Bula do Eltrombopague Olamina

Eltrombopague Olamina é um agonista do receptor de trombopoetina utilizado para o tratamento de plaquetopenia em pacientes adultos e pediátricos acima de 6 anos com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) de origem imune, os quais tiveram resposta insuficiente a corticosteroides, imunoglobulinas ou esplenectomia (retirada do baço). Eltrombopague Olamina está indicado para pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática que apresentam risco aumentado de sangramento e hemorragia.

Eltrombopague Olamina não deve ser usado simplesmente para aumentar a contagem de plaquetas. Eltrombopague Olamina está indicado também para o tratamento de pacientes adultos com Anemia Aplásica Severa (AAS) adquirida que foram refratários à terapia imunossupressora prévia ou que foram extensamente tratados previamente e não sejam elegíveis ao transplante de células tronco hematopoiéticas.

Eltrombopague Olamina é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade ao eltrombopague ou a qualquer excipiente listado na seção Composição.

Eltrombopague Olamina deve ser ingerido pelo menos duas horas antes ou quatro horas depois de quaisquer produtos, como antiácidos, laticínios ou suplementos minerais, que contêm cátions polivalentes (por exemplo: alumínio, cálcio, ferro, magnésio, selênio e zinco).

Eltrombopague Olamina pode ser ingerido com alimentos que contêm pouco (<50 mg) ou, de preferência, nenhum cálcio.

Posologia do Eltrombopague Olamina

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Os esquemas posológicos de Eltrombopague Olamina têm de ser individualizados, com base na contagem plaquetária do paciente.

Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)

Adultos e Crianças acima de 6 anos

A dose inicial recomendada de Eltrombopague Olamina é de 50 mg uma vez ao dia.

Para pacientes com ascendência asiática (como chineses, japoneses, taiwaneses e coreanos), incluindo aqueles com insuficiência hepática, Eltrombopague Olamina deve ser iniciado com uma dose de 25 mg uma vez ao dia.

Monitoramento e ajuste de dose

Após iniciar o tratamento com Eltrombopague Olamina, a dose deve ser ajustada para atingir e manter a contagem de plaquetas > 50.000/microL, conforme necessidade para redução do risco de sangramento. A dose diária de 75mg, não deve ser excedida.

Os testes de função hepática e hematológicos devem ser monitorizados regularmente durante o tratamento com Eltrombopague Olamina e a dose deve ser modificada com base na contagem plaquetária, conforme descrito na Tabela 7.

Durante o tratamento com Eltrombopague Olamina recomenda-se a realização, semanal, de hemograma completo, incluindo a contagem de plaquetas e esfregaço sanguíneo, de modo que estes parâmetros sejam avaliados até que a estabilização da contagem de plaquetas seja alcançada (>50.000/microL por pelo menos 4 semanas). Após a estabilização da contagem de plaquetas (>50.000/microL por pelo menos 4 semanas) recomenda-se a realização, mensal, de hemograma completo, incluindo a contagem de plaquetas e esfregaço sanguíneo.

O menor esquema de dose efetiva para manutenção da contagem de plaquetas deve ser utilizado, conforme clinicamente indicado.

Tabela 7 – Ajuste de Dose de Eltrombopague Olamina em pacientes com PTI

Contagem de Plaquetas	Ajuste de dose ou resposta
< 50.000/microL após pelo menos 2 semanas de tratamento	Aumentar a dose diária em 25mg para até o máximo de 75mg/dia #
> 200.000/microL à 400.000/microL	Reduzir a dose diária em 25mg. Aguardar 2 semanas para avaliar os efeitos desta redução e qualquer ajuste de dose subsequente *
> 400.000/microL	Descontinuar o tratamento com Eltrombopague Olamina; aumentar a frequência de monitorização de plaquetas para 2 vezes por semana
	Uma vez atingida a contagem de plaquetas de < 150.000/microL, reiniciar o tratamento na menor dose diária *

^# - Para pacientes tomando 25 mg de eltrombopague em dias alternados, aumentar a dose para 25 mg uma vez ao dia.
* - Para pacientes tomando 25 mg de eltrombopague uma vez ao dia, considerar utilizar 25 mg em dias alternados.

O ajuste de dose padrão, seja para reduzi-la ou elevá-la, seria de 25 mg uma vez ao dia. No entanto, em alguns pacientes, uma combinação de diferentes concentrações dos comprimidos em dias diferentes ou uma menor frequência de dose pode ser necessária. Depois de qualquer ajuste de dose de Eltrombopague Olamina, a contagem plaquetária deve ser avaliada, pelo menos semanalmente, por duas a três semanas. Para verificar o efeito de qualquer ajuste de dose sobre a resposta de plaquetas do paciente antes de se decidir sobre outro aumento da dose espere por pelo menos duas semanas. Em pacientes com cirrose hepática (ex: insuficiência hepática), espere três semanas antes de aumentar a dose.

Descontinuação

O tratamento com Eltrombopague Olamina deve ser interrompido, após 4 semanas de tratamento a 75mg uma vez ao dia, caso a contagem de plaquetas não aumente a níveis suficientes para evitar casos de sangramento clinicamente relevantes.

Os pacientes devem ser avaliados periodicamente e a continuação do tratamento deve ser decidida com base na avaliação clínica do médico. Em pacientes não esplenectomizados, isto deve incluir a avaliação relativa à esplenectomia. A reincidência da trombocitopenia é possível após a descontinuação do tratamento.

Anemia Aplásica Severa (AAS)

Adultos

A dose inicial recomendada de Eltrombopague Olamina é de 50 mg uma vez ao dia.

Para pacientes com ascendência asiática (como chineses, japoneses, taiwaneses e coreanos), incluindo aqueles com insuficiência hepática, Eltrombopague Olamina deve ser iniciado com uma dose de 25 mg uma vez ao dia.

O tratamento não deve ser iniciado quando os pacientes apresentam anomalias citogenéticas do cromossomo 7.

Monitoramento e ajuste de dose

A resposta hematológica exige a titulação da dose, geralmente até 150 mg, e pode demorar até 16 semanas após o início do tratamento com Eltrombopague Olamina (ver Resultados de Eficácia). A dose de Eltrombopague Olamina deve ser ajustada em incrementos de 50 mg a cada 2 semanas, conforme necessário, para a contagem de plaquetas atingir ≥ 50.000/microL. A dose de 150 mg por dia não deve ser excedida. Os testes hematológicos e hepáticos devem ser monitorados regularmente ao longo do tratamento com Eltrombopague Olamina e o regime de dose modificado com base na contagem de plaquetas, conforme descrito na Tabela 8.

Tabela 8 – Ajuste de Dose de Eltrombopague Olamina em pacientes com AAS

Contagem de Plaquetas	Ajuste de dose ou resposta
< 50.000/microL após pelo menos 2 semanas de tratamento	Aumentar a dose diária de 50 mg até o máximo de 150 mg/dia. Para pacientes com ascendência asiática ou aqueles com insuficiência hepática que utilizam a dose de 25 mg uma vez por dia, aumentar a dose para 50 mg uma vez por dia antes de ajustar a dose em incrementos de 50 mg
≥ 200.000/microL à ≤ 400.000/microL a qualquer momento	Reduzir a dose diária de 50mg. Aguardar 2 semanas para avaliar os efeitos desta redução e qualquer ajuste de dose subsequente
> 400.000/microL	Interromper o tratamento com Eltrombopague Olamina por pelo menos 1 semana
	Uma vez atingida a contagem de plaquetas de < 150.000/microL, reiniciar o tratamento na dose reduzida de 50mg
> 400.000/microL após 2 semanas de tratamento na dose mais baixa de Eltrombopague Olamina	Descontinuar o tratamento com Eltrombopague Olamina

Redução gradual da dose de acordo com a resposta para as três linhagens celulares (glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas).

Assim que a contagem de plaquetas estiver acima de 50.000 / microL, hemoglobina> 10 g / dL na ausência de transfusão de glóbulos vermelhos, e contagem absoluta de neutrófilos > 1 x 109 / L por mais de 8 semanas, a dose de Eltrombopague Olamina deve ser reduzida em até 50%. Se as contagens ficarem estáveis após 8 semanas com a dose reduzida, o tratamento com Eltrombopague Olamina deve ser interrompido e monitorar as contagens hematológicas. Se a contagem de plaquetas cair para <30.000/microL, hemoglobina <9 g / dL ou CAN <0,5 x 10⁹ / L, o tratamento com Eltrombopague Olamina pode ser reiniciado com a dose anterior.

Descontinuação

O tratamento com Eltrombopague Olamina deve ser interrompido se nenhuma resposta hematológica ocorrer após 16 semanas de tratamento. A interrupção do tratamento com Eltrombopague Olamina deve ser considerada se novas anomalias citogenéticas forem observadas.

O tratamento com Eltrombopague Olamina também deve ser descontinuado se houver resposta excessiva da contagem de plaquetas (conforme descrito na Tabela 8) ou anormalidades importantes nos testes de avaliação hepatológica.

Populações especiais

Insuficiência hepática

Eltrombopague Olamina não deve ser usado em pacientes com PTI e insuficiência hepática (Child Pugh ≥ 5, correspondente à insuficiência hepática leve, moderada ou grave) a não ser que o benefício esperado supere o risco identificado de trombose na veia portal (ver itens Hepatotoxicidade e Complicações Trombóticas/Tromboembólicas, em Advertências e Precauções e Insuficiência Hepática, em Características Farmacológicas). Se o tratamento em pacientes com PTI e insuficiência hepática for considerado apropriado, deve-se usar a dose inicial de 25mg uma vez ao dia de Eltrombopague Olamina. Após iniciar o tratamento com Eltrombopague Olamina em pacientes com insuficiência hepática, deve-se aguardar 3 semanas antes de se aumentar a dose.

Pacientes com anemia aplásica severa e insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com Eltrombopague Olamina na dose de 25 mg uma vez por dia.

Insuficiência renal

Não é necessário o ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal. No entanto, devido à limitada experiência clínica, pacientes com comprometimento da função renal devem usar Eltrombopague Olamina com cuidado e rigorosa monitorização, por exemplo, testando creatinina sérica e/ou análise de urina.

A segurança e a eficácia do eltrombopague não foram estabelecidas em pacientes com insuficiência renal moderada a severa que também apresentavam insuficiência hepática.

Paciente pediátricos (acima de 6 anos)

A segurança e eficácia de Eltrombopague Olamina em crianças com anemia aplásica severa não foram estabelecidas.

Pacientes geriátricos (todas as indicações)

São limitados os dados existentes sobre o uso de Eltrombopague Olamina em pacientes com 65 anos ou mais. Deve-se ter precaução nestes pacientes. Nos estudos clínicos com Eltrombopague Olamina, em geral nenhuma diferença clinicamente significativa referente à segurança do produto foi observada entre pacientes com pelo menos 65 anos e pacientes mais jovens. Outras experiências clínicas relatadas não identificaram diferenças de resposta entre idosos e pacientes mais jovens, embora não possa ser descartada a possibilidade de o idoso ter maior sensibilidade.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Resumo do perfil de segurança

Pacientes adultos e pediátricos (acima de 6 anos) com Púrpura trombocitopênica idiopática

A segurança de Eltrombopague Olamina (N=763) foi avaliada em pacientes adultos com PTI previamente tratada utilizando dados dos estudos duplo-cego combinados e controlados por placebo TRA100773A e B, TRA102537 (RAISE) e TRA113765, nos quais pacientes (N=403) foram expostos a Eltrombopague Olamina e ao placebo (N=179), além dos dados dos estudos abertos concluídos (N=360) TRA108057, TRA105325 (EXTEND) e TRA112940. Os pacientes receberam a medicação de estudo por até 8 anos (no EXTEND).

Com base em uma análise de pacientes PTI recebendo eltrombopague nos 3 estudos clínicos controlados (um estudo fase II: TRA100773A, e dois estudos fase III: TRA102537 RAISE e TRA100773B) e 2 não controlados (TRA108057 REPEAT e TRA105325 EXTEND), a incidência global de reações adversas em pacientes tratados com eltrombopague foi de 82% (367/446). A duração mediana da exposição ao eltrombopague foi 304 dias e a exposição no ano do paciente foi de 377 nessa população do estudo. As reações adversas graves mais importantes, identificadas nos estudos clínicos PTI foram hepatotoxicidade e episódios tromboembólicos/trombóticos.

As reações adversas mais frequentes (verificadas em pelo menos 10% dos pacientes) nos estudos incluíram:

Cefaleia, anemia, diminuição do apetite, insônia, tosse, náuseas, diarreia, alopecia, prurido, mialgia, pirexia, fadiga, estado gripal, astenia, calafrios e edema periférico.

Em 2 estudos clínicos controlados, 171 pacientes pediátricos crônicos com PTI foram tratados com eltrombopague. A duração mediana da exposição foi de 171 dias. O perfil de reações adversas foi comparável ao observado em adultos com algumas reações adversas adicionais, marcadas (♦) na tabela abaixo.

As reações adversas mais frequentes em pacientes pediátricos com PTI de 1 ano ou mais (≥ 3% e superior ao placebo) foram:

Infecção do trato respiratório superior, nasofaringite, tosse, diarreia, pirexia, rinite, dor abdominal, dor orofaríngea, dor de dente, rash cutâneo, aspartato aminotransferase elevada e rinorreia.

A segurança de Eltrombopague Olamina foi avaliada em pacientes pediátricos acima de 6 anos com PTI crônica previamente tratada utilizando a população toda tratada de dois estudos (N=171). PETIT2 (TRA115450) foi um estudo de duas partes, duplo-cego e aberto, randomizado, controlado por placebo. Os pacientes foram randomizados na proporção de 2:1 e receberam Eltrombopague Olamina (n= 63) ou placebo (n= 29) por até 13 semanas no período randomizado do estudo. PETIT (TRA108062) foi um estudo de três partes, coortes escalonadas, aberto e duplo-cego, randomizado, controlado por placebo. Os pacientes foram randomizados na proporção de 2:1 e receberam Eltrombopague Olamina (n= 44) ou placebo (n= 21) por até 7 semanas. As reações adversas a medicamentos adicionais que ocorrem na população pediátrica de estudo de ITP (N=171) são mostradas abaixo.

Pacientes adultos com anemia aplástica severa

A segurança de eltrombopague na anemia aplástica severa foi avaliada em um estudo aberto e de braço único (N=43) no qual 11 pacientes (26%) foram tratados durante > 6 meses e 7 pacientes (16%) foram tratados durante > 1 ano. As reações adversas graves mais importantes foram neutropenia febril e sepse/infecção.

As reações adversas mais frequentes que ocorreram em pelo menos 10% dos pacientes incluíram:

Cefaleia, tontura, insônia, tosse, dispneia, dor orofaríngea, rinorreia, náuseas, diarreia, dor abdominal, aumento das transaminases, equimoses, artralgia, espasmos musculares, dor nas extremidades, fadiga, neutropenia febril e pirexia.

Resumo tabulado das reações adversas de estudos clínicos

As reações adversas de estudos clínicos são listadas abaixo pela classe de sistemas de órgãos MedDRA e pela frequência. Dentro de cada classe de sistemas de órgãos, as reações adversas são classificadas pela frequência, com as reações mais frequentes primeiro.

A categoria de frequência correspondente para cada reação adversa ao medicamento é baseada na seguinte convenção (CIOMS III):

• Muito comum (> 1/10);
• Comum (> 1/100 e < 1/10);
• Incomum (> 1/1.000 e < 1/100);
• Rara (> 1/10.000 e < 1/1.000);
• Muito rara (< 1/10.000).

As reações adversas a seguir foram informadas como associadas ao uso de Eltrombopague Olamina no tratamento de pacientes com Púrpura trombocitopênica idiopática:

Infecções e infestações

• Muito comum: Nasofaringite^♦, infecção do trato respiratório superior^♦;
• Comum: Rinite^♦;
• Incomum: Faringite, infecção do trato urinário, gripe, herpes oral, pneumonia, sinusite, amigdalite, infecção do trato respiratório, gengivite e infecção de pele.

Neoplasias benignas, malignas e não especificadas (incluindo cistos e pólipos)

• Incomum: Câncer de retossigmoide.

Distúrbios sanguíneos e do sistema linfático

• Incomum: Anemia, anisocitose, eosinofilia, anemia hemolítica, leucocitose, mielocitose, trombocitopenia, aumento de hemoglobina, aumento da contagem de neutrófilos em banda, redução da hemoglobina, mielócito presente, aumento da contagem de plaquetas, redução da contagem de glóbulos brancos.

Distúrbios do sistema imune

• Incomum: Hipersensibilidade.

Distúrbios metabólicos e nutricionais

• Incomum: Anorexia, hipocalemia, apetite reduzido, gota, hipocalcemia, aumento do ácido úrico no sangue.

Distúrbios psiquiátricos

• Incomum: Distúrbio do sono, depressão, apatia, alterações de humor, choro imotivado.

Distúrbios do sistema nervoso

• Comum: Parestesia.
• Incomum: Hipoestesia, sonolência, enxaqueca, tremores, perturbações do equilíbrio, disestesia, hemiparesia, enxaqueca com aura, neuropatia periférica, neuropatia sensorial periférica, distúrbio da fala, neuropatia tóxica, cefaleia vascular.

Distúrbios oculares

• Comum: Olho seco, catarata.
• Incomum: Visão turva, opacidades do cristalino, astigmatismo, catarata cortical, dor nos olhos, lacrimejamento aumentado, hemorragia retiniana, epiteliopatia pigmentar retiniana, acuidade visual reduzida, comprometimento visual, teste de acuidade visual anormal, blefarite e ceratoconjuntivite seca.

Distúrbios do ouvido e do labirinto

• Incomum: Dor de ouvido, vertigem.

Distúrbios cardíacos

• Incomum: Taquicardia, infarto agudo do miocárdio, doença cardiovascular, cianose, taquicardia sinusal, intervalo QT prolongado.

Distúrbios vasculares

• Comum: Trombose venosa profunda.
• Incomum: Embolia, fogacho, tromboflebite superficial, rubor, hematoma.

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino

• Comum: Tosse^♦, dor orofaríngea^♦, rinorreia^♦;
• Incomum: Embolia pulmonar, infarto pulmonar, desconforto nasal, bolhas na orofaringe, dor orofaríngea, distúrbio sinusal, síndrome da apneia do sono.

Distúrbios gastrointestinais

• Comum: Náuseas, diarreia*, úlceras na boca, dor de dente^♦ (*muito comum em pacientes pediátricos);
• Incomum: Boca seca, vômitos, dor abdominal, glossodínia, hemorragia bucal, sensibilidade abdominal, descoloração das fezes, flatulência, intoxicação alimentar, evacuações frequentes, hematêmese, desconforto oral.

Distúrbios hepatobiliares

• Comum: Alanina aminotransferase elevada*, aspartato aminotransferase elevada*, hiperbilirrubinemia, função hepática anormal (*aumentos de alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase podem ocorrer simultaneamente, embora em menor frequência);
• Incomum: Colestase, lesão hepática, hepatite, lesão hepática relacionada ao medicamento.

Distúrbios dos tecidos cutâneos e subcutâneos

• Comum: Rash cutâneo, alopecia;
• Incomum: Hiperidrose, prurido generalizado, urticária, dermatoses, petéquias, suor frio, eritema, melanose, distúrbio de pigmentação, descoloração da pele, descamação da pele.

Distúrbios musculoesqueléticos e dos tecidos conjuntivos

• Muito comum: Dor nas costas;
• Comum: Mialgia, espasmo muscular, dor musculoesquelética, dor óssea;
• Incomum: Fraqueza muscular.

Distúrbios renais e urinários

• Incomum: Insuficiência renal, leucocitúria, nefrite lúpica, noctúria, proteinúria, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina sérica, aumento da relação proteína/creatinina urinária.

Distúrbios do sistema reprodutor e da mama

• Comum: Menorragia.

Distúrbios gerais e alterações no local de administração

• Comum: Pirexia^♦;
• Incomum: Dor no peito, sensação de calor, hemorragia no local da punção, astenia, nervosismo, inflamação da ferida, mal-estar, pirexia, sensação de corpo estranho.

Investigações

• Incomum: Aumento da albumina sérica, aumento da fosfatase alcalina sanguínea, aumento de proteína total, redução da albumina do sangue, aumento do pH urinário. 

Ferimento, envenenamento e complicações processuais

• Incomum: Queimadura solar.

^♦ Reações adversas adicionais observadas nos estudos com pacientes pediátricos.

As reações adversas a seguir foram informadas como associadas ao uso de Eltrombopague Olamina no tratamento de pacientes com Anemia Aplásica Severa (AAS)

Distúrbios sanguíneos e do sistema linfático

• Comum: Neutropenia, infarto do baço. 

Distúrbios metabólicos e nutricionais

• Comum: Sobrecarga de ferro, diminuição do apetite, hipoglicemia, aumento do apetite. 

Distúrbios psiquiátricos

• Muito comum: Insônia;
• Comum: Ansiedade, depressão.

Distúrbios do sistema nervoso

• Muito comum: Cefaleia, tontura;
• Comum: Síncope. 

Distúrbios oculares

• Comum: Olho seco, prurido ocular, catarata, icterícia ocular, visão turva, deficiência visual, flocos vítreos. 

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino

• Muito comum: Tosse, dispneia, dor orofaríngea, rinorreia;
• Comum: Epistaxe.

Distúrbios gastrointestinais

• Muito comum: Dor abdominal, diarreia, náuseas;
• Comum: Sangramento gengival, bolhas na mucosa, dor oral, vômito, desconforto abdominal, dor abdominal, constipação, distensão abdominal, disfagia, descoloração das fezes, inchaço na língua, distúrbio de motilidade gastrointestinal, flatulência.

Distúrbios hepatobiliares

• Muito comum: Aumento das transaminases;
• Comum: Aumento da bilirrubina sérica (hiperbilirrubinemia), icterícia. 

Distúrbios dos tecidos cutâneos e subcutâneos

• Muito comum: Equimose;
• Comum: Petéquia, erupção cutânea, prurido, urticária, lesão cutânea, erupção cutânea macular;
• Desconhecida: Descoloração da pele*.

Distúrbios musculoesqueléticos e dos tecidos conjuntivos

• Muito comum: Artralgia, espasmos musculares, dor nas extremidades;
• Comum: Dor nas costas, mialgia, dor óssea. 

Distúrbios renais e urinários

• Comum: Cromatúria. 

Distúrbios gerais e alterações no local de administração

• Muito comum: Fadiga, neutropenia febril, pirexia;
• Comum: Astenia, edema periférico, calafrios, mal-estar.

Investigações

• Comum: Aumento da creatina fosfoquinase sanguínea.

*Em pacientes utilizando Eltrombopague Olamina, verificou-se a descoloração reversível da pele, incluindo hiperpigmentação e amarelamento da pele, com doses de Eltrombopague Olamina superiores a 100 mg por dia. A descoloração da pele foi particularmente observada em pacientes utilizando Eltrombopague Olamina para indicações que requerem administração de doses elevadas, como anemia aplásica severa.

Anomalias citogenéticas

No estudo clínico aberto e de braço único em AAS, os pacientes tiveram os aspirados de medula óssea avaliados quanto a anomalias citogenéticas. Oito (19%) pacientes tiveram uma nova anomalia citogenética relatada, incluindo 5 pacientes que apresentaram alterações no cromossomo 7. Nos dois estudos em andamento (ELT116826 e ELT116643), anomalias citogenéticas foram detectadas em 4/28 (14%) e 4 / 62 (6%) pacientes em cada estudo.

Malignidades hematológicas

No estudo aberto e de braço único em AAS, três (7%) pacientes foram diagnosticados com SMD após o tratamento com Eltrombopague Olamina, nos dois estudos em andamento (ELT116826 e ELT116643), 1/28 (4%) e 1/62 (2%) pacientes foram diagnosticados com SMD ou LMA em cada estudo.

Dados Pós-Comercialização

A reação adversa a seguir foi relatada durante o uso de Eltrombopague Olamina após a aprovação do registro. Incluem relatos de casos espontâneos, assim como eventos adversos graves coletados dos registros, dos investigadores dos estudos, dos estudos de farmacologia clínica e estudos exploratórios em indicações não aprovadas. Como eles são relatados voluntariamente a partir de uma população de tamanho incerto, não é possível estimar de forma confiável sua frequência, o que é categorizado como não conhecido. As reações adversas aos medicamentos são listadas de acordo com as classes de órgãos do sistema MedDRA.

• Reação comum (> 1/100 e < 1/10): microangiopatia trombótica com insuficiência renal aguda.

Atenção: este produto é um medicamento que possui nova indicação terapêutica no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - Vigimed, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Inibidores da HMG-CoA redutase

A administração de Eltrombopague Olamina 75 mg uma vez ao dia por cinco dias com dose única de 10 mg do substrato de OATP1B1 e BCRP rosuvastatina a 39 adultos sadios aumentou a Cmáx plasmática de rosuvastatina em 103% (IC de 90%: 82%-126%) e a AUCinf em 55% (IC de 90%: 42%-69%). Interações também são esperadas com outros inibidores da HMG-CoA redutase, incluindo atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina e sinvastatina. Quando coadministradas com Eltrombopague Olamina, deve-se cogitar uma redução da dose das estatinas e uma monitorização cuidadosa deve ser conduzida. Em estudos clínicos com Eltrombopague Olamina, uma redução de 50% da dose de rosuvastatina foi recomendada para a coadministração com Eltrombopague Olamina.

Ciclosporina

Estudos in vitro também demonstraram que eltrombopague é um substrato e inibidor de proteínas de resistência do câncer de mama (BCRP). Uma diminuição na exposição ao eltrombopague foi observada com a coadministração de 200 mg e 600 mg de ciclosporina (um inibidor BCRP). A administração de uma dose única de 50 mg de eltrombopague com 200 mg de ciclosporina (um inibidor de BCRP) diminuiu a C_máx e a AUCinf de eltrombopague em 25% (IC de 90: 15%, 35%) e 18% (IC de 90%: 8%, 28%), respectivamente. A coadministração de 600 mg de ciclosporina diminuiu a Cmáx e a AUCinf em 39% (IC de 90%: 30%, 47%) e 24% (IC de 90%: 14%, 32%), respectivamente. Esta diminuição não é considerada clinicamente significativa. O ajuste da dose de eltrombopague é permitido durante o curso do tratamento, com base na contagem plaquetária do paciente. A contagem plaquetária deve ser monitorada pelo menos semanalmente durante 2 a 3 semanas quando eltrombopague é coadministrado com ciclosporina. Pode ser necessário um aumento na dosagem de eltrombopague com base na contagem plaquetária.

Substratos da OATP1B1 e da BCRP

A administração concomitante de Eltrombopague Olamina e outros substratos de OATP1B1(ex. metotrexato) e BCRP (ex. topotecana e metotrexato) deve ser feita com cautela.

Efeitos dos inibidores multi-enzimas e indutores de medicamentos em Eltrombopague Olamina

Inibidores e indutores CYP1A2 e CYP2C8

Eltrombopague Olamina é metabolizado através de múltiplas vias incluindo CYP1A2, CYP2C8, UGT1A1, e UGT1A3. Medicamentos que inibem ou induzem uma enzima única não são suscetíveis a afetar as concentrações plasmáticas de eltrombopague; enquanto que medicamentos que inibem ou induzem múltiplas enzimas possuem o potencial de aumentar (ex. fluvoxamina) ou diminuir (ex. rifampicina) as concentrações de eltrombopague.

Substratos do citocromo P450

A administração de Eltrombopague Olamina 75 mg uma vez ao dia por sete dias a 24 pacientes sadios do sexo masculino não inibiu nem induziu o metabolismo de substratos de teste para 1A2 (cafeína), 2C19 (omeprazol), 2C9 (flurbiprofeno) ou 3A4 (midazolam) em seres humanos. Nenhuma interação clinicamente significativa é esperada quando Eltrombopague Olamina e substratos indutores ou inibidores de CYP450 são coadministrados.

Medicamentos para o tratamento da PTI

Medicamentos utilizados no tratamento da PTI em combinação com Eltrombopague Olamina em estudos clínicos incluíram corticosteroides, danazol, e/ou azatioprina, imunoglobulina intravenosa (IGIV) e imunoglobulina anti-D. A contagem plaquetária deve ser monitorada quando eltrombopague for combinado com outros medicamentos para o tratamento da PTI, para evitar contagem plaquetária fora da faixa recomendada.

Cátions Polivalentes (Quelação)

O eltrombopague sofre quelação com cátions polivalentes, tais como alumínio, cálcio, ferro, magnésio, selênio e zinco (ver Farmacocinética, em Características Farmacológicas). A administração de dose única de Eltrombopague Olamina 75 mg com um antiácido que contém cátions polivalentes (1.524 mg de hidróxido de alumínio e 1.425 mg de carbonato de magnésio) reduziu a AUC_(0-inf) plasmática de eltrombopague em 70% (IC de 90%: 64%-76%) e a C_máx em 70% (IC de 90%: 62%-76%). Eltrombopague Olamina deve ser ingerido pelo menos duas horas antes ou quatro horas depois da administração de quaisquer produtos tais como antiácidos, laticínios e outros produtos contendo cátions polivalentes, tais como suplementos minerais, a fim de evitar redução significativa na absorção de eltrombopague.

lopinavir/ritonavir

Coadministração de Eltrombopague Olamina com lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) pode causar uma diminuição da concentração de eltrombopague. Um estudo em 40 voluntários sadios demonstrou que a coadministração de uma dose única de 100 mg de Eltrombopague Olamina com repetidas doses de LPV/RTV 400/100mg duas vezes ao dia resultou em uma redução de 17% da AUCinf plasmática de eltrombopague (IC 90%: 6,6%; 26,6%). Portanto, deve-se tomar cuidado com a coadministração de Eltrombopague Olamina e LPV/RTV. A contagem de plaquetas deve ser monitorada pelo menos semanalmente durante 2 a 3 semanas, para garantir o apropriado gerenciamento médico das doses de Eltrombopague Olamina quando a terapia com lopinavir/ritonavir é iniciada ou descontinuada.

A eficácia e a segurança de Eltrombopague Olamina para uso em outras condições trombocitopênicas, que incluem trombocitopenia induzida por quimioterapia e síndromes mielodisplásicas (SMD) não foram estabelecidas.

Hepatotoxicidade

A administração de Eltrombopague Olamina pode causar anormalidades laboratoriais hepatobiliares, hepatotoxicidade grave e lesão hepática potencialmente fatal. Em estudos clínicos de pacientes adultos e pediátricos acima de 6 anos com PTI que receberam Eltrombopague Olamina , observaram-se aumentos dos níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e bilirrubina indireta.

Esses achados foram principalmente de natureza leve (de Graus 1-2), reversíveis e não acompanhados de sintomas clinicamente significativos que indicassem comprometimento da função hepática. Dois estudos controlados com placebo em PTI crônica relataram eventos adversos de aumento da ALT em 5,7% dos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina e 4,0% dos que receberam placebo.

No estudo de ASS refratário em monoterapia de fase II e braço único, o ALT simultâneo ou AST> 3 x LSN com bilirrubina total (indireta) > 1,5 x LSN, foram relatados em 5% dos pacientes. O total de bilirrubina > 1,5 x LSN ocorreu em 14% dos pacientes.

Portanto, os níveis séricos de ALT, AST e bilirrubina devem ser avaliados antes de iniciar o tratamento com Eltrombopague Olamina, a cada duas semanas durante a fase de ajuste da dose e mensalmente após o estabelecimento de uma dose estável. Eltrombopague Olamina inibe as enzimas uridina difosfato glicuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1) e o polipeptídeo transportador de ânions orgânicos OATP1B1 o que pode causar hiperbilirrubinemia indireta. Se a bilirrubina estiver elevada, deve-se fazer o fracionamento. Os resultados anormais dos testes hepáticos séricos devem ser avaliados e repetidos em três a cinco dias. Se as anormalidades se confirmarem, os testes hepáticos séricos devem ser monitorizados até que elas regridam, estabilizem-se ou retornem aos níveis basais. O uso de Eltrombopague Olamina deve ser descontinuado se os níveis de ALT aumentarem (≥3 vezes ULN) em pacientes com função hepática normal ou ≥ 3 vezes o valor basal (ou > 5 vezes ULN, o que for menor) em pacientes com elevações nas transaminases antes do tratamento e que forem:

• Progressivos;
• Persistente por > 4 semanas;
• Acompanhados de aumento dos níveis de bilirrubina direta;
• Acompanhados de sintomas clínicos de lesão hepática ou evidências de descompensação hepática.

Casos isolados de lesão hepática grave foram identificados em estudos clínicos. A elevação dos valores laboratoriais hepáticos ocorreu aproximadamente três meses após o início do Eltrombopague Olamina. Em todos os casos, o evento foi resolvido após a descontinuação do Eltrombopague Olamina. Nenhum caso foi identificado a partir de estudos clínicos em AAS refratária, no entanto, o número de pacientes expostos nesta indicação foi limitado. Como a dose mais alta autorizada é administrada aos pacientes em indicação de AAS (150mg/dia) e devido à natureza da reação, pode-se esperar uma lesão hepática induzida por fármaco na população de paciente.

É preciso ter cautela ao administrar Eltrombopague Olamina em pacientes com doença hepática. Se o tratamento em pacientes com PTI ou AAS e insuficiência hepática for considerado apropriado, deve-se usar uma dose inicial menor de Eltrombopague Olamina e realizar monitorização cuidadosa dos pacientes.

Complicações trombóticas/tromboembólicas

A contagem de plaquetas acima dos limites normais apresenta um risco teórico de complicações trombóticas/tromboembólicas. Em estudos clínicos conduzidos com Eltrombopague Olamina para PTI foram observados eventos tromboembólicos em níveis baixos e normais de contagem de plaquetas.

Deve-se ter cautela ao administrar Eltrombopague Olamina em pacientes com fatores de risco de tromboembolismo conhecidos (fator V de Leiden, deficiência de ATIII, síndrome antifosfolipídica, idade avançada, pacientes em período de imobilização prolongado, malignidades, contraceptivos e terapia de reposição hormonal, cirurgia/ trauma, obesidade e tabagismo). A contagem de plaquetas deve ser cuidadosamente monitorada e, caso a contagem exceda os níveis estabelecidos, deve ser avaliada a necessidade de redução da dose ou descontinuação do tratamento com Eltrombopague Olamina. O balanço risco-benefício deve ser considerado em pacientes com risco de eventos tromboembólicos (TEEs) de qualquer etiologia.

Nos estudos conduzidos para PTI foram observados 21 TEEs em 17 de 446 pacientes (3,8%). Os eventos trombóticos /tromboembólicos incluem: embolismo incluindo embolismo pulmonar, trombose venosa profunda, ataque isquêmico transitório, infarto miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e suspeita de déficit neurológico isquêmico reversível prolongado (DNIRP).

Nenhum caso de TEE foi identificado em estudos clínicos em AAS refratária, no entanto, o número de pacientes expostos nesta indicação foi limitado. Como a dose mais alta autorizada é administrada aos pacientes com SAA (150mg/dia) e devido à natureza da reação, TEEs podem ser esperados na população de paciente.

Em estudo controlado com pacientes trombocitopênicos com doença crônica do fígado (n=288, população de segurança) submetidos a procedimentos invasivos eletivos, os pacientes tratados com 75mg de Eltrombopague Olamina uma vez ao dia durante 14 dias, apresentaram risco aumentado de trombose na veia porta. Seis dos 143 (4%) pacientes adultos com doença hepática crônica que receberam Eltrombopague Olamina apresentaram eventos tromboembólicos (todos no sistema venoso portal) e dois dos 145 (1%) pacientes do grupo placebo apresentaram eventos tromboembólicos (um no sistema venoso portal e o outro sofreu infarto do miocárdio). Cinco pacientes tratados com Eltrombopague Olamina e que evoluíram com eventos tromboembólicos apresentaram o evento dentro dos 14 dias após o tratamento, e contagem de plaquetas acima de 200.000 microL.

Eltrombopague Olamina não é indicado para o tratamento de trombocitopenia em pacientes com doença hepática crônica na preparação para procedimentos invasivos.

Eltrombopague Olamina não deve ser usado em pacientes com PTI e insuficiência hepática (Child Pugh ≥ 5, correspondente à insuficiência hepática leve, moderada ou grave) a não ser que o benefício esperado supere o risco identificado de trombose na veia portal. Se o tratamento for considerado apropriado, será preciso ter cautela ao se administrar Eltrombopague Olamina em pacientes com insuficiência hepática.

Sangramento após descontinuação de Eltrombopague Olamina

A recorrência de trombocitopenia é possível em pacientes com PTI após a descontinuação do tratamento com Eltrombopague Olamina. Após a descontinuação do tratamento, as contagens plaquetárias retornaram aos níveis basais em duas semanas na maioria dos pacientes, o que aumenta o risco de sangramento ou, em alguns casos, pode levar ao sangramento. Este risco é aumentado se o tratamento com Eltrombopague Olamina for descontinuado e for mantido o uso concomitante de anticoagulantes e agentes antiplaquetários. Recomenda-se que, se o tratamento com Eltrombopague Olamina for descontinuado, o tratamento da PTI seja reiniciado de acordo com as diretrizes de tratamento atuais. O manejo médico adicional pode incluir a interrupção da terapia anticoagulante e/ou antiplaquetária, a reversão da anticoagulação ou o suporte transfusional de plaquetas. Portanto, as contagens devem ser semanalmente avaliadas por quatro semanas após a descontinuação de Eltrombopague Olamina.

Malignidades e progressões das malignidades

Existem especulações teóricas de que agonistas TPO-R podem estimular a progressão de malignidades hematológicas existentes tais como síndrome mielodisplásica (SMD). A eficácia e a segurança de Eltrombopague Olamina não foram estabelecidas para o tratamento de trombocitopenia por SMD. Eltrombopague Olamina não deve ser utilizado fora dos estudos clínicos para o tratamento de trombocitopenia por SMD.

Um estudo multicêntrico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em pacientes com Sistema Internacional de Pontuação do Prognóstico intermediária-1, intermediária-2 ou alto risco de SMD com trombocitopenia, recebendo azacitidina em combinação com Eltrombopague Olamina ou placebo, foi encerrado devido à inutilidade e ao aumento da progressão da SMD, inclusive para LMA. Um total de 356 pacientes (179 em Eltrombopague Olamina, 177 em placebo) foram randomizados na proporção 1:1 e estratificados pelo Sistema Internacional de Pontuação do Prognóstico (IPSS): intermediário-1 (n=64[36%]), intermediário-2 ( n = 79 [44%]), de alto risco (n = 36 [20%]) no grupo Eltrombopague Olamina versus intermediário-1 (n = 65 [37%]), intermediário-2 (n = 79 [45 %]), de alto risco (n = 33 [19%]) no grupo placebo. Os pacientes foram tratados com Eltrombopague Olamina, com uma dose inicial de 200 mg uma vez por dia, até a dose máxima de 300 mg uma vez por dia, ou placebo em combinação com azacitidina durante pelo menos seis ciclos. Com base na avaliação da revisão central, houve 76 (42%) e 67 (38%) eventos de sobrevida livre de progressão no grupo Eltrombopague Olamina e no grupo placebo, respectivamente. Vinte e um (12%) e 10 (6%) pacientes evoluíram para LMA por avaliação de revisão central no grupo Eltrombopague Olamina e no grupo placebo, respectivamente. Na análise final, a sobrevivência global favoreceu o grupo placebo: um total de 57 (32%) pacientes morreram no grupo Eltrombopague Olamina versus 51 (29%) pacientes no grupo placebo.

O diagnóstico de PTI em pacientes adultos e idosos pode ser confirmado pela exclusão de outra entidade clínica presente com a trombocitopenia, em particular, o diagnóstico de MDS deve ser excluído. Deve-se considerar a realização de aspiração de medula óssea e biópsia sobre o curso da doença e tratamento, particularmente em pacientes acima dos 60 anos de idade, os quais apresentam sintomas sistêmicos ou sinais anormais tais como, aumento das células blásticas periféricas.

Anomalias citogenéticas e progressão para SMD/ LMA em pacientes com AAS

Anomalias citogenéticas são conhecidas por ocorrer em pacientes com AAS. Não se sabe se o Eltrombopague Olamina aumenta o risco de anomalias citogenéticas em pacientes com AAS. No estudo clínico de fase II conduzido com Eltrombopague Olamina para AAS, a incidência de novas anomalias citogenéticas foi observada em 19% dos pacientes [8/43 (onde 5 deles apresentavam alterações no cromossomo 7)]. O tempo mediano de estudo para uma anomalia citogenética foi de 2,9 meses.

Em estudos clínicos conduzidos com Eltrombopague Olamina para AAS, 4% dos pacientes (5/133) foram diagnosticados com síndrome mielodisplásica (SMD). O tempo mediano para o diagnóstico foi de 3 meses a partir do início do tratamento com Eltrombopague Olamina.

Para pacientes com AAS refratários ou intensamente pré-tratados com terapia imunossupressora prévia, recomenda-se a realização do exame citogenético de medula óssea com aspirados antes de iniciar o uso de Eltrombopague Olamina, e aos 3 e 6 meses após o início do tratamento. Se forem detectadas novas anomalias citogenéticas, deve ser avaliado se continuar o tratamento com Eltrombopague Olamina é apropriado.

Catarata

Foram observadas cataratas em estudos de toxicologia com Eltrombopague Olamina em roedores (ver abaixo, em Toxicidade). Desta maneira, recomenda-se que se realize exame ocular antes da administração de Eltrombopague Olamina e o monitoramento de rotina para sinais e sintomas de catarata durante o tratamento com o medicamento. Em três ensaios clínicos controlados em adultos com PTI crônica (um estudo fase II: TRA100773A e dois estudos fase III: TRA102537 RAISE e TRA200773B), a catarata desenvolveu ou piorou em 15 (7%) pacientes que receberam 50 mg de Eltrombopague Olamina diariamente e em 8 (8%) pacientes do grupo placebo. No estudo de extensão (TRA105325 EXTEND), a catarata desenvolveu ou piorou em 11% dos pacientes que se submeteram a exame ocular antes da terapia com Eltrombopague Olamina. Assim, recomenda-se o monitoramento de rotina de pacientes com catarata.

Dados de segurança não clínicos

Eltrombopague não estimula a produção plaquetária em camundongos, ratos e cães devido à especificidade particular do receptor de trombopoetina (TPO-R). Portanto, dados obtidos destes animais não representam completamente as reações adversas potenciais relacionadas à farmacologia do eltrombopague em humanos, incluindo os resultados dos estudos de carcinogenicidade e reprodução.

Toxicidade

Catarata relacionada ao tratamento foi detectada em roedores e foram dose e tempo-dependente. Foi observada catarata em camundongos após 6 semanas e ratos após 28 semanas de administração de dose ≥ 6 vezes a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes PTI em 75 mg/dia e em camundongos após 13 semanas e, em ratos, após 39 semanas de administração de dose ≥ 4 vezes a exposição clínica humana com base na AUC.

Em doses não toleradas em ratos juvenis de pré-desmame administrados a partir dos dias 4-32 (aproximadamente equivalentes a um humano de 2 anos no final do período de dosagem), observaram-se opacidades oculares (histologia não realizada) a 9 vezes o máximo exposição clínica humana em pacientes pediátricos com PTI a 75mg/dia, com base na AUC. No entanto, catarata não foi observada em ratos juvenis com administração em doses toleradas 5 vezes a exposição clínica humana em pacientes pediátricos com PTI, com base no AUC.

Não foi observada catarata em cães após 52 semanas de administração de dose duas vezes a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes PTI em 75 mg/dia.

Toxicidade tubular renal foi observada em estudos de até 14 dias de duração em camundongos e ratos, com exposições que foram geralmente associadas à morbidade e mortalidade. Toxicidade tubular também foi observada num estudo de carcinogenicidade em ratos, com administração oral de eltrombopague por dois anos em doses de 25, 75 e 150 mg/kg/dia. Os efeitos foram menos graves em doses mais baixas e caracterizaram-se por um espectro de alterações regenerativas.

A exposição à dose mais baixa foi de 1,2 vezes a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes PTI em 75 mg/dia. Não foram observados efeitos renais em ratos após 28 semanas ou em cães, após 52 semanas, com exposições de 4 e 2 vezes, respectivamente, a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes PTI em 75 mg/dia. A relevância clínica destes resultados é desconhecida.

Fototoxicidade

O eltrombopague é fototóxico e fotoclastogênico in vitro. No entanto, foram observados efeitos fotoclastogênicos in vitro somente em concentrações citotóxicas do fármaco (≥ 15 microg / mL), na presença de elevada intensidade de exposição à luz UV (30 MED, dose eritematosa mínima).

Não há nenhuma evidência de fototoxicidade cutânea in vivo em camundongos, com exposição de até 10 vezes a exposição clínica humana com base na AUC, ou toxicidade foto-ocular em camundongos ou ratos, com exposição de até 11 e 6,0 vezes, respectivamente, a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes PTI em 75 mg/dia. Além disso, um estudo de farmacologia clínica em 36 pacientes não demonstrou nenhuma evidência de que a fotossensibilidade foi aumentada após a administração de 75 mg de Eltrombopague Olamina uma vez por dia, por seis dias. Isto foi medido pelo índice de fototoxicidade retardada.

Apesar disso, um risco potencial de fotossensibilidade não pode ser descartado uma vez que não pode ser executado estudo pré-clínico específico.

Carcinogenicidade e mutagenicidade

O eltrombopague não foi carcinogênico em camundongos em doses até 75 mg/kg/dia ou em ratos com doses de até 40 mg/kg/dia (exposições de até 4 e 5 vezes, respectivamente, a exposição clínica humana com base na AUC em pacientes ITP em 75 mg/dia). O eltrombopague não foi mutagênico ou clastogênico em um ensaio de mutação bacteriana ou em dois ensaios in vivo em ratos (micronúcleo e síntese de DNA não-marcada, 10 vezes a exposição clínica humana com base na C_máx). No ensaio in vitro de linfoma de rato, o eltrombopague foi marginalmente positivo (aumento < 3 vezes na frequência de mutação). Estes resultados in vitro e in vivo sugerem que Eltrombopague Olamina não representa um risco genotóxico para os seres humanos.

Toxicidade reprodutiva

O eltrombopague não afetou a fertilidade feminina em ratos com doses até 20mg/kg/dia (2 vezes a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75mg/dia). O eltrombopague não afetou a fertilidade masculina em ratos com doses até 40 mg / kg / dia, a dose mais alta testada (3 vezes a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75 mg / dia).

Estudos em animais juvenis

Em doses não toleradas em ratos pré-desmame, opacidades oculares foram observadas. No entanto, em doses toleradas, não foram observadas opacidades oculares. Não há achados em ratos juvenis para sugerir um maior risco de toxicidade com o tratamento com eltrombopague em pacientes pediátricos versus adultos com PTI.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Não houve estudos para investigar o efeito de Eltrombopague Olamina sobre o desempenho à direção ou a capacidade de operar máquinas. Um efeito nocivo sobre tais atividades não é previsto, tendo em vista a farmacologia de eltrombopague.

As condições clínicas do paciente e o perfil de eventos adversos de Eltrombopague Olamina devem ser levados em conta ao considerar-se a capacidade do paciente para desempenhar tarefas que requeiram discernimento e habilidades motoras e cognitivas.

Interferência com testes sorológicos

Eltrombopague é altamente colorido e tem o potencial de interferir em alguns testes laboratoriais. A descoloração e interferência do soro com a bilirrubina total e teste de creatinina foram relatados em pacientes que tomaram Eltrombopague Olamina. Se os resultados laboratoriais e as observações clínicas forem inconsistentes, a avaliação dos valores de aminotransferase contemporânea pode ajudar na determinação da validade dos níveis baixos de bilirrubina total na presença de icterícia clínica, e a ureia sanguínea deve ser avaliada no caso de uma creatinina sérica inesperadamente alta. O reteste utilizando outro método também pode ajudar na determinação.

Gravidez

Não há estudos adequados e bem controlados de Eltrombopague Olamina em mulheres grávidas para informar um risco associado ao medicamento. Nos estudos de toxicologia reprodutiva e desenvolvimento animal, a administração oral de eltrombopague em ratas e coelhas grávidas durante a organogênese resultou em toxicidade de desenvolvimento em ratos (ver Dados de animais). O efeito de eltrombopague sobre a gravidez humana é desconhecido. Mulheres grávidas ou mulheres em idade fértil devem ser informadas do risco potencial de Eltrombopague Olamina para o feto. Eltrombopague Olamina somente deve ser usado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial para o feto.

Dados em animais

Em estudos de toxicidade de desenvolvimento embrionário fetal em ratos e coelhos, foi administrado eltrombopague oral a animais grávidas durante a organogênese. Em ratos, uma dose tóxica materna de 60 mg / kg / dia (6 vezes a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75 mg / dia resultou em diminuição dos pesos fetais e um ligeiro aumento na incidência da variação fetal, costela cervical. Não foi observada evidência de grandes malformações estruturais. Em coelhos, não houve evidência de toxicidade embriofetal ou teratogenicidade até 150 mg/kg/dia (0,5 vezes a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75 mg /dia).

Em um estudo de toxicidade de desenvolvimento pré e pós-natal em ratas grávidas, o eltrombopague oral foi administrado desde o dia 6 de gestação até o dia 20 da lactação. Não foram observados efeitos adversos na função reprodutiva materna ou no desenvolvimento da prole em doses de até 20 mg/kg/dia (2 vezes a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75 mg/dia). O eltrombopague foi detectado no plasma da prole.

As concentrações plasmáticas em filhotes aumentaram com a dose após a administração do medicamento.

Lactação

Não há informações sobre a presença de eltrombopague ou seus metabólitos no leite humano, ou seus efeitos sobre o bebê amamentado ou sobre a produção de leite. No entanto, o eltrombopague foi detectado nos filhotes de ratos em lactação 10 dias após o parto, sugerindo o potencial de transferência durante a lactação. Deve-se tomar uma decisão de descontinuar a amamentação ou continuar / abster-se da terapia com Eltrombopague Olamina, levando em conta o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapia para a mulher.

Contracepção

Com base em estudos de reprodução animal, Eltrombopague Olamina pode causar dano fetal quando administrado a uma mulher grávida. Fêmeas sexualmente ativas de potencial reprodutivo devem usar contracepção efetiva (métodos que resultam em taxas de gravidez inferiores a 1%) ao usar Eltrombopague Olamina durante o tratamento e pelo menos 7 dias após a interrupção do tratamento com Eltrombopague Olamina.

Infertilidade

Não há efeito de Eltrombopague Olamina sobre a fertilidade com base em estudos com animais. Eltrombopague não afetou a fertilidade em ratos fêmeas ou machos nas doses 2 e 3 vezes, respectivamente a exposição clínica humana baseada em AUC em pacientes com PTI a 75 mg / dia.

Categoria C de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Resultados de Eficácia

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Estudos clínicos

Estudos de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) de origem imune

A eficácia de Eltrombopague Olamina foi demonstrada em dois estudos fase III randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo (TRA102537 RAISE e TRA100773B) e em dois estudos abertos (REPEAT TRA108057 e EXTEND TRA105325) em pacientes adultos com PTI crônica previamente tratados. Todos os estudos tinham pacientes com características demográficas das populações de pacientes com PTI crônica, no que tange a raça, cor e sexo, com a maioria dos pacientes sendo brancos e aproximadamente dois terços sendo mulheres.

Estudos duplo-cegos controlados com placebo

TRA102537

No estudo RAISE, o desfecho primário de eficácia foi a probabilidade de atingir uma contagem plaquetária ≥50.000/microL e ≤400.000/microL durante o período de tratamento de seis meses em pacientes que receberam Eltrombopague Olamina em comparação a placebo. Cento e noventa e sete pacientes foram randomizados na proporção de 2:1 de Eltrombopague Olamina (n=135) para placebo (n=62) e estratificados com base no status de esplenectomia, uso de medicação para PTI na avaliação basal e contagem plaquetária basal. Os pacientes receberam a medicação do estudo por até seis meses, durante os quais a dose de Eltrombopague Olamina podia ser ajustada com base nas contagens plaquetárias individuais. Todos os pacientes iniciaram o tratamento com Eltrombopague Olamina 50 mg. Do dia 29 até o final do tratamento, 15 a 28% dos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina foram mantidos com ≤ 25 mg e 29 a 53% receberam 75 mg. Além disso, os pacientes podiam ter as doses das medicações concomitantes para a PTI reduzidas e receber tratamento de resgate, conforme as recomendações ditadas pelos padrões locais de cuidados médicos (standard of care). As contagens plaquetárias medianas basais foram 16.000/microL para ambos os grupos.

A probabilidade de atingir uma contagem plaquetária entre 50.000/microL e 400.000/microL durante o período de tratamento de seis meses foi oito vezes mais alta nos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina do que nos que receberam placebo (odds ratio [OR] = 8,2; IC de 99%: 3,59-18,73; p<0,001). As contagens plaquetárias medianas foram mantidas em mais de 50.000/microL em todas as visitas durante o tratamento, a começar pelo dia 15, no grupo de Eltrombopague Olamina. Em contraste, no grupo de placebo elas permaneceram abaixo de 30.000/microL ao longo do estudo. Na avaliação basal, 77% dos pacientes do grupo de placebo e 73% dos pacientes do grupo de Eltrombopague Olamina relataram qualquer sangramento (de graus 1-4 da OMS). Sangramento clinicamente significativo (de graus 2-4 da OMS) na avaliação basal foi relatado em 28% e 22% dos pacientes nos grupos de placebo e Eltrombopague Olamina, respectivamente. A proporção de pacientes com qualquer sangramento (de graus 1-4) e sangramento clinicamente significativo (de graus 2-4) diminuiu em relação à avaliação basal em aproximadamente 50% ao longo de todo o período de tratamento de seis meses em pacientes que receberam Eltrombopague Olamina. Na comparação com o grupo de placebo, a probabilidade de qualquer sangramento (de graus 1-4) e a de sangramento clinicamente significativo (de graus 2- 4) foram, respectivamente, 76% e 65% mais baixas em pacientes tratados com Eltrombopague Olamina em relação àqueles que receberam placebo (p<0,001).

O tratamento com Eltrombopague Olamina permitiu que um número significativamente maior de pacientes reduzisse ou descontinuasse os tratamentos basais de PTI, em comparação com placebo (59% vs 32%; p<0,016).

Um número significativamente menor de pacientes tratados com Eltrombopague Olamina necessitou tratamento de resgate, em comparação com pacientes que receberam placebo [18% vs 40%; p=0,001].

Quatro pacientes que receberam placebo e 14 tratados com Eltrombopague Olamina tiveram pelo menos um estímulo hemostático (definido como um procedimento invasivo de diagnóstico ou cirúrgico) durante o estudo. Um número menor de pacientes tratados com Eltrombopague Olamina (29%) necessitou tratamento de resgate para controlar o estímulo hemostático, em comparação com pacientes que receberam placebo (50%).

Em termos de melhorias da qualidade de vida relacionada à saúde, observaram-se melhoras significativas, em relação à avaliação basal, no grupo tratado com Eltrombopague Olamina para fadiga, incluindo o grau de impacto e severidade nas atividades diárias relacionadas à trombocitopenia [medidos pela subescala de vitalidade do SF36, o inventário de motivação e energia, e pelo extrato de seis itens da subescala de trombocitopenia do FACIT-Th]. Comparandose o grupo de Eltrombopague Olamina com o de placebo, melhoras estatisticamente significativas foram observadas nas atividades diárias relacionadas à trombocitopenia, especificamente no que se refere à motivação, à energia e à fadiga, bem como às funções físicas e emocionais e à saúde mental de modo geral. A probabilidade de melhora na qualidade de vida relacionada à saúde durante o tratamento foi significativamente maior entre pacientes tratados com Eltrombopague Olamina do que com placebo.

TRA100773B

Nesse estudo, o desfecho primário de eficácia foi a proporção de respondedores, definidos como pacientes que tiveram um aumento das contagens plaquetárias ≥50.000/microL no Dia 43 em relação a um valor basal 200.000/microL foram considerados respondedores; aqueles que descontinuaram o tratamento por qualquer outra razão foram considerados não respondedores, independente da contagem plaquetária. Cento e catorze pacientes com PTI crônica previamente tratados foram randomizados na proporção de 2:1, 76 para Eltrombopague Olamina e 38 para placebo. Todos os pacientes iniciaram o tratamento com Eltrombopague Olamina 50 mg. Do dia 22 até o final do tratamento, 6 a 39% receberam até 75 mg. As contagens plaquetárias medianas basais foram 18.000/microL para o grupo tratado com eltrombopague e 17.000/microL para o grupo tratado com placebo, respectivamente.

Cinquenta e nove por cento dos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina responderam ao tratamento, em comparação com 16% dos que receberam placebo. A probabilidade de resposta foi 9 vezes mais alta com Eltrombopague Olamina do que com placebo (OR=9,6; IC de 95%: 3,31-27,86; p15.000/microL) na ocasião da randomização, a resposta a Eltrombopague Olamina foi similar à observada com placebo. Nos estudos RAISE e TRA100773B, no subgrupo de pacientes PTI com contagem plaquetária basal ≤15.000/microL, a contagem plaquetária mediana não atingiu o nível alvo (>50.000/microL), apesar de em ambos os estudos, 43 % desses pacientes tratados com Eltrombopague Olamina responderam após 6 semanas de tratamento. Adicionalmente, no estudo RAISE, 42% dos pacientes com contagem plaquetária basal ≤ 15.000/microL tratados com Eltrombopague Olamina responderam ao final do período de 6 meses de tratamento. Quarenta e dois a 60 % dos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina no estudo RAISE estavam recebendo 75 mg do Dia 29 até o final do tratamento.

Tabela 1: Resultados de eficácia secundários do Estudo RAISE

-	Eltrombopague N = 135	Placebo N = 62
Endopoints secundários chave
Número de semanas cumulativas com contagem plaquetárias ≥ 50.000 – 400.00/microL, Média (DS)	11,3 (9,46)	2,4 (5,95)
Pacientes com ≥ 75% de avaliações na faixa alvo (50.000 to 400.00/microL), n (%) Valor-P a	51 (38)	4 (7)
	< 0.001
Pacientes com hemorragia (WHO Graus 1-4) em qualquer momento durante 6 meses, n (%) Valor-P a	106 (79)	56 (93)
	0.012
Pacientes com hemorragia (WHO Graus 2-4) em qualquer momento durante 6 meses, n (%) Valor-P a	44 (33)	32 (53)
	0.002
Exigindo terapia de resgate, n (%) Valor-P a	24 (18)	25 (40)
	0.001
Pacientes recebendo terapia PTI no início do estudo (n)	63	31
Os pacientes que tentaram reduzir ou interromper a terapia no início do estudo, n (%)b Valor-P a	37 (59)	10 (32)
	0.016

^a Modelo de regressão logística ajustada para variáveis de aleatorização de randomização.
^b 21 de 63 (33%) pacientes tratado com eltrombopague que estavam utilizando um medicamento PTI no início do tratamento permanentemente descontinuaram todos os medicamentos PTI no início do tratamento.

Tabela 2: Resultados de eficácia do Estudo TRA100773B

-	Eltrombopague N = 74	Placebo N = 38
Endpoints primários chave
Elegível para análise de eficácia, n	73	37
Pacientes com contagem plaquetária ≥ 50.000/microL após até 42 dias de dosagem (comparada com a contagem do início do tratamento de < 30.000/microL), n (%) Valor-P a	43 (59)	6 (16)
	< 0.001
Endpoints secundários chave
Pacientes com uma avaliação de hemorragia Dia 43, n	51	30
Hemorragia (WHO Graus 1-4) n (%) Valor-P a	206 (39)	18 (60)
	0,029

^a – Modelo de regressão logística ajustada para variáveis de aleatorização de randomização.

Estudos Abertos

TRA108057

O REPEAT foi um estudo aberto com doses repetidas que avaliou a eficácia, a segurança e a consistência da resposta após a administração repetida, intermitente e de curta duração de Eltrombopague Olamina durante três ciclos de tratamento de adultos com PTI crônica previamente tratados. O ciclo foi definido como um período de até seis semanas de tratamento, seguido de um período de quatro semanas sem tratamento. A duração dos períodos de terapia e pós terapia foi definida pela contagem de plaquetas do paciente. Os pacientes deveriam interromper o tratamento para que o ciclo atingisse uma contagem de plaquetas > 200/microL, ou quando atingiram a 6ª semana. Os pacientes começaram o próximo ciclo quando a contagem de plaquestas caiu abaixo de 20/microL, ou quando atingiu a 4ª semana de pós terapia. O ponto de corte primário nesse estudo foi a proporção de pacientes que atingiram uma contagem plaquetária ≥50.000/microL e pelo menos duas vezes o valor basal nos Ciclos 2 ou 3, considerando-se essa resposta no Ciclo 1.

-	Eltrombopague Olamina 50 mg (N=66)
n de pacientes avaliáveis no Ciclo 1	65
n pacientes respondedores no Ciclo 1, n (%)	52 (80)
n de pacientes avaliáveis nos Ciclos 2 ou 3, n	52
n de pacientes respondedores no Ciclo 1 e nos Ciclos 2 ou 3, n (%)	45 (87)
Proporção	0,87
IC de 95% para a proporção (métodos exatos)	(0,74-0,94)

Dos 52 pacientes que responderam ao tratamento no Ciclo 1, 33 (63%) atingiram contagem plaquetária ≥50.000/microL e pelo menos duas vezes o valor basal no Dia 8 do Ciclo 1. No Dia 15, 37 dos 47 pacientes avaliáveis (79%) atingiram esse nível de resposta.

Demonstrou-se redução de qualquer sangramento (de graus 1-4 da OMS) e do sangramento clinicamente significativo (de graus 2-4 da OMS) durante as fases de tratamento, em cada ciclo. Na visita basal do Ciclo 1, 50% dos pacientes relataram qualquer sangramento e 19% sangramento clinicamente significativo. Na visita do Dia 43 do mesmo ciclo, a proporção de pacientes com sangramento diminuiu: foi de 12% e 0%, respectivamente. Resultados similares foram observados durante os ciclos de tratamento subsequentes.

Oito pacientes controlaram com sucesso dez estímulos hemostáticos sem a necessidade de tratamento adicional para elevar as contagens plaquetárias e sem qualquer sangramento imprevisto.

TRA105325

O EXTEND foi um estudo de extensão, aberto que avaliou a segurança e a eficácia de Eltrombopague Olamina em pacientes com PTI crônica que haviam sido recrutados anteriormente em outro estudo com Eltrombopague Olamina. Neste estudo, os pacientes foram autorizados a modificar a dose da medicação em estudo, reduzi-la ou eliminar medicações concomitantes para PTI.

Eltrombopague Olamina foi administrado a 302 pacientes com PTI: 218 completaram um ano de tratamento, 180 completaram dois anos, 107 completaram 3 anos, 75 completaram 4 anos, 34 completaram 5 anos e 18 completaram 6 anos de terapia. A contagem plaquetária mediana basal foi de 19.000/microL antes da administração de Eltrombopague Olamina. As contagens medianas aos um, dois, três, quatro, cinco, seis e sete anos de estudo foram de 85.000/microL, 85.000/microL, 105,000/microL, 64,000/microL, 75,000/microL, 119,000/microL e 76,000/microL, respectivamente. A dose diária mediana de Eltrombopague Olamina global foi de 50,8 mg.

Na avaliação basal, 57% dos pacientes tinham qualquer sangramento (de graus 1-4 da OMS) e 17% apresentavam sangramento clinicamente significativo. A proporção relativa a ambos os tipos de sangramento diminuiu em aproximadamente 50% na maioria das avaliações até um ano.

Sessenta e um por cento dos pacientes que receberam a dose de uma medicação basal para PTI descontinuaram permanentemente ou reduziram de forma prolongada pelo menos uma medicação para PTI sem necessidade de tratamento de resgate subsequente. Oitenta e três por cento desses pacientes mantiveram essa descontinuação ou redução por pelo menos 24 semanas. Quarenta e seis por cento desses pacientes descontinuaram completamente pelo menos uma medicação basal para PTI sem necessidade de tratamento de resgate subsequente e 29% interromperam permanentemente todos os medicamentos de PTI sem nunca receber terapia de resgate no tratamento.

Pacientes pediátricos acima de 6 anos

A segurança e a eficácia de Eltrombopague Olamina em pacientes pediátricos com PTI crônica previamente tratada foram demonstradas em dois estudos.

TRA115450 (PETIT2)

O desfecho primário foi uma resposta plaquetária mantida, definida como a proporção de pacientes recebendo Eltrombopague Olamina, em comparação com o placebo, que atingiu contagens de plaquetas ≥ 50.000/microL por pelo menos 6 das 8 semanas (na ausência de terapia de resgate) entre as semanas 5 e 12 durante o período randomizado duplo-cego. Os pacientes foram diagnosticados com PTI crônica há pelo menos 1ano e eram refratários ou recidivantes a pelo menos uma terapia prévia para PTI ou incapaz de continuarem outros tratamentos por razão médica e tiveram contagem de plaquetas ≤ 30.000/microL. Noventa e dois pacientes foram randomizados em três faixas etárias estratificadas (proporção de 2:1) para Eltrombopague Olamina (n = 63) ou placebo (n = 29). A dose de Eltrombopague Olamina poderia ser ajustada com base na contagem individual de plaquetas.

No geral, uma proporção significativamente maior de pacientes do grupo de Eltrombopague Olamina (40%) em comparação com o grupo placebo (3%) alcançou o desfecho primário (taxa de probabilidade: 18,0 [IC de 95%: 2,3; 140,9] p <0,001) que foi semelhante nas três faixas etárias (Tabela 3).

Tabela 3: Taxas de resposta plaquetária mantida por faixa etária em pacientes pediátricos com PTI

-	Eltrombopague Olamina n/N (%) [IC de 95%]	Placebo n/N (%) [IC de 95%]
Coorte 1 (12 a 17 anos)	9/23 (39%) [20%, 61%]	1/10 (10%) [0%, 45%]
Coorte 2 (6 a 11 anos)	11/26 (42%) [23%, 63%]	0/13 (0%) [N/A]
Coorte 3 (1 a 5 anos)	5/14 (36%) [13%, 65%]	0/6 (0%) [N/A]

Uma proporção significativamente maior de pacientes tratados com Eltrombopague Olamina (75%) em comparação com placebo (21%) teve uma resposta plaquetária (pelo menos uma contagem de plaquetas ≥ 50.000/microL durante as primeiras 12 semanas de tratamento randomizado na ausência de terapia de resgate) (taxa de probabilidade: 11,7, [IC de 95%: 4,0; 34,5], p <0,001). A proporção de pacientes que responderam ao Eltrombopague Olamina no período aberto de 24 semanas (80%) foi semelhante à observada durante a parte randomizada do estudo.

Estatisticamente menos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina exigiram tratamento de resgate durante o período randomizado, em comparação com os pacientes do grupo placebo (19% [12/63] vs. 24% [7/29], p = 0,032).

Os pacientes foram autorizados a reduzir ou descontinuar a terapia basal para PTI, apenas durante a fase aberta do estudo e 53% (8/15) dos pacientes foram capazes de reduzir (n = 1) ou descontinuar (n = 7) a terapia basal para PTI, principalmente corticosteroides, sem a necessidade de terapia de resgate.

No início do estudo, 71% dos pacientes no grupo de Eltrombopague Olamina e 69% no grupo placebo relataram qualquer sangramento (graus 1 a 4, conforme a OMS). Na semana 12, a proporção de pacientes do grupo de Eltrombopague Olamina que relatou qualquer sangramento foi reduzida para metade do basal (36%). Em comparação, na semana 12, 55% dos pacientes do grupo placebo relataram qualquer sangramento.

TRA108062 (PETIT)

O desfecho primário foi a proporção de pacientes que alcançou contagens de plaquetas ≥ 50.000/microL pelo menos uma vez entre as semanas 1 e 6 do período randomizado. Os pacientes eram refratários ou recidivantes a pelo menos uma terapia prévia para PTI com a contagem de plaquetas ≤ 30.000/microL (n= 67). Durante o período randomizado do estudo, os pacientes foram randomizados em três faixas etárias estratificadas (proporção de 2:1) para Eltrombopague Olamina (n = 45) ou placebo (n = 22). A dose de Eltrombopague Olamina poderia ser ajustada com base na contagem individual de plaquetas.

No geral, uma proporção significativamente maior de pacientes do grupo de Eltrombopague Olamina (62%) em comparação com os pacientes do grupo placebo (32%) alcançou o desfecho primário (taxa de probabilidade: 4,3 [IC de 95%: 1,4; 13,3] p = 0,011). A Tabela 4 mostra a resposta plaquetária nas três faixas etárias.

Tabela 4: Taxas de resposta plaquetária em pacientes pediátricos com PTI crônica

-	Eltrombopague Olamina n/N (%) [IC de 95%]	Placebo n/N (%) [IC de 95%]
Coorte 1 (12 a 17 anos)	10/16 (62%) [35%, 85%]	0/8 (0%) [N/A]
Coorte 2 (6 a 11 anos)	12/19 (63%) [44%, 90%]	3/9 (33%) [7%, 70%]
Coorte 3 (1 a 5 anos)	6/10 (60%) [26%, 88%]	4/5 (80%) [28%, 99%]

Uma proporção significativamente maior de pacientes tratados com Eltrombopague Olamina (36%) em comparação com placebo (0%) teve uma resposta plaquetária (contagens de plaquetas ˃ 50.000/microL por pelo menos 60% de avaliação entre as semanas 2 e 6) (taxa de probabilidade: 5,8, [IC de 95%: 1,2; 28,9], p = 0,002).

Estatisticamente menos pacientes tratados com Eltrombopague Olamina exigiram tratamento de resgate durante o período randomizado, em comparação com os pacientes do grupo placebo (13% [6/45] vs. 50% [11/22], p = 0,002).

Os pacientes foram autorizados a reduzir ou descontinuar a terapia basal para PTI apenas durante a fase aberta do estudo e 46% (6/13) dos pacientes foram capazes de reduzir (n = 3) ou descontinuar (n = 3) a terapia basal para PTI, principalmente corticosteroides, sem a necessidade de terapia de resgate.

No início do estudo, 78% dos pacientes no grupo de Eltrombopague Olamina e 82% no grupo placebo relataram qualquer sangramento (graus 1 a 4, conforme a OMS). A proporção de pacientes do grupo de Eltrombopague Olamina que relatou qualquer sangramento reduziu para 22% na semana 6. Em comparação, 73% dos pacientes do grupo placebo relataram qualquer sangramento na semana 6.

Estudos de Anemia Aplásica Severa (AAS)

Eltrombopague Olamina foi avaliado em um estudo de fase II não randomizado, de braço único, aberto, realizado em um centro em 43 pacientes com AAS, que tiveram uma resposta insuficiente a pelo menos uma terapia imunossupressora prévia e que apresentavam uma contagem de plaquetas ≤ 30.000 / microL.

Foi considerado que a maioria dos pacientes, 33 (77%), apresentava “doença refratária primária”, definida como ausência de resposta prévia adequada à terapia imunossupressora (IST) em qualquer linhagem. Os 10 pacientes restantes apresentaram resposta plaquetária insuficiente às terapias anteriores. Todos os 10 pacientes tinham recebido pelo menos 2 regimes de IST prévios e 50% tinham recebido pelo menos 3 regimes de IST prévios. Os pacientes com diagnóstico de anemia de Fanconi, infecção não responsiva à terapia apropriada, tamanho de clone de PNH em neutrófilos ≥ 50%, foram excluídos da participação.

A população tratada tinha idade mediana de 45 anos (variação de 17 a 77 anos) e 56% dos pacientes eram do sexo masculino. Inicialmente a contagem de plaquetas média foi de 20.000 / microL, a hemoglobina foi de 8,4 g/dL, e CAN foi de 0,58 x 109 /L e a contagem absoluta de reticulócitos foi de 24,3 x 10⁹ /L. Oitenta e seis por cento dos pacientes eram dependentes da transfusão de glóbulos vermelhos, e 91% eram dependente da transfusão de plaquetas. A maioria dos pacientes (84%) tinha recebido pelo menos 2 terapias imunossupressoras anteriores. Três pacientes apresentaram anomalias citogenéticas no início do estudo.

Eltrombopague Olamina foi administrado a uma dose inicial de 50 mg uma vez por dia (25 mg para pacientes de ascendência asiática) durante 2 semanas. O aumento gradual da dose em 25 mg ocorreu a cada 2 semanas, com base nos níveis de plaquetas, até no máximo 150 mg uma vez ao dia (75 mg para pacientes da Ásia).

O desfecho primário foi a resposta hematológica avaliada após 12 semanas de tratamento com Eltrombopague Olamina. A resposta hematológica foi definida como sendo um ou mais dos seguintes critérios: 1) aumento na contagem de plaquetas para 20.000/microL acima da linha de base ou a contagem de plaquetas estável com independência de transfusão para um mínimo de 8 semanas; 2) aumento de hemoglobina de > 1,5 g/dL, ou uma redução ≥ 4 unidades de transfusões de glóbulos vermelhos (RBC) durante 8 semanas consecutivas; 3) aumento na contagem absoluta de neutrófilos (CAN) de 100% ou um aumento CAN> 0,5 x 10⁹ / L.

A taxa de resposta hematológica foi de 40% (17/43 pacientes; 95% CI: 25, 56),a maioria das respostas obtidas foi unilinhagem (13/17,76%), mas houve 3 respostas bilinhagem e 1 resposta trilinhagem na avaliação da semana 12. Eltrombopague Olamina foi interrompido após 16 semanas quando não foi observada nenhuma resposta hematológica ou independência de transfusão. Os pacientes que responderam continuaram o tratamento em uma fase de extensão do estudo. Um total de 14 pacientes entrou na fase de extensão do estudo. Nove desses pacientes atingiram uma resposta multilinhagem, 4 dos 9 permanecem em tratamento e 5 reduziram gradualmente a dose do Eltrombopague Olamina e mantiveram a resposta (mediana de acompanhamento: 20,6 meses, intervalo: 5,7 a 22,5 meses). Os 5 pacientes restantes descontinuaram o tratamento, três devido à recidiva na visita de extensão do mês 3.

Durante o tratamento com Eltrombopague Olamina, 59% (23/39) tornaram-se independentes de transfusão plaquetária (28 dias sem transfusão de plaquetas) e 27% (10/37) tornaram-se independentes de transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) (56 dias sem transfusão de RBC). O período mais longo sem transfusão de plaquetas em pacientes não respondedores foi de 27 dias (mediana). O período mais longo sem transfusão de plaquetas nos pacientes respondedores foi de 287 dias (mediana). O período mais longo sem transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) nos pacientes não respondedores foi de 29 dias (mediana). O período mais longo sem transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) nos pacientes respondedores foi de 266 dias (mediana).

Mais de 50% dos pacientes respondedores que eram dependentes de transfusão, no início do tratamento, apresentaram redução >80% na necessidade de transfusão de plaquetas e de RBC em comparação ao início do estudo.

Os resultados preliminares de um estudo de suporte em andamento (Estudo ELT116826) fase II, não randomizado, aberto, de braço único, em pacientes com AAS refratários, apresentaram resultados consistentes. Os resultados são limitados a 21 dos 60 pacientes planejados com respostas hematológicas reportadas por 52% dos pacientes aos 6 meses. Foram notificadas respostas multilinhagem em 45% dos pacientes.

Referências Bibliográficas

1. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study, to evaluate the efficacy, safety and tolerability of eltrombopag olamine (SB-497115-GR), a thrombopoietin receptor agonist, administered for 6 months as oral tablets once daily in adult subjects with previously treated chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Study TRA102537. Report UM2008/00026/00, 2008.
2. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study to investigate the efficacy, safety, tolerability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of SB-497115-GR, a thrombopoietin receptor agonist, administered at 30, 50 and 75 mg as oral tablets once-daily for 6 weeks to adult male and female subjects with refractory, chronic immune thrombocytopenic purpura. Study TRA100773B. Report RM2006/00266/01
3. An open-label repeat dosing study of eltrombopag olamine (SB-497115-GR) in adult subjects, with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) REPEAT. Repeated ExPosure To Eltrombopag in Adults with Idiopathic Thrombocytopenic Púrpura. Study TRA108057. Report UM2008/00028/0, 2008.
4. EXTEND (Eltrombopag Extended Dosing Study): An extension study of eltrombopag olamine (SB-497115- GR) in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) previously enrolled in an eltrombopag study. Study TRA10532. Report UM2008/00050/00, 2008.
5. PETIT (Pediatric patients with Thrombocytopenia from ITP): A three part, staggered cohort, open-label and double blind, randomized, placebo controlled study to investigate the efficacy, safety, tolerability and pharmacokinetics of eltrombopag, a thrombopoietin receptor agonist, in previously treated pediatric patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Study TRA108062. Report 2013N179281_00, 2014.
6. PETIT2 (Pediatric patients with Thrombocytopenia from ITP): A two-part, double-blind, randomized, placebo-controlled and open-label study to investigate the efficacy, safety and tolerability of eltrombopag, a thrombopoietin receptor agonist, in pediatric patients with previously treated chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura (ITP). Study TRA115450. Report 2013N178554_01, 2014.
7. A Pilot Study of a Thrombopoietin-receptor Agonist (TPO-R agonist), Eltrombopag, in Aplastic Anemia Patients with Immunosuppressive-therapy Refractory Thrombocytopenia. Study ELT112523. Report 2013N170687_01, 2014.

Características Farmacológicas

---

Grupo farmacoterapêutico: agonista do receptor de trombopoetina.
Código ATC: B02BX 05.

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação

A trombopoietina (TPO) é a principal citocina envolvida na regulação da megacariopoiese e produção de plaquetas e o principal ligante de receptor de trombopoietina (TPO-R). O eltrombopague interage com o domínio transmembrana do TPO-R e inicia cascatas de sinalização similares, porém não idênticas, às da trombopoietina (TPO) endógena, induzindo a proliferação e a diferenciação de megacariócitos provenientes das células progenitoras da medula óssea.

Efeitos farmacodinâmicos

Eltrombopague Olamina difere da TPO quanto aos efeitos sobre a agregação plaquetária, no sentido de que o tratamento com Eltrombopague Olamina de plaquetas humanas normais não aumenta a agregação induzida por difosfato de adenosina (ADP) nem induz a expressão de P-selectina. Eltrombopague Olamina não antagoniza a agregação plaquetária induzida por ADP ou colágeno.

Farmacocinética

Os parâmetros farmacocinéticos de eltrombopague após a administração de Eltrombopague Olamina a pacientes com PTI são apresentados na Tabela 3.

Tabela 5. Média Geométrica (IC de 95%) dos Parâmetros Farmacocinéticos de eltrombopague no Plasma no Estado de Equilíbrio em Adultos com Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Esquema de Eltrombopague Olamina	Cmáx (microg/mL)	AUCtau (microg.h/mL)
50 mg uma vez ao dia (n=34)	8,01 (6,73-9,53)	108  (88-134)
75 mg uma vez ao dia (n=26)	12,7 (11,0-14,5)	168 (143-198)

O eltrombopague é absorvido com a concentração máxima ocorrendo duas a seis horas após a administração oral.

A administração de Eltrombopague Olamina concomitantemente com antiácidos e outros produtos que contêm cátions polivalentes, como laticínios e suplementos minerais, reduzem de maneira significativa a exposição de eltrombopague (ver Posologia e Interações Medicamentosas). A biodisponibilidade oral absoluta de eltrombopague após administração a seres humanos não foi estabelecida. Com base na excreção urinária e em metabólitos eliminados nas fezes, a absorção oral do material relacionado ao fármaco após a administração de dose única de 75 mg de eltrombopague solução foi estimada como de pelo menos 52%.

Distribuição

O eltrombopague exibe alta ligação às proteínas plasmáticas humanas (>99,9%). É um substrato de proteínas de resistência do câncer de mama (BCRP), mas não de glicoproteína P ou OATP1B1.

Metabolismo

O eltrombopague é metabolizado principalmente por meio de clivagem, oxidação e conjugação com ácido glicurônico, glutationa ou cisteína. Em um estudo com material marcado radioativamente em seres humanos, eltrombopague respondeu por aproximadamente 64% da AUCinf do radiocarbono no plasma. Metabólitos secundários, cada um respondendo por <10% da radioatividade no plasma, originários de glicuronidação e oxidação, também foram detectados. Com base em um estudo em seres humanos com eltrombopague marcado radioativamente, estima-se que aproximadamente 20% de uma dose sejam metabolizados por oxidação.

Eliminação

O eltrombopague absorvido é extensivamente metabolizado. A via predominante de excreção de eltrombopague são as fezes (59%) e 31% da dose são encontrados na urina como metabólitos. O composto original inalterado (eltrombopague) não é detectado na urina. A quantidade de eltrombopague inalterado excretada nas fezes responde por aproximadamente 20% da dose. A meia-vida de eliminação plasmática de eltrombopague é de aproximadamente 21 a 32 horas.

Interações Farmacocinéticas

Com base em um estudo em seres humanos com eltrombopague marcado radioativamente, a glicuronidação desempenha um papel secundário no metabolismo desse medicamento. Estudos em microssomos hepáticos humanos identificaram a UGT1A1 e a UGT1A3 como as enzimas responsáveis pela glicuronidação de eltrombopague. O eltrombopague foi um inibidor de várias enzimas UGT in vitro. Interações medicamentosas clinicamente significativas envolvendo a glicuronidação não são previstas, devido à contribuição limitada das enzimas UGT individuais na glicuronidação de eltrombopague e de comedicações potenciais.

De acordo com um estudo em seres humanos com eltrombopague marcado radioativamente, aproximadamente 21% de uma dose desse medicamento podem sofrer metabolismo oxidativo. Estudos em microssomos hepáticos humanos identificaram o CYP1A2 e o CYP2C8 como as enzimas responsáveis pela oxidação de eltrombopague. Em estudos que utilizaram microssomos hepáticos humanos, eltrombopague (até 100 microM) não mostrou nenhuma inibição in vitro das enzimas CYP450 1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4/5 e 4A9/11 e foi um inibidor de CYP2C8 e CYP2C9, conforme medido usando-se paclitaxel e diclofenaco como substratos de teste, com valores de IC₅₀ de 24,8 microM (11 microg/mL) e 20,2 microM (8,9 microg/mL), respectivamente.

Estudos in vitro demonstram que eltrombopague é um inibidor do transportador do polipeptídeo transportador de ânions orgânicos OATP1B1, com valor de IC₅₀ de 2,7 microM (1,2 microg/mL), e um inibidor do transportador BCRP, com valor de IC50 de 2,7 microM (1,2 microg/mL).

Estudos in vitro identificaram o CYP1A2 e o CYP2C8 como as isoenzimas responsáveis pelo metabolismo oxidativo, a UGT1A1 (uridina difosfato glicuronosiltransferase 1A1) e a UGT1A3 como as isoenzimas responsáveis pela glicuronidação; apontam ainda que as bactérias do trato gastrointestinal inferior podem ser responsáveis pelas vias de clivagem.

Estudos in vitro demonstraram que eltrombopague não é um substrato para o polipeptídeo transportador de ânions orgânicos, OATP1B1, mas é um inibidor desse transportador. Estudos in vitro também demonstraram que eltrombopague é um substrato e inibidor de proteínas de resistência do câncer de mama (BCRP).

Populações especiais

Insuficiência Renal

A farmacocinética de eltrombopague foi estudada após o uso de Eltrombopague Olamina em pacientes adultos com insuficiência renal. Com a administração de dose única de 50 mg, a AUCinf de eltrombopague diminuiu em 32% (IC de 90%: redução de 63%; aumento de 26%) em pacientes com insuficiência renal leve, 36% (IC de 90%: redução de 66%; aumento de 19%) em pacientes com insuficiência renal moderada e 60% (IC de 90%: redução de 18%; redução de 80%) em pacientes com insuficiência renal grave, em comparação com voluntários sadios. Observou-se tendência de redução da exposição plasmática de eltrombopague nos pacientes com insuficiência renal, mas houve uma variabilidade substancial e uma sobreposição significativa nas exposições entre esses pacientes e os voluntários sadios. Eltrombopague Olamina é um medicamento com alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas e as concentrações do fármaco não ligado (ativa) não foram medidas neste estudo. Deve-se ter cautela ao usar Eltrombopague Olamina em pacientes com função renal comprometida e realizar monitorização cuidadosa, por exemplo, através de teste de creatinina sérica e/ou análise da urin. A segurança e a eficácia de Eltrombopague Olamina não foram estabelecidas em pacientes com insuficiência renal moderada a severa que também apresentavam insuficiência hepática.

Insuficiência Hepática

A farmacocinética de eltrombopague foi estudada após o uso de Eltrombopague Olamina em voluntários adultos com insuficiência hepática. Com a administração de dose única de 50 mg, a AUCinf de eltrombopague aumentou em 41% (IC de 90%: redução de 13%; aumento de 128%) em pacientes com insuficiência hepática leve, 93% (IC de 90%: 19%; 213%) em pacientes com insuficiência hepática moderada e 80% (IC de 90%: 11%; 192%) em pacientes com insuficiência hepática grave, em comparação com voluntários sadios. Houve uma variabilidade substancial e uma sobreposição significativa nas exposições entre os pacientes com insuficiência hepática e os voluntários sadios. A meia-vida do eltrombopague foi prolongada em 2 vezes em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave. O eltrombopague é um medicamento com alta taxa de ligação a proteínas plasmáticas e as concentrações do fármaco não ligado (ativa) não foram medidas neste estudo.

A influência da insuficiência hepática na farmacocinética do eltrombopague após administração de doses repetidas foi avaliada utilizando uma análise de farmacocinética populacional em pacientes sadios e pacientes trombocitopênicos com doença hepática crônica. Em comparação aos pacientes sadios, os pacientes com insuficiência hepática leve tiveram aumento de 87% a 110% na AUCtau plasmática de eltrombopague e pacientes com insuficiência hepática moderada tiveram aumento de aproximadamente 141% a 240% da AUCtau plasmática. Portanto, o eltrombopague não deve ser usado em pacientes com insuficiência hepática (Child Pugh ≥ 5, correspondente à insuficiência hepática leve, moderada ou grave) a não ser que o benefício esperado supere o risco identificado de trombose na veia portal.

Raça/ Etnicidade

A influência da etnia asiática sobre a farmacocinética de eltrombopague foi avaliada usando-se uma análise farmacocinética da população em 111 adultos sadios (31 asiáticos) e 88 pacientes com PTI (18 asiáticos). Com base em estimativas da análise farmacocinética da população, pacientes asiáticos com PTI (ou seja, japoneses, chineses, taiwaneses e coreanos) tiveram valores de AUCtau de eltrombopague no plasma aproximadamente 87% mais altos em relação aos pacientes não asiáticos que eram predominantemente caucasianos. Não se realizou ajuste para diferenças de peso corporal.

Gênero

A influência do gênero sobre a farmacocinética de eltrombopague foi avaliada usando-se uma análise farmacocinética da população em 111 adultos sadios (14 mulheres) e 88 pacientes com PTI (57 mulheres). Com base nas estimativas da análise farmacocinética da população, pacientes com PTI do sexo feminino tiveram valores de AUCtau de eltrombopague no plasma aproximadamente 50% mais altos em comparação aos pacientes do sexo masculino com PTI. Não se realizou ajuste para diferenças de peso corporal.

População pediátrica acima de 6 anos

A farmacocinética do Eltrombopague Olamina foi avaliada em 168 pacientes pediátricos com PTI medicados uma vez por dia em dois estudos, TRA108062/PETIT e TRA115450/PETIT-2. A depuração aparente de Eltrombopague Olamina no plasma, após a administração oral (CL/F) aumentou com o aumento do peso corporal. Os pacientes pediátricos de ascendência asitática com PTI apresentaram valores de AUCtau de Eltrombopague Olamina no plasma aproximadamente 43% superiores aos de pacientes não-asiáticos. Os pacientes pediátricos com PTI do sexo feminino apresentaram valores de AUCtau de Eltrombopague Olamina no plasma de cerca de 25% superiores aos do sexo masculino. Os parâmetros farmacocinéticos do Eltrombopague Olamina em pacientes pediátricos com PTI são apresentados na Tabela 6.

Tabela 6: Parâmetros farmacocinéticos do Eltrombopague Olamina no plasma durante o estado de equilíbrio estável em pacientes pediátricos com PTI

Idade	Cmáx (microg/mL)	AUCtau (microg.hr/mL)
12 a 17 anos (n = 62)	6.80 (6,17, 7,50)	103 (91,1, 116)
6 a 11 anos (n = 68)	10,3 (9,42, 11,2)	153 (137, 170)
1 a 5 anos (n = 38)	11,6 (10,4, 12,9)	162 (139, 187)

Os dados apresentados como média geométrica (IC de 95%). AUCtau e C_máx baseados na estimativa da população Farmacocinética post-hoc para uma dose de 50 mg uma vez por dia.

A administração de uma dose única de 50 mg de Eltrombopague Olamina com um desjejum padrão com alto teor de calorias e gordura, que inclua laticínios, resultou em redução da AUC0-∞ de eltrombopague em 59% (IC 90%: 54%; 64%) e da C_máx em 65% (IC 90%: 59%; 70%).

Alimentos com baixo teor de cálcio (< 50 mg de cálcio), incluindo frutas, presunto magro, carne e suco de frutas não-enriquecido (sem a adição de cálcio, magnésio, ferro), leite de soja não-enriquecido e grãos não-enriquecidos não afetaram de maneira significativa a exposição plasmática de eltrombopague, independentemente do teor de calorias e gordura.

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Anemia, Plaquetopenia, Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI), Púrpura Trombocitopênica Imunológica