Trimbow 100mcg + 6mcg + 12,5mcg, caixa com frasco com 60 acionamentos de solução de uso inalatório oral

Não use Trimbow^® se você for ou suspeita ser alérgico ao dipropionato de beclometasona, ao fumarato de formoterol di-hidratado, ao brometo de glicopirrônio ou a quaisquer um dos outros componentes presentes no medicamento (ácido clorídrico, álcool etílico e norflurano).

Se você é alérgico a outros medicamentos utilizados para tratar a DPOC ou asma, contate o seu médico para obter orientação.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

Trimbow^® é para utilização por inalação por via oral.

Utilize este medicamento exatamente como descrito por seu médico ou farmacêutico. Verifique com eles se você tiver alguma dúvida sobre como utilizar o medicamento.

O medicamento possui como embalagem um frasco de alumínio pressurizado acoplado ao inalador (dispositivo de plástico, em formato de L). Há um contador na parte de trás do inalador que informa quantas doses do medicamento ainda restam. Cada vez que você pressiona o frasco, uma dose (jato) de medicamento é liberada e o contador fará a contagem regressiva de uma unidade. Tome cuidado para não deixar cair o inalador, pois isso pode fazer com que o contador conte uma unidade.

Testando o seu inalador

Antes de utilizar o inalador pela primeira vez, você deve testá-lo para se certificar de que ele está funcionando corretamente, conforme descrito abaixo:

1. Verifique se o contador de doses está mostrando o número 121.
2. Retire a tampa protetora do bocal.
3. Segure o seu inalador verticalmente com o bocal na parte inferior.
4. Direcione o bocal para o ar, longe do seu rosto e aperte firmemente o frasco para liberar uma dose (jato).
5. Verifique o contador de dose. Se você estiver testando seu inalador pela primeira vez, o contador deve mostrar 120.
   

Como usar o seu inalador

Fique de pé ou sente-se em posição vertical ao fazer a inalação.

Importante: Não execute as etapas 2 a 5 de forma muito rápida.

1. Tirar a tampa de proteção do dispositivo e verificar se o bocal está limpo, livre de poeira, sujeira ou objetos estranhos;
   
2. Segurar o inalador na posição vertical, com o bocal na parte de baixo, conforme indicado na figura, e expirar (soltar a respiração) o mais devagar e profundamente possível;
   
3. Colocar o bocal do inalador entre os lábios bem fechados, mas não morder o inalador e deixar a ponta da língua abaixo do bocal;
   
4. Inspirar, devagar e profundamente, através da boca, e ao mesmo tempo, apertar firmemente o frasco, para acionar o dispositivo e liberar uma dose;
   
5. Terminada a inalação, segurar a respiração o máximo de tempo possível e depois, remover o inalador da boca e respirar normalmente. Não respire no inalador;
   
6. Após o uso, fechar o dispositivo com a tampa de proteção. Verificar se o contador de doses diminuiu em uma unidade.
   

Para administrar a segunda dose (jato), manter o inalador na posição vertical durante cerca de 30 segundos, em seguida, repita as etapas 2-5.

Após o uso, feche com a tampa de proteção.

Quando adquirir um novo inalador

Você deve adquirir outra unidade do medicamento quando o contador mostrar menos que 20 (vinte) para evitar ficar sem medicamento. Pare de utilizar o medicamento quando o contador mostrar 0 (zero), pois qualquer dose (jato) que sobrar pode não ser suficiente para lhe fornecer a dosagem completa.

Se você visualizar uma 'névoa' que vem da parte de cima do inalador ou dos lados de sua boca, isso significa que a dosagem de Trimbow^® não alcançou seus pulmões como deveria. Nesse caso, faça outra inalação, seguindo as instruções que começam a partir da etapa 2.

Se você tiver mãos fracas, pode ser mais fácil segurar o inalador com ambas as mãos:

• Segure a parte de cima do inalador com os dois dedos indicadores e sua parte de baixo com os dois dedos polegares.

Para diminuir o risco de uma infecção fúngica na boca e garganta, enxague a boca ou bocheche com água (sem engolir) ou escove os dentes cada vez que você utilizar o seu inalador.

Se você acha que o efeito de Trimbow^® é forte demais ou não é suficiente, informe o seu médico.

Se você achar que é difícil apertar o inalador junto com a inspiração, você pode consultar seu médico sobre o uso de dispositivos denominados espaçadores. Pergunte ao seu médico ou farmacêutico sobre este aparelho. É importante que você leia a bula que é fornecida com o espaçador e que você siga as instruções sobre como utilizar o espaçador e como limpá-lo.

Limpeza do inalador

Você deve limpar o seu inalador uma vez por semana.

1. Não retire o frasco de alumínio do inalador e não use água ou outros líquidos para limpá-lo;
2. Retire a tampa protetora do bocal;
3. Limpe dentro e fora do bocal e do dispositivo com um pano limpo e seco;
4. Recoloque a tampa do bocal.

Doses recomendadas

Adultos

• A dose recomendada é de 2 (duas) inalações, a cada 12 horas (duas vezes por dia).
• A dose máxima recomendada é de 4 (quatro) inalações por dia (2 inalações, 2 vezes por dia).

Se você sentir que o medicamento não estiver sendo muito efetivo, converse com seu médico. Não utilize uma dosagem maior do que o seu médico lhe disse para utilizar.

Se você anteriormente utilizou um inalador diferente contendo dipropionato de beclometasona, peça orientação ao seu médico, uma vez que a dose efetiva de dipropionato de beclometasona no Trimbow^® para a sua doença pulmonar pode ser inferior aos outros inaladores.

Pacientes com asma

Você deve utilizar Trimbow^® todos os dias, mesmo quando a sua asma não o incomoda. Não utilize este medicamento para tratar uma crise súbita de falta de ar.

Lembre-se: você deve ter seu medicamento para alívio rápido dos sintomas sempre com você para tratar a piora dos sintomas da asma ou um ataque súbito de asma.

Não aumente a dose. Se você sentir que o medicamento não é muito eficaz, sempre converse com seu médico.

Se parar de utilizar Trimbow^®

É muito importante você utilizar Trimbow^® diariamente. Não diminua a dose ou interrompa o uso da medicação, mesmo se você estiver se sentindo melhor ou não tenha sintomas. Se você quiser fazer isso, fale com o seu médico.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Se você esquecer de usar o Trimbow^® faça a inalação assim que você lembrar. Se estiver quase na hora da próxima dose, não tome a dose que você perdeu, apenas tome a dose seguinte, no horário correto. Não duplique a dose.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Trimbow^® é usado como um tratamento de manutenção da DPOC ou asma, ou seja, para evitar o surgimento dos sintomas. Não use este medicamento para tratar uma crise súbita de falta de ar ou respiração ofegante.

Se a sua respiração piorar

Se você desenvolver agravamento da falta de ar ou respiração ofegante (respiração com um som de assobio) logo após a inalação do medicamento, pare de utilizar este medicamento imediatamente e utilize o seu inalador de "alívio", que possui ação rápida.

Você deve contatar o seu médico imediatamente. O seu médico irá avaliar seus sintomas e, se necessário, prescrever outro tipo de tratamento.

Se a sua doença pulmonar se agravar

Se os seus sintomas piorarem ou forem de difícil controle (por exemplo, se você estiver usando o inalador de "alívio" com mais frequência) ou se o seu inalador de "alívio" não melhorar os seus sintomas, consulte o seu médico imediatamente. Sua doença pulmonar pode estar piorando e seu médico pode precisar prescrever tratamento alternativo.

Fale com o seu médico antes de utilizar Trimbow^®:

• Se você tiver quaisquer problemas no coração, tais como angina (dor no coração, dor no peito), ataque cardíaco recentemente (infarto do miocárdio), insuficiência cardíaca, estreitamento das artérias ao redor do seu coração (doença cardíaca coronariana), doença nas válvulas do coração, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (condição em que o músculo cardíaco possui uma parte maior do que o normal) ou quaisquer outras anomalias conhecidas no seu coração.
• Se você tem estreitamento das artérias (também conhecida como arteriosclerose), pressão arterial elevada ou tem um aneurisma (dilatação anormal da parede do vaso sanguíneo).
• Se você tem distúrbios no ritmo de batimento do coração, tais como frequência cardíaca irregular, uma taxa de pulsação rápida ou palpitações, ou se lhe foi dito que o seu coração é anormal.
• Se você tem a glândula tireoide superativa.
• Se você tem baixos níveis de potássio no sangue. A combinação de Trimbow^® com outros medicamentos utilizados para tratar a DPOC ou asma, ou com medicamentos conhecidos como diuréticos (medicamento que fazem o corpo perder água, para tratar doenças do coração ou pressão alta), pode piorar a queda no nível de potássio. Por esta razão, o seu médico pode pedir exames adicionais para acompanhar os níveis de potássio no sangue ao longo do tempo.
• Se você tiver qualquer doença no fígado ou nos rins.
• Se você tem diabetes. Dose elevada de formoterol pode aumentar a quantidade de glicose no sangue e, portanto, seu médico poderá pedir exames de sangue adicionais para verificar o açúcar no sangue, antes de iniciar o uso do medicamento, e/ou, de tempos em tempos durante o tratamento.
• Se você tiver um tipo tumor da glândula adrenal, conhecido como feocromocitoma.
• Se você for submetido a uma anestesia. Dependendo do tipo de anestésico, pode ser necessária a interrupção do uso de Trimbow^®, pelo menos, 12 horas antes da anestesia.
• Se você está sendo ou já foi tratado de tuberculose, ou se você tem uma infecção no peito.
• Se você tem um problema ocular chamado glaucoma de ângulo fechado.
• Se você tem dificuldade em urinar.
• Se você tem infecção de boca ou garganta.

Se alguma das situações acima se aplica a você, sempre informe o seu médico antes de utilizar Trimbow^®.

Se você tem ou teve quaisquer problemas médicos ou alergias, ou se você não tem certeza se pode utilizar Trimbow^®, fale com o seu médico ou farmacêutico antes de utilizar o medicamento.

Se você já estiver utilizando Trimbow^® ou doses altas de outros corticosteroides inalados durante longos períodos e estiver em situações de estresse (por exemplo, ser levado para o hospital depois de um acidente, ter uma lesão grave ou antes de uma cirurgia), você pode precisar utilizar mais medicamento. Neste caso, o médico irá avaliar se é necessário aumentar a sua dose de corticosteroides e pode prescrever comprimido ou injeção de corticosteroides.

Distúrbio visual

Se você apresentar alterações na visão ou sintomas como visão turva, informe seu médico para avaliação de possíveis causas que podem incluir catarata, glaucoma ou doenças raras que têm sido notificadas após o uso de corticosteroides sistêmicos e tópicos.

Crianças e adolescentes

Trimbow^® não deve ser utilizado em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade.

Gravidez e amamentação

Se você estiver grávida ou amamentando, se estiver com suspeita de gravidez ou planejando engravidar, fale com seu médico antes de usar esse medicamento. Você deve utilizar esse medicamento durante a gravidez apenas se você foi orientada a fazê-lo pelo seu médico. É preferível evitar o uso de Trimbow^® na gravidez e durante o trabalho de parto. Se você recebeu doses altas de Trimbow^® durante a gravidez, seu médico poderá, por algum tempo, avaliar seu bebê recémnascido devido ao risco de supressão adrenal.

Você não deve usar Trimbow^® durante a amamentação. Você e seu médico devem tomar uma decisão de interromper a amamentação ou descontinuar a terapia com Trimbow^®, levando em conta o benefício da amamentação para seu filho e o benefício da terapia para você.

Não foram realizados estudos específicos com Trimbow^® para avaliar a segurança na fertilidade humana.

Condução de veículos e utilização de máquinas

Trimbow^® não afeta sua capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Este medicamento pode causar doping, se utilizado acima da dosagem recomendada. Consulte seu médico, caso tenha alguma dúvida.

Como todos os medicamentos, este medicamento pode causar eventos adversos, embora nem todas as pessoas apresentem os mesmos.

Há um risco de agravamento da falta de ar e chiado imediatamente após a utilização de Trimbow^®, e isto é conhecido como broncoespasmo paradoxal (pode afetar 1 em cada 1.000 pessoas). Se isso ocorrer, você deve parar de utilizar Trimbow^® e utilizar o mais rápido possível o seu inalador de "alívio" para tratar a falta de ar e chiado no peito. Você deve contatar o seu médico imediatamente.

Informe o seu médico imediatamente:

• Se você sentir quaisquer reações de hipersensibilidade como alergias de pele, coceira na pele, erupção cutânea, vermelhidão da pele, inchaço da pele ou das membranas mucosas, especialmente dos olhos, face, lábios e garganta (pode afetar 1 em cada 1.000 pessoas).
• Se você sentir dor ocular ou desconforto, visão turva temporária, halos visuais (círculos luminosos ou coloridos percebidos no entorno dos olhos) ou imagens coloridas, em associação com os olhos vermelhos. Estes podem ser sinais de um ataque agudo de glaucoma de ângulo fechado (pode afetar 1 em cada 10.000 pessoas).

Informe o seu médico se você tiver qualquer um dos seguintes sintomas ao utilizar Trimbow^®, pois eles podem ser sintomas de uma infecção pulmonar (pode afetar 1 em cada 10 pessoas):

• Febre ou calafrios;
• Aumento da produção de muco, mudança na cor do muco;
• Aumento da tosse ou dificuldades respiratórias.

As possíveis reações adversas estão listadas abaixo de acordo com a sua frequência:

• Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): não foram listadas até o momento.
• Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): pneumonia (infecção do pulmão), faringite (dor de garganta), candidíase oral (infecções fúngicas na boca), infecção do trato urinário¹, nasofaringite (inflamação do nariz e garganta)¹, dor de cabeça, disfonia (rouquidão). Enxaguar a boca, fazer gargarejo com água, sem engolir ou escovar os dentes imediatamente após a inalação pode ajudar a prevenir o aparecimento de infecções fúngicas.
• Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): gripe¹, infecção oral por fungos, infecções por fungos na garganta ou no esôfago¹, sinusite¹, rinite¹, gastroenterite¹ (infecção do estômago e intestino), candidíase vulvovaginal¹, granulocitopenia¹ (redução de leucócitos ou glóbulos brancos no sangue), dermatite alérgica¹ (alergia na pele), hipocalemia¹ (quantidade de potássio no sangue abaixo do normal), hiperglicemia¹ (quantidade de açúcar no sangue acima do normal), inquietação¹, tremor, tontura, disgeusia¹ (alteração ou distorção do sentido paladar), hipoestasia¹ (perda ou diminuição de sensibilidade), otite¹ (infecção de ouvido), alterações nos batimentos do coração denominadas de fibrilação atrial, taquicardia, taquiarritmia¹, alteração do exame do coração (prolongamento do intervalo QT em eletrocardiograma), palpitações, hiperemia¹ (acúmulo de sangue em alguma parte do corpo), rubor¹ (vermelhidão), hipertensão (pressão alta), tosse e tosse produtiva¹, irritação da garganta, epistaxe¹ (sangramento do nariz), diarreia¹, boca seca, disfagia¹ (dificuldades de deglutição), náuseas, dispepsia¹ (sensação de desconforto no estômago), sensação de queimação dos lábios¹, cárie dentária¹, estomatite (aftosa), erupção cutânea¹, urticária¹, prurido, hiperidrose (transpiração anormal), espasmos musculares, mialgia (dores musculares), dor nas extremidades¹, dor torácica músculo-esquelética¹ (dor no peito), fadiga¹ (cansaço), elevação da proteína C reativa¹, elevação da contagem de plaquetas¹, elevação de ácidos graxos livres¹, elevação da insulina no sangue¹, elevação de corpos cetônicos, diminuição de cortisol¹ .
• Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): infecção do trato respiratório inferior (traqueia, pulmões, brônquios, bronquíolos e os alvéolos pulmonares), reações alérgicas, incluindo eritema (coloração avermelhada da pele), inchaço de lábios, rosto, olhos e da garganta, diminuição do apetite, insônia, hipersonia (sonolência excessiva), angina de peito (dor no peito), alterações nos batimentos do coração conhecidas como extrassístole ventricular¹, ritmo nodal e bradicardia sinusal, extravasamento sanguíneo, broncoespasmo paradoxal¹ (estreitamento da luz bronquial como consequência da contração da musculatura dos brônquios), dor orofaríngea, eritema na faringe, inflamação na faringe, garganta seca, angioedema¹ (inchaço do tecido subcutâneo), disuria (sensação de dor ou ardor ao urinar), retenção da urina, nefrite¹ (inflamação nos rins), astenia (perda ou diminuição da força física), aumento da pressão arterial¹, diminuição da pressão arterial¹.
• Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): trombocitopenia¹ (redução do número de plaquetas no sangue), supressão adrenal¹ (redução da quantidade de hormônio produzido pelas glândulas adrenais), glaucoma¹ (aumento da pressão intraocular), catarata¹, dispneia¹ (falta de ar), retardo do crescimento¹, edema periférico¹ (inchaço das mãos e dos pés), diminuição da densidade óssea¹ (enfraquecimento dos ossos).
• Desconhecido (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis): Hiperatividade psicomotora¹, distúrbios do sono¹, ansiedade, depressão¹, agressividade¹, alterações comportamentais¹, visão turva¹.

¹ Reações adversas relatadas em bula de pelo menos um dos princípios ativos individuais, mas não observadas durante o desenvolvimento clínico de Trimbow^®.

Utilizar doses elevadas de corticosteroides inalados durante um longo período de tempo pode causar em casos muito raros efeitos sistêmicos:

• Problemas com a forma da sua glândula adrenal trabalhar (supressão adrenal);
• Diminuição da densidade mineral óssea (enfraquecimento dos ossos);
• Aumento da pressão dos olhos (glaucoma);
• Opacidade das lentes dos olhos (catarata).

O Trimbow^® não contém uma alta dose de corticosteroide inalado, mas o seu médico pode desejar medir os níveis de cortisol no sangue ao longo do tempo.

Os seguintes efeitos colaterais podem também ocorrer com doses elevadas de corticosteroides inalados utilizados durante um longo período de tempo, mas a frequência é atualmente desconhecida:

• Depressão;
• Ficar preocupado, nervoso, muito agitado ou irritado.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também a empresa, entrando em contato através do serviço de atendimento ao consumidor (SAC).

Atenção: este produto é um medicamento novo (nova associação no país), e embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico ou cirurgião-dentista. 

Solução aerossol

Cada dose (jato dosimetrado que sai da válvula) contém 100 mcg de dipropionato de beclometasona, 6 mcg de fumarato de formoterol di-hidratado e 12,5 mcg de brometo de glicopirrônio.

Cada frasco contém 120 doses (jatos) do medicamento. Acompanha inalador com contador de dose, que é um dispositivo para aplicação oral em forma de L.

Uso inalatório por via oral.

Uso adulto.

Cada dose (jato) de Trimbow^® contém:

Dipropionato de beclometasona	100 mcg
Fumarato de formoterol di-hidratado (equivalente a 5,7 mcg de fumarato de formoterol)	6 mcg
Brometo de glicopirrônio (equivalente a 10 mcg de glicopirrônio)	12,5 mcg
Excipiente q.s.p.	1 dose

Excipientes: ácido clorídrico, álcool etílico e norflurano (HFA-134a).

O produto não contém substâncias prejudiciais para a camada de ozônio.

Atenção: em cada dose:

• A dose medida (liberada pela válvula) de 100 mcg de dipropionato de beclometasona equivale à dose liberada (entregue para o paciente) de 87 mcg;
• A dose medida de 6 mcg de fumarato de formoterol di-hidratado equivale à dose liberada (entregue para o paciente) de 5 mcg;
• A dose medida de 12,5 mcg de brometo de glicopirrônio equivale à dose liberada (entregue para o paciente) de 11 mcg (equivalente a 9 mcg de glicopirrônio).

Se você utilizar o Trimbow^® acima da dose recomendada, os efeitos adversos descritos do item "Quais as reações adversas e os efeitos colaterais do Trimbow?", podem ocorrer. Informe seu médico se você utilizar mais doses de Trimbow^® do que deveria e se você apresentar alguns dos sintomas. Seu médico poderá realizar exames de sangue.

Informe o seu médico se tiver algum dos sintomas.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Informe o seu médico se estiver utilizando, utilizou recentemente, ou se vier a utilizar outros medicamentos, incluindo medicamentos semelhantes ao Trimbow^®, que atuam na doença pulmonar.

Alguns medicamentos podem aumentar os efeitos de Trimbow^® e, se você estiver tomando esses medicamentos, seu médico pode querer monitorá-lo com cuidado (incluindo alguns medicamentos para tratamento de AIDS: ritonavir, cobicistate).

Não use este medicamento com medicamentos betabloqueadores (utilizados para tratar certos problemas do coração, tais como angina ou pressão arterial alta), a menos que seu médico tenha escolhido um betabloqueador que não afete sua respiração. Betabloqueadores (incluindo colírios contendo betabloqueadores), podem reduzir o efeito do formoterol ou podem fazer com que ele não funcione adequadamente. Por outro lado, o uso de outros medicamentos agonistas beta-2 (que funcionam da mesma maneira como o formoterol) pode aumentar os efeitos de formoterol.

Usando Trimbow^® juntamente com:

• Medicamentos para o tratamento de alterações do ritmo do coração (quinidina, disopiramida, procainamida), de reações alérgicas (anti-histamínicos), de sintomas de transtornos mentais ou de depressão, tais como inibidores da monoaminoxidase (por exemplo, fenelzina e isocarboxazida), antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina e imipramina) e fenotiazinas podem causar algumas alterações no eletrocardiograma (ECG). Também podem aumentar o risco de alterações do ritmo do coração (arritmia ventricular).
• Medicamentos para o tratamento da Doença de Parkinson (levodopa), para o tratamento de disfunção da glândula da tireoide (levotiroxina), medicamentos contendo ocitocina (que provoca a contração do útero) e álcool podem aumentar as chances do formoterol causar efeitos adversos no coração.
• Inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo medicamentos com propriedades semelhantes, como a furazolidona e procarbazina, utilizadas para o tratamento de perturbações mentais, podem causar um aumento da pressão arterial.
• Medicamentos para tratamento de doenças cardíacas (digoxina) podem causar uma queda no nível de potássio no sangue. Isto pode aumentar a probabilidade de ritmos cardíacos anormais.
• Outros medicamentos utilizados para tratar a DPOC ou asma (teofilina, aminofilina ou corticosteroides) e diuréticos também podem causar uma queda no seu nível de potássio.
• Alguns anestésicos podem aumentar o risco de alterações do ritmo cardíaco.
• Disulfiram, um medicamento utilizado no tratamento de pessoas com alcoolismo, ou metronidazol, um antibiótico para tratar infecção em seu corpo, podem causar efeitos adversos (por exemplo, sentir-se doente ou dor estomacal), devido à pequena quantidade de álcool em Trimbow^®.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Resultados de Eficácia

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O programa de desenvolvimento clínico de fase III em pacientes com DPOC incluiu dois estudos controlados com duração de 52 semanas. O estudo Trinity¹ comparou Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio com uma combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol 100/6 mcg por dose, duas inalações, duas vezes ao dia (1.368 pacientes randomizados). O estudo Trinity² comparou Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio com tiotrópio 18 mcg por dose em pó inalatório, uma inalação, uma vez ao dia, e em outro braço, uma combinação tripla aberta composta pela combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol 100/6mcg por dose (duas inalações, duas vezes ao dia) mais tiotrópio 18 mcg/dose em pó inalatório (uma vez por dia) em 2.691 pacientes randomizados. Ambos os estudos foram conduzidos em pacientes com um diagnóstico clínico de DPOC com limitação grave ou muito grave de fluxo de ar (VEF1 inferior a 50% do previsto), com sintomas avaliados pelo teste de avaliação da DPOC (CAT) com pontuação ≥10, e, com pelo menos uma exacerbação da DPOC no ano anterior. Os dois estudos incluíram aproximadamente 20% de pacientes que utilizaram espaçador (AeroChamber^® Plus).

Redução das exacerbações da DPOC¹, ²

Em comparação com combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio reduziu a taxa de exacerbações moderadas/graves em 23% (taxa de 0,41 versus 0,53 eventos por paciente/ano; p = 0,005) ao longo de 52 semanas. Comparado com tiotrópio, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio reduziu a taxa de exacerbações moderadas/graves ao longo de 52 semanas em 20% (0,46 versus 0,57 eventos por paciente/ano; p = 0,003), e também a taxa de exacerbações graves (ou seja, excluindo exacerbações moderadas) em 32% (0,067 versus 0,098 eventos por paciente/ano; p =0,017). Não foram observadas diferenças entre Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio e a combinação tripla aberta sobre as taxas de exacerbação moderada/grave (0,46 versus 0,45 eventos por paciente/ano).

Em comparação com a combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, e com tiotrópio, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio prolongou significativamente o tempo até à primeira exacerbação (taxa de risco de 0,80 e 0,84, respectivamente; p = 0,020 e 0,015, respectivamente), com efeitos semelhantes observados ao comparar Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio com a combinação tripla aberta (taxa de risco de 1,06).

Efeitos sobre a função pulmonar¹, ²

Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) pré-dose

Em comparação com uma combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio melhorou o VEF1 pré-dose em 81 mL após 26 semanas de tratamento, e em 63 mL após 52 semanas de tratamento. Comparado com tiotrópio, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio melhorou o VEF1 pré-dose em 51 mL após 26 semanas de tratamento, e em 61 mL após 52 semanas de tratamento. Estas melhoras foram estatisticamente significativas (p <0,001).

Não foram observadas diferenças entre Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio e a combinação tripla aberta em relação ao VEF1 pré-dose (diferença de 3 ml após 52 semanas de tratamento).

VEF1 2 horas pós-dose ¹

Em comparação com uma combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio melhorou significativamente o VEF1 2 horas pós-dose em 117 mL, após 26 semanas de tratamento, e em 103 mL após 52 semanas de tratamento (p <0,001). Este desfecho só foi avaliado no estudo TRILOGY.

Capacidade Inspiratória (CI)²

Comparado com tiotrópio, Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio melhorou significativamente a CI em 39 mL (p = 0,025) e 60 mL (p = 0,001) após 26 e 52 semanas de tratamento, respectivamente. Efeitos similares foram observados com Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio e a combinação tripla aberta. Este desfecho só foi avaliado no estudo Trinity.

Melhora dos sintomas¹, ²

Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio melhorou significativamente a dispneia (medida pela pontuação total do Índice Transicional de Dispneia - TDI) após 26 semanas de tratamento em comparação com os valores basais (em 1,71 unidades; p <0,001), mas a diferença média ajustada comparada com a combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol não foi estatisticamente significativa (0,21 unidades; p = 0,160). Uma análise de pacientes respondedores mostrou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com melhora clínica significativa (pontuação focal ≥1) após 26 semanas com Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio quando comparado com a combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol (57,4% versus 51,8%; p = 0,027). A avaliação da dispneia pelo TDI só foi realizada no estudo TRILOGY.

Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio também foi significativamente superior à combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, e ao tiotrópio em termos de melhora na qualidade de vida medida pela pontuação total no questionário respiratório SGRQ (Saint George’s Respiratory Questionnaire). A análise de pacientes respondedores mostrou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com melhora clinicamente significativa (redução em relação ao basal ≥ 4) após 26 e 52 semanas com Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio quando comparada a combinação fixa de dipropionato de beclometasona e formoterol, mais tiotrópio, individualmente.

Referências Bibliográficas

1. Singh D et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388: 963-73.
2. Vestbo J et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017; 389(10082):1919-1929.

Características Farmacológicas

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Propriedades Farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos para doenças obstrutivas das vias aéreas, adrenérgicos em combinações com anticolinérgicos.
Código ATC: R03AL09.

Mecanismo de ação e efeitos farmacodinâmicos

Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio contém dipropionato de beclometasona, formoterol e glicopirrônio numa formulação em solução, resultando em um aerossol extrafino com um diâmetro aerodinâmico mediano de massa média (MMAD) de cerca de 1,1 micrômetros e codeposição dos três componentes. As partículas de aerossol de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio são em média muito menores do que as partículas em formulações não extrafinas. Para o dipropionato de beclometasona, isto resulta num efeito mais potente do que as formulações com uma distribuição de tamanho de partícula não extrafino (100 mcg de dipropionato de beclometasona extrafina em Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio é equivalente a 250 mcg de dipropionato de beclometasona numa formulação não extrafina).

Dipropionato de beclometasona

Dipropionato de beclometasona, administrado por inalação, nas doses recomendadas, tem uma ação anti-inflamatória de glicocorticoide no interior dos pulmões. Os glicocorticoides são amplamente utilizados para a supressão da inflamação nas doenças inflamatórias crônicas das vias aéreas como a DPOC. Sua ação é mediada pela ligação aos receptores de glicocorticoides no citoplasma, resultando no aumento da transcrição de genes que codificam proteínas anti-inflamatórias.

Formoterol

O formoterol é um agonista beta2-adrenérgico seletivo que produz relaxamento do músculo liso brônquico em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito broncodilatador se inicia rapidamente, dentro de 1-3 minutos após a inalação, e tem uma duração de 12 horas após uma única dose.

Glicopirrônio

Glicopirrônio é um antagonista de receptor muscarínico (anticolinérgico) de alta afinidade e de longa ação utilizado para inalação como tratamento broncodilatador na DPOC. O glicopirrônio funciona bloqueando a ação broncoconstritora da acetilcolina nas células do músculo liso, consequentemente dilatando as vias aéreas. O brometo de glicopirrônio é um antagonista do receptor muscarínico de alta afinidade, com seletividade 4 vezes maior para os receptores M3 em comparação com os receptores M2, como já demonstrado.

Propriedades Farmacocinéticas

Relacionadas com Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio

A exposição sistêmica ao dipropionato de beclometasona, formoterol e glicopirrônio combinados foi investigada em estudo farmacocinético realizado em indivíduos saudáveis. O estudo comparou os dados obtidos após o tratamento com uma dose única de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio (4 inalações de 100/6/25 microgramas, uma formulação não comercializada, contendo o dobro da concentração aprovado do glicopirrônio) ou uma dose única da combinação aberta de dipropionato de beclometasona/formoterol (4 inalações de 100/6 microgramas) mais o glicopirrônio (4 inalações de 25 microgramas). A concentração plasmática máxima e a exposição sistêmica do principal metabólito ativo do dipropionato de beclometasona (17-monopropionato de beclometasona) e formoterol foram semelhantes após administração da combinação fixa ou aberta. Para o glicopirrônio, a concentração plasmática máxima foi semelhante após a administração da combinação fixa ou aberta, enquanto que a exposição sistêmica foi levemente maior após a administração de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio do que com a combinação aberta. Este estudo também investigou o potencial de interação farmacocinética entre os princípios ativos de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio pela comparação dos dados farmacocinéticos obtidos após uma única dose da combinação aberta ou após uma dose única dos componentes individuais dipropionato de beclometasona/formoterol, ou de glicopirrônio. Não houve evidência clara de interação farmacocinética, no entanto, a combinação aberta mostrou níveis transitórios levemente elevados de formoterol e glicopirrônio logo após a administração, em comparação com os componentes individuais.

Uma comparação entre os estudos mostrou que a farmacocinética de 17- monopropionato de beclometasona, formoterol e glicopirrônio é similar em pacientes com DPOC e em indivíduos saudáveis.

Efeito de um espaçador

O uso de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio com o espaçador AeroChamber® Plus em pacientes com DPOC aumentou a deposição pulmonar de 17-monopropionato de beclometasona, formoterol e glicopirrônio (aumento da concentração plasmática máxima em 15%, 58% e 60%, respectivamente). A exposição sistêmica total (medida pela ASC 0-t) foi levemente reduzida para 17-monopropionato de beclometasona (37%) e formoterol (24%), e aumentada para o glicopirrônio (45%).

Efeito da insuficiência renal

A exposição sistêmica (ASC_0-t) ao dipropionato de beclometasona, ao seu metabólito 17-monopropionato de beclometasona e ao formoterol não foi afetada pela insuficiência renal leve/grave. Para o glicopirrônio, não houve impacto em pacientes com insuficiência renal leve e moderada. No entanto, um aumento na exposição sistêmica total de até 2,5 vezes foi observado em indivíduos com insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m²), como uma consequência da redução significativa da quantidade excretada na urina (redução de cerca de 90% na depuração renal de glicopirrônio). Simulações realizadas com um modelo farmacocinético mostraram que, mesmo quando as covariáveis tiveram valores extremos (peso corporal inferior a 40 kg e taxa de filtração glomerular concomitante abaixo de 27 mL/min/1,73 m²), a exposição aos princípios ativos de Dipropionato de Beclometasona + Fumarato de Formoterol + Brometo de Glicopirrônio permanece em uma faixa de aproximadamente 2,5 vezes comparada com a exposição em um paciente típico, com valores medianos das covariávies.

Relacionadas com dipropionato de beclometasona

O dipropionato de beclometasona é um pró-fármaco com uma afinidade de ligação fraca ao receptor de glicocorticoide, que é hidrolisado por enzimas esterases em um metabólito ativo, o 17-monopropionato de beclometasona, que tem uma atividade antiinflamatória tópica mais potente em comparação ao pró-fármaco, dipropionato de beclometasona.

Absorção, distribuição e biotransformação

O dipropionato de beclometasona inalado é rapidamente absorvido pelos pulmões; antes da absorção existe uma extensa conversão em 17-monopropionato de beclometasona, pelas enzimas esterases, encontradas na maioria dos tecidos. A disponibilidade sistêmica do metabólito ativo resulta da absorção pulmonar (36%) e da absorção gastrintestinal da dose deglutida. A biodisponibilidade do dipropionato de beclometasona deglutido é insignificante; no entanto, a conversão pré-sistêmica para o 17-monopropionato de beclometasona resulta em 41% de absorção da dose como metabólito ativo. Há um aumento aproximadamente linear na exposição sistêmica com o aumento da dose inalada. A biodisponibilidade absoluta após a inalação é de aproximadamente 2% e 62% da dose nominal para o dipropionato de beclometasona inalterado e 17-monopropionato de beclometasona, respectivamente. Após a administração intravenosa, a disposição de dipropionato de beclometasona e o seu metabolito ativo é caracterizado por sua elevada depuração plasmática (150 e 120 L/h, respectivamente), com um volume de distribuição pequeno em seu estado de equilíbrio para o dipropionato de beclometasona (20 L) e maior distribuição tecidual para o seu metabólito ativo (424 L). A ligação às proteínas plasmáticas é moderadamente alta.

Eliminação

A excreção fecal é a principal via de eliminação do dipropionato de beclometasona, principalmente como metabólitos polares. A excreção renal de dipropionato de beclometasona e seus metabólitos é insignificante. As meias-vidas de eliminação terminal são 0,5 e 2,7 horas para o dipropionato de beclometasona e o 17- monopropionato de beclometasona, respectivamente.

Populações especiais

Pacientes com insuficiência hepática

A farmacocinética de dipropionato de beclometasona em pacientes com insuficiência hepática não foi estudada. No entanto, como o dipropionato de beclometasona sofre um metabolismo muito rápido, via enzimas esterases presentes no fluido intestinal, soro, pulmões e fígado, para formar os produtos mais polares (21-monopropionato de beclometasona, 17-monopropionato de beclometasona e beclometasona), não é esperado que a insuficiência hepática altere o perfil de segurança e farmacocinético do dipropionato de beclometasona.

Relacionada ao formoterol

Absorção e distribuição

Após a inalação, o formoterol é absorvido do pulmão e do trato gastrointestinal. A fração de uma dose inalada que é deglutida após a administração com um aerossol pode variar entre 60% e 90%. Pelo menos 65% da fração deglutida é absorvida pelo trato gastrointestinal. Picos de concentrações plasmáticas do formoterol inalterado ocorrem dentro de 0,5 a 1 hora após a administração oral. A ligação do formoterol às proteínas plasmáticas é 61-64%, com 34% ligado à albumina. Não houve saturação da ligação na faixa de concentração alcançada com doses terapêuticas. A meia-vida de eliminação determinada após administração oral é de 2-3 horas. A absorção de formoterol é linear após a inalação de 12 a 96 microgramas de formoterol.

Biotransformação

O formoterol é amplamente metabolizado e a via principal envolve conjugação direta no grupo hidroxila fenólico. O ácido glicuronídeo conjugado é inativo. A segunda principal via envolve a O-desmetilação seguida por conjugação ao grupo 2'-hidroxila fenólico. Isoenzimas do citocromo P450 (CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9) estão envolvidas na Odesmetilação do formoterol. O fígado parece ser o local primário de metabolismo. O formoterol não inibe as enzimas do CYP450 em concentrações terapeuticamente relevantes.

Eliminação

A excreção urinária cumulativa de formoterol aumentou linearmente na faixa de dose de 12 a 96 microgramas após única inalação com inalador de pó seco. Em média, 8% e 25% da dose administrada foram excretadas como formoterol inalterado e total, respectivamente. Com base nas concentrações plasmáticas determinadas após a inalação de uma dose única de 120 microgramas em 12 indivíduos saudáveis, a meia-vida média de eliminação terminal foi de 10 horas. Os enantiômeros (R,R) e (S,S) representam cerca de 40% e 60% do fármaco inalterado excretado na urina, respectivamente. A proporção relativa dos dois enantiômeros permaneceu constante ao longo da faixa de doses estudada e não houve evidência de acumulação relativa de um enantiômero sobre o outro após administração repetida. Após administração por via oral (40 a 80 microgramas), 6% a 10% da dose foi recuperada na urina como fármaco inalterado em indivíduos saudáveis; até 8% da dose foi recuperada como glicuronídeo. Um total de 67% de uma dose oral de formoterol é excretada na urina (principalmente como metabólitos) e o restante nas fezes. A depuração renal de formoterol é de 150 mL/min.

Populações especiais

Pacientes com insuficiência hepática

A farmacocinética do formoterol não foi estudada em pacientes com insuficiência hepática; no entanto, como o formoterol é eliminado principalmente através do metabolismo hepático, um aumento da exposição pode ser esperado em doentes com insuficiência hepática grave.

Relacionadas com glicopirrônio

A absorção e distribuição

O glicopirrônio tem uma estrutura de amônio quaternário, que limita a sua passagem através das membranas biológicas e produz absorção gastrointestinal lenta, variável e incompleta. Após a inalação de glicopirrônio, a biodisponibilidade no pulmão foi de 10,5% (com a ingestão de carvão ativado), enquanto que a biodisponibilidade absoluta foi de 12,8% (sem a ingestão de carvão ativado), confirmando a absorção gastrointestinal limitada e indicando que mais de 80% da exposição sistêmica de glicopirrônio foi da absorção pulmonar. Após inalações repetidas, duas vezes por dia, com doses que variam de 12,5 a 50 microgramas por meio de aerossol em pacientes com DPOC, o glicopirrônio apresentou uma farmacocinética linear com pouca acumulação sistêmica no estado de equilíbrio estável (taxa de acumulação mediana 2,2- 2,5).

O volume de distribuição aparente terminal (Vz) de glicopirrônio inalado foi aumentado em comparação com a infusão intravenosa (IV) (6.420 L versus 323 L), o que reflete a eliminação mais lenta após a inalação.

Biotransformação

O padrão metabólico de glicopirrônio in vitro (microssomas de fígado e hepatócitos de seres humanos, cães, ratos, camundongos e coelhos) foi similar entre as espécies e a principal reação metabólica foi a hidroxilação nos anéis fenil ou ciclopentil. CYP2D6 foi a única enzima responsável pelo metabolismo de glicopirrônio.

Eliminação

A meia-vida de eliminação média do glicopirrônio em voluntários saudáveis foi de aproximadamente 6 horas após injeção intravenosa (IV), enquanto que, após a inalação em pacientes com DPOC, a meia-vida média de eliminação variou de 5 a 12 horas no estado de equilíbrio. Após uma injeção (IV) única de glicopirrônio, 40% da dose foi excretada na urina dentro de 24 horas. Em pacientes com DPOC recebendo repetidas doses, duas vezes por dia, de glicopirrônio inalado, a fração da dose excretada na urina variou de 13,0% a 14,5% no estado de equilíbrio. A depuração renal média foi similar em toda a faixa de doses testadas e após a inalação única ou repetida (intervalo de 281- 396 mL/min).

Antes da dispensação (quando o medicamento ainda está na farmácia)

• Conservar o medicamento Trimbow^® sob refrigeração (entre 2°C e 8°C).

Após a dispensação (após você adquirir o medicamento na farmácia)

• Conservar o medicamento Trimbow^® em temperatura ambiente (15°C a 30ºC), por no máximo 2 meses.

Atenção: no cartucho do medicamento, há um local no qual o farmacêutico poderá incluir a data de dispensação e data de validade após a dispensação. Você poderá utilizar o medicamento no máximo por 2 meses após a data de dispensação. Verifique também se há pelo menos 2 meses restantes entre a data de dispensação e o prazo de validade impresso no cartucho. Nunca utilize o medicamento após o prazo de validade impresso no cartucho.

Importante: A lata de Trimbow^® é pressurizada. Não tentar furá-la, quebrá-la ou queimá-la, mesmo quando vazia. O recipiente não deve ser exposto a fontes de calor.

Depois de aberto, este medicamento pode ser utilizado em 2 meses.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características do medicamento

Trimbow^® é uma lata pressurizada cujo jato, uma névoa incolor, tem leve odor e sabor alcoólico.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso você observe alguma mudança no aspecto do medicamento que ainda esteja no prazo de validade, consulte o médico ou o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Reg. M.S.: 1.0058.0120

Farmacêutica Responsável:
C.M.H. Nakazaki
CRF-SP nº 12.448

Fabricado por:
Chiesi Farmaceutici S.p.A
Parma - Itália

Importado por:
Chiesi Farmacêutica Ltda.
Uma empresa do Grupo Chiesi Farmaceutici S.p.A 
Rua Dr. Giacomo Chiesi nº 151
Estrada dos Romeiros km 39,2
Santana do Parnaíba - S.P
CNPJ n° 61.363.032/0001-46

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Parma - Itália

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SAC
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Venda sob prescrição médica.