Resultados de Eficácia
Insuficiência cardíaca
Em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca (classe funcional da New York Heart Association (NYHA) II-IV) e fração de ejeção reduzida (≤ 0,40), Succinato de Metoprolol demonstrou aumentar a sobrevida e reduzir o número de hospitalizações em consequência do agravamento da insuficiência cardíaca. Além disso, o tratamento com Succinato de Metoprolol aumentou a fração de ejeção, reduziu o volume diastólico final e o volume sistólico final do ventrículo esquerdo, melhorou a classe funcional de NYHA e aumentou a qualidade de vida.
No estudo MERIT-HF (Succinato de Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestion Heart Failure) o tratamento com Succinato de Metoprolol adicionado ao tratamento padrão com inibidores da ECA e diuréticos, em pacientes com FEVE (fração de ejeção do ventrículo esquerdo) reduzida e sintomas de insuficiência cardíaca crônica, de leve à grave, reduziu:
- Em 34% a mortalidade por qualquer causa (p=0,0062 (ajustado), p=0,00009 (nominal));
- Em 19% a mortalidade por eventos combinados e todas as causas de hospitalização (p=0,00012);
- Em 31% a mortalidade por eventos combinados e hospitalização por agravamento da insuficiência cardíaca (p=< 0,00001);
- Em 32% a mortalidade por eventos combinados e transplante do coração (p=0,0002);
- Em 38% a mortalidade cardiovascular (p=0,00003);
- Em 41% a morte súbita (p=0,0002);
- Em 49% a mortalidade devido ao agravamento da insuficiência cardíaca (p=0,0023);
- Em 39% a incidência de morte cardíaca e infarto agudo do miocárdio não-fatal (p=< 0,00001);
- Em 32% a mortalidade por eventos combinados, hospitalização devido ao agravamento da insuficiência cardíaca, e consulta devido à piora da insuficiência cardíaca (p=< 0,00001);
- Em 30% o número de hospitalizações devido ao agravamento da insuficiência cardíaca e em 15% o número de hospitalizações devido a causas cardiovasculares (p=0,0003). (Hjalmarson A et al. JAMA 2000; 283: 1295-302; MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001-7).
Hipertensão arterial
Em um estudo comparativo com placebo, que usou dados de três amostras combinadas, Succinato de Metoprolol foi significativamente superior na redução da pressão arterial supina após 24 horas (Westergren et al. Curr Ther Res 1994; 55:142-8).
Angina do peito
Em um estudo controlado com placebo, houve uma redução significativa do número de crises anginosas. Além disso, houve também um aumento significativo na capacidade de exercício (Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest 1999; 17: 103-10; Egstrup K et al. Eur J Clin Pharmacol 1988; 33(suppl): S45-9).
Pós-infarto
Sabe-se que no pós-infarto, os pacientes que recebem betabloqueadores podem apresentar uma melhora na sobrevida de até 40%. Em um estudo que comparou doses de Succinato de Metoprolol de 50, 100 e 200 mg por dia, mostrou-se que após 5 anos houve uma mortalidade de 33% nos pacientes que receberam 200 mg/dia enquanto no grupo de pacientes que não receberam betabloqueadores, a mortalidade foi de 61% (Herlitz J et al. Cardiovasc Drugs Ther 2000; 14(6): 589-95).
Arritmias
A estimulação beta-adrenérgica aumenta a magnitude da atividade da corrente de cálcio, aumenta a repolarização do potássio e do cloreto e aumenta a atividade de marcapasso (aumentando o ritmo sinusal).
Além disso, um estresse agudo pode diminuir os níveis do potássio. Assim, o uso de fármacos betabloqueadores, que inibem esses efeitos, pode ter uma ação antiarrítmica através da redução da frequência cardíaca, redução do cálcio intracelular e da redução do automatismo após a despolarização. Em tecidos isquemiados agudamente, os betabloqueadores aumentam a necessidade de energia para fibrilar o coração, o que é um efeito antiarrítmico. Esses efeitos parecem ser os responsáveis pela redução de mortalidade em pacientes pós infartados tratados com Succinato de Metoprolol.
Assim como com os bloqueadores de canal de cálcio, um importante efeito do tratamento com betabloqueadores é o aumento do tempo de condução do nó AV. Assim, os betabloqueadores também são úteis no controle de arritmias reentrantes que envolvam o nó AV e no controle da resposta ventricular na fibrilação atrial (Sanguinetti MC et al. J General Physiol 1990; 96: 195-215; Hume JR & Harvey RD Am J Physiol 1991; 261: C399-412; Anderson JL et al. Am J Cardiol 1983; 51: 1196-1202; Roden DM In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Ninth Edition, 1996, Hardman JG & Limbird LE (eds)).
Profilaxia da enxaqueca
A eficácia dos betabloqueadores na profilaxia das crises de enxaqueca já é bem estabelecida. Vários estudos mostram que o Succinato de Metoprolol na dose de 200 mg/dia é eficaz na redução do número de crises de enxaqueca. No entanto, doses menores também podem ser eficazes em alguns pacientes (Limmroth V, Michel MC Br J Clin Pharmacol 2001; 52(3): 237-43).
Características Farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
O Succinato de Metoprolol é um bloqueador beta-1 seletivo, isto é, bloqueia os receptores beta-1 em doses muito menores que as necessárias para bloquear os receptores beta-2.
O Succinato de Metoprolol possui um insignificante efeito estabilizador de membrana e não apresenta atividade agonista parcial.
O Succinato de Metoprolol reduz ou inibe o efeito agonista das catecolaminas no coração (as quais são liberadas durante o estresse físico e mental). Isto significa que o aumento usual da frequência cardíaca, do débito cardíaco, da contractilidade cardíaca e da pressão arterial, produzido pelo aumento agudo das catecolaminas, é reduzido pelo Succinato de Metoprolol. Durante altos níveis endógenos de adrenalina, o Succinato de Metoprolol interfere muito menos no controle da pressão arterial do que os betabloqueadores não-seletivos.
O Succinato de Metoprolol em formulação de liberação controlada proporciona um perfil constante de concentração plasmática no tempo e efeito bloqueador beta-1 durante 24 horas diferentemente dos comprimidos convencionais de bloqueadores beta-1, incluindo formulações de tartarato de Succinato de Metoprolol.
Devido à inexistência de picos pronunciados na concentração plasmática, a seletividade clínica aos receptores beta-1 é aumentada com Succinato de Metoprolol em formulação de liberação controlada, quando comparada às formulações de comprimidos convencionais de bloqueadores beta-1 seletivos. Além disso, o risco potencial de reações adversas relacionadas aos picos de concentração plasmática, tais como, bradicardia e fadiga nas pernas, é reduzido.
Quando necessário, pode-se administrar Succinato de Metoprolol em associação com um agonista beta-2 em pacientes com sintomas de doença pulmonar obstrutiva.
Quando administrado junto com um agonista beta-2, Succinato de Metoprolol, nas doses terapêuticas, interfere menos na broncodilatação causada pelo agonista beta-2 do que os beta-bloqueadores não-seletivos.
Succinato de Metoprolol interfere menos na liberação de insulina e no metabolismo dos carboidratos do que os betabloqueadores não-seletivos.
Succinato de Metoprolol interfere muito menos na resposta cardiovascular para hipoglicemia do que os betabloqueadores não-seletivos.
Estudos de curto prazo demonstraram que Succinato de Metoprolol pode causar um discreto aumento nos triglicérides e uma redução nos ácidos graxos livres no sangue. Em alguns casos, foi observada uma pequena redução na fração de lipoproteínas de alta densidade (HDL), embora em uma proporção menor do que a observada após a administração de betabloqueadores não-seletivos. Entretanto, foi demonstrada uma redução significativa nos níveis séricos totais de colesterol após tratamento com o Succinato de Metoprolol em um estudo realizado durante vários anos.
A qualidade de vida é mantida inalterada ou é melhorada durante o tratamento com Succinato de Metoprolol.
Foi observada uma melhora na qualidade de vida após tratamento com Succinato de Metoprolol em pacientes após infarto do miocárdio. Além disso, Succinato de Metoprolol demonstrou aumentar a qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
Efeitos na hipertensão
Succinato de Metoprolol reduz a pressão arterial elevada tanto em pacientes na posição supina quanto na ortostática. Pode ser observado aumento na resistência periférica após a instituição do tratamento com Succinato de Metoprolol, mas com curta duração (poucas horas) e clinicamente insignificante. Durante tratamento à longo prazo, a resistência periférica total pode ser reduzida, devido a reversão da hipertrofia na resistência arterial dos vasos. Também foi demonstrado que o tratamento anti-hipertensivo à longo prazo com o Succinato de Metoprolol reduz a hipertrofia ventricular esquerda e melhora a função diastólica ventricular esquerda e o enchimento ventricular esquerdo.
Em homens com hipertensão arterial leve a moderada, Succinato de Metoprolol tem demonstrado reduzir o risco de morte por doença cardiovascular, principalmente devido ao risco reduzido de morte cardiovascular súbita, reduzir o risco de infarto do miocárdio fatal e não-fatal e de acidente vascular cerebral.
Efeitos na angina do peito
Em pacientes com angina do peito, Succinato de Metoprolol tem demonstrado reduzir a frequência, a duração e a gravidade, tanto das crises de angina, quanto dos episódios de isquemia silenciosa e demonstrou aumentar a capacidade física de trabalho.
Efeitos no rítmo cardíaco
Em casos de taquicardia supraventricular ou fibrilação atrial e na presença de extra-sístoles ventriculares, Succinato de Metoprolol reduz a frequência ventricular e as extra-sístoles ventriculares. Sua ação antiarrítmica é devida principalmente à inibição da automaticidade das células marcapasso e ao prolongamento do tempo de condução A-V.
Efeitos no infarto do miocárdio
Em pacientes com suspeita ou infarto do miocárdio confirmado, o Succinato de Metoprolol reduz a mortalidade, principalmente devido à redução do risco de morte súbita.
Presume-se que este efeito seja em parte devido à prevenção da fibrilação ventricular.
O efeito antifibrilatório pode ser devido a um mecanismo duplo:
- Um efeito vagal na barreira hematoencefálica, influenciando de maneira benéfica a estabilidade elétrica do coração, e um efeito antiisquêmico cardíaco direto simpático, influenciando de maneira benéfica à contractilidade, a frequência cardíaca e a pressão arterial. Tanto na intervenção precoce, como na intervenção tardia, a redução da mortalidade também é observada em pacientes de alto risco com doença cardiovascular prévia e em pacientes com diabetes mellitus.
O Succinato de Metoprolol tem também demonstrado reduzir o risco de reinfarto do miocárdio não-fatal.
Efeitos nas desordens cardíacas com palpitações
Succinato de Metoprolol é adequado para o tratamento de transtornos cardíacos funcionais com palpitações.
Efeitos na enxaqueca
Succinato de Metoprolol é adequado para o tratamento profilático da enxaqueca.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção e distribuição
O Succinato de Metoprolol é completamente absorvido após administração oral. Devido ao extenso metabolismo de primeira passagem, a biodisponibilidade sistêmica do Succinato de Metoprolol em uma dose única oral é de aproximadamente 50%. A biodisponibilidade da preparação de liberação controlada é reduzida em aproximadamente 20-30% quando comparada com o comprimido convencional. Entretanto, isso demonstrou não ter significância para a eficácia clínica, uma vez que a área sob a curva de efeito (AUC) para a frequência cardíaca é a mesma que para os comprimidos convencionais. A ligação do Succinato de Metoprolol às proteínas plasmáticas é baixa, aproximadamente 5- 10%.
O comprimido revestido de liberação controlada consiste de múltiplos grânulos de Succinato de Metoprolol.
Cada grânulo é recoberto com uma membrana de polímero que controla a velocidade de liberação do Succinato de Metoprolol.
O comprimido desintegra-se rapidamente após a ingestão, dispersando os grânulos ao longo do trato gastrointestinal, os quais vão liberando o Succinato de Metoprolol continuamente por cerca de 20 horas. A meia-vida de eliminação do Succinato de Metoprolol é em média de 3,5 horas. Assim, uma concentração plasmática constante de Succinato de Metoprolol é alcançada com intervalo de administração de 24 horas. A velocidade de liberação é independente de fatores fisiológicos, tais como, pH, alimentos e peristaltismo.
Metabolismo e eliminação
O Succinato de Metoprolol sofre metabolismo oxidativo no fígado primariamente pela isoenzima CYP2D6. Três principais metabólitos foram identificados, entretanto nenhum deles tem efeito betabloqueador de importância clínica.
Via de regra, mais de 95% da dose oral pode ser recuperada na urina. Aproximadamente 5% da dose administrada é excretada na urina como fármaco inalterado, podendo aumentar para até 30% em casos isolados.
A meia-vida de eliminação do Succinato de Metoprolol no plasma é em média de 3,5 horas (extremos: 1 e 9 horas). A taxa de depuração total é de aproximadamente 1 L/min.
Os pacientes idosos não apresentam alterações significativas na farmacocinética do Succinato de Metoprolol, em comparação com pessoas jovens. A biodisponibilidade sistêmica e a eliminação do Succinato de Metoprolol não são alteradas em pacientes com função renal reduzida. Entretanto, a excreção dos metabólitos é reduzida. Foi observado um acúmulo significativo dos metabólitos em pacientes com uma taxa de filtração glomerular inferior a 5 mL/min.
Esse acúmulo de metabólitos, entretanto, não aumenta o efeito betabloqueador.
A farmacocinética do Succinato de Metoprolol é pouco afetada pela diminuição da função hepática. Entretanto, em pacientes com cirrose hepática grave e derivação portacava, a biodisponibilidade do Succinato de Metoprolol pode aumentar e a depuração total pode ser reduzida. Os pacientes com anastomose portacava apresentaram uma depuração total de aproximadamente 0,3 L/min e valores da área sob a curva de concentração plasmática versus tempo (AUC) até 6 vezes maiores que em indivíduos sadios.
Dados de segurança pré-clínica
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