial de Ruxolitinibe foi de 10 mg duas vezes ao dia. As doses foram então ajustadas individualmente aos pacientes com base na tolerabilidade e eficácia, com a dose máxima de 25 mg duas vezes ao dia. BAT foi selecionada pelo investigador, paciente por paciente e incluída hidroxiureia (59,5%), interferona/interferona peguilada (1,7%), anagrelida (7,2%), pipobromana (1,8%) e observação (15,3%).

Dados demográficos do basal e as características da doença foram comparáveis entre os dois braços de tratamento. A idade média foi de 60 anos (faixa de 33 a 90 anos). Pacientes no braço de Ruxolitinibe apresentaram diagnóstico PV por uma média de 8,2 anos e tinham recebido previamente hidroxiureia por uma média de aproximadamente de 3 anos. A maioria dos pacientes (> 80%) tinha recebido pelo menos duas flebotomias nas últimas 24 semanas antes da triagem.

O desfecho primário composto foi a proporção de pacientes que atingiram tanto a ausência de elegibilidade de flebotomia (controle HCT) e ≥ 35% de redução do volume do baço em relação ao basal na semana 32. A elegibilidade de flebotomia foi definida como HCT > 45% confirmado que é, pelo menos, 3 pontos percentuais maior do que o HCT obtido no basal ou um HCT > 48% confirmado, o que for menor. Desfechos secundários principais incluíram a proporção de pacientes que atingiram o desfecho primário e que permaneceram livres de progressão na semana 48, e a proporção de pacientes que atingiram remissão hematológica completa na semana 32.

O estudo cumpriu o seu objetivo principal e uma maior proporção de pacientes no grupo Ruxolitinibe alcançou o desfecho primário composto e cada um dos seus componentes individuais. Significativamente, mais pacientes com Ruxolitinibe (23%) em comparação com BAT (0,9%) obtiveram uma resposta primária (p < 0,0001). O controle do hematócrito foi conseguido em 60% dos pacientes no braço Ruxolitinibe em comparação com 18,75% no braço BAT, e redução de ≥ 35% do volume do baço foi obtido em 40% dos pacientes no braço Ruxolitinibe em comparação com 0,9% no braço BAT (figura 3).

Ambos os desfechos secundários foram atingidos: a proporção de pacientes que atingiram uma remissão hematológica completa foi de 23,6% com Ruxolitinibe em comparação a 8,0% com BAT (p = 0,0013), e a proporção de pacientes que atingiram uma resposta primária duradoura na semana 48 foi de 20% com Ruxolitinibe e de 0,9% com BAT (p < 0,0001).

Figura 3. Pacientes que atingiram o desfecho primário e componentes do desfecho primário na semana 32

Os sintomas foram avaliados usando a pontuação MPN-SAF escore total de sintomas (TSS) do diário eletrônico do paciente que consiste de 14 questões. Na semana 32, 49% e 64% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe conseguiram uma redução ≥ 50% no TSS-14 e TSS-5, respectivamente, em comparação com apenas 5% e 11% dos pacientes em BAT.

A percepção de benefício do tratamento foi medida pelo questionário Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC). Os 66% dos pacientes tratados com Ruxolitinibe em comparação com 19% em BAT, relataram uma melhora tão cedo quanto 4 semanas após o início do tratamento. A melhora na percepção de benefício do tratamento também foi maior em pacientes tratados com Ruxolitinibe na semana 32 (78% versus 33%).

Análises adicionais do estudo RESPONSE para verificar a durabilidade da resposta, foram conduzidas na semana 80 apenas no braço Ruxolitinibe. Neste braço, 83% dos pacientes ainda estavam em tratamento no momento dos dados de corte da semana 80. Dos pacientes que atingiram uma resposta primária na semana 32, 80% mantiveram uma resposta por pelo menos 48 semanas após a resposta inicial. Para os pacientes que atingiram cada um dos componentes do desfecho primário, todos mantiveram a resposta do baço, e a probabilidade de manutenção de controle de hematócrito por pelo menos 80 semanas da resposta inicial foi de 89%. Os 69% dos pacientes que atingiram remissão hematológica completa na semana 32, mantiveram esta resposta por pelo menos 48 semanas.

Um segundo estudo randomizado, aberto, controlado-ativo de fase IIIb (RESPONSE 2)9 , foi conduzido em 149 pacientes com policitemia vera que foram resistentes ou intolerantes à hidroxiureia, mas sem esplenomegalia palpável. Setenta e quatro pacientes foram randomizados para o braço Ruxolitinibe e 75 pacientes para o braço BAT. A dose inicial e ajustes da dose de Ruxolitinibe e o BAT selecionado pelo investigador foram semelhantes ao estudo RESPONSE. As características demográficas basais e da doença foram comparadas entre os dois braços de tratamento e foram semelhantes a população de pacientes do estudo RESPONSE. O desfecho primário foi a proporção de pacientes que atingiram o controle de HCT (ausência de elegibilidade de flebotomia) na semana 28. O desfecho chave secundário foi a proporção de pacientes que atingiram a remissão hematológica completa na semana 28.

O estudo RESPONSE-2 cumpriu o seu objetivo primário com uma maior proporção de pacientes no braço Ruxolitinibe (62,2%) comparado ao braço BAT (18,7%), atingindo seu desfecho primário (p<0,0001). O desfecho chave secundário também foi cumprido com, significativamente, mais pacientes atingindo uma remissão hematológica completa no braço Ruxolitinibe (23,0%) comparado ao braço BAT (5,3%; p=0,0019). Na semana 28, a proporção de pacientes atingindo uma redução de ≥ 50% na carga de sintomas como mensurado pela pontuação total de sintomas MPN-SAF foi de 45,3% no braço Ruxolitinibe e 22,7% no braço BAT.

Características Farmacológicas 

Grupo farmacoterapêutico: Agentes antineoplásicos, Inibidor de proteina-quinase.

Código ATC proposto: LO1XE-18.

Propriedades farmacodinâmicas

O Ruxolitinibe inibe a fosforilação de STAT3 induzida por citocina no sangue total de indivíduos sadios e pacientes com MF. O Ruxolitinibe resultou na inibição máxima da fosforilação de STAT3 2 horas após a dosagem, e retornou praticamente para o valor basal em 8 horas, tanto em indivíduos sadios quanto em pacientes com mielofibrose, não indicando nenhum acúmulo de metabólitos originais ou ativos.

Elevações do basal nos marcadores inflamatórios associados à sintomas constitucionais como TNFα, IL-6, e CRP em indivíduos com MF haviam diminuído após o tratamento com Ruxolitinibe. Pacientes com mielofibrose não se tornaram refratários aos efeitos farmacodinâmicos do tratamento com Ruxolitinibe com o passar do tempo.

Em um estudo de QT completo em indivíduos sadios não havia nenhuma indicação quanto ao efeito prolongador do QT/QTc do Ruxolitinibe em doses únicas até uma dose supraterapêutica de 200 mg, indicando que o Ruxolitinibe não tem nenhum efeito na repolarização cardíaca.

Mecanismo de ação

O Ruxolitinibe é um inibidor seletivo das Janus Quinases Associadas (JAKs) JAK1 e JAK2 (valores de IC50 de 3,3 nM e 2,8 nM para as enzimas JAK1 e JAK2, respectivamente). Elas medem a sinalização de uma série de citocinas e fatores de crescimento que são importantes para a hematopoiese e função imune. A sinalização de JAK envolve o recrutamento de STATs (transdutores de sinais e ativadores da transcrição) para receptores da citocina, ativação e localização subsequente de STATs para o núcleo, levando à modulação da expressão do gene.

A desregulação da via JAK-STAT tem sido associada à vários cânceres e aumento da proliferação e sobrevida de células malignas.

A mielofibrose (MF) é neoplasia mieloproliferativa (NMP) conhecida por estar associada à sinalização desregulada da JAK1 e JAK2. Acredita-se que a base para a desregulação inclua níveis altos de citocinas circulantes que ativam a via JAK-STAT, mutações de ganho de função, tais como JAK2V617F e silenciamento dos mecanismos regulatórios negativos. Pacientes com MF exibem sinalização da JAK desregulada, independente do estado mutacional da JAK2V617F.

O Ruxolitinibe inibe a sinalização de JAK-STAT e a proliferação celular de modelos celulares dependentes de citocina de malignidades hematológicas, bem como de células Ba/F3 para aumento independente de citocina pela expressão da proteína JAK2V617F mutada, com IC50 variando de 80 a 320 nM. Em um modelo murino de NMP positiva para JAK2V617F, administração oral de Ruxolitinibe evitou a esplenomegalia, reduziu preferencialmente as células mutantes JAK2V617F no baço, reduziu as citocinas inflamatórias circulantes (ex.: TNF-α, IL-6) e resultou em prolongamento significativo na sobrevida em camundongos nas doses que não causaram efeitos mielosupressores.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

O Ruxolitinibe é uma molécula de classe 1 de acordo com o Sistema de Classificação Biofarmacêutico, com alta permeabilidade, alta solubilidade e rápidas características de dissolução. Em estudos clínicos, o Ruxolitinibe é rapidamente absorvido após a administração oral, com uma concentração plasmática máxima (C_máx) atingida aproximadamente 1 hora após a dose. Com base no estudo de equilíbrio de massa em humanos, a absorção oral do Ruxolitinibe foi 95% ou mais. A C_máx e a exposição total (AUC) médias de Ruxolitinibe aumentaram proporcionalmente em uma variação de dose única de 5 a 200 mg. Não houve nenhuma alteração clinicamente relevante na farmacocinética do Ruxolitinibe com a administração de refeição com alto teor de gordura. A C_máx média foi moderadamente reduzida (24%) enquanto a AUC média foi praticamente inalterada (aumento de 4%) com a dosagem com uma refeição de alto teor de gordura.

Distribuição

O volume médio de distribuição no estado estacionário é de aproximadamente 75 litros em pacientes com MF. Em concentrações clinicamente relevantes de Ruxolitinibe, a ligação às proteínas plasmáticas in vitro é de aproximadamente 97%, principalmente à albumina. Em um estudo autorradiográfico de corpo total em ratos, demonstrou-se que o Ruxolitinibe não penetra a barreira hematoencefálica.

Biotransformação/metabolismo

Estudos in vitro indicam que a CYP3A4 é a principal enzima responsável pelo metabolismo do Ruxolitinibe. O composto original é a entidade predominante em humanos, representando aproximadamente 60% do material relacionado ao medicamento em circulação. Dois metabólitos principais e ativos foram identificados no plasma de indivíduos sadios, representando 25% e 11% da AUC original. Esses metabólitos possuem de metade a um quinto da atividade farmacológica original relacionada ao JAK. A soma total de todos os metabólitos ativos contribui para 18% da farmacodinâmica geral do Ruxolitinibe. Nas concentrações clinicamente relevantes, o Ruxolitinibe não inibe as CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 ou CYP3A4 e não é um indutor potente da CYP1A2, CYP2B6 ou CYP3A4 com base nos estudos in vitro.

Eliminação

Após uma dose única oral de Ruxolitinibe [¹⁴C] radiomarcado em indivíduos adultos sadios, a eliminação foi predominantemente via metabolismo, com 74% da radioatividade excretada na urina e 22% excretada via fezes. O medicamento inalterado constituiu menos de 1% da radioatividade total excretada. A meia-vida média de eliminação de Ruxolitinibe é de aproximadamente 3 horas.

Linearidade/não linearidade

A proporcionalidade da dose foi demonstrada em estudos de dose única e múltipla.

Populações especiais

Efeitos da idade, sexo ou raça

Baseado em estudos com indivíduos sadios, não foram observadas diferenças relevantes na farmacocinética do Ruxolitinibe com relação ao sexo e a raça. Na avaliação farmacocinética da população de pacientes com mielofibrose não havia nenhuma relação aparente entre o clearance oral e a idade ou raça do paciente. O clearance foi de 17,7 L/h em mulheres e 22,1 L/h em homens, com 39% de variabilidade interindividual em pacientes com mielofibrose.

Pacientes pediátricos

A segurança e eficácia do Ruxolitinibe em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

Insuficiência renal

Após uma dose única de Ruxolitinibe de 25 mg, a farmacocinética foi semelhante em indivíduos com vários graus de comprometimento renal e naqueles com função renal normal. No entanto, os valores da AUC plasmática dos metabólitos de Ruxolitinibe tem tendência para aumentar com o aumento da gravidade do comprometimento renal e foi mais acentuada em indivíduos com doença renal em estágio terminal que precisam de hemodiálise. O Ruxolitinibe não é eliminado por diálise. Uma modificação da dose é recomendada para pacientes com comprometimento renal grave (Clcr menor que 30 mL/min). Para pacientes com doença renal em estágio terminal, uma modificação no cronograma de dosagem é recomendada.

Insuficiência hepática

Após uma dose única de Ruxolitinibe de 25 mg em pacientes com vários graus de comprometimento hepático, a farmacocinética e a farmacodinâmica do Ruxolitinibe foram avaliadas. A AUC média para Ruxolitinibe foi elevada em pacientes com comprometimento hepático leve, moderado e grave em 87%, 28% e 65%, respectivamente, comparado a pacientes com função hepática normal, e não indicou nenhuma relação óbvia com o grau de comprometimento hepático baseado nas pontuações de Child-Pugh. A meia-vida de eliminação terminal foi prolongada em pacientes com comprometimento hepático comparada a controles sadios (4,1 – 5,0 horas versus 2,8 horas). Uma redução da dose é recomendada para pacientes com comprometimento hepático.

Dados de segurança pré-clínico

O Ruxolitinibe foi avaliado em estudos de segurança farmacológica, toxicidade de doses repetidas, genotoxicidade, toxicidade reprodutiva e um estudo de carcinogenicidade. Órgãos alvo associados à ação farmacológica do Ruxolitinibe em estudos de dose repetida incluem a medula óssea, sangue periférico e tecidos linfoides. Infecções geralmente associadas à imunossupressão foram observadas em cães. Reduções adversas na pressão arterial, juntamente com aumentos na frequência cardíaca, foram observadas em um estudo de telemetria em cães, e uma redução adversa no volume minuto foi observada em um estudo respiratório em ratos. As margens (baseadas na C_máx não ligada) no nível não adverso em estudos com cães e ratos foram 15,7 vezes e 10,4 vezes maiores, respectivamente, do que a dose diária máxima recomendada para humanos de 25 mg duas vezes ao dia. Não foram observados efeitos em uma avaliação dos efeitos neurofarmacológicos do Ruxolitinibe.

O Ruxolitinibe não foi teratogênico, mas foi associado à aumentos na perda pós-implantação e reduções nos pesos fetais. Não foram observados efeitos sobre a fertilidade. Em um estudo de desenvolvimento pré e pós- natal, não houve achados adversos quanto a índices de fertilidade e sobrevida materna e embriofetal, crescimento e parâmetros de desenvolvimento. O Ruxolitinibe não foi mutagênico ou clastogênico. O Ruxolitinibe não foi carcinogênico no modelo de camundongo transgênico Tg.rasH2 e nem em um estudo de 2 anos em ratos.

Este medicamento pode ser administrado com ou sem alimento.

Oncologia