Valproato de Sódio + Ácido Valpróico

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico é indicado no tratamento de epilepsia parcial, generalizada ou outros tipos de epilepsia, particularmente com os seguintes tipos de crises:

• Ausência complexa (ou atípica), mioclônicas, tônico-clônicas, atônicas, mistas, assim como epilepsia parcial: crises simples ou complexas, secundárias generalizadas, síndromes específicas (West, Lennox-Gastaut).

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico é contraindicado no caso de doença hepática ativa, histórico pessoal ou familiar de disfunção hepática grave, especialmente relacionada a drogas, hipersensibilidade ao valproato de sódio e porfiria.

Valproato é contraindicado em pacientes com conhecida disfunção mitocondrial causada por mutações no núcleo do gene que codifica a enzima mitocondrial polimerase γ (POLG), por exemplo, Síndrome de Alpers-Huttenlocher, e em crianças menores de 2 anos de idade suspeitas de possuir a disfunção relacionada a POLG.

Este medicamento é contraindicado para o uso por crianças com peso menor que 20 kg.

Os comprimidos de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico devem ser administrados oralmente e consumidos imediatamente após a retirada do blister.

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico é uma formulação de liberação controlada que reduz concentrações de pico do ingrediente ativo e assegura concentração plasmática constante durante o dia.

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode ser administrado uma ou duas vezes por dia. Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros, não devem ser triturados ou mastigados.

A dose diária necessária varia de acordo com idade e peso.

Para pacientes que atingiram um controle adequado, formulações de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico podem ser utilizadas no lugar de outras formulações, convencionais ou de liberação prolongadas, com base na dose diária equivalente.

Dosagem

Adultos

A dose deve iniciar com 600 mg/dia, com aumento de 200 mg em intervalos de 3 dias até que o controle seja atingido. O controle é atingido geralmente com a dose de 1000 mg a 2000 mg por dia, ou seja, 20-30mg/kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 2500 mg/dia.

Crianças acima de 20 kg

A dose inicial deve ser de 400 mg/dia (independente do peso), e aumentada em intervalos até que o controle seja atingido, o que geralmente ocorre com a dose de 20-30mg/kg de peso corpóreo/dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 35mg/kg de peso corpóreo/dia.

Crianças abaixo de 20 kg

Uma formulação alternativa a Valproato de Sódio + Ácido Valpróico deve ser usada para esse grupo de pacientes, devido ao tamanho do comprimido e à necessidade de titulação da dose.

Idosos

Apesar da farmacocinética do valproato de sódio e ácido valproico ser alterada em idosos sua significância clínica é limitada e a dose deverá ser determinada pelo controle das convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido à reduzida ligação a albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de ácido valproico.

Pacientes com insuficiência renal

Pode ser necessário diminuir a dose. A dose deve ser ajustada de acordo com o monitoramento clínico, pois o monitoramento das concentrações plasmáticas pode ser enganoso.

Pacientes com insuficiência hepática

Os salicilatos não devem ser utilizados concomitantemente com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico, pois utilizam a mesma via metabólica.

Disfunção hepática, incluindo insuficiência hepática resultando em fatalidades, ocorreu em pacientes cujo tratamento incluía ácido valproico.

Os salicilatos não devem ser usados em crianças com menos de 16 anos de idade. Além disso, o uso concomitante de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico em crianças com menos de 3 anos de idade pode aumentar o risco de toxicidade hepática.

Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes

Valproato deve ser iniciado e supervisionado por um especialista com experiência no tratamento de epilepsia. O tratamento só deve ser iniciado se outros tratamentos foram ineficazes ou não tolerados e os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente reconsiderados em revisões periódicas do tratamento. O valproato deve ser preferencialmente prescrito como monoterapia com a menor dose efetiva, se possível como formulação de liberação prolongada para evitar picos de concentrações plasmáticas. A dose diária deve ser dividida em pelo menos duas doses unitárias.

Tratamento Combinado

Ao iniciar Valproato de Sódio + Ácido Valpróico em pacientes tratados com outros anticonvulsivantes, estes devem ser reduzidos lentamente. O tratamento com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico deve iniciar-se gradualmente, com a dose alvo alcançada após cerca de 2 semanas. Em alguns casos pode ser necessário aumentar a dose entre 5 e 10 mg/kg/dia quando combinado com anticonvulsivantes que induzem atividade enzimática hepática, como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina. Uma vez que os conhecidos indutores enzimáticos são interrompidos, pode ser possível manter o controle sobre as convulsões com uma dose reduzida de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico. Quando barbituratos são administrados concomitantemente e for observada sedação (especialmente em crianças), a dose de barbiturato deverá ser reduzida.

Nota: em crianças que necessitem doses maiores que 40 mg/kg/dia, os parâmetros hematológicos e bioquímicos clínicos devem ser monitorados.

A dose ideal é determinada principalmente pelo controle das convulsões, sendo desnecessária a monitorização de rotina dos níveis plasmáticos. Entretanto, em casos de baixo controle ou de suspeita de efeitos colaterais, a monitorização dos níveis plasmáticos está disponível e pode ser útil.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

A seguinte taxa de frequência é utilizada, quando aplicável:

• Muito comum ≥ 1%;
• Comum ≥ 1 e ≤ 10%;
• Incomum ≥ 0,1 e ≤ 1%;
• Raro ≥ 0,01 e ≤ 0,1%;
• Muito raro ≥ 0,01%;
• Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).

Distúrbios hepato-biliares

• Comum: disfunção hepática.

Danos hepáticos graves, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados. O aumento de enzimas hepáticas é comum, especialmente no início do tratamento, e pode ser transitório.

Distúrbios gastrintestinais

• Muito comum: náusea.
• Comum: gastralgia e diarreia.
  Os três eventos adversos supracitados ocorrem com frequência no início do tratamento, mas normalmente desaparecem após alguns dias sem a interrupção do tratamento. Esses problemas em geral podem ser resolvidos ingerindo Valproato de Sódio + Ácido Valpróico juntamente ou após a alimentação.
• Incomum: pancreatite, por vezes letal.

Distúrbios do sistema nervoso

• Muito comum: tremor.
• Comum: sintomas extrapiramidais, estupor*, sonolência, convulsão*, prejuízo da memória, cefaleia, nistagmo.
• Incomum: coma*, encefalopatia, letargia*, parkinsonismo reversível, ataxia, parestesia.
• Raro: demência reversível associada à atrofia cerebral reversível, disfunção cognitiva.

Sedação foi ocasionalmente relatada, em geral quando em combinação com outros anticonvulsivos. Na monoterapia a sedação ocorreu no início do tratamento ou em raras ocasiões e geralmente é transitório.

* Foram relatados casos raros de letargia, ocasionalmente progredindo ao estupor e algumas vezes associados a alucinações ou convulsões. Encefalopatia e coma foram observados apenas muito raramente. Esses casos foram frequentemente associados a uma dose inicial muito alta ou a um aumento muito rápido da dose, ou ainda ao uso concomitante de outros anticonvulsivantes, especialmente o fenobarbital ou topiramato. Em geral foram reversíveis com a interrupção do tratamento ou redução da dosagem.

Pode ocorrer um aumento do estado de alerta; isso em geral é benéfico, mas ocasionalmente foram relatadas agressão, hiperatividade e deterioração comportamental.

Distúrbios psiquiátricos

• Comum: estado confusional, agressão*, agitação*, distúrbio na atenção*.
• Raro: comportamento anormal*, hiperatividade psicomotora*, disfunção de aprendizado*.

^*Estes eventos adversos são pincipalmente observados na população pediátrica.

Distúrbios metabólicos

• Comum: hiponatremia.
• Raro: hiperamonemia*.

^*Casos de hiperamonemia isolada e moderada sem alteração em testes de função hepática podem ocorrer, estes são geralmente transitórios e não devem levar à interrupção do tratamento. Entretanto, podem se manifestar clinicamente como vômito, ataxia e diminuição gradual de consciência. Hiperamonemia associada a sintomas neurológicos também foi relatada.

Distúrbios endócrinos

• Incomum: Síndrome da Secreção inapropriada de ADH (SIADH).
• Raro: hipotireoidismo.

Distúrbios do sistema linfático e sanguíneo

• Comum: anemia, trombocitopenia.
• Incomum: pancitopenia, leucopenia. O quadro sanguíneo retornou ao normal quando o uso do medicamento foi interrompido.
• Raro: insuficiência da medula óssea, incluindo aplasia de células vermelhas, agranulocitose, anemia macrocítica, macrocitose.

Foram relatados achados isolados de redução do fibrinogênio no sangue e/ou aumento do tempo de protrombina, geralmente sem sinais clínicos associados e particularmente com altas doses (Valproato de Sódio + Ácido Valpróico tem um efeito inibitório na segunda fase da agregação plaquetária). Contusões ou sangramentos espontâneos são indicações de que o uso do medicamento deve ser suspenso até que se realizem maiores investigações.Reduções isoladas de fibrinogênio ou aumentos reversíveis de tempo de sangramento foram relatadas, em geral sem sinais clínicos associados e especialmente com doses altas (Valproato de Sódio + Ácido Valpróico tem um efeito inibitório sobre a segunda fase da agregação de plaquetas). Contusões ou sangramentos espontâneos são indicações de que o uso do medicamento deve ser suspenso até que se realizem maiores investigações.

Distúrbios da pele e de tecidos subcutâneos

• Comum: hipersensibilidade, alopecia transitória e ou dose relacionada.
  O cabelo torna a crescer normalmente em seis meses, ainda que possa se tornar mais enrolado que anteriormente. Perda capilar transitória, que pode algumas vezes ser relacionada à dosagem, foi relatada com frequência.
• Incomum: angioedema, rash.
  Hirsutismo e acne foram relatados apenas muito raramente.
• Raro: necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme, rash medicamentoso com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos (DRESS).

Distúrbios do sistema reprodutor e das mamas

• Comum: dismenorreia.
• Incomum: amenorreia.
• Raro: infertilidade masculina, ovários policísticos.
• Muito raramente ocorreu ginecomastia.

Distúrbios vasculares

• Comum: hemorragia.
• Incomum: vasculite.

Distúrbios do ouvido e labirinto

• Comum: surdez, entretanto uma relação de causa e efeito não foi estabelecida.

Distúrbios urinários e renais

• Raro: enurese, síndrome de Falconi reversível (defeito na função tubular renal proximal levando a glicosúria, amino acidúria, fosfatúria e uricosúria) associada à terapia com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico, porém o modo de ação ainda não foi elucidado.

Distúrbios gerais e condições do local de administração

• Incomum: edema periférico não severo.

Distúrbios musculoesqueléticos e tecido conectivo

• Incomum: diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia, osteoporose e fraturas em pacientes em tratamento em longo prazo com valproato de sódio. O mecanismo pelo qual o valproato afeta o metabolismo ósseo não foi elucidado.
• Raro: lúpus eritematoso sistêmico.

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais

• Incomum: efusão pleural.

Investigacional

• Comum: aumento de peso*.
• Raro: diminuição dos fatores de coagulação (pelo menos um), teste de coagulação anormal (tais como tempo de protrombina prolongado, prolongamento do tempo da tromboplastina parcial ativada, tempo de trombina prolongada, INR prolongada).

^*Aumento de peso deve ser cuidadosamente monitorado uma vez que este é um fator de risco para a síndrome de ovários policísticos.

Neoplasmas benignos, malignos e inespecíficos (incluindo cistos e pólipos)

• Raro: síndrome mielodisplásica.

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

Houve relatos de casos de superdose acidental e deliberada do medicamento. Nas concentrações plasmáticas de até 5 a 6 vezes do nível terapêutico máximo, é pouco provável que haja sintomas além de náusea, vômito e tontura.

Sinais de superdose massiva, ou seja, concentrações plasmáticas 10 a 20 vezes superiores ao nível terapêutico máximo, geralmente incluem depressão do sistema nervoso central ou coma com hipotonia muscular, hiporreflexia, miose, função respiratória debilitada e acidose metabólica. A recuperação do paciente é comum, entretanto algumas fatalidades ocorreram após superdoses massivas.

Os sintomas, entretanto, podem variar e convulsões foram relatadas na presença de níveis plasmáticos muito altos. Casos de hipertensão intracraniana relacionada a edemas cerebrais também foram relatados.

O tratamento hospitalar da superdose deve ser sintomático, incluindo o monitoramento cardiorrespiratório. A lavagem gástrica pode ser útil de 10 a 12 horas após a ingestão.

Hemodiálise e hemoperfusão já foram usadas com sucesso. A naloxona foi utilizada com sucesso em alguns casos isolados, por vezes associada a carvão ativado administrado oralmente.

Em caso de superdose massiva, hemodiálise e hemoperfusão foram utilizadas com sucesso.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Efeitos de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico em outros medicamentos

Antipsicóticos, inibidores de MAO, antidepressivos e benzodiazepínicos

• Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode potencializar o efeito de outros psicotrópicos como antipsicóticos, inibidores de MAO, antidepressivos e benzodiazepínicos; portanto, o acompanhamento clínico é aconselhado e a dose dos outros psicotrópicos deve ser ajustada quando necessário.

Em particular, um estudo clínico sugeriu que adicionar olanzapina ao tratamento com valproato ou lítio pode aumentar significativamente o risco de certos eventos adversos associados à olanzapina, como neutropenia, tremores, boca seca, aumento de apetite e ganho de peso, disfunção da fala e sonolência.

Lítio

O valproato de sódio não tem efeito sobre os níveis séricos do lítio.

Fenobarbital

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico aumenta a concentração plasmática de fenobarbital (devido à inibição do catabolismo hepático) e pode ocorrer sedação, especialmente em crianças. Portanto, o acompanhamento clínico é recomendado durante os primeiros 15 dias de tratamento combinado, com redução imediata da dose de fenobarbital se ocorrer sedação, e determinação do nível plasmático de fenobarbital quando apropriado.

Primidona

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico aumenta o nível plasmático de primidona com exacerbação de seus efeitos adversos (como sedação); esses sinais desaparecem com tratamento a longo prazo. O acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com ajustes na dose quando apropriado.

Fenitoína

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico diminui a concentração plasmática total de fenitoína. Além disso, Valproato de Sódio + Ácido Valpróico aumenta a forma livre de fenitoína com possíveis sintomas de superdose (o ácido valproico desloca a fenitoína de seus sítios de ligação proteica no plasma e reduz seu catabolismo hepático). Portanto, acompanhamento clínico é recomendado. A forma livre de fenitoína deve ser avaliada, quando o nível plasmático for determinado.

Carbamazepina

Foi relatada toxicidade clínica na coadministração de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico e carbamazepina, pois Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode potencializar os efeitos tóxicos da carbamazepina. O acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com ajustes na dose quando apropriado.

Lamotrigina

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode reduzir o metabolismo de lamotrigina e aumentar sua meia-vida média em quase duas vezes; Esta interação pode levar ao aumento da toxicidade da lamotrigina, em particular rash cutâneo grave. Portanto, o monitoramento clinico é recomendado e a dose deve ser ajustada (reduzindo-se a dose de lamotrigina) quando apropriado.

Felbamato

O ácido valproico pode diminuir a depuração média do felbamato em até 16%.

Rufinamida

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode levar a um aumento nos níveis plasmáticos de rufinamida. Este aumento é dependente da concentração de ácido valpróico. Deve-se ter cautela, principalmente em crianças, pois esse efeito é maior nessa população.

Propofol

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode levar a um aumento do nível sanguíneo de propofol. Quando coadministrado com valproato, uma redução da dose de propofol deve ser considerada.

Zidovudina

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode aumentar a concentração plasmática de zidovudina, levando a um aumento de toxicidade de zidovudina.

Anticoagulantes dependentes de vitamina K

O efeito anticoagulante da varfarina e de outros anticoagulantes de cumarina pode ser aumentado após serem deslocados dos sítios de ligação proteica no plasma pelo ácido valproico. O tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado.

Temozolomida

A coadministração de temozolomida e Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode causar uma pequena diminuição na depuração de temozolomida, considerada como não relevante clinicamente.

Efeitos de outros medicamentos em Valproato de Sódio + Ácido Valpróico

Antiepilépticos com efeitos de indução enzimática (incluindo fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) diminuem a concentração plasmática de ácido valproico. As dosagens devem ser ajustadas conforme resposta clínica e níveis sanguíneos em caso de terapia combinada.

Por outro lado, a combinação de felbamato e Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode diminuir a depuração de 22% a 50% e consequentemente aumentar a concentração plasmática de ácido valproico. A dosagem de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico deve ser monitorada.

Mefloquina e cloroquina aumentam o metabolismo do ácido valproico e podem baixar o limiar de convulsão; portanto, convulsões epilépticas podem ocorrer em casos de terapia combinada. Pode ser necessário ajustar a dosagem de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico.

O uso concomitante de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico e agentes fortemente ligados a proteína (ex. ácido acetilsalicílico), pode elevar os níveis plasmáticos de ácido valproico livre.

Níveis plasmáticos de ácido valproico podem aumentar (como resultado de metabolismo hepático reduzido) em casos de uso concomitante com cimetidina ou eritromicina.

Antibióticos carbapenêmicos, como imipeném, panipenem e meropeném

Diminuição no nível sanguíneo de ácido valproico foi relatado quando coadministrado com agentes carbapenêmicos resultando em diminuição de 60 – 100% nos níveis de ácido valproico dentro de 2 dias, por vezes acompanhado de convulsões. Devido ao rápido início e extensão da diminuição, a coadministração de agentes carbapenêmicos em pacientes estabilizados com ácido valproico deve ser evitada. Se o tratamento com estes antibióticos não puder ser evitado, recomenda-se monitorar cuidadosamente o nível sanguíneo de ácido valproico.

Colestiramina pode diminuir a absorção de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico.

Rifampicina pode diminuir os níveis sanguíneos de ácido valproico resultando em falta de efeito terapêutico. Portanto, pode ser necessário ajuste de dose quando Valproato de Sódio + Ácido Valpróico for coadministrado com rifampicina.

Outras Interações

Recomenda-se cautela ao utilizar Valproato de Sódio + Ácido Valpróico em combinação com antiepilépticos mais novos cuja farmacodinâmica não esteja bem estabelecida.

A administração concomitante de valproato e topiramato tem sido associadas com encefalopatia e/ou hiperamonemia. Em pacientes em tratamento com estes dois medicamentos, recomenda-se cuidadoso monitoramento de sinais e sintomas em particular em pacientes sob risco tais como encefalopatia preexistente.

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico em geral não tem efeito de indução enzimática; como consequência, Valproato de Sódio + Ácido Valpróico não reduz a eficácia de agentes estroprogestativos em mulheres recebendo contracepção hormonal, incluindo a pílula contraceptiva oral.

Embora não haja evidência específica de recorrência súbita de sintomas subjacentes após a interrupção de tratamento com valproato, a interrupção deve normalmente ser feita apenas sob a supervisão de um médico e de forma gradual. O motivo é a possibilidade de alterações súbitas nas concentrações plasmáticas dando lugar a recorrência de sintomas.

Disfunção hepática

Condições de ocorrência

• Graves danos hepáticos, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade, foram relatados raramente. A experiência com epilepsia indicou que os pacientes com maior risco, especialmente em casos de tratamento anticonvulsivante múltiplo, são bebês e em particular crianças com menos de 3 anos de idade e aquelas com graves distúrbios convulsivos, doenças orgânicas do cérebro e/ou doença metabólica congênita ou degenerativa associada com retardamento mental.

Após a idade de 3 anos, a incidência de ocorrência é significativamente reduzida e diminui progressivamente com a idade.

O uso concomitante de salicilatos deve ser evitado em crianças com menos de 3 anos devido ao risco de toxicidade hepática. Adicionalmente, os salicilatos não devem ser utilizados em crianças abaixo de 16 anos.

Monoterapia é recomendada em crianças abaixo de 3 anos quando a prescrição de valproato de sódio, exceto o beneficio potencial de valproato de sódio deve ser avaliado contra o risco de dano hepático ou pancreatite em tais pacientes antes do início da terapia.

Na maioria dos casos, tal dano hepático ocorreu nos primeiros 6 meses de tratamento, sendo o período de máximo risco entre 2ª e 12ª semana.

Sinais sugestivos

• Sintomas clínicos são essenciais para o diagnóstico precoce. Em particular as condições a seguir, que podem anteceder a icterícia, devem ser consideradas, especialmente para pacientes em risco.

Sintomas não-específicos, em geral de início súbito, tais como astenia, mal estar, anorexia, letargia, edemas e sonolência, algumas vezes associados ao vômito recorrente e à dor abdominal.

Em pacientes com epilepsia pode ocorrer recorrência de convulsões.

Esses são indicativos da interrupção imediata de tratamento com o medicamento.

Os pacientes (ou suas famílias, no caso de crianças) devem ser instruídos a relatar imediatamente quaisquer sinais ao médico caso ocorram. Uma investigação incluindo exame clínico e a avaliação biológica da função hepática deve ser realizada imediatamente.

Detecção

A função hepática deve ser avaliada antes do tratamento e monitorada periodicamente durante os primeiros 6 meses do tratamento, especialmente em pacientes de maior risco e naqueles com histórico de doenças hepáticas.

Entre as investigações mais comuns, os testes que refletem a síntese de proteína, especialmente a taxa de protrombina, são os mais relevantes.

A confirmação de taxa de protrombina abaixo do normal, especialmente associada a outras anomalias biológicas (diminuição significativa de fibrinogênio e fatores de coagulação; aumento de bilirrubina e transaminases) exige a interrupção do tratamento com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico.

Como precaução e no caso de administração concomitante, o tratamento com salicilatos também deve ser interrompido, pois estes utilizam a mesma via metabólica.

Como ocorre com a maioria dos medicamentos antiepilépticos, é comum observar-se aumento das enzimas hepáticas, especialmente no início do tratamento; isso também é transitório. Investigações biológicas mais extensas (incluindo taxa de protrombina) são recomendadas para esses pacientes; a redução na dosagem pode ser considerada quando apropriado e os testes devem ser repetidos conforme necessário.

Pancreatite

Pancreatite, que pode ser grave resultando em fatalidade foi relatada muito raramente. Pacientes apresentando náusea, vômito ou dor abdominal aguda devem submeter-se à avaliação médica imediatamente (incluindo verificação do nível de amilase sérica). O risco é maior para crianças mais jovens e diminui com o avanço da idade. Fatores de risco podem incluir convulsões graves e grave debilidade neurológica com tratamento anticonvulsivo combinado. A insuficiência hepática aliada à pancreatite aumenta o risco de fatalidade. No caso de pancreatite, o tratamento com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico deve ser interrompido.

Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico não deve ser utilizado em crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes exceto se os tratamentos alternativos se mostrarem ineficazes ou não tolerados devido ao seu alto potencial teratogênico e o risco de transtornos no desenvolvimento de crianças expostas ao valproato em útero. O benefício e riscos devem ser cuidadosamente reconsiderados nas revisões periódicas do tratamento, na puberdade e urgentemente quando uma mulher em idade fértil tratada com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico planejar uma gravidez ou engravidar.

Mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos durante o tratamento e também devem ser informadas sobre os riscos associados com o uso de valproato durante a gestação.

O médico prescritor deve garantir que a paciente esteja provida de informações sobre os riscos, juntamente com matérias relevantes, tais como bula, para auxiliar seu entendimento sobre os riscos.

O médico prescritor deve se assegurar que a paciente entenda que:

• A natureza e magnitude dos riscos de exposição durante a gravidez, especialmente os riscos teratogênicos e riscos de transtorno de desenvolvimento;
• A necessidade do uso de métodos contraceptivos;
• A necessidade de revisão regular do tratamento;
• A necessidade de consultar seu médico rapidamente se planejar uma gravidez ou se há a possibilidade de gravidez.

Mulheres que estejam planejando engravidar devem fazer a transição para um tratamento alternativo apropriado antes da concepção, se possível.

O tratamento com valproato só deve ser continuado após reavaliação dos benefícios e riscos do tratamento com valproato por um médico experiente no tratamento de epilepsia.

Comportamento e ideações suicidas

Comportamento e ideações suicidas foram relatados em pacientes tratados com agentes antiepilépticos em várias indicações. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados placebo-controlados de medicamentos antiepilépticos também mostrou um risco pequeno do aumento de comportamento e ideações suicidas. O mecanismo desse risco não é conhecido e os dados disponíveis não excluem a possibilidade de risco aumentado para o valproato de sódio.

Portanto, sinais de comportamento e ideações suicidas devem ser monitorados nos pacientes e um tratamento apropriado deverá ser considerado. Os pacientes (ou seus cuidadores) devem ser aconselhados a buscar auxílio médico caso surjam sinais de comportamento e ideações suicidas.

Agentes carbapenêmicos

O uso concomitante de valproato e agentes carbapenêmicos não é recomendado.

Pacientes com doença mitocondrial conhecida ou suspeita de doença mitocondrial

O valproato pode desencadear ou piorar sinais clínicos de doenças mitocondriais de base causadas pela mutação do DNA mitocondrial bem como o gene nuclear codificado POLG.

Altas taxas de insuficiência hepática aguda e mortes hepáticas relacionadas foram relatadas em pacientes com síndromes neurometabólicas hereditárias causadas por mutações no gene da enzima mitocondrial polimerase γ (POLG), por exemplo Síndrome de Alpers-Huttenlocher.

Suspeitas de disfunções relacionadas a POLG em pacientes com histórico familiar ou sintomas sugestivos desta disfunção, incluindo mas não limitado a encefalopatia inexplicada, epilepsia refrataria (focal, mioclônica), estado epiléptico na apresentação, atraso no desenvolvimento, regressão psicomotora, neuropatia sensomotora axonal, miopatia, ataxia cerebelar, oftalmoplegia ou enxaqueca com aura occipital. O teste de mutação da POLG deve ser realizado de acordo com prática atual para a avaliação diagnostica de tais distúrbios.

Hematológicas

Exames de sangue (contagem celular, incluindo contagem de plaquetas, tempo de sangramento e testes de coagulação) são recomendados antes do início do tratamento ou antes de cirurgia e em casos de hematoma ou sangramento espontâneos.

Insuficiência renal

Em pacientes com insuficiência renal, pode ser necessária a diminuição da dose. Como o monitoramento de concentrações plasmáticas pode levar a uma conclusão equivocada, a dosagem deve ser ajustada de acordo com o monitoramento clínico.

Lúpus eritematoso sistêmico

Embora os distúrbios imunológicos tenham sido raramente observados durante o uso de valproato de sódio, o potencial benefício do medicamento deve ser avaliado contra o potencial risco em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

Hiperamonemia

Quando suspeitar-se de uma deficiência enzimática no ciclo da ureia, investigações metabólicas devem ser realizadas antes do tratamento devido ao risco de hiperamonemia com valproato de sódio.

Ganho de peso

O valproato de sódio causa comumente ganho de peso, que pode ser acentuado e progressivo. Os pacientes devem ser alertados sobre o risco de ganho de peso no início do tratamento e estratégias apropriadas devem ser adotadas para minimizar esse efeito.

O valproato de sódio é eliminado principalmente pelos rins, parcialmente na forma de corpos cetônicos; isso pode acarretar em resultados falso-positivos nos testes de urina de possíveis diabéticos.

Deficiência de palmitoil transferase carnitina (CPT) tipo II

• Pacientes com uma deficiência de palmitoil transferase carnitina (CPT) tipo II subjacente devem ser alertados sobre o maior risco de rabdomiólise ao tomar Valproato de Sódio + Ácido Valpróico.

Álcool

O consumo de álcool não é recomendado durante o tratamento com valproato.

Gravidez

O valproato está associado com potencial risco teratogênico ao feto em mulheres em idade fértil. Sendo assim, mulheres que forem iniciar ou já estejam em tratamento com Valproato de Sódio + Ácido Valpróico devem receber aconselhamento neurológico especializado.

Categoria de risco na gravidez: D.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Pacientes diabéticos

O valproato de sódio é eliminado principalmente pelos rins, parcialmente na forma de corpos cetônicos; isso pode acarretar em resultados falso-positivos nos testes de urina de possíveis diabéticos.

Álcool

O consumo de álcool não é recomendado durante o tratamento com valproato.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar equipamentos

O controle de convulsões proporcionado por Valproato de Sódio + Ácido Valpróico pode permitir que o paciente obtenha habilitação para dirigir.

Os pacientes devem ser alertados quanto ao risco de sonolência transitória, especialmente em casos de politerapia anticonvulsiva ou quando associado com benzodiazepínicos.

Uso em populações especiais

Fertilidade, gravidez e lactação

Relacionadas a desfechos anormais da gestação. Dados disponíveis sugerem que a politerapia antiepiléptica incluindo valproato está relacionada a risco aumentado de malformações congênitas do que o valproato em monoterapia.

Foi demonstrado que o valproato atravessa a barreira placentária tanto em espécies animais quanto em humanos

Valproato não deve ser utilizado em crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes a menos que outros tratamentos tenham sido ineficazes ou não tolerados. Mulheres em idade fértil devem utilizar método contraceptivo durante o tratamento. Em mulheres planejando engravidar, todos os esforços devem ser feitos para trocar para um tratamento alternativo apropriado antes da concepção, se possível.

Risco de exposição durante gestação relacionada ao valproato

Tanto a monoterapia quanto a politerapia com valproato estão relacionadas a desfechos anormais da gestação. Dados disponíveis sugerem que a politerapia antiepiléptica incluindo valproato está relacionada a risco aumentado de malformações congênitas do que o valproato em monoterapia.

Malformações congênitas

Dados derivados de uma meta análise (incluindo registros e estudos de coorte) mostraram que 10,73% das crianças de mulheres epilépticas expostas a monoterapia de valproato durante a gestação sofreram malformações congênitas (95% IC: 8,16 – 13,29). Este é um alto risco de malformações maior do que na população geral, cujo risco é em torno de 2- 3%. O risco é dose dependente, mas a dose abaixo do limiar de risco não pode ser estabelecida.

Dados disponíveis mostram um aumento na incidência de malformações menores e maiores. Os tipos mais comuns de malformações incluem defeitos do tubo neural, dismorfismo facial, lábio leporino e fenda palatina, cranioestenose, defeitos cardíacos, renais e urogenitais, defeito dos membros (incluindo aplasia bilateral do rádio), e múltiplas anomalias envolvendo vários sistemas corporais.

Problemas de desenvolvimento

Dados mostraram que a exposição ao valproato in utero pode causar eventos adversos sobre o desenvolvimento mental ou físico em crianças expostas. O risco parece ser dose dependente, mas a dose abaixo do limiar de risco não pode ser estabelecida baseada nos dados disponíveis. O período gestacional de risco para estes efeitos é incerto e a possibilidade de risco durante a gestação inteira não pode ser excluída.

Estudos em crianças pré-escolares expostas in utero ao valproato mostram que 30-40% das experiências de atraso no desenvolvimento inicial tais como atraso na fala e caminhar, baixa habilidade intelectual, pobre habilidade linguística (fala e entendimento) e problemas de memória.

O quociente de inteligência (QI) medido em crianças em idade escolar (6 anos) com histórico de exposição in utero ao valproato estava, em media, de 7-10 pontos abaixo daquelas expostas a outros antiepilépticos.

Embora a regra de fatores de confusão não possa ser excluída, há algumas evidências em crianças expostas ao valproato de que o risco de dano intelectual possa ser independente do QI materno.

Há dados limitados sobre os desfechos em longo prazo.

Dados disponíveis mostram que crianças expostas ao valproato in utero tem risco aumentado de desordem de espectro autista (aproximadamente 3 vezes) e autismo infantil (aproximadamente 5 vezes) se comparado a estudos com a população geral.

Dados limitados sugerem que crianças expostas ao valproato in utero podem ser mais propensas a desenvolver sintomas de déficit de atenção/hiperatividade (TDHA).

Crianças e adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade fértil

Se uma mulher planeja engravidar

• Durante a gestação, convulsões tônico-clônicas maternais e estado epiléptico com hipóxia podem levar a risco particular de morte da mãe e feto;
• Em mulheres planejando engravidar ou que estão gravidas, o tratamento com valproato deve ser reavaliado;
• Em mulheres planejando engravidar todos os esforços devem ser feitos para trocar para um tratamento alternativo apropriado antes da concepção, se possível.

Em todas as gestações. Entretanto as evidências disponíveis não sugerem que o folato previna os defeitos de nascimento ou malformações devido à exposição ao valproato.

A terapia com valproato não dever ser descontinuada sem a reavaliação dos benefícios e riscos do tratamento com valproato para a paciente por um médico experiente no tratamento de epilepsia.

Se baseado em uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, o tratamento com valproato for mantido durante a gravidez, recomenda-se que:

• Seja administrada a menor dose efetiva e a dose diária dividida em várias doses pequenas para serem administradas durante o dia. O uso de formulações de liberação prolongada pode ser preferível a outros tratamentos a fim de evitar altos picos de concentração plasmática;
• Suplementação de folato antes da gravidez pode diminuir o risco de defeitos do tubo neural em todas as gestações. Entretanto as evidências disponíveis não sugerem que o folato previna os defeitos de nascimento ou malformações devido à exposição ao valproato;
• Seja instituído monitoramento pré-natal especializado de modo a detectar possíveis ocorrências de defeitos do tubo neural ou outras malformações.

Risco em neonatos

Casos de síndrome hemorrágica foram relatados muito raramente em neonatos cujas mães tomaram valproato durante a gestação. Esta síndrome hemorrágica é relacionada a trombocitopenia, hipofibrinogenemia e/ou diminuição dos fatores de coagulação. Afibrinogenemia também foi relatada e pode ser fatal. Entretanto, esta síndrome deve ser distinguida da diminuição dos fatores de vitamina K induzido pelo fenobarbital e os indutores enzimáticos. Consequentemente, a contagem plaquetária, os níveis de fibrinogênio plasmático, o teste de coagulação e os fatores de coagulação devem ser investigados em neonatos.

Casos de hipoglicemia foram relatados em neonatos cujas mães utilizaram valproato durante o terceiro trimestre de gravidez.

Casos de hipotireoidismo foram relatados em neonatos cujas mães utilizaram valproato durante a gravidez.

Síndrome de abstinência (por exemplo, irritabilidade, hiper-excitabilidade, agitação, hipercinesia, transtornos de tonicidade, tremor, convulsões e transtornos alimentares) pode ocorrer em neonatos cujas mães utilizaram valproato no último trimestre da gravidez.

Lactação

O valproato é excretado no leite humano com uma concentração que varia entre 1% a 10% dos níveis séricos maternos. Transtornos hematológicos foram notados em neonatos/crianças lactentes de mães tratadas com valproato.

A decisão quanto a descontinuação da amamentação ou da terapia com divalproato de sódio deve ser feita levando-se em consideração o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapia para a paciente.

Fertilidade

Amenorreia, ovários policísticos e níveis de testosterona elevados foram relatados em mulheres usando valproato. A administração de valproato pode afetar a fertilidade em homens. Foram relatados casos que indicam que as disfunções relacionadas à fertilidade são reversíveis após a descontinuação do tratamento.

Valproato de Sódio + Ácido Valpróico é o antiepiléptico indicado para pacientes com certos tipos de epilepsia, tais como epilepsia generalizada ± mioclônica/fotossensível. Para epilepsia parcial, Valproato de Sódio + Ácido Valpróico só deve ser usado em pacientes que apresentem resistência a outros tratamentos.

Risco associado ao valproato

Em animais

Efeitos teratogênicos foram demonstrados em camundongos, ratos e coelhos. Há evidência experimental com animais de que altos níveis plasmáticos e o tamanho de uma dose individual são associados com defeitos do tubo neural.

Uso em idosos

Apesar da farmacocinética do valproato de sódio ser alterada em idosos sua significância clínica é limitada e a dose deverá ser determinada pelo controle das convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido a reduzida ligação a albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de ácido valproico.

Resultados de Eficácia

A eficácia do valproato na redução da incidência de epilepsias parciais complexas que ocorrem individualmente ou em associação com outros tipos de epilepsias foi estabelecido em 2 estudos clínicos controlados.

Em um estudo multiclínico e placebo-controlado empregando o desenho de terapia combinada, 144 pacientes foram randomizados para receber, em adição ao seu tratamento anticonvulsivante original, valproato ou placebo. Os pacientes desse estudo apresentaram 8 ou mais crises parciais complexas por 8 semanas durante a monoterapia de 8 semanas com carbamazepina ou fenitoína, em doses suficientes para assegurar as concentrações plasmáticas dentro da “faixa terapêutica”.

Os pacientes randomizados foram acompanhados por 16 semanas.

Segue a tabela com os achados:

Incidência mediana do estudo de terapia combinada para epilepsia parcial complexa por 8 semanas:

*A redução a partir do limite basal foi estatisticamente maior para valproato do que para o placebo a p ≤ 0,05.

A Figura 1 apresenta a proporção de pacientes (eixo X) cuja porcentagem de redução das taxas de crises parciais complexas no início foi pelo menos tão elevada quanto a indicada no eixo Y no estudo de tratamento adjuvante. Uma redução percentual positiva indica uma melhora (ou seja, redução na frequência das crises), enquanto que uma redução percentual negativa indica uma piora. Deste modo, em uma exposição deste tipo, a curva que demonstra um tratamento efetivo é deslocada para a esquerda da curva do placebo. O resultado demonstrou que a proporção de pacientes que atingiram um determinado nível de melhoria com valproato de sódio foi consistentemente maior do que os pacientes que usaram placebo. Por exemplo, 45% dos pacientes tratados com divalproato de sódio tiveram uma redução na taxa de CPCs maior ou igual a 50%, comparado a 23% de melhoria para os pacientes que usaram placebo.

Figura 1:

O segundo estudo avaliou a capacidade do valproato em reduzir a incidência de epilepsia parcial complexa quando administrado isoladamente. O estudo comparou a incidência de epilepsia parcial complexa dentre os pacientes randomizados para os braços de tratamento de alta ou baixa dosagem.

Os pacientes foram considerados qualificados para participarem da fase comparativa randomizada do estudo apenas se:

1. Continuarem a ter 2 ou mais crises epiléptica parcial complexa por 4 semanas durante um período longo de 8-12 semanas de monoterapia com doses adequadas de anticonvulsivante (ou seja, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou primidona) e;
2. Passarem por uma transição satisfatória, após 2 semanas de intervalo, para o valproato.

Pacientes que participaram desta fase do estudo foram levados a sua dose alvo e descontinuaram gradualmente seu anticonvulsivante concomitante que se prosseguiu por um período de 22 semanas. Entretanto, menos de 50% dos pacientes randomizados completaram o estudo. Os pacientes que converteram seu tratamento para a monoterapia com valproato, tiveram a concentração total média de valproato durante a monoterapia de 71 e 123 mcg/ mL nos grupos de baixa-dose e de alta-dose, respectivamente.

A tabela a seguir apresenta os achados de todos os pacientes randomizados que tiveram no mínimo uma avaliação pós-randomização.

Incidência mediana do Estudo de monoterapia de epilepsia parcial complexa por 8 semanas:

*A redução a partir do limite basal foi estatisticamente maior para a maior dose de valproato do que para a menor dose de valproato a p ≤ 0,05.

A Figura 2 apresenta a proporção de pacientes (eixo X) cuja porcentagem de redução nas taxas de crises parciais complexas no início foi pelo menos tão elevada quanto a indicada no eixo Y do estudo monoterápico. Uma redução percentual positiva indica uma melhora (ou seja, redução na frequência das crises), enquanto que uma redução percentual negativa indica uma piora. Deste modo, em uma exposição deste tipo, a curva que demonstra um tratamento mais efetivo é deslocada para a esquerda da curva que demonstra um tratamento menos efetivo. Os resultados mostraram que a redução na incidência de crises parciais complexas foi significantemente maior quando administrada altas doses de valproato de sódio. Por exemplo, quando da alteração da monoterapia de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital ou primidona para administração de doses elevadas de valproato de sódio como monoterapia, 63% dos pacientes sofreram nenhuma alteração ou uma redução de taxas de epilepsia parcial complexa, em comparação com 54% dos pacientes que receberam doses mais baixas de valproato de sódio.

Figura 2:

Características Farmacológicas

Farmacodinâmica

Valproato de sódio e ácido valproico são anticonvulsivos.

O modo de ação mais provável do valproato de sódio e ácido valproico é a potencialização da ação inibitória de ácido gama aminobutírico (GABA) através de uma ação sobre a síntese ou metabolismo de GABA.

Em certos estudos in vitro foi relatado que o valproato de sódio e ácido valproico poderiam estimular a replicação de HIV, mas estudos em células sanguíneas periféricas mononucleadas de pacientes infectados com HIV mostram que o valproato de sódio não possui um efeito mitogênico na indução da replicação de HIV. Na realidade, o efeito do valproato de sódio sobre a replicação de HIV ex vivo é muito variável, moderado em quantidade, aparentemente não relacionado à dose e não foi documentado no homem.

Farmacocinética

A meia vida do valproato de sódio está normalmente entre 8 e 20 horas. Esse período é normalmente menor em crianças.

Em pacientes com insuficiência renal grave, pode ser necessário alterar a dosagem conforme os níveis plasmáticos de ácido valproico livre.

A faixa de eficácia terapêutica relatada para o nível plasmático de ácido valproico é de 40-100 mg/litro (278-694 micromol/litro). Essa faixa relatada pode depender do momento de amostragem e da presença de medicamentos concomitantes. O percentual do fármaco livre (não-ligado) é geralmente entre 6 e 15% do nível plasmático total. Um maior número de efeitos adversos pode ocorrer com níveis plasmáticos acima da faixa de eficácia terapêutica.

Os efeitos farmacológicos (ou terapêuticos) de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico podem não ser claramente correlacionados aos níveis plasmáticos de ácido valproico totais ou livres (não-ligado).

A formulação de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico é de efeito prolongado e em estudos farmacocinéticos apresenta menor flutuação na concentração plasmática em comparação com outras formulações já existentes de liberação convencional ou modificada de valproato de sódio.

Em casos onde se considera necessária a verificação de níveis plasmáticos, a farmacocinética de Valproato de Sódio + Ácido Valpróico torna o doseamento dos níveis plasmáticos menos dependente do momento de amostragem.

Dados pré-clínicos de segurança

Não há dados pré-clínicos relevantes para o prescritor que sejam adicionais aos já mencionados em outras sessões desta bula.

• Bula do Profissional do Medicamento Torval^® CR.

Neurologia