Bula do Acetato de Glatirâmer

Acetato de Glatirâmer é indicado para reduzir a frequência de recidivas nos pacientes com esclerose múltipla remissiva recidivante^† (EMRR). Ainda não existem estudos comprovando o benefício do Acetato de Glatirâmer em outras formas de esclerose múltipla.

Acetato de Glatirâmer também é indicado no tratamento de pacientes que apresentaram primeiro episódio clínico bem definido e que apresentem alto risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).

^†O termo remissiva recidivante é equivalente ao termo remitente-recorrente.

Acetato de Glatirâmer é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida ao Acetato de Glatirâmer ou manitol.

Acetato de Glatirâmer foi planejado para autoadministração pelo próprio paciente.

Notas Importantes

• Administrar exclusivamente por Via Subcutânea. Acetato de Glatirâmer não deve ser administrado por via intravenosa ou via intramuscular.
• As primeiras injeções devem ser realizadas sob a supervisão de um profissional da área de saúde, devidamente qualificado. As injeções seguintes devem ser realizadas na presença de uma terceira pessoa. Essa pessoa deve estar presente durante a aplicação e nos 30 minutos que se seguem à aplicação.
• Os pacientes devem ser instruídos sobre o uso de técnicas de assepsia quando da administração de Acetato de Glatirâmer.
• Os pacientes devem ser instruídos sobre o descarte seguro de seringas e agulhas.
• Recomenda-se a não reutilização desse material.
• Para reduzir irritação local e dor, o local de aplicação de Acetato de Glatirâmer deve ser alterado diariamente. Os locais para aplicação incluem braços, abdômen, quadris e coxas.
• O entendimento dos pacientes e o uso de técnicas assépticas de autoaplicação e procedimentos devem ser periodicamente reavaliados.

Instruções de Uso

1. Antes de utilizar Acetato de Glatirâmer leia cuidadosamente todas as instruções da bula. Remova somente um blister, contendo a seringa preenchida com a solução injetável, da embalagem e guarde as demais seringas sob refrigeração (entre 2°C e 8°C);
2. Aguarde, no mínimo 20 minutos, para que a seringa preenchida atinja a temperatura ambiente, para maior conforto durante a aplicação;
3. Lave suas mãos com água e sabão, para prevenir infecções, e não toque em seu cabelo ou pele após a lavagem;
4. Remova a seringa preenchida do blister retirando a película protetora. Antes do uso, observe o líquido da seringa. Se o líquido estiver turvo ou tiver alguma partícula, não utilize a seringa e contate para o atendimento ao consumidor. Se o líquido estiver límpido, coloque a seringa em uma superfície limpa. Se você observar pequenas bolhas de ar dentro da seringa, para evitar perdas de medicamento, não tente expulsar as bolhas de ar da seringa antes de injetar o medicamento;
5. Escolha o local de aplicação. Existem 7 áreas possíveis para injeção em seu corpo: braços, coxas, quadris e abdômen. Alterne o local de injeção todos os dias, isto reduz as chances de irritação ou dor no local da injeção. Não aplique na mesma área mais que uma vez durante a semana. Existem alguns locais mais difíceis para a autoadministração (como a parte de trás do braço), por isso você pode necessitar de ajuda.
6. Limpe a área escolhida para a injeção com um algodão umedecido com álcool isopropílico 70% e deixe o local secar;
7. Segure a seringa como se fosse uma caneta. Remova a proteção da agulha;
8. Com a outra mão, pince suavemente uma porção de aproximadamente 5 centímetros de sua pele entre o dedo indicador e o polegar;
9. Insira a agulha, sob um ângulo de 90^o, na pele. Injete o medicamento empurrando o êmbolo constantemente para baixo até a seringa se esvaziar;
10. Puxe a seringa até a agulha sair totalmente da pele;
11. Pressione um chumaço de algodão seco no local da injeção por alguns segundos. Não massageie o local da injeção;
12. Descarte a seringa em recipiente apropriado.

Descarte do material usado

Os pacientes devem ser instruídos sobre o descarte seguro dos materiais em recipiente adequado, seguro e resistente a perfurações.

Posologia do Acetato de Glatirâmer

A dose recomendada de Acetato de Glatirâmer para adultos é de 20 mg de Acetato de Glatirâmer (uma seringa preenchida), administrada por via subcutânea, uma vez ao dia ou 40 mg de Acetato de Glatirâmer (uma seringa preenchida), administrada por via subcutânea, três vezes por semana. Com relação à posologia de 40 mg é recomendado administrar o medicamento nos mesmos dias todas as semanas (com intervalo mínimo de 48 horas, por exemplo, às segundasfeiras, quartas-feiras e sextas-feiras).

Esquecimento de Dose

Caso o paciente se esqueça de aplicar uma dose, deve ser orientado a fazê-lo o mais rápido possível. A dose não deve ser dobrada para compensar a dose esquecida, devendo a próxima dose ser administrada após 24 horas.

As reações adversas mais frequentemente observadas nos estudos clínicos conduzidos com Acetato de Glatirâmer foram reações no local da injeção, tendo sido relatadas pela maioria dos pacientes em tratamento com Acetato de Glatirâmer. Nos estudos clínicos controlados, a proporção de pacientes que relataram estas reações adversas, ao menos uma vez, após tratamento com Acetato de Glatirâmer (70%) foi superior quando comparado com os pacientes que receberam placebo (37%). As reações no local da injeção mais comumente relatadas nos estudos clínicos e no período pós- comercialização foram: eritema, algia, nódulo, prurido, edema, inflamação, hipersensibilidade e raras ocorrências de lipoatrofia e necrose de pele.

Lipoatrofia e necrose de pele

Nos locais de injeção, lipoatrofia localizada e, raramente, necrose de pele foram relatadas após o período de comercialização. A lipoatrofia pode ocorrer no início do tratamento (algumas vezes após vários meses) e é considerada como sendo permanente. Não existe tratamento conhecido para lipoatrofia. Para auxiliar na possível diminuição destes eventos, o paciente deve ser orientado a seguir adequadamente as técnicas de injeção e fazer rodízio dos locais de injeção diariamente.

Reação Imediata Pós-Injeção

Reação adversa associada com ao menos um dos seguintes sintomas foi descrita como Reação Imediata Pós-Injeção

Vasodilatação, dor torácica, dispneia, palpitação ou taquicardia, ansiedade, sensação de fechamento da garganta e urticária. Esta reação pode ocorrer em minutos após a aplicação de Acetato de Glatirâmer. Ao menos um dos sintomas componentes da Reação Imediata Pós-Injeção¹ foi relatada ao menos uma vez por 31% dos pacientes em tratamento com Acetato de Glatirâmer, comparada com 13% dos pacientes que receberam placebo. Em geral, estes sintomas têm seu início vários meses após o início do tratamento, embora possam ocorrer no início do curso do tratamento e, certos pacientes podem apresentar um ou vários destes sintomas. Não há certeza se o conjunto desses sintomas chega a constituir uma síndrome específica. Durante o período de pós-comercialização, houve relatos de pacientes com sintomas similares que receberam atendimento médico de emergência. Não se sabe se estes episódios são mediados por um mecanismo imunológico ou não, ou se vários episódios similares observados em um dado paciente têm mecanismos idênticos ou não.

Dor torácica

Em 5 estudos clínicos controlados com placebo, aproximadamente 13% dos pacientes com esclerose múltipla expostos ao Acetato de Glatirâmer comparados a 6% dos pacientes expostos ao placebo apresentaram, pelo menos, um episódio que foi descrito como dor torácica transitória. Enquanto alguns desses episódios ocorreram no contexto das reações imediatas após injeção, descritas acima, alguns ocorreram em outros momentos. A relação temporal da dor torácica com a injeção do Acetato de Glatirâmer não foi estabelecida, embora a dor fosse passageira (geralmente durando apenas alguns minutos) e muitas vezes não relacionada a outros sintomas, aparentemente sem consequências clinicas. Alguns pacientes apresentaram mais de um episódio, e os episódios normalmente começaram, pelo menos, um mês depois do início do tratamento. Não se conhece a patogênese do sintoma.

Estudos Clínicos

Todas as reações adversas que foram mais frequentemente relatadas por pacientes tratados com Acetato de Glatirâmer vs. pacientes que receberam placebo são apresentadas na tabela abaixo. Estes dados foram obtidos de quatro estudos clínicos pivotais, duplo-cegos, controlados por placebo, nos quais 512 pacientes foram tratados com Acetato de Glatirâmer e 509 pacientes receberam placebo, por até 36 meses. Três estudos clínicos em esclerose múltipla remissiva recidivante (EMRR) incluíram 269 pacientes tratados com Acetato de Glatirâmer e 271 pacientes receberam placebo, por até 35 meses. O quarto estudo clínico, conduzido em pacientes que apresentaram primeiro episódio clínico bem definido e que apresentavam alto risco de desenvolver esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD), incluiu 243 pacientes em tratamento com Acetato de Glatirâmer e 238 pacientes recebendo placebo, por até 36 meses.

Entre os 512 pacientes tratados com Acetato de Glatirâmer em estudos controlados com placebo, aproximadamente 5% deles abandonou o tratamento devido a uma reação adversa. As reações adversas mais comumente associadas à interrupção foram: reações no local da injeção, dispneia, urticária, vasodilatação, hipersensibilidade, gravidez não programada, depressão, taquicardia, vertigem e tremor. As reações adversas mais comuns foram: reações no local da injeção, vasodilatação, vermelhidão na pele, dispneia, e dor torácica.

Uma vez que os estudos são realizados em condições bastante variadas, as taxas de reações adversas observadas durante os estudos clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparados às taxas de estudos com outro medicamento, além de poderem não refletir as taxas que são observadas na prática clínica.

¹Os componentes individuais da Reação Imediata Pós-Injeção são listados na tabela abaixo da respectiva frequência.

As reações adversas relatadas a seguir estão classificadas de acordo com classes de sistemas de órgãos.

O agrupamento por frequência das reações adversas é definido de acordo com a seguinte convenção:

• Muito comum (≥ 1/10);
• Comum (≥ 1/100, < 1/10);
• Incomum (≥ 1/1.000, < 1/100)
• Rara (≥ 1/10.000, < 1/1.000);
• Muito rara (< 1/10.000);
• Desconhecido: frequência não pôde ser estimada com base nos dados disponíveis.

*As reações adversas cujas incidências foram superiores a 2% (> 2/100) no grupo tratado com Acetato de Glatirâmer vs. grupo que recebeu placebo estão identificadas em negrito. As reações adversas que não estão assinaladas com o símbolo * são aquelas cujas diferenças de incidência são iguais ou inferiores a 2% nos dois grupos.
¹O termo ‘reações no local da injeção (diversos tipos)´ abrange todos os eventos adversos que ocorrem no local da injeção, exceto atrofia no local da injeção e necrose no local da injeção, que são apresentados separadamente na tabela acima.
²Inclui termos relacionados a lipoatrofia localizada nos locais da injeção.

Diferenças nos dados sobre reações adversas que ocorreram em estudos clínicos controlados foram analisados com relação ao sexo. Nenhuma diferença clinicamente significativa foi observada. Noventa e seis por cento dos pacientes nestes estudos clínicos eram caucasianos. A maioria dos pacientes tratados com Acetato de Glatirâmer tinha idade entre 18 e 45 anos. Consequentemente, os dados foram inadequados para realizar análises de reações adversas relacionadas a grupos etários clinicamente relevantes.

Estudos Clínicos Não Controlados

Na tabela a seguir é apresentada a frequência de reações adversas clínicas menos comumente relatadas. Uma vez que estes relatos incluem reações observadas em estudos abertos e não controlados na fase pré-comercialização (n= 979), o papel de Acetato de Glatirâmer como causa não pode ser determinado de forma definida. Além disto, a variabilidade associada ao relato das reações adversas e a terminologia utilizada para descrever as reações adversas limitam o valor da estimativa da frequência quantitativa relatada. As frequências de reações são calculadas como o número de pacientes que usaram Acetato de Glatirâmer e relataram uma reação, dividido pelo número total de pacientes expostos ao Acetato de Glatirâmer. Todas as reações relatadas são incluídas, exceto aquelas listadas na tabela acima, as muito gerais para serem consideradas informativas, e aquelas que não estariam razoavelmente associadas ao uso do medicamento.

Período Pós-Comercialização

A experiência pós-comercialização tem mostrado reações adversas similares às descritas acima. Uma vez que estes eventos são relatados voluntariamente a partir de uma população de tamanho não definido, não é sempre possível estimar de forma confiável a frequência destes sintomas ou estabelecer a relação causal com a exposição ao medicamento. Relatos sobre eventos adversos que ocorreram no tratamento com Acetato de Glatirâmer não mencionadas acima, recebidas desde a introdução da medicação no mercado e que podem ter ou não uma relação causal com o fármaco, incluem o seguinte:

Organismo como um todo

Septicemia, lúpus eritematoso sistêmico, hidrocefalia, aumento abdominal, hipersensibilidade no local da injeção, reação alérgica, reação anafilactóide.

Sistema Cardiovascular

Trombose, doença vascular periférica, derrame pericárdico, infarto do miocárdio, tromboflebite profunda, oclusão coronária, insuficiência cardíaca congestiva, cardiomiopatia, cardiomegalia, arritmia, angina peitoral.

Sistema Digestivo

Edema da língua, úlcera estomacal, hemorragia, anormalidades da função hepática, dano hepático, hepatite, eructação, cirrose hepática, colelitíase.

Sistema Sanguíneo e Linfático

Trombocitopenia, reação do tipo linfoma, leucemia aguda.

Alterações Metabólicas e Nutricionais

Hipercolesterolemia.

Sistema Musculoesquelético

Artrite reumatoide, espasmo generalizado.

Sistema Nervoso

Mielite, meningite, neoplasia do SNC, acidente vascular encefálico, edema cerebral, sonhos anormais, afasia, convulsões, neuralgia.

Sistema Respiratório

Embolia pulmonar, derrame pleural, carcinoma pulmonar, febre do feno.

Sensações Especiais

Glaucoma, cegueira, defeito no campo visual.

Sistema Urogenital

Neoplasma urogenital, anormalidade da urina, carcinoma ovariano, nefrose, insuficiência renal, carcinoma de mama, carcinoma na bexiga, poliúria.

Mutagênese

O Acetato de Glatirâmer não foi mutagênico em 4 cepas de Salmonella typhimurium e 2 cepas de Escherichia coli (teste de Ames), ou no ensaio de linfoma em camundongos in vitro em células L5178Y. O Acetato de Glatirâmer foi clastogênico em 2 ensaios separados de aberração cromossômica in vitro, em culturas de linfócitos humanos; não foi clastogênico num ensaio in vitro em micronúcleos de medula óssea de camundongos.

Carcinogenicidade

Em dois anos de estudo da carcinogenicidade com camundongos, foram administradas doses de até 60 mg/kg/dia de Acetato de Glatirâmer via subcutânea (até 15 vezes a dose terapêutica humana de 20 mg em base de mg/m²). Nenhum aumento em neoplasias sistêmicas foi observado. Nos machos, do grupo de dose alta (60 mg/kg/dia), mas não nas fêmeas, houve um aumento na incidência de fibrosarcomas nos locais de injeção da injeção. Estes sarcomas foram associados com o dano da pele precipitado por aplicações repetitivas de uma agente irritante sobre uma limitada área da pele.

Em dois anos de estudo da carcinogenicidade com ratos, foram administradas doses de até 30 mg/kg/dia de Acetato de Glatirâmer via subcutânea (até 15 vezes a dose terapêutica humana de 20 mg em base de mg/m²). Nenhum aumento em neoplasias sistêmicas foi observado.

Todos os estudos pré-clínicos realizados não indicam a possibilidade de ocorrer ação carcinogênica induzida pelo Acetato de Glatirâmer. Os resultados dos ensaios específicos para aferir o potencial carcinogênico do Acetato de Glatirâmer em ratos e camundongos não estão ainda disponíveis; os estudos encontram-se em andamento.

Diminuição da Fertilidade

Em estudos de reprodução de multigeração e de fertilidade em ratos, foram administradas doses de até 36 mg/kg (18 vezes a dose terapêutica humana de 20 mg em base de mg/m²) de Acetato de Glatirâmer via subcutânea. Não foi observado nenhum evento adverso sobre os parâmetros reprodutivos.

Teratogenicidade

O Acetato de Glatirâmer não causou toxicidade ao feto e ao embrião quando administrado a ratos e coelhos durante o período de organogênese em doses subcutâneas de até 37,5 mg/kg/dia (18 e 36 vezes a dose terapêutica humana de 20 mg em uma base de mg/m², respectivamente). Em um estudo pré-natal e pós-natal no qual ratos receberam Acetato de Glatirâmer via subcutânea do 15º dia de gestação até a lactação, não foram observados efeitos significativos sobre o parto ou no crescimento e desenvolvimento dos filhotes. Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Devido ao fato dos estudos da reprodução animal não serem sempre preditivos da resposta em seres humanos, o Acetato de Glatirâmer deve ser utilizado durante a gravidez apenas se claramente necessário.

Nenhuma outra reação adversa foi observada em indivíduos tratados com Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL, três vezes por semana, em comparação com pacientes tratados com Acetato de Glatirâmer 20 mg/mL uma vez ao dia.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Interações entre Acetato de Glatirâmer e outros fármacos não foram formalmente avaliadas. Os resultados dos ensaios clínicos existentes não sugerem quaisquer interações significativas entre Acetato de Glatirâmer e as terapias normalmente utilizadas para pacientes com esclerose múltipla (EM), incluindo o uso concomitante de corticosteróides por até de 28 dias.

Acetato de Glatirâmer não chegou a ser formalmente avaliado em combinação com interferon beta. No entanto, dez pacientes que passaram da terapia com interferon beta para Acetato de Glatirâmer não relataram eventos adversos inesperados que pudessem ser relacionados ao tratamento.

Interação com exames laboratoriais

Não se conhece, até o momento, alguma interação possível de Acetato de Glatirâmer com exames laboratoriais.

Incompatibilidades

Acetato de Glatirâmer não deve ser misturado ou administrado concomitantemente com outros medicamentos.

A administração de Acetato de Glatirâmer deve ser realizada exclusivamente por via subcutânea. Acetato de Glatirâmer não deve ser administrado por via intravenosa ou via intramuscular.

Precauções Gerais

Os pacientes devem ser instruídos sobre técnicas de autoaplicação da injeção de Acetato de Glatirâmer para garantir a segurança da administração.

Baseado nos dados atuais, não é necessária nenhuma precaução especial para pacientes envolvidos em atividades que requerem alerta mental, como dirigir veículos ou operar máquinas.

Não existem evidências ou experiências que sugerem que a terapia com Acetato de Glatirâmer provoca abuso ou dependência; entretanto, o risco de dependência não foi sistematicamente avaliado.

O médico deve informar ao paciente que os seguintes sintomas: vasodilatação (rubor), dor torácica, dispneia, palpitações ou taquicardia, podem ocorrer dentro de minutos após a aplicação de Acetato de Glatirâmer. A maioria desses sintomas é de curta duração e se resolvem espontaneamente sem sequelas.

Reações graves de hipersensibilidade (tais como broncoespasmo, anafilaxia ou urticária) podem ocorrer raramente. Se as reações forem severas, tratamento apropriado deve ser estabelecido e o tratamento com Acetato de Glatirâmer deve ser descontinuado.

Considerações envolvendo o uso de um produto capaz de modificar a resposta imune

Como o Acetato de Glatirâmer pode modificar a resposta imunológica, deve-se considerar a possibilidade de que ele possa interferir com a função imunológica. Por exemplo, o tratamento com Acetato de Glatirâmer poderia, em teoria, interferir com o reconhecimento de antígenos estranhos em uma via que impediria as defesas do organismo contra infecções e o desenvolvimento de tumores. Não há evidências de que isto aconteça, mas ainda não existem avaliações sistêmicas deste risco.

Devido ao fato do Acetato de Glatirâmer ser um material antigênico, é possível que seu uso possa levar à indução de grupos de respostas indesejadas. Embora não haja evidência de que isto ocorra em humanos, não se deve descartar uma vigilância sistemática sobre tais efeitos.

Embora o Acetato de Glatirâmer seja utilizado para minimizar as respostas autoimunes para a mielina, há a possibilidade de que uma alteração contínua da imunidade celular, devido a um tratamento crônico com Acetato de Glatirâmer, possa resultar em efeitos inesperados.

Anticorpos reativos ao Acetato de Glatirâmer são formados em praticamente todos os pacientes expostos a um tratamento diário com a dose recomendada. Estudos em ratos e macacos têm sugerido que os complexos imunes são depositados nos glomérulos renais. Além disso, em um ensaio controlado com 125 pacientes portadores de EMRR tratados com 20 mg de Acetato de Glatirâmer, via subcutânea, todos os dias durante 2 anos, os níveis séricos de IgG alcançaram pelo menos 3 vezes os valores iniciais, em 80% dos pacientes após 3 meses do início do tratamento. Após 12 meses de tratamento, entretanto, 30% dos pacientes mantém os níveis de IgG de pelo menos 3 vezes os valores iniciais; e 90% mostram níveis acima dos valores iniciais aos 12 meses. Os anticorpos são exclusivamente do subtipo-IgG e predominantemente do subtipo-IgG 1. Nenhum anticorpo tipo IgE pôde ser detectado em nenhum dos 94 testes séricos; contudo, a anafilaxia pode ser associada com a administração da maioria das substâncias desconhecidas, consequentemente, o risco não pode ser excluído. Os dados coletados durante o desenvolvimento pré-comercialização não sugerem a necessidade de um monitoramento laboratorial de rotina.

Populações Especiais

Pacientes idosos

Acetato de Glatirâmer não foi estudado especificamente em pacientes idosos.

Pacientes pediátricos

A segurança e eficácia de Acetato de Glatirâmer em pacientes com idade inferior a 18 anos ainda não foram estabelecidas.

Não foram realizados estudos clínicos prospectivos, randomizados, controlados ou farmacocinéticos em crianças ou adolescentes. No entanto, dados publicados limitados sugerem que o perfil de segurança em adolescentes com idade entre 12 e 18 anos recebendo Acetato de Glatirâmer 20 mg por via subcutânea diariamente é semelhante ao observado em adultos. No entanto, não existem informações suficientes sobre o uso de Acetato de Glatirâmer em crianças com menos de 12 anos de idade que permita a recomendação deste uso. Assim sendo, Acetato de Glatirâmer não deve ser utilizado nesta população.

Pacientes com insuficiência renal

Acetato de Glatirâmer não foi estudado especificamente em pacientes com insuficiência renal.

Gravidez

Categoria B de risco na gravidez: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

O Acetato de Glatirâmer não causou toxicidade ao feto e ao embrião quando administrado a ratos e coelhos durante o período de organogênese em doses subcutâneas de até 37,5 mg/kg/dia (18 a 36 vezes a dose terapêutica humana em uma base de mg/m², respectivamente). Em um estudo pré-natal e pós-natal no qual ratos receberam Acetato de Glatirâmer via subcutânea do 15o dia de gestação até a lactação, não foram observados efeitos significativos sobre o parto ou no crescimento e desenvolvimento dos filhotes. Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Devido ao fato de estudos de reprodução animal não serem sempre preditivos da resposta em seres humanos, o Acetato de Glatirâmer deve ser usado durante a gravidez apenas se claramente necessário.

Acetato de Glatirâmer não é recomendado para uso durante a gravidez.

Lactação

Não é conhecida a extensão da excreção do Acetato de Glatirâmer ou de seus metabólitos através do leite materno. Como diversos fármacos são excretados pelo leite materno, deve-se ter prudência ao se administrar Acetato de Glatirâmer a uma paciente em fase de amamentação. Devem ser levados em consideração os riscos e benefícios para a mãe e para a criança.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

Baseado nos dados atuais, não é necessária nenhuma precaução especial para pacientes envolvidos em atividades que requerem alerta mental, como dirigir veículos ou operar máquinas.

Resultados de Eficácia

As evidências clínicas que suportam a eficácia do Acetato de Glatirâmer na redução da frequência de surtos em pacientes com esclerose múltipla remissiva recidivante (EMRR) estão fundamentadas em dois estudos clínicos pivotais controlados por placebo, ambos usando dosagens de Acetato de Glatirâmer equivalentes a 20 mg/dia (nenhuma outra dosagem foi estudada em estudos clínicos controlados por placebo em esclerose múltipla remissiva recidivante), além de outros estudos complementares.

Estudo 1⁽¹⁾

Estudo clínico realizado em centro único, que incluiu 50 pacientes (Acetato de Glatirâmer n=25; placebo n=25) randomizados para receber doses diárias de 20 mg de Acetato de Glatirâmer por via subcutânea ou placebo. Os pacientes foram diagnosticados, pelos critérios correntes, como portadores de EMRR e tinham sido acometidos por, pelo menos, duas exacerbações nos últimos dois anos que precederam à seleção para o estudo. Os pacientes podiam se movimentar, conforme evidenciado pela graduação não superior a 6 da Escala Expandida de Incapacitação de Kurtzke (EDSS), uma escala padrão variando de 0 = normal a 10 = morte, válida para esclerose múltipla (EM). Graduação 6 significa que o paciente pode movimentar-se com assistência; graduação 7 significa que o paciente necessita de cadeira de rodas.

Os pacientes foram vistos a cada 3 meses, por um período de 2 anos, assim como em todas as vezes que foram acometidos por uma suposta exacerbação. Para que tivesse havido confirmação de uma exacerbação, um neurologista não informado sobre o estudo clínico deveria documentar sinais neurológicos objetivos, bem como documentar a existência de outros critérios (por exemplo, a persistência de sinais neurológicos por, pelo menos, 48 horas).

O resultado inicial para avaliação, especificado no protocolo, era a proporção de pacientes em cada grupo de tratamento que tivesse permanecido livre de exacerbações durante os dois anos de estudo, mas outros dois resultados também foram especificados como objetivos: 1) a frequência das exacerbações durante o estudo; e 2) a mudança do número de exacerbações, em comparação com a frequência de exacerbações nos dois anos anteriores.

A tabela abaixo mostra o resultado das análises dos três resultados acima descritos, bem como diversas outras avaliações secundárias especificadas no protocolo. Tais análises estão baseadas na população passível de tratamento (isto é, pacientes que tenham recebido ao menos uma dose de tratamento e que tenham tido, pelo menos, uma avaliação de tratamento).

*Progressão definida como aumento de, pelo menos, um ponto na EDSS, que persiste por, pelo menos, 3 meses consecutivos.

Estudo 2⁽²⁾

O segundo estudo foi estudo clínico multicêntrico de projeto similar ao primeiro, desenvolvido em 11 centros norte- americanos. Um total de 251 pacientes (Acetato de Glatirâmer n=125; placebo n=126) participaram do estudo. O resultado inicial era a taxa média de recidiva em dois anos. A tabela abaixo apresenta os resultados da análise desses resultados dessa população passível de tratamento, bem como, outras avaliações secundárias.

Em ambos os estudos, o Acetato de Glatirâmer demonstrou efeito benéfico claro na taxa de recidivas; com base nestas evidências, demonstra-se a eficácia do Acetato de Glatirâmer.

Estudo 3⁽³⁾

Um terceiro estudo foi um estudo multinacional , no qual parâmetros de ressonância magnética foram utilizados como parâmetros primários e secundários. Um total de 239 pacientes com EMRR (Acetato de Glatirâmer n=119; Placebo n=120) foram randomizados para tratamento. O critério adotado foi similar ao do segundo estudo, incluindo apenas um critério adicional em que o paciente teria que ter pelo menos uma lesão Gd realçada na ressonância magnética inicial. Os pacientes foram tratados através de modo duplo-cego por 9 meses; durante o tratamento eram submetidos mensalmente a uma ressonância magnética. O parâmetro primário para a fase duplo-cega do estudo foi o número total cumulativo de lesões T1 realçadas por Gd durante os nove meses. A tabela abaixo apresenta os resultados do parâmetro primário, obtidos durante a monitoração da coorte de intenção de tratamento (ITT).

Estudo 4⁽⁴⁾

Um estudo controlado com placebo incluindo 481 pacientes (Acetato de Glatirâmer n=243, placebo n=238) foi realizado em pacientes com episódio único bem definido de manifestação neurológica unifocal e com achados de ressonância nuclear magnética (RNM) sugestivos de esclerose múltipla (pelo menos duas lesões cerebrais com mais de 6 mm de diâmetro na imagem da RNM em T2). Qualquer outra doença que não fosse esclerose múltipla e que pudesse melhor explicar os sinais e sintomas daquele paciente foram excluídas.

Durante o período controlado com placebo de até três anos, o Acetato de Glatirâmer retardou a progressão do primeiro evento clínico para esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD) de acordo com os critérios de Poser de uma forma estatisticamente significativa e clinicamente importante, correspondendo a uma redução de risco de 45% (Razão de risco = 0,55; 95% CI [0,40; 0,77], valor de p = 0,0005). A proporção de pacientes que converteu para EMCD foi 43% no grupo placebo e 25% no grupo Acetato de Glatirâmer. O efeito favorável do tratamento com Acetato de Glatirâmer sobre o placebo também foi demonstrado em dois desfechos na RNM, isto é, no número de novas lesões em T2 e no volume das lesões de T2. O tratamento somente deve ser considerado para pacientes classificados como sendo de alto risco.

As evidências clínicas que suportam a eficácia do Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL administrado por via subcutânea, três vezes por semana, deriva de um estudo de 12 meses controlado por placebo⁽⁵⁾. O desfecho primário foi o taxa anualizada de surtos. Entre os resultados de MRI secundários, foram incluidos número cumulativo de novas lesões em T2 e o número acumulado de lesões aumentadas nas imagens ponderadas em T1, ambos medidos em 6 e 12 meses.

Um total de 1.404 pacientes foi randomizado em uma proporção de 2: 1 para receber o Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL (n = 943) ou placebo (n = 461). Ambos os grupos de tratamento foram semelhantes com respeito à linha de base demográfica, características da esclerose múltipla e parâmetros de RNM. Os pacientes tinham uma média de 2,0 recaídas nos dois anos anteriores ao rastreio.

Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL foi associado a uma redução de risco de 34% (p <0,0001) no número total de surtos comparado com placebo, com uma razão de risco de 0,656 e intervalo de confiança de 95% (CI) [0,539-0,799].

Também demonstrou uma redução de 34,7% (p <0,0001) do número cumulativo de novas lesões em T2 com uma razão de risco de 0,653 [IC 95% 0,546-0,780] e 44,8% de redução (p <0,0001) no número total de lesões aumentadas em imagens ponderadas em T1 com uma razão de risco de 0,552 [IC 95% de,0,436-0,699].

A tabela a seguir apresenta os valores para as medidas de resultado primário e secundário para a população com intenção de tratamento:

Estudo GLACIER:

Um estudo comparou Copaxone 40 mg/mL a Copaxone 20 mg/mL⁽⁶⁾. Foi um estudo aberto, randomizado, 1:1, de 4 meses com 209 pacientes (Acetato de Glatirâmer 20mg/mL=101, Acetato de Glatirâmer 40mg/mL=108). O desfecho primário foi taxa de eventos adversos relacionados à injeção (IRAEs). Os desfechos secundários incluíram taxa de reações no local da injeção, impacto no bem estar físico e psicológico e percepções de conveniência e satisfação geral.

Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL foi associado com redução de 50% na taxa anual de eventos adversos relacionados à injeção (IRAEs) com AG 40 mg vs AG 20 mg (Razão de risco = 0,50; IC 95% [0,34; 0,74]), redução de 60% na taxa anual de IRAEs moderados a graves (Razão de risco = 0,40; IC 95% [0,23; 0,72]).

Quanto aos dados relacionados a impacto no bem estar físico e psicológico e percepções de conveniência e satisfação geral, Acetato de Glatirâmer 40 mg/mL, houve um aumento de mais de 10 pontos no questionário de score de conveniência do tratamento. O perfil de segurança foi similar entre os dois grupos de tratamento.

Não foi realizado nenhum estudo específico para avaliação da intercambialidade entre as duas concentrações (20 mg/mL e 40 mg/mL).

Referências Bibliográficas:

1. Bornstein, M. B. (1987). A Pilot Trial of COP 1 in Exacerbating-Remitting Multiple Sclerosis. New England Journal of Medicine, 317:408-414.
2. Johnson, K. P. (1995). Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology. 1268-1276.
3. Comi, G. (2001). European/Canadian Multicenter, Double-Blind, Randomized, Placebo Controlled Study of the Effects of Glatiramer Acetate on Magnetic Ressonance Imaging Measured Disease Activity and Burden in Patients with Relapsing Multiple Sclerosis. Annals of Neurology, 49:290-297.
4. Comi, G. (2009). Effect of glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome (PreCISe study): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 1503-1511.
5. Khan, O. (2013). A phase 3 trial to assess the efficacy and safety of glatiramer acetate injections 40 mg administered 3 times a week compared to placebo. Annals of Neurology, 705-713.
6. Volinski, J. S. (2015). GLACIER: Na open-label, randomized, multicenter study to assess the safety and tolerability of glatiramer acetate 40 mg threetimes weekly versus 20 mg daily in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Multiple Sclerosis and Related Disorders, 370-376.

Características Farmacológicas

Grupo Farmacoterapêutico: Outras Citocinas e Imunomoduladores.
Código ATC: L03AX13.

O Acetato de Glatirâmer é considerado um agente imunomodulador que altera as respostas autoimunes específicas da esclerose múltipla.

A atividade biológica do Acetato de Glatirâmer não é totalmente conhecida, mas tem a habilidade de bloquear a indução de EAE (encefalomielite alérgica) em ratos.

Características Químicas

Acetato de Glatirâmer também conhecido como copolímero-1, é o sal acetato de polipeptídeos sintéticos, contendo 4 aminoácidos de ocorrência natural: ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina e L-lisina, em fração molar média de 0,141; 0,427; 0,095 e 0,338, respectivamente. O peso molecular médio do Acetato de Glatirâmer está entre 5.000 e 9.000 daltons.

O Acetato de Glatirâmer é designado polímero do ácido L-glutâmico com acetato (sal) de L-alanina, L-lisina e L-tirosina. Sua fórmula estrutural é:

Propriedades Farmacodinâmicas

Resultados pré-clínicos sugerem um mecanismo de ação específico. O Acetato de Glatirâmer reage de forma cruzada com a proteína básica da mielina (PBM) nos níveis humoral e celular. Além disso, o Acetato de Glatirâmer liga-se com grande afinidade às proteínas do MHC (Complexo de Histocompatibilidade) de Classe II na superfície das células apresentadoras de antígenos.

Estudos in vitro demonstram que a afinidade do Acetato de Glatirâmer é suficiente para competir e, até mesmo, deslocar a proteína básica de mielina (PBM), a glicoproteína oligodendrócito mielínica (GOM) e a proteína proteolipídica (PPL) da ligação ao MHC II.

A patogênese da Esclerose Múltipla é melhorada por dois efeitos específicos das ligações do Acetato de Glatirâmer ao MHC de Classe II sobre as células apresentadoras de antígeno:

• Ativação das células-T supressoras (antígeno-específicas) que irão mediar mecanismos de supressão da doença;
• Competição direta ou mesmo deslocamento da PBM e outros componentes encefalitogênicos associados à mielina para ligar-se ao MHC de classe II, com subsequente inibição das etapas de indução da resposta celular antígeno-específicas, como proliferação de células, secreção de linfocinas e citotoxicidade.

Ambos os efeitos, imagina-se, são iniciados pelas células linfoides próximas ao local da injeção. Não há evidências de que o Acetato de Glatirâmer cause imunossupressão geral.

Sabendo-se que o Acetato de Glatirâmer pode alterar funções imunológicas, há preocupações sobre seu potencial para alterar as respostas imunológicas de ocorrência natural. Os resultados de uma bateria limitada de testes projetados para avaliar o risco não chegaram a produzir resultados preocupantes nesse sentido; todavia, não há como excluir definitivamente tal possibilidade.

O Acetato de Glatirâmer é identificado por anticorpos específicos.

Efeitos Farmacodinâmicos

O fármaco demonstrou ser eficaz e não tóxico tanto curando, suprimindo, prevenindo ou reduzindo a gravidade da encefalomielite alérgica (EAE) aguda ou crônica recidivante experimental, induzidas por substância branca cerebral completa ou por diversas proteínas mielínicas (PMB, PPL) com adjuvante de Freund, nas seguintes espécies de animais:

• Camundongos;
• Ratos;
• Preás (adultos e jovens);
• Coelhos;
• Primatas (macacos rhesus e babuínos).

Propriedades Farmacocinéticas

Os resultados obtidos nos estudos farmacocinéticos, realizados em humanos (voluntários saudáveis) e animais, suportam a hipótese de que uma fração substancial da dose terapêutica administrada aos pacientes via subcutânea é hidrolisada localmente. Contudo, fragmentos grandes de Acetato de Glatirâmer podem ser reconhecidos pelos anticorpos reativos ao Acetato de Glatirâmer. Alguma fração do material injetado, intacto ou parcialmente hidrolisado, é supostamente distribuída na circulação linfática, possibilitando o alcance de linfonodos na região, e alguns podem entrar intactos na circulação sistêmica.

Os efeitos terapêuticos são, então, mediados pela distribuição sistêmica das células-T ativadas no local. Portanto, mesmo se forem detectados os níveis sanguíneos do Acetato de Glatirâmer ou de seus metabólitos, não se espera que sejam capazes de prover o efeito terapêutico.

Foram realizadas tentativas de caracterizar a biodisponibilidade através da administração subcutânea do ¹²⁵I-acetato de glatirâmer em animais. Os estudos demonstraram que o Acetato de Glatirâmer é absorvido rapidamente no local da injeção subcutânea.

Amostras de soro foram analisadas qualitativamente por Cromatografia Liquida de Alta Eficiência (HPLC) para estimar a proporção de Acetato de Glatirâmer intacto e de fragmentos peptídicos relacionados ao Acetato de Glatirâmer ao longo do tempo. O padrão de eluição do HPLC foi compatível com o do Acetato de Glatirâmer, três minutos após a injeção. Aos 15 minutos, o padrão de eluição desviou-se para duas espécies menores, distintas e para iodeto livre. Não chegou a ficar claro se as duas espécies menores representavam metabólitos do ¹²⁵I-acetato de glatirâmer ou outras espécies iodetadas não relacionadas, como resultado da troca de iodeto. Tais estudos não foram repetidos em humanos.

Fonte: Bula do Profissional do Medicamento Copaxone^®.