Ticagrelor Torrent 90mg, caixa com 60 comprimidos revestidos

Ticagrelor é indicado para a prevenção de eventos trombóticos (morte cardiovascular [CV], infarto do miocárdio [IM] e acidente vascular cerebral [AVC]) em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) (angina instável, infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST [IAMSST] ou infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST [IAMCST]), incluindo pacientes tratados clinicamente, e aqueles que são tratados com intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (RM).

Ticagrelor é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao ticagrelor ou a qualquer componente da fórmula.

Este medicamento é contraindicado a pacientes com sangramento patológico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana e/ou com insuficiência hepática grave.

Ticagrelor deve ser administrado por via oral e pode ser ingerido com ou sem alimentos.

Os comprimidos de Ticagrelor não devem ser partidos ou mastigados.

Posologia do Ticagrelor

O tratamento de Ticagrelor deve ser iniciado com uma dose única de 180 mg (dois comprimidos de 90 mg) e então continuada com a dose de 90 mg duas vezes ao dia.

Os pacientes que estiverem utilizando Ticagrelor devem também tomar ácido acetilsalicílico diariamente a menos que especificamente contraindicado. Após uma dose inicial de ácido acetilsalicílico, Ticagrelor deve ser utilizado com uma dose de manutenção de 75-150 mg de ácido acetilsalicílico.

Lapsos durante a terapia devem ser evitados. Se o paciente esquecer-se de tomar uma dose de Ticagrelor deve tomar um comprimido de 90 mg (sua próxima dose) no horário programado.

Os médicos que desejam alterar a terapia dos pacientes de clopidogrel para Ticagrelor devem administrar a primeira dose de Ticagrelor 24 horas após a última dose do clopidogrel.

O tratamento é recomendado por pelo menos 12 meses, exceto se a interrupção do Ticagrelor for clinicamente indicada. Em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA), a interrupção prematura com qualquer terapia antiplaquetária, incluindo Ticagrelor, poderia resultar em um aumento do risco de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC devido à doença subjacente do paciente.

Populações Especiais

Pacientes pediátricos

A segurança e a eficácia em crianças abaixo de 18 anos de idade não foram estabelecidas.

Idosos

Não é necessário ajuste de dose.

Pacientes com insuficiência renal

Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência renal.

Pacientes com insuficiência hepática

Não é necessário ajuste de dose para pacientes com insuficiência hepática leve. Ticagrelor não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave.

Risco de sangramento

Assim como com outros agentes antiplaquetários, o uso de Ticagrelor em pacientes com conhecido risco aumentado de sangramento deve ser balanceado em relação ao benefício em termos de prevenção de eventos trombóticos. Se clinicamente indicado, Ticagrelor deve ser utilizado com cuidado nos seguintes grupos de pacientes.

As seguintes considerações devem ser seguidas:

• Pacientes com propensão a sangrar (por exemplo, devido a um trauma recente, cirurgia recente, sangramento gastrointestinal ativo ou recente, ou insuficiência hepática moderada) ou que se encontram sob risco aumentado de trauma. O uso de Ticagrelor é contraindicado em pacientes com sangramento patológico ativo e em pacientes com antecedente de hemorragia intracraniana e insuficiência hepática grave.
• Pacientes com administração concomitante de medicamentos que podem aumentar o risco de sangramento (por exemplo, anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), anticoagulantes orais e/ou fibrinolíticos dentro de 24 horas da dose de Ticagrelor).

Transfusão de plaquetas não reverteu o efeito antiplaquetário de Ticagrelor em voluntários saudáveis e é improvável que exista benefícios em pacientes com sangramento. Uma vez que a coadministração de Ticagrelor com desmopressina não diminuiu o tempo de sangramento padrão, é improvável que a desmopressina seja efetiva no manuseio clínico do sangramento.

Terapia antifibrinolítica (ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico) e/ou fator VIIa recombinante pode aumentar a hemostasia. Ticagrelor pode ser retomado após a causa de sangramento ter sido identificada e controlada.

Cirurgia

Se um paciente necessita de cirurgia, os médicos devem considerar o perfil clínico de cada paciente, bemcomo os benefícios e riscos da terapia antiplaquetária continuada determinando quando a interrupção do tratamento de Ticagrelor deve ocorrer.

Devido à ligação reversível de Ticagrelor, a restauração da agregação plaquetária ocorre mais rapidamente com Ticagrelor comparado com o clopidogrel. No estudo OFFSET, a Inibição da Agregação Plaquetária (IAP) média para Ticagrelor em 72 horas pós-dose foi comparável à IAP média para o clopidogrel em 120 horas pós-dose. A reversão do efeito mais rápida pode predizer uma redução do risco de complicações hemorrágicas, como por exemplo, em situações nas quais a terapia antiplaquetária deve ser temporariamente interrompida devido a cirurgia ou trauma.

Nos pacientes do estudo PLATO que se submeteram a RM, Ticagrelor apresentou uma taxa similar de sangramentos maior em comparação ao clopidogrel em todos os dias da terapia com exceção do Dia 1 onde Ticagrelor teve a maior taxa de sangramento.

Se um paciente for submetido a cirurgia eletiva e efeito antiplaquetário não é desejado, Ticagrelor deve ser interrompido 5 dias antes da cirurgia.

Pacientes com insuficiência hepática moderada

É aconselhada cautela em pacientes com insuficiência hepática moderada, pois não há estudos com Ticagrelor nesses pacientes. Ticagrelor é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave.

Pacientes com risco de bradiarritmia

A monitorização por Holter ECG demonstrou, na maioria das vezes, uma frequência aumentada de pausas ventriculares assintomáticas durante o tratamento com ticagrelor em comparação com o clopidogrel.

Eventos bradiarrítimicos foram relatados no cenário pós-comercialização. Nos estudos de fase 3 para avaliação da segurança e eficácia de Ticagrelor, os eventos bradiarrítimicos foram relatados em uma frequência similar para o ticagrelor e comparadores (placebo, clopidogrel e ácido acetilsalicílico).

Pacientes com um risco aumentado de eventos bradicárdicos (por exemplo, pacientes sem marcapasso que tinham síndrome do nó sinoatrial, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau ou síncope relacionada à bradicardia) foram excluídos dos estudos pivotais de Ticagrelor. Portanto, devido à experiência clínica limitada nestes pacientes, recomenda-se precaução.

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

A púrpura trombocitopênica trombótica foi reportada muito raramente com o uso de Ticagrelor. PTT é uma condição séria e requer tratamento imediato.

Interferência com testes laboratoriais

Testes de função plaquetária para diagnosticar trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)

Resultados falso-negativos no teste da função plaquetária para trombocitopenia induzida por heparina (TIH) foram relatados em pacientes que receberam ticagrelor. Isso está relacionado à inibição do receptor P2Y12 nas plaquetas de doador saudável no teste com soro/plasma do paciente com ticagrelor. A informação sobre o tratamento concomitante com ticagrelor é necessária para interpretação dos testes de função plaquetária da TIH.

Antes de considerar a descontinuação do ticagrelor, o risco/benefício de continuar o tratamento deve ser avaliado, considerando tanto o estado protrombótico da TIH quanto o risco aumentado de hemorragia com tratamento concomitante com anticoagulante e ticagrelor.

Dispneia

Dispneia, geralmente de leve a moderada intensidade e frequentemente de resolução espontânea sem a necessidade de descontinuação do tratamento, foi relatada em pacientes tratados com Ticagrelor (aproximadamente 13,8%). O mecanismo ainda não foi elucidado. Se o paciente relatar nova, prolongada ou piora da dispneia deve-se fazer uma investigação completa e se não tolerado, o tratamento com Ticagrelor deve ser descontinuado.

Outros

Baseado na relação observada no estudo PLATO entre a dose de manutenção de ácido acetilsalicílico e a eficácia relativa do ticagrelor em comparação ao clopidogrel, a coadministração de ticagrelor com altas doses de ácido acetilsalicílico (>300 mg) não é recomendada.

A coadministração de Ticagrelor com potentes inibidores da CYP3A4 (por exemplo, cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir e atazanavir) deve ser evitada visto que a coadministração pode levar a um aumento substancial de exposição ao Ticagrelor.

Descontinuações

Os pacientes que requerem a descontinuação de Ticagrelor estão em risco aumentado para eventos cardíacos ou AVC. A descontinuação prematura do tratamento deve ser evitada. Se Ticagrelor tiver que ser temporariamente interrompido devido a evento(s) adverso(s), o tratamento deve ser reiniciado assim que os benefícios superarem os riscos do evento adverso ou quando o evento adverso for resolvido.

Efeito sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Não foram realizados estudos sobre os efeitos de Ticagrelor sobre a capacidade de dirigir veículos e utilizar máquinas. Ticagrelor não tem influência ou é insignificante, sobre a capacidade de dirigir veículos e utilizar máquinas. Durante o tratamento da Síndrome Coronariana Aguda, tontura e confusão foram relatadas. Portanto, pacientes que apresentarem estes sintomas devem ser cautelosos enquanto estiverem dirigindo ou utilizando máquinas.

Atenção: este medicamento contém manitol (126 mg/comprimido), portanto, deve ser usado com cautela e a critério médico em pacientes portadores de diabetes.

Ticagrelor contém manitol, que pode ter um leve efeito laxativo.

Uso durante a gravidez e lactação

Categoria B.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Não foi conduzido estudo clínico em mulheres grávidas ou lactantes.

Dados clínicos limitados sobre a exposição de Ticagrelor durante a gravidez estão disponíveis.

Estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais diretos com relação a gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal. O ticagrelor não teve efeito na fertilidade masculina ou feminina (ver item “Dados de segurança pré-clínica”).

Como estudos de reprodução animal nem sempre são preditivos de uma resposta humana, o ticagrelor deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial para a mãe justificar qualquer risco potencial para o feto.

Não se sabe se este medicamento é excretado no leite humano. Estudos em ratos demonstraram que o ticagrelor e metabólitos ativos são excretados no leite. O uso de Ticagrelor durante a amamentação não é recomendada.

O perfil de segurança de Ticagrelor foi avaliado em dois grandes estudos de fase 3 (PLATO e PEGASUS), incluindo mais de 39.000 pacientes. As reações adversas ao medicamento relevantes que foram observadas nestes estudos são discutidas abaixo.

A segurança de Ticagrelor em pacientes com síndrome coronariana aguda (AI, IAMSST e IAMCST) foi avaliada no estudo PLATO, que comparou os pacientes tratados com Ticagrelor (90 mg duas vezes ao dia) com pacientes tratados com clopidogrel (75 mg uma vez ao dia) ambos administrados em associação com ácido acetilsalicílico e outras terapias padrão.

A duração mediana do tratamento para Ticagrelor foi de 277 dias. No estudo PLATO, o grupo Ticagrelor teve maior incidência de descontinuação devido a eventos adversos do que o clopidogrel (7,4% versus 5,4%).

As reações adversas ao medicamento mais comumente relatadas em pacientes tratados com ticagrelor foram sangramento e dispneia.

Descrição das reações adversas ao medicamento selecionadas

Sangramento

As seguintes definições de sangramento foram utilizadas no estudo PLATO.

Maior fatal/Ameaça a vida:

Sangramento fatal ou intracraniano ou intrapericárdico com tamponamento cardíaco ou choque hipovolêmico ou hipotensão grave devido a sangramento e requerendo vasopressores ou cirurgia, ou sangramento clinicamente evidente ou aparente associado a uma diminuição na hemoglobina de mais de 50 g/L ou transfusão de 4 ou mais unidades (sangue total ou concentrado de hemácias) por sangramento.

Outros Maiores:

Significativamente debilitante (por exemplo, intraocular com perda permanente da visão), ou sangramento clinicamente evidente ou aparente associado com uma redução de hemoglobina de 30 a 50 g/L, ou transfusão de 2-3 unidades (sangue total ou concentrado de hemácias) por sangramento.

Menor:

Requer intervenção clínica para parar ou tratar o sangramento (por exemplo, epistaxe requerendo visita a estabelecimento médico para tamponamento).

Sangramento mínimo incluiu todos os outros sangramentos; estes foram coletados, mas não adjudicados.

Os sangramentos relatados no estudo PLATO também foram mapeados para a escala TIMI (Trombólise em Infarto do Miocárdio), para facilitar a comparação com outros estudos similares. O TIMI Maior é definido como sangramento clinicamente evidente associado a uma queda na hemoglobina > 50 g/L ou hemorragia intracraniana, e o critério TIMI Menor é definido como sangramento evidente associado a uma queda na hemoglobina de 30 g/L, mas < 50 g/L.

Resultados gerais de eventos hemorrágicos no estudo PLATO são mostrados na Figura 1 e Tabela 1, descritos a seguir.

Figura 1. Estimativa Kaplan Meier de tempo para o primeiro evento de sangramento ‘Maior Total’ segundo a definição do PLATO

Tabela 1. Análise de eventos de sangramento totais

No estudo PLATO, tempo para o primeiro sangramento definido em PLATO como “Maior Total”, Ticagrelor não diferiu significativamente do clopidogrel. Houve pouco sangramento fatal no estudo, 20 (0,2%) para Ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia e 23 (0,3%) para o clopidogrel 75 mg uma vez ao dia.

Quando o sangramento menor foi incluído, eventos de sangramento Maior e Menor definidos pelo PLATO combinados foram significativamente maiores para Ticagrelor do para o clopidogrel. As taxas globais de eventos de sangramento definido pelo TIMI não diferiram significativamente entre Ticagrelor e clopidogrel.

Sangramento relacionado a cirurgia de RM:

No estudo PLATO, 1584 pacientes (12%) foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Sangramento ‘Maior fatal/Ameaça a vida’ foi aproximadamente 42% em ambos os grupos de tratamento. Não houve diferença entre os grupos de tratamento no que diz respeito ao risco de sangramento ‘Maior fatal/Ameaça a vida’ relacionada a cirurgia em relação ao tempo da última dose antes do procedimento. Sangramento fatal relacionado à RM ocorreu raramente, 6 pacientes em cada grupo de tratamento (0,8% e 0,7% de pacientes submetidos à revascularização para Ticagrelor e clopidogrel, respectivamente).

Sangramento não-relacionado à RM:

Quando o sangramento por cirurgia de RM é removido da análise (ver Tabela 2 descrita a seguir), as taxas de sangramento absolutas para todas as categorias são menores.

Os grupos não diferiram em sangramento ‘Maior fatal/Ameaça a vida’ definido pelo PLATO não-RM, mas ‘Maior total’ definido pelo PLATO, TIMI Maior e sangramento TIMI Maior + Menor, foram mais comuns com Ticagrelor.

Tabela 2. Eventos de sangramento Maior definido no PLATO não relacionados a cirurgia de RM e eventos de sangramento definidos pelo TIMI

Sangramento não relacionado a qualquer procedimento:

Como mostrado na Tabela 1 sangramento não relacionado a procedimento, ‘Maior’ e ‘Maior + Menor’ segundo definição do PLATO foi mais freqüente com Ticagrelor. A descontinuação do tratamento devido a sangramento não relacionado a procedimento foi mais comum para Ticagrelor (2,9%) do que para o clopidogrel (1,2%; p <0,001). Sítios clinicamente importantes para sangramento 'Maior + Menor’ por ordem de freqüência foram (Ticagrelor versus clopidogrel): intracraniana (27 versus 14 eventos), pericárdico (11 versus 11), retroperitoneal (3 versus 3), intraocular (2 versus 4) e intra-articular (2 versus 1). Outros sítios comuns foram por ordem de freqüência: gastrointestinal (170 versus 135 eventos), epistaxe (116 versus 61), urinária (45 versus 37), subcutânea/cutânea (43 versus 38) e hemoptise (13 versus 7).

Não houve diferença com Ticagrelor em comparação ao clopidogrel para sangramento fatal nãorelacionado ao procedimento. Sangramento gastrointestinal ‘Maior fatal/Ameaça a vida’ foi o mesmo com Ticagrelor e clopidogrel, com eventos numericamente mais fatais para o clopidogrel (5) do que para Ticagrelor (nenhum). Houve numericamente mais sangramentos “Maior Fatal /Ameaça a vida” intracraniana não relacionados a procedimento com Ticagrelor (n=27 eventos em 26 pacientes, 0,3%) do que com o clopidogrel (n=14 eventos, 0,2%), dos quais 11 eventos de sangramento com Ticagrelor e 1 com o clopidogrel foram fatais.

Características basais, incluindo idade, sexo, peso, raça, região geográfica, antecedentes clínicos, condições simultâneas e terapia concomitante, foram avaliadas para explorar qualquer aumento no risco de sangramento com Ticagrelor. Nenhum grupo de risco particular foi identificado para qualquer subconjunto de sangramento.

Dispneia

No estudo PLATO, Eventos Adversos (EAs) de dispneia foram relatados em 13,8% dos pacientes tomando ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia e em 7,8% dos pacientes tomando clopidogrel 75 mg uma vez ao dia.

A maior parte dos EAs de dispneia foi de intensidade leve a moderada, e, normalmente resolvida sem a necessidade de interrupção do tratamento. Dispneia foi geralmente relatada na fase inicial do tratamento e 87% dos pacientes que referiram dispneia, relataram ter apresentado um único episódio. Eventos adversos sérios de dispneia foram relatados em 0,7% dos pacientes tomando ticagrelor e em 0,4%, dos pacientes tomando clopidogrel. Os pacientes que relataram dispneia tendiam ser mais velhos e mais frequentemente apresentavam dispneia, ICC, DPOC ou asma no basal. Dados do estudo PLATO não sugerem que a maior frequência com Ticagrelor é devido ao aparecimento ou agravamento de doença cardíaca ou pulmonar.

Não havia nenhuma indicação de um efeito adverso de Ticagrelor sobre a função pulmonar.

Anormalidades Laboratoriais

No estudo PLATO, houve aumento da concentração de ácido úrico sérico maior que o limite superior da normalidade em 22% dos pacientes recebendo Ticagrelor comparado a 13% dos pacientes recebendo clopidogrel. A concentração média de ácido úrico sérico aumentou aproximadamente 15% com Ticagrelor comparado com aproximadamente 7% com clopidogrel e reduziu após o tratamento ser interrompido. Não houve diferença na freqüência de eventos adversos clínicos.

No estudo PLATO, a concentração sérica de creatinina aumentou para 50% em 8% dos pacientes que receberam Ticagrelor comparado a 7% dos pacientes que receberam clopidogrel. Os aumentos tipicamente não progrediram com o curso do tratamento e, frequentemente, diminuíram com a continuação da terapia. Sinais de reversibilidade na descontinuação foram observados mesmo naqueles com maiores aumentos durante o tratamento. Grupos de tratamento no estudo PLATO não diferiram para eventos adversos sérios relacionados.

As reações adversas ao medicamento a partir dos estudos clínicos PLATO e PEGASUS com Ticagrelor (Tabela 3) são listados pela Classe de Sistema de Órgãos MeDRA e categorias de frequência. Dentro de cada categoria de Classe de Sistema de Órgãos e frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

As categorias de frequência são definidas de acordo com os seguintes parâmetros:

Muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000a < 1/1.000), muito rara (<1/10,000), não conhecido (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis).

As seguintes reações adversas foram identificadas nos estudos com Ticagrelor.

Tabela 3. Reações Adversas a Medicamentos observadas nos estudos clínicos fase 3 PLATO e PEGASUS

^(a) Frequências derivadas das observações laboratoriais (aumento do ácido úrico para > LSN abaixo da linha de base ou no intervalo de referência e aumento de creatinina > 50% do valor basal) e não da frequência de relatos brutos de eventos adversos.
^(b) por exemplo: sangramento de câncer de bexiga, câncer gástrico, câncer de cólon.
^(c) por exemplo: o aumento da tendência de contusão, hematoma espontâneo, diátese hemorrágica.
^(d) por exemplo: hemorragia da conjuntiva, da retina, intra-ocular.
^(e) por exemplo: epistaxe, hemoptise.
^(f) por exemplo: sangramento gengival, hemorragia retal, hemorragia da úlcera gástrica.
^(g) por exemplo: equimose, hemorragia da pele, petéquias.
^(h) por exemplo: hemartrose, hemorragia muscular.
⁽ⁱ⁾ por exemplo: hematúria, cistite hemorrágica.
^(j) por exemplo: hemorragia vaginal, hematospermia, hemorragia pós-menopausa.
^(k) por exemplo: contusão, hematoma traumático, hemorragia traumática.
^(l) isto é: hemorragia intracraniana traumática, relacionada a procedimentos ou espontânea.

Experiência pós-comercialização

As seguintes reações adversas foram identificadas no uso pós-comercialização de Ticagrelor. Uma vez que estas reações são reportadas voluntariamente por uma população de tamanho desconhecido, não é sempre possível estimar com exatidão suas frequências.

Distúrbios do sistema imune

Distúrbios do sistema imunológico; reações de hipersensibilidade, incluindo angioedema.

Distúrbios de pele e tecidos subcutâneos

Rash.

Distúrbios no sangue

Púrpura trombocitopênica trombótica.

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - VIGIMED, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Efeitos de outros medicamentos em Ticagrelor

Medicamentos metabolizados pela CYP3A4

• Cetoconazol (potentes inibidores da CYP3A4): a coadministração de cetoconazol com ticagrelor aumentou a C_max e AUC de ticagrelor igual a 2,4 vezes e 7,3 vezes, respectivamente. A C_max e AUC do metabólito ativo foram reduzidas em 89% e 56%, respectivamente. Outros potentes inibidores da CYP3A4 (claritromicina, nefazodona, ritonavir e atazanavir), devem ter efeitos similares e não devem ser administrados concomitantemente com Ticagrelor (ver item “Advertências e precauções”).
• Diltiazem (inibidores moderados da CYP3A4): a coadministração de ticagrelor e diltiazem aumentou a Cmax de ticagrelor em 69% e a AUC em 174% e diminuiu a C_max do metabólito ativo em 38% e a AUC não foi alterada. Não houve efeito de ticagrelor nos níveis plasmáticos do diltiazem. Outros moderados inibidores da CYP3A4 (por exemplo, amprenavir, aprepitanto, eritromicina, fluconazol e verapamil) podem ser coadministrados com Ticagrelor.
• Rifampicina e outros indutores da CYP3A4: a coadministração de rifampicina com ticagrelor diminuiu a C_max e AUC de ticagrelor em 73% e 86%, respectivamente. A C_max do metabólito ativo foi inalterada e a AUC diminuiu em 46%, respectivamente. Outros indutores da CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina e fenobarbital) devem diminuir a exposição ao ticagrelor e poderiam resultar em eficácia reduzida de Ticagrelor.
• Ciclosporina (GpP – glicoproteína P e inibidor CYP3A): a coadministração de ciclosporina (600 mg) com ticagrelor aumentou a C_max e AUC de ticagrelor em 2,3 vezes e 2,8 vezes, respectivamente. A AUC do metabólito ativo aumentou 32% e a C_max diminuiu 15% na presença da ciclosporina. Não houve efeito de ticagrelor nos níveis plasmáticos da ciclosporina.
• Outros: Estudos de interação de farmacologia clínica demonstraram que a coadministração de ticagrelor com heparina, enoxaparina e ácido acetilsalicílico não têm qualquer efeito sobre os níveis plasmáticos de ticagrelor ou do metabólito ativo. A coadministração de ticagrelor e heparina não teve efeito sobre a heparina baseado nos testes de Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa) e Tempo de Coagulação Ativado (TCA). A coadministração de ticagrelor e enoxaparina não teve efeito sobre a enoxaparina com base no teste de fator Xa.

Uma exposição menor e tardia aos inibidores P2Y12 por via oral, incluindo o ticagrelor e o seu metabolito ativo, foi reportada em pacientes tratados com morfina (aproximadamente 35% de redução no ticagrelor).

Essa interação pode estar relacionada à redução da motilidade gastrintestinal, portanto, se aplica a outros opioides. A relevância clínica é desconhecida.

Efeitos de Ticagrelor em outros medicamentos

Medicamentos metabolizados pela CYP3A4

• Sinvastatina: a coadministração de ticagrelor com sinvastatina aumentou a C_max da sinvastatina em 81% e a AUC em 56% e aumentou a C_max em 64% e a AUC em 52% da sinvastatina ácida, com alguns aumentos individuais iguais a 2 a 3 vezes. Consideração de significância clínica deve ser dada referente a magnitude e variação de alterações na exposição a sinvastatina em pacientes que requerem mais de 40 mg de sinvastatina. Não houve efeito da sinvastatina nos níveis plasmáticos de ticagrelor. Ticagrelor pode ter efeito similar sobre a lovastatina, mas não é esperado ter um efeito clinicamente significativo sobre outras estatinas.
• Atorvastatina: a coadministração de atorvastatina e ticagrelor aumentou a C_max da atorvastatina ácida em 23% e a AUC em 36%. Aumentos similares na AUC e C_max foram observados para todos os metabólitos da atorvastatina ácida. Estes aumentos não são considerados clinicamente significativos.

Medicamentos metabolizados pela CYP2C9 – tolbutamida

• A coadministração de ticagrelor com a tolbutamida não resultou em alteração dos níveis plasmáticos de cada fármaco, o que sugere que ticagrelor não é um inibidor da CYP2C9 e é improvável que altere o metabolismo de fármacos mediados pela CYP2C9 como a varfarina e a tolbutamida.
• Anticoncepcionais orais: a coadministração de ticagrelor e levonorgestrel e etinilestradiol aumentou a exposição do etinilestradiol em aproximadamente 20%, mas não alterou a farmacocinética do levonorgestrel. Não é esperado efeito clinicamente relevante sobre a eficácia do contraceptivo oral quando levonorgestrel e etinilestradiol são coadministrados com Ticagrelor.
• Digoxina (substrato da GpP – glicoproteína P): a administração concomitante de ticagrelor aumentou a C_max da digoxina em 75% e a AUC em 28%. Portanto, monitoramento laboratorial e/ou clínico adequado é recomendado quando da administração de medicamentos dependentes da GpP– glicoproteína P de índice terapêutico estreito como a digoxina concomitantemente com Ticagrelor.
• Outras terapias concomitantes: em estudos clínicos, Ticagrelor foi geralmente administrado com ácido acetilsalicílico, heparina, heparina de baixo peso molecular, inibidores da GpIIb/IIIa por via intravenosa, inibidores da bomba de prótons, estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina, conforme a necessidade para condições concomitantes. Esses estudos não apresentaram qualquer evidência de interações adversas clinicamente significativas.