Resultados de Eficácia
Eficácia e segurança clínica
Melanoma
KEYNOTE-006:
Estudo controlado em pacientes com melanoma sem tratamento prévio com ipilimumabe.
A segurança e a eficácia de Pembrolizumabe foram avaliadas no KEYNOTE-006, um estudo de Fase III, multicêntrico e controlado do tratamento de melanoma metastático ou irressecável em pacientes sem tratamento prévio com ipilimumabe e que haviam recebido uma ou nenhuma terapia sistêmica prévia. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica (1:1:1) para receber Pembrolizumabe, na dose de 10 mg/kg a cada duas (n = 279) ou três (n = 277) semanas, ou ipilimumabe (n = 278). A randomização foi estratificada por linha de terapia, ECOG performance status (PS) e status de expressão de PD-L1. O estudo excluiu pacientes com doença autoimune ou que recebiam imunossupressores; com hipersensibilidade grave prévia a outros anticorpos monoclonais; e com infecção por HIV, hepatite B ou hepatite C. Não se exigiu que os pacientes com melanoma com mutação BRAF V600E tivessem recebido terapia anterior com um inibidor de BRAF.
Os pacientes foram tratados com Pembrolizumabe até que houvesse progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Pacientes clinicamente estáveis com evidência inicial de progressão da doença foram autorizados a permanecer sob tratamento até que a progressão da doença fosse confirmada. A avaliação do status do tumor foi realizada em 12 semanas, depois a cada 6 semanas até a semana 48, e, a partir de então, a cada 12 semanas.
Dos 834 pacientes no KEYNOTE-006, 60% eram homens, 44% tinham ≥ 65 anos (a mediana de idade foi de 62 anos [faixa de 18 a 89]) e 98% eram brancos. Sessenta e seis por cento não tinham recebido terapias sistêmicas prévias e, portanto, receberam a terapia do estudo como tratamento de primeira linha, enquanto 34% haviam recebido uma terapia prévia e, portanto, receberam a terapia do estudo como tratamento de segunda linha. Trinta e um por cento tinham um ECOG PS de 1 e 69% tinham um ECOG PS de 0. Oitenta por cento dos pacientes tiveram resultado positivo para PD-L1 (expressão de PD-L1 de membrana por ≥ 1% das células tumorais, conforme avaliado prospectivamente por um ensaio de pesquisa para imuno-histoquímica com o anticorpo anti-PD-L1 22C3) e 18% tiveram resultado negativo para PD-L1. Sessenta e cinco por cento dos pacientes eram estadio M1c, 32% apresentavam LDH elevada e 9% tinham metástases cerebrais. As mutações do BRAF foram relatadas em 302 (36%) dos pacientes. Entre os pacientes com tumor com mutação BRAF, 139 (46%) haviam sido tratados previamente com um inibidor de BRAF. As características basais foram bem equilibradas entre os braços de tratamento.
As medidas do desfecho primário de eficácia foram sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progressão (SLP; conforme avaliado por revisão da Integrated Radiology and Oncology Assessment (IRO) utilizando o Response Evaluation Criteria in Solid Tumor [RECIST 1.1]). As medidas do desfecho secundário de eficácia foram taxa de resposta objetiva (TRO) e duração da resposta. A Tabela 1 resume as principais medidas de eficácia.
Tabela 1: Resposta a Pembrolizumabe 10 mg/kg a cada duas ou três semanas em pacientes com melanoma avançado sem tratamento prévio com Pembrolizumabe no KEYNOTE-006
* Baseada em uma segunda análise interina.
† Taxa de risco (Pembrolizumabe comparado ao ipilimumabe) baseada no modelo de riscos proporcionais de Cox estratificado.
‡ Baseado no teste log-rank estratificado.
§ Baseada em uma primeira análise interina.
¶ IRO = radiologia independente e revisão de um oncologista utilizando o RECIST 1.1.
# Baseada nos pacientes com uma melhor resposta global, como resposta parcial ou completa confirmada na análise final.
Þ Baseada em estimativas de Kaplan-Meier.
ND = não disponível.
A análise final foi realizada após todos os pacientes terem concluído, pelo menos, 21 meses de acompanhamento. A análise final da SG foi realizada após a ocorrência de eventos com 383 pacientes, sendo 119 no grupo de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas, 122 no de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas, e 142 no do ipilimumabe. A TR da SG, versus a com o ipilimumabe, foi de 0,68 (IC 95%: 0,53, 0,86; p < 0,001) entre os pacientes tratados com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas, e de 0,68 (IC 95%: 0,53, 0,87; p < 0,001) entre os tratados com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas. As taxas de SG em 18 e 24 meses foram de 62% e 55%, respectivamente, com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas; de 60% e 55%, respectivamente, com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas, e de 47% e 43%, respectivamente, com o ipilimumabe. Na análise final, realizou-se uma avaliação de longa duração da SLP a partir de eventos com 566 pacientes, sendo 183 no grupo de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas, 181 no de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas, e 202 no do ipilimumabe). A TR da SLP, versus a com o ipilimumabe, foi de 0,61 (IC 95%: 0,50, 0,75) entre os pacientes tratados com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas, e de 0,61 (IC 95%: 0,50, 0,75) entre os tratados com Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas (veja as figuras 1 e 2). A porcentagem de respondedores com duração da resposta em 18 meses foi de 68% no grupo de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 3 semanas, de 71% no de Pembrolizumabe 10 mg/kg, a cada 2 semanas, e de 70% no do ipilimumabe.
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier para sobrevida global por braço de tratamento no KEYNOTE-006 (população intenção de tratar)
Figura 2: Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de progressão (baseada no IRO) por braço de tratamento no KEYNOTE-006 (população intenção de tratar)
Análise de subpopulação por status de mutação BRAF:
Realizou-se uma análise de subgrupo como parte da análise final do KEYNOTE-006 enter os pacientes com BRAF do tipo selvagem, os com mutação BRAF sem tratamento prévio com um inibidor de BRAF e os com mutação BRAF e tratamento prévio com um inibidor de BRAF. As taxas de risco (TRs) de SLP (Pembrolizumabe agrupado [10 mg/kg a cada duas ou três semanas] versus ipilimumabe) foram de 0,61 (IC 95%: 0,49; 0,76) para BRAF do tipo selvagem, 0,52 (IC 95%: 0,35; 0,78) para mutação BRAF sem tratamento prévio com inibidor de BRAF e 0,76 (IC 95%: 0,51; 1,14) para mutação BRAF com tratamento prévio com um inibidor de BRAF. As TRs de SG com Pembrolizumabe agrupado versus ipilimumabe foram de 0,68 (0,52; 0,88) para BRAF do tipo selvagem, 0,70 (IC 95%: 0,40; 1,22) para mutação BRAF sem tratamento prévio com inibidor de BRAF e 0,66 (IC 95%: 0,41; 1,04) para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF. A TRO com Pembrolizumabe agrupado versus ipilimumabe foi de 38% versus 14% para BRAF do tipo selvagem, 41% versus 15% para mutação BRAF sem tratamento prévio com inibidor de BRAF e 24% versus 10% para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF.
Análise de subpopulação por status PD-L1:
Realizou-se uma análise de subgrupo como parte da análise final do KEYNOTE-006 em pacientes que eram PD-L1 positivo versus pacientes que eram PD-L1 negativo. As TRs de SLP (Pembrolizumabe agrupado [10 mg/kg a cada duas ou três semanas] versus ipilimumabe) foram de 0,53 (IC 95%: 0,44; 0,65) para pacientes que eram PD-L1 positivo e 0,87 (IC 95%: 0,58; 1,30) para pacientes que eram PD-L1 negativo. As TRs de SG com Pembrolizumabe agrupado versus ipilimumabe foram de 0,63 (IC 95%: 0,50; 0,80) para pacientes que eram PD-L1 positivo e 0,76 (IC 95%: 0,48; 1,19) para pacientes que eram PD-L1 negativo.
KEYNOTE-002:
Estudo controlado de pacientes com melanoma previamente tratados com ipilimumabe.
A segurança e a eficácia de Pembrolizumabe foram analisadas no KEYNOTE-002, um estudo multicêntrico e controlado do tratamento de melanoma metastático ou irressecável em pacientes previamente tratados com ipilimumabe e, se houvesse mutação BRAF V600 positiva, com um inibidor de BRAF ou MEK. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica (1:1:1) para receber Pembrolizumabe na dose de 2 mg/kg (n = 180) ou 10 mg/kg (n = 181) a cada três semanas ou quimioterapia (n = 179; incluindo dacarbazina, temozolomida, carboplatina, paclitaxel ou carboplatina + paclitaxel). O estudo excluiu pacientes com doença autoimune ou que recebiam imunossupressores; pacientes com histórico de reações adversas imunomediadas graves ou com risco de morte com o tratamento com ipilimumabe, definido como qualquer toxicidade Grau 4 ou Grau 3 que requeira tratamento com corticosteroide (dose superior a 10 mg/dia de prednisona ou equivalente) por mais de 12 semanas; hipersensibilidade grave prévia a outros anticorpos monoclonais; histórico de pneumonia ou doença pulmonar intersticial; infecção por HIV, hepatite B ou hepatite C.
Os pacientes foram tratados com Pembrolizumabe até que houvesse progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Pacientes clinicamente estáveis com evidência inicial de progressão da doença foram autorizados a permanecer sob tratamento até que a progressão da doença fosse confirmada. A avaliação do status do tumor foi realizada em 12 semanas, depois a cada 6 semanas até a semana 48, e, a partir de então, a cada 12 semanas. Pacientes em quimioterapia que tiveram progressão da doença verificada independentemente após a primeira avaliação agendada estavam aptos para participar da análise cruzada e receber 2 mg/kg ou 10 mg/kg de Pembrolizumabe a cada 3 semanas de forma duplo-cega.
Dos 540 pacientes no KEYNOTE-002, 61% eram homens, 43% tinham ≥ 65 anos (a mediana de idade foi de 62 anos [faixa de 15 a 89]) e 98% eram brancos. Oitenta e dois por cento dos pacientes eram estadio M1c, 73% tinham recebido, no mínimo, duas e 32% tinham recebido três ou mais terapias sistêmicas prévias para melanoma avançado. Quarenta e cinco por cento tinham um ECOG PS de 1, 40% apresentavam LDH elevada e 23% tinham um tumor com mutação BRAF. As características basais foram bem equilibradas entre os braços de tratamento.
As medidas do desfecho primário de eficácia foram SLP (conforme avaliado por revisão IRO utilizando RECIST 1.1) e SG. As medidas do desfecho secundário de eficácia foram SLP (de acordo com o avaliado pelo pesquisador utilizando RECIST 1.1), TRO e duração da resposta. A Tabela 2 resume as principais medidas de eficácia em pacientes previamente tratados com ipilimumabe, e a curva de Kaplan-Meier para SLP é mostrada na Figura 3. Não houve diferença estatisticamente significante entre Pembrolizumabe e a quimioterapia na análise final da SG, que não foi ajustada para potenciais efeitos de confusão da a análise cruzada. Dos pacientes distribuídos randomicamente para o braço de quimioterapia, 55% passaram por análise cruzada e receberam tratamento subsequente com Pembrolizumabe.
Tabela 2: Resposta a Pembrolizumabe 2 mg/kg ou 10 mg/kg a cada três semanas em pacientes com melanoma metastático ou irressecável no KEYNOTE-002
*Baseada na análise final.
† Taxa de risco (Pembrolizumabe comparado à quimioterapia) baseada no modelo de riscos proporcionais de Cox estratificado.
‡ Baseada no teste log-rank estratificado.
§ Baseada na segunda análise interina ¶ IRO = radiologia independente e revisão de um oncologista utilizando o RECIST 1.1. # Tempo médio de sobrevida livre de progressão restrito com base no acompanhamento de 12 meses.
Þ INV = avaliação do pesquisador utilizando o RECIST 1.1.
ß Baseada nos pacientes com uma melhor resposta global, como resposta parcial ou completa confirmada na análise final.
à Baseado nas estimativas de Kaplan-Meier.
è Estatisticamente insignificante após o ajuste para multiplicidade
ð O tempo máximo de acompanhamento dos pacientes que seguiam em tratamento no braço da quimioterapia foi de 11,3 meses; Esses pacientes continuam sob acompanhamento.
Na análise final, realizou-se uma avaliação de longa duração da SLP a partir de 466 eventos, sendo (150 com Pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas, 144 com Pembrolizumabe 10 mg/kg a cada 3 semanas e 172 com a quimioterapia). A TR da SLP, versus quimioterapia, foi de 0,58 (IC 95%: 0,46, 0,73) entre os pacientes tratados com Pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas e 0,47 (IC 95%: 0,37, 0,60) para pacientes tratados com Pembrolizumabe 10 mg/kg a cada 3 semanas (Figura 3).
Figura 3: Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de progressão (baseada no IRO) por braço de tratamento no KEYNOTE-002 (população intenção de tratar)
Status de mutação BRAF:
Realizou-se uma análise de subgrupo do KEYNOTE-002 em pacientes com BRAF do tipo selvagem (n = 415; 77%) ou mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF (n = 125; 23%). As taxas de risco (TRs) de SLP (pembrolizumabe agrupado [2 mg/kg ou 10 mg/kg a cada três semanas] versus quimioterapia) foram de 0,51 (IC 95%: 0,41; 0,65) para BRAF do tipo selvagem e de 0,56 (IC 95%: 0,37; 0,85) para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF. As TRs de SLP para pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foram de 0,51 (IC 95%: 0,39; 0,67) para BRAF do tipo selvagem e 0,74 (IC 95%: 0,46; 1,18) para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF. As TRs de SG para pembrolizumabe agrupado versus quimioterapia foram de 0,83 (IC 95%: 0,60; 1,15) para BRAF do tipo selvagem e 0,82 (IC 95%: 0,47; 1,43) para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF. As TRs de SG para pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foram de 0,80 (IC 95%: 0,55; 1,18) para BRAF do tipo selvagem e 1,03 (IC 95%: 0,55; 1,91) para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF. A TRO para pembrolizumabe agrupado e pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foi de 27% e 25% versus 6% para BRAF do tipo selvagem e 12% e 9% versus 0% para mutação BRAF com tratamento prévio com inibidor de BRAF.
Status de PD-L1:
Realizou-se uma análise de subgrupo do KEYNOTE-002 em pacientes que eram PD-L1 positivo (escore de proporção Allred ≥ 2, representando expressão de membrana de PD-L1 em ≥ 1% das células tumorais) versus pacientes que eram PD-L1 negativo (escore de proporção Allred de 0 ou 1). A expressão de PD-L1 foi testada retrospectivamente por ensaio de pesquisa imuno-histoquímica com o anticorpo 22C3 anti-PD-L1. Entre os pacientes que eram avaliáveis para expressão de PD-L1 (78%), 69% (n = 291) eram PD-L1 positivo e 31% (n = 130) eram PD-L1 negativo. As TRs de SLP (pembrolizumabe agrupado [2 mg/kg ou 10 mg/kg a cada 3 semanas] versus quimioterapia) foram de 0,52 (IC 95%: 0,39; 0,68) para pacientes PD-L1 positivo e 0,60 (IC 95%: 0,38; 0,94) para pacientes PD-L1 negativo. As TRs de SLP para pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foram de 0,54 (IC 95%: 0,39; 0,75) para pacientes PD-L1 positivo e 0,89 (IC 95%: 0,53; 1,50) para pacientes PD-L1 negativo. As TRs de SG para pembrolizumabe agrupado versus quimioterapia foram de 0,82 (IC 95%: 0,55; 1,23) para pacientes PD-L1 positivo e 0,77 (IC 95%: 0,43; 1,37) para pacientes PD-L1 negativo. As TRs de SG para pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foram de 0,93 (IC 95%: 0,58; 1,49) para pacientes PD-L1 positivo e 1,19 (IC 95%: 0,58; 2,46) para pacientes PD-L1 negativo. As TRGs para pembrolizumabe agrupado e para pembrolizumabe 2 mg/kg a cada 3 semanas versus quimioterapia foram de 26% e 23% versus 4% para pacientes PD-L1 positivo e 15% e 11% versus 8% para pacientes PD-L1 negativo.
KEYNOTE-001: Estudo aberto em pacientes com melanoma
A segurança e a eficácia de Pembrolizumabe foram também avaliadas em um estudo aberto não controlado do tratamento de melanoma metastático ou irressecável. A eficácia foi avaliada em 276 pacientes de duas coortes definidas do KEYNOTE-001, uma das quais incluiu pacientes previamente tratados com ipilimumabe (e, se houvesse mutação BRAF V600 positiva, com um inibidor de BRAF ou de MEK) e a outra que incluiu pacientes sem tratamento prévio com ipilimumabe. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica para receber Pembrolizumabe na dose de 2 mg/kg a cada três semanas ou 10 mg/kg a cada três semanas. Os pacientes foram tratados com Pembrolizumabe até que houvesse progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Pacientes clinicamente estáveis com evidência inicial de progressão da doença foram autorizados a permanecer sob tratamento até que a progressão da doença fosse confirmada. Os critérios de exclusão foram semelhantes aos do KEYNOTE-002.
Dos 89 pacientes recebendo 2 mg/kg de Pembrolizumabe que haviam sido previamente tratados com ipilimumabe, 53% eram homens e 33% tinham ≥ 65 anos de idade. A mediana de idade foi de 59 anos (faixa de 18 a 88). Todos, com exceção de dois pacientes, eram brancos. Oitenta e quatro por cento dos pacientes eram estadio M1c e 8% tinham histórico de metástases cerebrais. Setenta e oito por cento dos pacientes haviam recebido, no mínimo, duas e 35% haviam recebido três ou mais terapias sistêmicas prévia para melanoma avançado. As mutações do BRAF foram relatadas em 13% da população do estudo.
Dos 51 pacientes recebendo 2 mg/kg de Pembrolizumabe sem tratamento prévio com ipilimumabe, 63% eram homens e 35% tinham ≥ 65 anos de idade. A mediana de idade foi de 60 anos (faixa de 35 a 80). Todos, com exceção de um paciente, eram brancos. Sessenta e três por cento dos pacientes eram estadio M1c e 2% tinham histórico de metástases cerebrais. Quarenta e cinco por cento não haviam recebido terapias anteriores para melanoma avançado. As mutações do BRAF foram relatadas em 39% da população do estudo.
A medida do desfecho primário de eficácia foi TRO, conforme avaliada por revisão independente que utilizou respostas confirmadas e o RECIST 1.1. As medidas do desfecho secundário de eficácia foram taxa de controle de doença (TCD; incluindo resposta completa, resposta parcial e doença estável), duração da resposta, SLP e SG. A resposta tumoral foi avaliada em intervalos de 12 semanas. A Tabela 3 resume as principais medidas de eficácia em pacientes previamente tratados ou sem tratamento prévio com ipilimumabe que receberam Pembrolizumabe na dose recomendada com base em um período mínimo de acompanhamento de 30 meses para todos os pacientes.
Tabela 3: Resposta a Pembrolizumabe 2 mg/kg a cada três semanas em pacientes com melanoma metastático ou irressecável no KEYNOTE-001
* Inclui pacientes sem doença mensurável por radiologia independente no período basal.
† IRO = radiologia independente e revisão de um oncologista utilizando o RECIST 1.1
‡ Baseada na melhor resposta da doença estável ou em uma resposta superior.
§ Baseada em pacientes com uma resposta confirmada pela revisão independente a partir da data em que houve o primeiro registro de resposta; n = 23 para pacientes previamente tratados com ipilimumabe; n = 18 para pacientes sem tratamento prévio com ipilimumabe.
¶ Baseado na estimativa de Kaplan-Meier.
Os resultados para os pacientes previamente tratados com ipilimumabe (n = 84) e os sem tratamento prévio com ipilimumabe (n = 52) que receberam 10 mg/kg de Pembrolizumabe a cada três semanas foram semelhantes aos observados em pacientes que receberam 2 mg/kg de Pembrolizumabe a cada três semanas.
Melanoma ocular:
Existem dados limitados sobre a segurança e a eficácia de Pembrolizumabe em pacientes com melanoma ocular. Em 20 indivíduos com melanoma ocular incluídos no KEYNOTE-001, não foram relatadas respostas objetivas; doença estável foi relatada em 6 pacientes.
Câncer de pulmão de células não pequenas
KEYNOTE-010:
Estudo controlado em pacientes com CPCNP tratados previamente com quimioterapia.
A eficácia de Pembrolizumabe foi avaliada no estudo KEYNOTE-010, um estudo multicêntrico, randômico e controlado. Os principais critérios de eligibilidade foram CPCNP avançado com progressão após quimioterapia à base de platina e, se adequado, tratamento direcionado para mutações ALK e EGFR, além de pontuação proporcional do tumor (PPT) – (tumor proportion score) de 1% ou mais, conforme kit de ensaio clínico PD-L1 IHC 22C3 pharmDx™,. Pacientes com doença autoimune; uma condição clínica com necessidade de imunossupressão; ou aqueles que haviam recebido mais que 30 Gy de radiação torácica nas 26 semanas anteriores não eram elegíveis para participar do estudo. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica (1:1:1) para receber 2 mg/kg (n = 344) ou 10 mg/kg (n = 346) de Pembrolizumabe a cada três semanas ou 75 mg/m2 de docetaxel a cada três semanas (n = 343). Os pacientes foram tratados com Pembrolizumabe até progressão da doença ou toxicidade inaceitável. A avaliação de status do tumor foi realizada a cada 9 semanas.
Dentre os 1.033 pacientes no KEYNOTE-010, as características basais eram: idade mediana de 63 anos (42% com 65 anos ou mais); 61% do sexo masculino; 72% de caucasianos e 21% de asiáticos; e 34% e 66% com status ECOG 0 e 1, respectivamente. As características da doença eram: escamosa (21%) e não escamosa (70%); M1 (91%); metástases cerebrais (15%); e a incidência de alterações genômicas era EGFR (8%) ou ALK (1%). O tratamento prévio incluiu esquema duplo à base de platina (100%); pacientes tratados com uma (69%), ou duas ou mais (29%) terapias prévias.
As medidas de resultado primário de eficácia foram SG e SLP, conforme avaliado por um comitê independente de revisão, com utilização de RECIST 1.1. As medidas de resultado secundário de eficácia foram TRO e duração da resposta. A Tabela 4 resume as principais medidas de eficácia de toda a população intenção de tratar (PPT ≥ 1%) e do subgrupo de pacientes com PPT ≥ 50%. As curvas de Kaplan-Meier de SG (PPT ≥ 1% e PPT ≥ 50%) são mostradas nas Figuras 4 e 5.
Tabela 4: Resposta a Pembrolizumabe 2 ou 10 mg/kg a cada 3 semanas em pacientes com CPCNP tratados anteriormente no KEYNOTE-010
* Taxa de risco (Pembrolizumabe em comparação ao docetaxel) baseado no modelo de riscos proporcionais de Cox estratificado.
† Baseado no teste log-rank estratificado.
‡ Avaliado por BICR com uso de RECIST 1.1.
§ Todas as respostas foram parciais.
¶ Com base em pacientes com a melhor resposta global, conforme confirmação de resposta parcial ou completa.
# Inclui 30, 31, e 2 pacientes com respostas em andamento de 6 meses ou mais nos grupos de Pembrolizumabe 2 mg/kg, Pembrolizumabe 10 mg/kg, e docetaxel, respectivamente.
# Inclui 22, 24, e 1 pacientes com respostas em andamento de 6 meses ou mais nos grupos de Pembrolizumabe 2 mg/kg, Pembrolizumabe 10 mg/kg, e docetaxel, respectivamente.
Os resultados de eficácia foram semelhantes nos braços de tratamento com 2 mg/kg e 10 mg/kg de Pembrolizumabe. Os resultados de eficácia para SG foram consistentes, independentemente da idade do espécime de tumor (novo versus de arquivo).
KEYNOTE-001:
Estudo aberto em pacientes com CPCNP tratados previamente com quimioterapia.
A eficácia de Pembrolizumabe também foi avaliada em um estudo multicêntrico, aberto, randômico, com coorte de comparação de dose do estudo KEYNOTE-001. Os pacientes tinham CPCNP avançado e eram positivos para PD-L1, com progressão da doença após tratamento quimioterápico contendo platina. Pacientes com alterações genômicas de tumor EGFR ou ALK tinham progressão da doença durante o tratamento aprovado para essas alterações antes de receber Pembrolizumabe. O estudo excluiu pacientes com doença autoimune; uma condição clínica com necessidade de imunossupressão; ou aqueles que receberam mais que 30 Gy de radiação torácica nas 26 semanas anteriores. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica para receber 10 mg/kg de Pembrolizumabe a cada 2 (n = 69) ou 3 (n = 87) semanas, até que ocorresse progressão da doença ou toxicidade inaceitável. A avaliação do status do tumor foi realizada a cada 9 semanas. As medidas de resultado de eficácia principal foram TRO (de acordo com RECIST 1.1, conforme avaliação de revisão central independente e cego) e duração da resposta.
A prevalência de pacientes com PPT de expressão de PD-L1 maior ou igual a 50%, dentre os pacientes recrutados com CPCNP, conforme apurado de forma retrospectiva pelo teste diagnóstico auxiliar realizado com o kit PD-L1 IHC 22C3 pharmDx™, foi de 26%. Dentre os pacientes com amostras de tumor avaliáveis quanto à expressão de PD-L1 distribuídos de forma randômica, 61 tinham PPT maior ou igual a 50%. As características dessa população incluíam: idade mediana de 60 anos (34% com 65 anos ou mais); 61% homens; 79% caucasianos; e 34% e 64% com status ECOG 0 e 1, respectivamente. As características da doença eram: escamosa e não escamosa (21% e 75%, respectivamente); M1 (98%); metástases cerebrais (11%); e uma (25%), duas (31%), ou três ou mais (44%) terapias prévias. O status de mutação entre pacientes era EGFR (10%), ALK (0%), ou Kras (16%).
Os resultados de eficácia de pacientes com CPCNP tratados com 10 mg/kg a cada 2 ou 3 semanas no estudo KEYNOTE-001 são resumidos na Tabela 5.
Tabela 5: Resposta a Pembrolizumabe 10 mg/kg a cada 2 ou 3 semanas em pacientes com CPCNP previamente tratados, com expressão de PD-L1 PPT ≥ 50% (n = 61)
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Desfecho
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Melhor resposta global*
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TRO %, (IC 95%)
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43% (30, 56)
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Resposta completa
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2%
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Resposta parcial
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41%
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Duração da resposta†
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Mediana em meses (variação)
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Não atingida (2,1+, 13,4+)
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% em andamento
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65%‡
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Tempo até a resposta†
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Mediana em meses (variação)
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2,1 (1,4; 6,2)
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SLP§
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Mediana em meses (IC 95%)
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6,3 (2,1; 10,7)
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Taxa de SLP em 6 meses
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53%
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SG§
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Taxa de SG em 12 meses
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60%
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* Com base em todos os pacientes tratados (n = 61), com avaliação de revisão independente e RECIST 1.1.
† Com base em pacientes (n = 26) com resposta confirmada por revisão independente.
‡ Inclui 17 pacientes com respostas em andamento de 6 meses ou mais.
§ Com base em todos os pacientes tratados (n = 61).
NA = não disponível.
Resultados semelhantes de TRO foram observados em outro grupo de pacientes (n = 25) com PPT maior ou igual a 50% tratado com Pembrolizumabe na dose de 2 mg/kg a cada três semanas no estudo KEYNOTE-001.
KEYNOTE-024:
Estudo controlado em pacientes com CPCNP sem tratamento prévio.
A eficácia de Pembrolizumabe foi avaliada no estudo KEYNOTE-024, um estudo multicêntrico, randomizado e controlado. Os principais critérios de eligibilidade foram CPCNP metastático, expressão de PD-L1 com pontuação de proporção de tumor (PPT) de 50% ou mais, conforme kit de ensaio clínico PD-L1 IHC 22C3 pharmDx™ e sem tratamento prévio para CPCNP metastático. Não foram elegíveis para participar do estudo pacientes com: alterações genômicas tumorais EGFR ou ALK; doença autoimune que requeria terapia sistêmica dentro de 2 anos de tratamento; alguma condição clínica com necessidade de imunossupressão; ou aqueles que haviam recebido mais que 30 Gy de radiação torácica nas 26 semanas anteriores. Os pacientes foram distribuídos de forma randômica (1:1) para receber 200 mg (n=154) de Pembrolizumabe a cada três semanas ou a quimioterapia a base de platina escolhida pelo investigador (n=151; incluindo pemetrexede + carboplatina, pemetrexede + cisplatina, gencitabina + cisplatina, gencitabina + carbopltina, ou paclitaxel + carboplatina. Pacientes com histologia não escamosa poderiam receber doses de manutenção de pemetrexede). Os pacientes foram tratados com Pembrolizumabe até progressão da doença ou toxicidade inaceitável.
O tratamento poderia continuar além da progressão da doença caso o paciente se encontrasse clinicamente estável e se o investigador considerasse que o mesmo estava obtendo benefício clínico. Pacientes sem progressão da doença podem ser tratados por até 24 meses. A avaliação da resposta tumoral foi realizada a cada 9 semanas. À pacientes em quimioterapia que apresentaram progressão da doença, verificada de forma independente, foi permitida a troca para receber Pembrolizumabe.
Dentre os 305 pacientes no KEYNOTE-024, as características basais eram: idade mediana de 65 anos (54% com 65 anos ou mais); 61% do sexo masculino; 82% de caucasianos e 15% de asiáticos; e 35% e 65% com status ECOG 0 e 1, respectivamente. As características da doença eram: escamosa (18%) e não escamosa (82%); M1 (99%); metástases cerebrais (9%).
As medidas de resultado primário de eficácia foram SLP, conforme avaliado por um comitê independente de revisão (BICR – Blinded Independent Central Review), com utilização de RECIST 1.1. As medidas de resultado secundário de eficácia foram SG e TRO (conforme avaliado pelo BICR com utilização do RECIST 1.1). A Tabela 6 resume as principais medidas de eficácia de toda a população intenção de tratar:
Tabela 6: Resultados de Eficácia do KEYNOTE-024
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Desfecho
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Pembrolizumabe
200 mg a cada 3 semanas n = 154
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Quimioterapia n = 151
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SLP*
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Número (%) de pacientes com evento
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73 (47%) |
116 (77%)
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Taxa de risco† (IC 95%)
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0.50 (0.37, 0.68) |
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Valor de p‡
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<0.001 |
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Mediana em meses (IC 95%)
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10.3 (6.7, NA) |
6.0 (4.2, 6.2)
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SG
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Número (%) de pacientes com evento
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44 (29%) |
64 (42%)
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Taxa de risco† (IC 95%)
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0.60 (0.41, 0.89) |
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Valor de p‡
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0.005 |
---
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Mediana em meses (IC 95%)
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Não alcançado
(NA, NA) |
Não alcançado
(9.4, NA)
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Taxa de resposta objetiva*
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TRO % (95% IC)
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45% (37, 53) |
28% (21, 36)
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Resposta completa %
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4% |
1%
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Resposta parcial %
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41% |
27%
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Duração de Resposta§
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Mediana em meses (variação)
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Não alcançado
(1.9+, 14.5+) |
6.3
(2.1+, 12.6+)
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% com duração ≥ 6 meses
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88%¶ |
59%#
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* Avaliado por BICR usando RECIST 1.1.
† Taxa de risco (Pembrolizumabe comparado com quimioterapia) baseado no modelo de riscos proporcionais de Cox estratificado.
‡ Baseado no teste Log-Rank estratificado.
§ Baseado em pacientes com uma melhor resposta global confirmada como resposta completa or parcial.
¶ Baseado em estimativas Kaplan-Meier; inclui 43 pacientes com respostas de 6 meses ou mais.
# Baseado em estimativas Kaplan-Meier; inclui 16 pacientes com respostas de 6 meses ou mais.
NA = não disponível.
Figura 6: Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de progressão por braço de tratamento no KEYNOTE-024 (população intenção de tratar)
Figura 7: Curva de Kaplan-Meier para sobrevida livre de progressão por braço de tratamento no KEYNOTE-024 (população intenção de tratar)
O benefício de melhora conforme avaliado pela SLP, SG, TRO, e a duração de resposta de Pembrolizumabe quando comparado à quimiotrapia na população estudada foi associado a melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL). A mudança do basal para a Semana 15 mostrou uma melhora significativa no Questionário de Qualidade de Vida da Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ - European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) pontuação C30 no status de saúde global/QoL para pacientes que receberam Pembrolizumabe comparados à quimioterapia (diferença em LS significa = 7,82; 95% IC; two sided p=0,002). O tempo para deterioração no EORTC QLQ-LC13 desfecho composto de tosse, dipnéia, e dores no peito foi prolongado para pacientes recebendo Pembrolizumabe comparado a quimioterapia (TR = 0.66; 95% IC: 0.44, 0.97; two-sided p=0.029), onde a deterioração é definida como dimunição confirmada de 10 pontos ou mais em relação ao basal em qualquer um desdes três sintomas.
Imunogenicidade
Nos estudos clínicos em pacientes tratados com pembrolizumabe em uma dose de 2 mg/kg a cada três semanas, 200 mg a cada três semanas, ou de 10 mg/kg a cada duas ou três semanas, 26 (2,0%) dos 1.289 pacientes avaliáveis teve resultado positivo em exame para anticorpos emergentes contra pembrolizumabe durante o tratamento com Pembrolizumabe. Não houve evidências de alteração no perfil de farmacocinética ou de segurança com o desenvolvimento de anticorpos anti pembrolizumabe.
Características Farmacológicas
Pembrolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado seletivo desenhado para bloquear a interação entre a PD-1 e os seus ligantes, PD-L1 e PD-L2. O pembrolizumabe é uma imunoglobulina kappa IgG4 com um peso molecular aproximado de 149 kDa.
Farmacologia clínica
Classe terapêutica: Pembrolizumabe (pembrolizumabe) é um agente antineoplásico, um anticorpo monoclonal.
Mecanismo de ação
O PD-1 é um checkpoint (receptor) imunológico que limita a atividade das células (linfócitos) T nos tecidos periféricos. A via PD-1 é um checkpoint de controle imunológico que pode ser acoplado pelas células tumorais para inibir a vigilância imunológica da célula T ativa. Pembrolizumabe é um anticorpo de alta afinidade contra a PD-1, que exerce bloqueio ligante duplo da via PD-1, inclusive dos PD-L1 e PD-L2, no antígeno existente ou nas células tumorais. Ao bloquear a ligação entre PD-1 e seus ligantes, Pembrolizumabe reativa os linfócitos T citotóxicos específicos do tumor no microambiente tumoral e a imunidade antitumoral.
No sangue periférico de pacientes que receberam Pembrolizumabe 2 mg/kg a cada três semanas ou 10 mg/kg a cada duas ou três semanas, uma percentagem aumentada de células T CD4+ e CD8+ ativadas (por exemplo, HLA-DR+) foi observada após tratamento com todas as doses e em todos os cronogramas, sem aumento no número de linfócitos T circulantes.
Farmacocinética
A farmacocinética do pembrolizumabe foi estudada em 2.188 pacientes com melanoma irressecável ou metastático, CPCNP (câncer de pulmão de células não pequenas) ou outros carcinomas, que receberam doses na faixa de 1 a 10 mg/kg a cada duas ou três semanas.
Absorção
Pembrolizumabe é administrado por via intravenosa e, portanto, é biodisponível imediata e completamente.
Distribuição
O volume de distribuição de pembrolizumabe no estado de equilíbrio é pequeno (~7,5 L; coeficiente de variação [CV]: 21%), o que é consistente com uma distribuição extravascular limitada. Como esperado de um anticorpo, o pembrolizumabe não se liga às proteínas plasmáticas de modo específico.
Metabolismo
O pembrolizumabe é catabolizado por vias não específicas; o metabolismo não contribui para a sua depuração.
Eliminação
A depuração sistêmica do pembrolizumabe é de ~0,2 L/dia (CV: 37%) e a meia-vida terminal (t1/2) é de ~26 dias (CV: 39%).
A exposição ao pembrolizumabe tal como expressada pelo pico de concentração (Cmáx) ou pela área sob a curva (AUC) de tempo de concentração plasmática aumentou proporcionalmente a dosagem dentro da faixa de dose para eficácia. Em dosagem repetida, a depuração do pembrolizumabe foi considerada independente do tempo, e o acúmulo sistêmico foi de aproximadamente 2,2 vezes quando pembrolizumabe foi administrado a cada três semanas. Concentrações de pembrolizumabe próximas ao estado de equilíbrio foram alcançadas em 18 semanas; a Cmin média em 18 semanas foi de aproximadamente 22,8 mcg/mL na dose de 2 mg/kg a cada três semanas.
Populações especiais
Os efeitos de várias covariáveis na farmacocinética do pembrolizumabe foram avaliados em análises de farmacocinética populacional. A depuração do pembrolizumabe elevou com o aumento do peso corpóreo; diferenças na exposição resultante são tratadas pela administração na base de mg/kg. Os seguintes fatores não tiveram efeito clinicamente importante na depuração do pembrolizumabe: idade (faixa de 15 a 94 anos), sexo, raça, insuficiência renal leve ou moderada, insuficiência hepática leve e carga tumoral.
Insuficiência renal
O efeito da insuficiência renal na depuração do pembrolizumabe foi avaliado pela análise de farmacocinética populacional em pacientes com insuficiência renal leve (TFG < 90 e ≥ 60 mL/min/1,73 m2) ou moderada (TFG < 60 e ≥ 30 mL/min/1,73 m2) comparados a pacientes com função renal normal (TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m2). Diferenças não clinicamente importantes na depuração do pembrolizumabe foram identificadas entre pacientes com insuficiência renal leve ou moderada e pacientes com função renal normal. Pembrolizumabe não foi estudado em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 e ≥ 15 mL/min/1,73 m2).
Insuficiência hepática
O efeito da insuficiência hepática na depuração do pembrolizumabe foi avaliado pela análise de farmacocinética populacional em pacientes com insuficiência hepática leve (bilirrubina total (BT) 1,0 a 1,5 x LSN ou AST > LSN conforme definido usando o critério de disfunção hepática do National Cancer Institute) comparados a pacientes com função hepática normal (BT e AST ≤ LSN). Diferenças não clinicamente importantes na depuração do pembrolizumabe foram identificadas entre pacientes com insuficiência hepática leve e função hepática normal. Pembrolizumabe não foi estudado em pacientes com insuficiência hepática moderada (BT > 1,5 a 3 x LSN e qualquer AST) ou grave (BT > 3 x LSN e qualquer AST).
Toxicologia animal
Toxicidade crônica
A segurança do pembrolizumabe foi avaliada em um estudo de toxicidade de dose repetida de 1 mês e em um de 6 meses em macacos Cynomolgus, com doses de 6, 40 ou 200 mg/kg administradas por via IV, uma vez por semana, no estudo de um mês, e uma vez a cada duas semanas no estudo de 6 meses, seguidas por um período de 4 meses sem tratamento. Não foram observados achados de significância toxicológica e o nível de efeito adverso não observado (No Observed Adverse Effect Level – NOAEL) em ambos os estudos foi de ≥ 200 mg/kg, o que é 19 vezes a exposição em humanos na dose mais alta testada clinicamente (10 mg/kg) e 94 vezes a exposição em humanos na dose recomendada (2 mg/kg).
Carcinogênese
O potencial carcinogênico do pembrolizumabe não foi avaliado em estudos animais de longa duração.
Mutagênese
A potencial genotoxicidade do pembrolizumabe não foi avaliada.
Reprodução
Estudos de reprodução animal não foram conduzidos com Pembrolizumabe. A função central da via anti PD-1/PD-L1 é preservar a gravidez pela manutenção da tolerância imunológica ao feto. O bloqueio da sinalização do PD-L1 demonstrou interromper a tolerância ao feto e resultar no aumento de perda fetal em modelos murídeos de gravidez. Esses resultados indicam um risco potencial de que a administração de Pembrolizumabe durante a gravidez possa causar danos fetais, incluindo aumento nas taxas de aborto ou de natimorto.
Desenvolvimento
Estudos de toxicidade do desenvolvimento não foram conduzidos com o pembrolizumabe. Com base em estudos de toxicidade com doses repetidas de 1 mês e 6 meses em macacos, não houve efeitos notáveis em órgãos reprodutivos masculinos e femininos.
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