Resultados de Eficácia
Infecções de trato respiratório superior
No tratamento de tonsilites a clindamicina (150 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 10 dias) é mais eficaz que a penicilina V (250 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 10 dias) e que a eritromicina (250 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 10 dias).
Infecções de trato respiratório inferior
A clindamicina é superior ao metronidazol no tratamento de infecções pulmonares (incluindo abscessos e pneumonias necrotizantes) causadas por agentes anaeróbios.
Infecções de pele e partes moles
No tratamento de infecção de partes moles a combinação intravenosa de clindamicina (5 mg/kg a cada 6 horas) e gentamicina (1 mg/kg, a cada 8 horas) mostrou-se tão eficaz quanto cefotaxima (20 mg/kg, a cada 6 horas). Os tratamentos duraram de 5 a 10 dias e as taxas de cura foram de 71% para a combinação clindamicina e gentamicina vs 73% para o tratamento cefotaxima.
A clindamicina (300 mg, a cada 8 horas, por 7 dias, via oral) foi tão efetiva quanto cloxacilina (500 mg, a cada 8 horas, por 7 dias, via oral) no tratamento de 61 pacientes com infecção de pele e tecido subcutâneo.
Infecções ósseas e articulares
A clindamicina (300 a 600 mg, a cada 6 horas, intravenosa, por 72 horas) é mais efetiva que a cloxacilina (2 g a cada 6 horas, intravenosa, por 72 horas) para a profilaxia de infecção após fraturas expostas tipo I e II de Gustillo. Dos pacientes que usaram a clindamicina, 9,3% evoluíram com infecção vs 20% dos que usaram cloxacilina.
Infecções dentárias
A clindamicina (150 mg, a cada 6 horas) tem eficácia comparável a da ampicilina (250 mg, a cada 6 horas) no tratamento de abscessos odontogênicos.
Infecções ginecológicas
No tratamento de vaginoses bacterianas a clindamicina alcança eficácia similar a do metronidazol, tanto oral como topicamente. A taxa de cura de ambos fica entre 70 a 90%.
A clindamicina (900 mg, a cada 8 horas, por via intravenosa) é tão efetiva quanto ampicilina/sulbactam (2 g/1 g, a cada 6 horas, por via intravenosa) no tratamento da endometrite pós-parto. As taxas de cura foram de 88% e 83%, respectivamente. Resultados similares foram observados comparando clindamicina e gentamicina (900 mg/1,5 mg/kg, a cada 8 horas) com ampicilina/sulbactam (2 g/1 g, a cada 6 horas, por via intravenosa).
Outro trabalho sobre endometrite pós-parto mostrou que a clindamicina (600 mg, a cada 6 horas) combinada com gentamicina (dose definida através do nível sérico, a cada 8 horas) é tão efetiva quanto a cefoxitina (2 g, a cada 6 horas, por via intravenosa) e a mezlocilina (4 g, a cada 6 horas, por via intravenosa). A taxa de cura foi de 92%, 82% e 87%, respectivamente. Os tratamentos duraram de 4 a 10 dias. Resultados similares foram obtidos por Herman et al (1986) comparando a combinação clindamicina e gentamicina (taxa de cura clínica 76%) com cefoxitina (75%).
Em comparação com cefoperazona (2 g, a cada 12 horas, via intravenosa) a combinação clindamicina (600 mg, a cada 6 horas, via intravenosa) e gentamicina (1 a 1,5 mg/kg, a cada 8 horas, via intravenosa) mostrou eficácia similar em um estudo duplo-cego, randomizado no tratamento de infecção pélvica realizado com 102 mulheres.
Em pacientes com doença inflamatória pélvica o tratamento intravenoso combinado de clindamicina (900 mg, a cada 8 horas) e gentamicina (dose de ataque de 120 mg e manutenção de 80 mg, a cada 8 horas) é tão eficaz quanto cefotaxima intravenoso (2 g, a cada 8 horas). Também nestes casos quando comparamos a clindamicina combinada com um aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina) com a combinação cefoxitina e doxiciclina, observamos que ambas as opções têm eficácia semelhante.
Infecções por Chlamydia trachomatis
A clindamicina (450 mg, a cada 6 horas, por via oral, durante 10 dias) é mais efetiva e melhor tolerada do que a eritromicina (500 mg, a cada 6 horas, por via oral, durante 10 dias).
Referências Bibliográficas
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Características Farmacológicas
A clindamicina é um antibiótico semi-sintético produzido pela substituição do grupo 7(R)-hidroxi de um derivado da lincomicina, pelo grupo 7(S)-cloro.
Propriedades Farmacodinâmicas
Mecanismo de ação
A clindamicina é um antibiótico da classe das lincosamidas que inibe a síntese proteica bacteriana. Ela se liga à subunidade ribossomal 50S e afeta a montagem do ribossomo e o processo de tradução. Embora o fosfato de clindamicina seja inativo in vitro, a hidrólise rápida in vivo converte esse composto na clindamicina antibacteriana ativa. Em doses usuais, a clindamicina exibe atividade bacteriostática in vitro.
Efeitos farmacodinâmicos
A eficácia está relacionada ao período de tempo em que o nível do agente está acima da concentração inibitória mínima (CIM) do patógeno (% T/CIM).
Resistência
A resistência à clindamicina é mais frequente devido a mutações no sítio de ligação ao antibiótico do rRNA ou a metilação de nucleotídeos específicos no RNA 23S da subunidade ribossomal 50S. Essas alterações podem determinar a resistência cruzada in vitro a macrolídeos e estreptograminas B (fenótipo MLSB). A resistência é ocasionalmente devido a alterações nas proteínas ribossomais. A resistência à clindamicina pode ser induzida por macrolídeos em isolados bacterianos resistentes a macrolídeos. A resistência induzível pode ser demonstrada com teste de disco (teste de zona D) ou em caldo. Os mecanismos de resistência menos frequentemente encontrados envolvem modificação do antibiótico e do efluxo ativo. Há uma resistência cruzada completa entre clindamicina e lincomicina. Assim como acontece com muitos antibióticos, a incidência de resistência varia com as espécies bacterianas e a área geográfica. A incidência de resistência à clindamicina é maior entre os isolados estafilocócicos resistentes à meticilina e os isolados pneumocócicos resistentes à penicilina do que entre os organismos suscetíveis a esses agentes.
Atividade antimicrobiana
A clindamicina demonstrou ter atividade in vitro contra a maioria dos isolados dos seguintes microrganismos:
Bactérias aeróbicas
- Bactérias gram-positivas:
-
Staphylococcus aureus (isolados suscetíveis à meticilina);
- Estafilococos coagulase-negativas (isolados suscetíveis à meticilina);
-
Streptococcus pneumoniae (isolados suscetíveis à penicilina);
- Estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A, B, C e G;
- Estreptococos do grupo Viridans;
-
Corynebacterium spp.
- Bactérias gram-negativas:
Bactérias anaeróbicas
- Bactérias gram-positivas:
-
Actinomyces spp.;
-
Clostridium spp. (exceto Clostridium difficile);
-
Eggerthella (Eubacterium) spp.;
-
Peptococcus spp.;
- Peptostreptococcus spp. (Finegoldia magna, Micromonas micros);
-
Propionibacterium acnes.
- Bactérias gram-negativas:
-
Bacteroides spp.;
-
Fusobacterium spp.;
-
Gardnerella vaginalis;
-
Prevotella spp.
Fungos
Protozoários
-
Toxoplasma gondii;
- Plasmodium falciparum.
Pontos de interrupção
A prevalência de resistência adquirida pode variar geograficamente e com o tempo para espécies selecionadas e informações locais sobre resistência são desejáveis, particularmente no tratamento de infecções graves. Se necessário, deve ser procurado um parecer especializado quando a prevalência local de resistência é tal que a utilidade do agente em pelo menos alguns tipos de infecções é questionável. Particularmente em infecções graves ou falha terapêutica, o diagnóstico microbiológico com verificação do patógeno e sua susceptibilidade à clindamicina é recomendado.
A resistência é geralmente definida pelo critério interpretativo de susceptibilidade (pontos de interrupção) estabelecidos pelo Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI) ou pelo Comitê Europeu de Testes de Susceptibilidade Antimicrobiana (EUCAST) para antibióticos administrados sistematicamente. Os pontos de interrupção do Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI) para organismos relevantes estão listados abaixo.
Tabela 1. Critério interpretativo de susceptibilidade do CLSI para clindamicina
| Patógeno |
Concentrações Inibitória Mínima (mcg/mL) |
Disco-difusão (Diâmetro do halo em mm) a |
| - |
S |
I |
R |
S |
I |
R |
|
Staphylococcus spp. |
≤0,5 |
1–2 |
≥4 |
≥21 |
15–20 |
≤14 |
|
Streptococcus spp. |
≤0,25 |
0,5 |
≥1 |
≥19 |
16–18 |
≤15 |
| Bactéria anaeróbicab
|
≤2 |
4 |
≥8 |
NA |
NA |
NA |
NA=não aplicável; S=suscetível; I=intermediário; R=resistente.
aConteúdo do disco 2 microgramas de clindamicina.
bFaixas de CIM para anaeróbicos são baseadas na metodologia de diluição em ágar.
Um relatório de "Suscetíveis" (S) indica que o patógeno provavelmente será inibido se o composto antimicrobiano no sangue atingir as concentrações geralmente alcançáveis. Um relatório de "Intermediário" (I) indica que o resultado deve ser considerado equivocado e, se o micro-organismo não é totalmente suscetível a drogas alternativas, clinicamente viáveis, o teste deve ser repetido. Esta categoria implica em uma possível aplicabilidade clínica em locais do corpo onde o fármaco é fisiologicamente concentrado ou em situações em que pode ser utilizada uma dose elevada de fármaco. Esta categoria também fornece uma zona tampão que impede que fatores técnicos pequenos e não controlados causem grandes discrepâncias na interpretação. Um relatório de "Resistente" (R) indica que o patógeno não é susceptível a ser inibido se o composto antimicrobiano no sangue atingir as concentrações geralmente alcançáveis; outra terapia deve ser selecionada.
Os procedimentos de teste de susceptibilidade padronizados exigem o uso de controles de laboratório para monitorar e garantir a acurácia e precisão dos suprimentos e reagentes utilizados no ensaio e as técnicas dos indivíduos que realizam o teste. O pó de clindamicina padrão deve fornecer as faixas de CIM na Tabela 2. Para a técnica de disco-difusão usando o disco de 2 mcg de clindamicina, os critérios fornecidos na Tabela 2 devem ser alcançados.
Tabela 2. Faixas de Controle de Qualidade (CQ) aceitáveis do CLSI para a clindamicina a ser usada na validação dos resultados dos testes de suscetibilidade
| Cepa do CQ |
Faixa da concentração inibitória mínima (mcg/mL) |
Faixa de disco-difusão (diâmetro do halo em mm) |
Staphylococcus aureus
ATCC 29213 |
0,06–0,25 |
NA |
Staphylococcus aureus
ATCC 25923 |
NA |
24–30 |
Streptococcus pneumoniae
ATCC 49619 |
0,03–0,12 |
19–25 |
Bacteroides fragilis
ATCC 25285 |
0,5–2 a
|
NA |
Bacteroides thetaiotaomicron
ATCC 29741 |
2–8 a
|
NA |
Eggerthella lenta
ATCC 43055 |
0,06–0,25a
|
NA |
NA=Não aplicável.
ATCC® é uma marca registrada da American Type Culture Collection.
aFaixas de CIM para anaeróbicos são baseadas na metodologia de diluição em ágar.
Os pontos de interrupção do Comitê Europeu de Testes de Susceptibilidade Antimicrobiana (EUCAST) estão apresentados abaixo.
Tabela 3. Critério Interpretativo de Susceptibilidade do EUCAST para clindamicina
| - |
Pontos de interrupção da CIM (mg/L) |
Pontos de interrupção do diâmetro do halo (mm)a |
| Organismo |
S ≤ |
R > |
S ≥ |
R < |
|
Staphylococcus spp. |
0,25 |
0,5 |
22 |
19 |
Streptococcus
Grupos A, B, C e G |
0,5 |
0,5 |
17 |
17 |
| Streptococcus pneumoniae |
0,5 |
0,5 |
19 |
19 |
| Viridans group streptococci |
0,5 |
0,5 |
19 |
19 |
| Gram-positive anaerobes |
4 |
4 |
NA |
NA |
| Gram-negative anaerobes |
4 |
4 |
NA |
NA |
|
Corynebacterium spp. |
0,5 |
0,5 |
20 |
20 |
aConteúdo do disco de 2 µg de clindamicina.
NA=não aplicável; S=suscetível; R=resistente.
Faixas de CQ do EUCAST para determinação da CIM e do halo do disco estão na tabela abaixo.
Table 4. Faixas de Controle de Qualidade (CQ) aceitáveis do EUCAST para a clindamicina a ser usada na validação dos resultados dos testes de suscetibilidade
| Cepa do CQ |
Faixa da concentração inibitória mínima (mcg/mL) |
Faixa de disco-difusão (diâmetro do halo em mm) |
Staphylococcus aureus
ATCC 29213 |
0,06–0,25 |
23-29 |
Streptococcus pneumoniae
ATCC 49619 |
0,03–0,125 |
22-28 |
ATCC® é uma marca registrada da American Type Culture Collection.
Propriedades Farmacocinéticas
Estudos de níveis séricos conduzidos com uma dose oral de 150 mg de cloridrato de clindamicina em 24 voluntários adultos normais mostraram que a clindamicina foi rapidamente absorvida após administração oral. Foi atingido nível sérico médio de 2,50 µg/mL em 45 minutos; os níveis séricos foram em média de 1,51 µg/mL em 3 horas e de 0,70 µg/mL em 6 horas. A absorção de uma dose oral é quase completa (90%) e a administração concomitante de alimentos não modifica, de forma considerável, as concentrações séricas; os níveis séricos foram uniformes e previsíveis de pessoa para pessoa e entre as doses. Estudos de níveis séricos conduzidos após doses múltiplas de cloridrato de clindamicina por até 14 dias não apresentaram evidências de acúmulo ou de alteração do metabolismo do medicamento. A meia-vida sérica da clindamicina aumentou discretamente em pacientes com função renal acentuadamente reduzida. A hemodiálise e a diálise peritoneal não são eficazes na remoção da clindamicina do soro. As concentrações séricas da clindamicina aumentaram de forma linear com o aumento da dose. Os níveis séricos superaram a CIM (concentração inibitória mínima) para a maioria dos microrganismos indicados por, pelo menos, seis horas após a administração de doses usualmente recomendadas. A clindamicina é amplamente distribuída nos fluidos e tecidos corpóreos (incluindo ossos). Estudos in vitro em fígado humano e microssomas intestinais indicaram que a clindamicina é predominantemente oxidada pela CYP3A4, com menor contribuição da CYP3A5, para formar sulfóxido de clindamicina e um metabólito menor, a N-desmetilclindamicina. A meia-vida biológica média é de 2,4 horas. Aproximadamente 10% dos metabólitos ativos são excretados na urina e 3,6% nas fezes; o restante é excretado na forma de metabólitos inativos. Doses de até 2 gramas de clindamicina por dia, durante 14 dias, foram bem toleradas por voluntários sadios, com exceção da incidência de efeitos colaterais gastrintestinais ser maior com doses mais altas. Nenhum nível significativo de clindamicina é atingido no líquido cerebrospinal, mesmo na presença de meninges inflamadas. Estudos farmacocinéticos em voluntários idosos (61 – 79 anos) e adultos jovens (18 – 39 anos) indicam que apenas a idade não altera a farmacocinética da clindamicina (clearance, meia-vida de eliminação, volume de distribuição e área sob a curva) após administração IV do fosfato de clindamicina. Após administração oral de cloridrato de clindamicina, a meia-vida de eliminação aumentou para aproximadamente 4,0 horas (variação de 3,4 – 5,1 h) em idosos, em comparação com 3,2 horas (variação de 2,1 – 4,2 h) em adultos jovens. O grau de absorção, no entanto, não é diferente entre as faixas etárias e não é necessária alteração posológica para idosos com função hepática normal e função renal normal (ajustada para a idade).
Adultos obesos com idade entre 18 e 20 anos
Uma análise dos dados farmacocinéticos em adultos obesos com 18 a 20 anos de idade demonstrou que a depuração da clindamicina e o volume de distribuição normalizado pelo peso corporal total são comparáveis, independentemente da obesidade.
Dados de Segurança Pré-Clínicos
Carcinogênese
Estudos de longa duração não foram realizados em animais para avaliar o potencial carcinogênico.
Mutagenicidade
Testes de genotoxicidade realizados incluíram o teste do micronúcleo em ratos e um teste de Ames Salmonella invertido. Ambos os testes foram negativos.
Alterações na Fertilidade
Estudos de fertilidade em ratos tratados com até 300 mg/kg/dia (aproximadamente 1,1 vezes a maior dose recomendada em adultos humanos; dose calculada em mg/m2), por via oral, não revelaram efeitos na fertilidade ou no acasalamento.
Em estudos de desenvolvimento fetal em ratos com clindamicina oral não foi observado desenvolvimento de toxicidade, exceto em doses que produziram toxicidade materna.
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