Captopril + Hidroclorotiazida

Captopril + Hidroclorotiazida é indicado para o tratamento da hipertensão. Os efeitos redutores da pressão arterial de captopril e da hidroclorotiazida são aproximadamente aditivos.

Captopril + Hidroclorotiazida é contraindicado para pacientes hipersensíveis ao captopril ou a qualquer outro inibidor da enzima conversora da angiotensina (p. ex: um paciente que tenha apresentado angioedema durante a terapia com qualquer outro inibidor da ECA).

É também contraindicado em pacientes que tenham demonstrado hipersensibilidade prévia à hidroclorotiazida ou outra drogas derivadas da sulfonamida e na anúria.

A hidroclorotiazida é contraindicada para uso em gestantes e em mulheres em fase de amamentação, devido à eliminação do produto em pequenas quantidades através do leite materno.

Captopril

As incidências relatadas a seguir foram baseadas em estudos clínicos envolvendo aproximadamente 7000 pacientes.

Renais

Cerca de 1 em cada 100 pacientes desenvolveu proteinúria.

Cada uma das seguintes reações foi relatada em aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 pacientes e sua relação com o uso da droga é incerta: insuficiência renal, falência renal, síndrome nefrótica, poliúria, oligúria e polaciúria.

Hematológicas

Pode ocorrer neutropenia/agranulocitose. Relata-se casos de anemia, trombocitopenia e pancitopenia.

Dermatológicas

Erupções, freqüentemente com pruridos e algumas vezes com febre, artralgia e eosinofilia ocorreram em cerca de 4 a 7 de cada 100 pacientes (dependendo do estado renal e da dose), normalmente durante as primeiras quatro semanas de terapia. De modo geral, são maculopapulares e raramente urticariformes.

As erupções são normalmente leves e desaparecem dentro de poucos dias após a redução da posologia, do curto tratamento com um anti-histamínico, e/ou interrupção do tratamento; a remissão pode ocorrer mesmo com a continuação do captopril.

Prurido sem erupções ocorrem em cerca de 2 em cada 100 pacientes.

Dos pacientes com erupções cutâneas, entre 7 e 10% apresentaram eosinofilia e/ou títulos positivos de anticorpo anti-núcleo. Também tem sido relatada a ocorrência de lesão reversível associada do tipo penfigóide e reações de fotossensibilidade. Rubor ou palidez tem sido relatado em 2 a 5 de cada 1000 pacientes.

Cardiovasculares

Pode ocorrer hipotensão.

Taquicardia, dores no peito e palpitação foram, cada um deles, observados em aproximadamente 1 em cada 100 pacientes.

Angina pectoris, infarto do miocárdio, síndrome de Raynaud e insuficiência cardíaca congestiva ocorreram, cada um, em 2 a 3 de cada 1000 pacientes.

Alteração do paladar

Aproximadamente 2 a 4 (dependendo do estado renal e da dose) em cada 100 pacientes desenvolveram uma diminuição ou perda de paladar. Isto é reversível e normalmente auto-limitado (2 a 3 meses) mesmo com a administração contínua da droga. A perda de peso pode estar associada à perda de paladar.

Angioedema

Relata-se angioedema envolvendo as extremidades, rosto, lábios, mucosas, língua, glote ou laringe em aproximadamente 1 em cada 1000 pacientes. Angioedema envolvendo as vias aéreas superiores pode provocar obstrução fatal das mesmas.

Tosse

Relatou-se a ocorrência de tosse em 0,5 a 2% dos pacientes tratados com captopril em testes clínicos.

As seguintes reações foram relatadas em 0,5 a 2% dos pacientes, porém, não ocorreram em freqüência superior, quando comparadas com placebo ou outros tratamentos usados em estudos controlados: irritação gástrica, dor abdominal, náusea, vômitos, diarréia, anorexia, constipação, aftas, úlcera péptica, tontura, dor de cabeça, mal estar, fadiga, insônia, boca seca, dispnéia, alopécia, parestesias.

Pós-Comercialização

Outros efeitos adversos relatados a partir da comercialização do medicamento estão listados a seguir por sistema orgânico. Nestas condições, uma relação de incidência ou causal não pode ser determinada com exatidão.

Gerais

Astenia e ginecomastia.

Cardiovasculares

Parada cardíaca, acidente/insuficiência cerebrovascular, distúrbios de ritmo, hipotensão ortostática e síncope.

Dermatológicos

Pênfigo bolhoso, eritema multiforme (incluindo síndrome de Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa.

Gastrintestinais

Pancreatite, glossite, dispepsia.

Hematológicos

Anemia, incluindo a aplástica e a hemolítica.

Hepatobiliares

Icterícia, hepatite, incluindo casos raros de necrose hepática e colestase.

Metabólicas

Hiponatremia sintomática.

Músculo-esqueléticos

Mialgia e miastenia.

Nervoso/Psiquiátricos

Ataxia, confusão, depressão, nervosismo e sonolência.

Respiratórios

Broncoespasmo, pneumonite eosinofílica e rinite.

Órgãos dos sentidos

Visão turva.

Urogenitais

Impotência.

Como com outros inibidores da ECA, relatou-se uma síndrome que pode incluir: febre, mialgia, artralgia, nefrite intersticial, vasculite, erupções ou outras manifestações dermatológicas, eosinofilia e elevação da hemossedimentação.

Hidroclorotiazida

Sistema Gastrintestinal

Anorexia, irritação gástrica, náusea, vômitos, cólicas, diarréia, constipação, icterícia (icterícia intra-hepática colestática), pancreatite e sialoadenite.

Sistema Nervoso Central

Tontura, vertigem, parestesias, dor de cabeça e xantopsia.

Hematológicas

Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia aplástica e anemia hemolítica.

Cardiovascular

Hipotensão ortostática.

Hipersensibilidade

Púrpura, fotossensibilidade, erupção cutânea, urticária, angeíte necrotizante (vasculite; vasculite cutânea), febre, desconforto respiratório, incluindo pneumonite e reações anafiláticas.

Outras

Hiperglicemia, glicosúria, hiperuricemia, espasmo muscular, fraqueza, inquietação e turvação transitória da visão.

Sempre que os efeitos colaterais forem moderados ou graves, a dosagem do tiazídico deve ser reduzida ou a terapia suspensa.

Alteração dos testes laboratoriais

Hipercalemia

Pequenos aumentos de potássio sérico, especialmente em pacientes com comprometimento renal.

Hiponatremia

Particularmente em paciente recebendo dieta hipossódica ou sob diureticoterapia.

Uréia/Creatinina Sérica

Pode ocorrer elevação transitória dos níveis de uréia ou da creatinina sérica, especialmente nos pacientes volume ou sal-depletados ou naqueles com hipertensão renovascular. A rápida redução pressórica naqueles pacientes com hipertensão de longa duração ou em níveis muito elevados pode ocasionar redução do ritmo da filtração glomerular, levando à elevação da uréia e da creatinina sérica.

Hematológica

Pode ocorrer elevação transitória dos níveis de uréia ou da creatinina sérica, especialmente nos pacientes volume ou sal-depletados ou naqueles com hipertensão renovascular. A rápida redução pressórica naqueles pacientes com hipertensão de longa duração ou em níveis muito elevados pode ocasionar redução do ritmo da filtração glomerular, levando à elevação da uréia e da creatinina sérica.

Hematológica

Ocorrência de títulos positivos de anticorpo anti-núcleo (ANA).

Testes de Função Hepática

Podem ocorrer elevação das transaminases hepáticas, fosfatase alcalina e bilirrubina sérica.

Hipotensão - Pacientes sob diureticoterapia

Pacientes tomando diuréticos e especialmente aqueles nos quais a terapia diurética foi recentemente instituída, bem como aqueles em dietas rigorosas de restrição de sal ou diálise, podem ocasionalmente experimentar uma súbita redução da pressão arterial, normalmente na primeira hora após a ingestão da dose inicial de captopril.

A possibilidade do surgimento dos efeitos hipotensores com captopril pode ser minimizada ou pela descontinuação do diurético ou pelo aumento da ingestão de sal aproximadamente uma semana antes do início do tratamento com captopril ou iniciando-se a terapia com pequenas doses (6,25 ou 12,5 mg). Alternativamente, prover supervisão médica pelo menos por uma hora após a dose inicial.

Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado na posição supina e, se necessário, receber uma infusão intravenosa de soro fisiológico. Esta resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para a administração de outras doses, que podem ser administradas sem dificuldade, uma vez que a pressão arterial tenha aumentado após a expansão do volume.

Drogas com Atividade Vasodilatadora

Dados sobre o efeito do uso concomitante de outros vasodilatadores em pacientes recebendo captopril na insuficiência cardíaca não estão disponíveis; dessa maneira, a nitroglicerina ou outros nitratos (usados no tratamento da angina) ou outras drogas com atividade vasodilatadora devem, se possível, ser descontinuados antes do início de captopril. Se retomados durante o tratamento com captopril, estas drogas devem ser administradas cuidadosamente e talvez em doses inferiores.

Drogas que Causam Liberação de Renina

O efeito do captopril é aumentado pelos agentes anti-hipertensivos que causam liberação da renina. Por exemplo, diuréticos (tais como as tiazidas) podem ativar o sistema renina-angiotensinaaldosterona.

Drogas que Afetam a Atividade Simpática

O sistema nervoso simpático pode ser especialmente importante para manter a pressão arterial em pacientes recebendo captopril sozinho ou com diuréticos. Dessa maneira, as drogas que afetam a atividade simpática (p. ex.: Drogas bloqueadoras ganglionares ou drogas bloqueadoras dos neurônios adrenérgicos) devem ser usadas com cautela. Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos acrescentam algum efeito anti-hipertensivo ao captopril, porém a resposta global não chega a ser aditiva.

Drogas que Aumentam o Potássio Sérico

Uma vez que captopril diminui a produção de aldosterona, podem ocorrer elevações do potássio sérico. Diuréticos poupadores de potássio, tais como espironolactona, triantereno ou amilorida, ou suplementos de potássio devem ser administrados somente na hipocalemia comprovada e ainda assim com cautela, uma vez que podem conduzir a um aumento significativo do potássio sérico. Os substitutos do sal contendo potássio também devem ser usados com cautela.

Inibidores da Síntese de Prostaglandina Endógena

Há relatos de que a indometacina pode reduzir os efeitos anti-hipertensivos do captopril, especialmente nos casos de hipertensão com renina baixa. Outros agentes antiinflamatórios não esteroidais (p.ex.: ácido acetilsalicílico) também podem apresentar este efeito.

Em alguns pacientes, a administração de agentes antiinflamatórios não esteroidais pode reduzir os efeitos diurético, natriurético e anti-hipertensivo dos diuréticos tiazídicos. Dessa maneira, quando a hidroclorotiazida e antiinflamatórios não esteroidais são usados concomitantemente, o paciente deve ser rigorosamente acompanhado para verificar se o efeito diurético desejado está sendo obtido.

Lítio

Relatou-se aumento dos níveis séricos de lítio e sintomas de toxicidade por lítio em pacientes tratados com lítio e inibidores da ECA concomitantemente. Estas drogas devem ser administradas juntas com cautela e recomenda-se a monitorização freqüente dos níveis séricos de lítio.

Os agentes diuréticos reduzem o clearance renal de lítio e aumentam o risco de toxicidade pelo lítio. A hidroclorotiazida deve ser co-administrada com cautela e recomenda-se a monitorização freqüente do lítio sérico.

Quando administradas concomitantemente, as seguintes drogas podem interagir com os diuréticos tiazídicos

Álcool, Barbitúricos ou Narcóticos

Pode ocorrer potencialização da hipotensão ortostática.

Anfotericina B, Corticosteróides ou Corticotrofina (ACTH)

Podem intensificar o desequilíbrio de eletrólitos, particularmente a hipocalemia.

Monitorizar os níveis de potássio e usar suplementos de potássio, se necessário.

Anticoagulantes (Orais)

Podem ser necessários ajustes de dose da medicação anticoagulante, uma vez que a hidroclorotiazida pode diminuir seus efeitos.

Medicações Antigotosas

Pode ser necessário o ajuste de dose da medicação antigotosa, já que a hidroclorotiazida pode aumentar o nível de ácido úrico no sangue.

Outras Medicações Anti-Hipertensivas (p.ex.: Agentes Bloqueadores Ganglionares ou Adrenérgicos Periféricos)

Pode ser necessário o ajuste da dose, pois a hidroclorotiazida pode potencializar seus efeitos.

Medicamentos Antidiabéticos (Agentes Orais e Insulina)

Como as tiazidas podem aumentar os níveis de glicose sangüínea, pode ser necessário o ajuste de dose dos medicamentos antidiabéticos.

Sais de Cálcio

Pode ocorrer aumento dos níveis de cálcio sérico devido à excreção diminuída. Se houver necessidade de administrar cálcio, monitorizar os níveis séricos de cálcio e ajustar a posologia do cálcio de acordo.

Glicosídeos Cardíacos

Há aumento do risco de toxicidade digitálica associada com hipocalemia induzida por tiazidas. Monitorizar os níveis de potássio.

Resina Colestiramina e Cloridrato de Colestipol

Podem retardar ou diminuir a absorção da hidroclorotiazida. Diuréticos sulfonamídicos devem ser tomados pelo menos uma hora antes ou quatro a seis horas após estas medicações.

Diazóxido

Efeitos hiperglicêmico, hiperuricêmico e anti-hipertensivo aumentados. Estar ciente da possível interação; monitorizar a glicose sangüínea e os níveis séricos de ácido úrico.

Inibidores da MAO

Ajustes da dose de um ou ambos agentes podem ser necessários caso haja aumento dos efeitos hipotensivos.

Relaxantes Musculares Não Despolarizantes, Pré-Anestésicos e Anestésicos Usados em Cirurgia (p. ex.: cloreto de tubocurarina e trietiliodeto de galamina)

Os efeitos destes agentes podem ser potencializados e ajustes de dose podem ser necessários; monitorizar e corrigir quaisquer desequilíbrios de líquidos e eletrólitos antes da cirurgia, se possível.

Metenamina

Possível diminuição da eficácia de hidroclorotiazida pela alcalinização da urina.

Aminas Pressoras (p. ex.: norepinefrina)

Ocorre diminuição da resposta arterial, porém não suficiente para impedir a eficácia do agente pressor para uso terapêutico. Usar com cautela em pacientes tomando ambas as medicações e que serão operados. Administrar os agentes anestésicos e pré-anestésicos em doses reduzidas e, se possível, descontinuar a terapia com hidroclorotiazida uma semana antes da cirurgia.

Probenecida ou Sulfimpirazona

Uma dose maior desses agentes pode ser necessária, uma vez que a hidroclorotiazida pode ter efeitos hiperuricêmicos.

Testes laboratoriais

O captopril pode resultar em teste de urina falso positivo para a acetona. A hidroclorotiazida pode causar interferência de diagnóstico no teste de bentiromida.

Captopril

Reações anafiláticas e possíveis reações relacionadas

Provavelmente devido ao fato da ECA ser essencial para a degradação da bradicinina endógena, pacientes em tratamento com inibidores da ECA, incluindo captopril, estão sujeitos a uma variedade de reações adversas que produzem efeitos que variam de intensidade relativamente leve, como tosse, a sérias, como as seguintes:

Angioedema da cabeça e pescoço

Relatou-se a ocorrência de angioedema envolvendo as extremidades, face, lábios, mucosas, língua, glote ou laringe em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo captopril. Se o angioedema envolver a língua, glote ou laringe, pode ocorrer obstrução das vias aéreas e ser fatal.

Deve-se instituir de imediato tratamento de emergência, incluindo, porém, não necessariamente limitado à, administração subcutânea de solução de epinefrina 1:1000. Inchaço limitado à face, mucosa bucal, lábios e extremidades normalmente se resolvem com a descontinuação do tratamento, porém, alguns casos requerem tratamento médico.

Angioedema intestinal

Este evento foi raramente relatado em pacientes tratados com inibidores da ECA.

Estes pacientes apresentaram dor abdominal (com ou sem náusea e vômito); em alguns casos não houve histórico anterior de angioedema na face e os níveis de esterase C-1 estavam normais. O angioedema foi diagnosticado através de procedimentos, incluindo tomografia computadorizada abdominal, ou ultra-som, ou através de cirurgia, e os sintomas são resolvidos após descontinuação do uso do inibidor da ECA.

Angioedema intestinal deve ser incluso em diagnósticos diferenciais em pacientes em tratamento com inibidores da ECA e apresentando dor abdominal.

Reações Anafiláticas durante dessensibilização

Dois pacientes que estavam se submetendo a um tratamento de dessensibilização com veneno de Hymenoptera, e sob tratamento com outro inibidor da ECA, enalapril, sofreram reações anafiláticas com risco de morte. Nestes mesmos pacientes, estas reações foram evitadas quando a administração do inibidor da ECA foi temporariamente interrompida, mas elas reapareceram após nova administração. Portanto, deve se tomar cuidado em pacientes tratados com inibidores da ECA e sob tais procedimentos de dessensibilização.

Reações Anafiláticas durante diálise de alto fluxo/exposição à membrana de aférese lipoprotéica

Reações anafiláticas foram relatadas em pacientes hemodialisados com membrana de diálise de alto fluxo. Reações anafiláticas também foram relatadas em pacientes sob aférese de lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrano.

Nestes pacientes, deve-se considerar o uso de diferentes tipos de membranas de diálise ou uma classe diferente de medicação.

Neutropenia/Agranulocitose

Relata-se neutropenia (<1000/mm³) com hipoplasia mielóide com o uso de captopril. Cerca de metade dos pacientes neutropênicos desenvolveram infecções sistêmicas ou da cavidade oral ou outras características da síndrome da agranulocitose.

O risco de neutropenia depende do estado clínico do paciente: em estudos clínicos em pacientes com hipertensão que apresentavam função renal normal (creatinina sérica inferior a 1,6 mg/dL e sem doença vascular do colágeno), foi constatada neutropenia em 1 de 8.600 pacientes tratados. Em pacientes com algum grau de dano renal (creatinina sérica de pelo menos 1,6 mg/dL), porém sem doença vascular do colágeno, o risco de neutropenia em estudos clínicos foi de cerca de 1 por 500, uma freqüência 15 vezes maior do que a observada na hipertensão não complicada.

As doses diárias de captopril foram relativamente altas nestes pacientes, particularmente em vista de sua função renal diminuída. Relata-se a ocorrência de neutropenia em pacientes com dano renal fazendo uso do alopurinol concomitantemente com captopril.

Nos estudos clínicos em pacientes com doença vascular do colágeno (p. ex.: lupus eritematoso sistêmico, esclerodérmica) e com função renal comprometida, ocorreu neutropenia em 3,7% dos pacientes.

A neutropenia é normalmente detectada dentro de 3 meses após o início da terapia com captopril.

De modo geral, os neutrófilos retornaram ao normal cerca de duas semanas após a descontinuação de captopril e as infecções graves foram limitadas a pacientes clinicamente complexos. Cerca de 13% dos casos de neutropenia terminaram em fatalidade, mas quase todos os casos fatais ocorreram em pacientes com doenças graves, apresentando doença vascular do colágeno, insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou terapia imunossupressora, ou uma combinação destes fatores.

A avaliação do paciente hipertenso ou com insuficiência cardíaca deve sempre incluir uma avaliação da função renal.

Se captopril for usado em pacientes com função renal comprometida, a contagem global e diferencial dos leucócitos deve ser efetuada antes do início do tratamento e em intervalos de aproximadamente duas semanas por cerca de três meses e então periodicamente.

Em pacientes com doença vascular do colágeno ou que estejam expostos a outras drogas que sabidamente afetam os leucócitos ou a resposta imune, particularmente em casos de insuficiência renal, o captopril deve ser usado somente após uma avaliação do risco e benefício e, ainda assim, com cautela.

Todos os pacientes em tratamento com o captopril devem ser avisados para informar quaisquer sinais de infecção (p. ex.: dor de garganta, febre). Se houver suspeita de infecção, uma contagem de leucócitos deve ser feita sem demora.

Uma vez que a descontinuação de captopril e de outras drogas conduzem, geralmente, ao rápido retorno dos leucócitos ao normal, mediante confirmação de neutropenia (contagem de neutrófilos < 1000/mm³), o médico deve interromper a administração de captopril e acompanhar de perto a evolução do paciente.

Proteinúria

Constatou-se proteínas urinárias totais superiores a 1 g/dia em cerca de 0,7% dos pacientes recebendo captopril. Cerca de 90% dos pacientes afetados apresentavam evidência prévia de doença renal ou receberam doses relativamente altas de captopril (superiores a 150 mg/dia), ou ambas as situações. A síndrome nefrótica ocorreu em cerca de um quinto dos pacientes proteinúricos. Na maioria dos casos, a proteinúria diminuiu ou desapareceu dentro de seis meses, tenha sido o captopril descontinuado ou não.

Parâmetros de função renal, tais como uréia e creatinina, raramente foram afetados nos pacientes com proteinúria.

Desde que a maior parte dos casos de proteinúria ocorreu pelo oitavo mês de terapia com captopril, os pacientes com doença renal prévia ou aqueles recebendo captopril em doses superiores a 150 mg/dia, deverão fazer uma avaliação das proteínas urinárias (feita na primeira urina da manhã) antes do tratamento e depois realizar o teste periodicamente.

Hipotensão

Casos de hipotensão excessiva têm sido raramente observados em pacientes hipertensos, porém é uma conseqüência possível do uso do captopril em pessoas com depleção de sal/volume (tais como aquelas em diureticoterapia vigorosa), em pacientes com insuficiência cardíaca ou naqueles sob diálise renal.

Gravidez

Os inibidores da ECA, quando usados na gravidez, podem causar danos ao desenvolvimento e mesmo morte fetal. Quando a gravidez for detectada, Captopril + Hidroclorotiazida deve ser descontinuado o quanto antes.

O uso de inibidores da ECA durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez foi associado com dano fetal e neonatal, incluindo hipotensão, hipoplasia do crânio no recém-nascido, anúria, insuficiência renal reversível ou não, e mesmo morte fetal. Relatou-se também oligo-hidrâmnio, provavelmente resultante da diminuição da função renal do feto; neste caso, estes foram associados com contraturas dos membros do feto, deformações crânio-faciais, e desenvolvimento hipoplásico do pulmão. Relatou-se prematuridade, retardamento do crescimento intra-uterino e persistência do ductus arteriosus.

Mais recentemente, prematuridade, persistência do canal arterial e outras malformações estruturais cardíacas, assim como malformações neurológicas, foram relatadas resultando da exposição limitada ao primeiro trimestre de gravidez. Quando as pacientes engravidarem, os médicos devem se empenhar para descontinuar o uso de Captopril + Hidroclorotiazida tão logo quanto possível.

Raramente (provavelmente com uma freqüência menor do que uma em cada 1000 gestações) não será encontrada alguma alternativa para o uso dos inibidores da ECA. Nestes casos raros, as mães devem ser informadas do risco potencial para o feto, e devem ser realizados exames periódicos de ultra-som para se avaliar o estado do líquido intra-aminiótico.

Se oligo-hidrâmnio for observado, Captopril + Hidroclorotiazida deve ser descontinuado, a menos que isto seja considerado como fundamental na manutenção da vida materna. Pacientes e médicos devem estar cientes, no entanto, que oligo-hidrâmnio pode não ser detectado até que haja dano irreversível ao feto.

Crianças com história de exposição no útero aos inibidores da ECA devem ser rigorosamente observados em relação à hipotensão, oligúria e hipercalemia. Se ocorrer oligúria, a atenção deve ser dirigida para a manutenção da pressão sangüínea e perfusão renal. Plasmaférese ou diálise podem ser necessárias como maneira de reverter à hipotensão e/ou substituir a função renal alterada.

Embora o captopril possa ser removido da circulação em adultos por hemodiálise, os dados são inadequados com relação à eficácia da hemodiálise para remoção da droga da circulação de crianças ou recém-nascidos. A diálise peritoneal não é eficaz na remoção do captopril. Não existe nenhuma informação com relação à plasmaférese como método de remoção do captopril da circulação geral.

Categoria de risco na gravidez: C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Categoria de risco na gravidez: D.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Efeitos Não Teratogênicos

Hidrolorotiazida

As tiazidas atravessam a barreira placentária e são detectadas no sangue do cordão umbilical. O uso das tiazidas em mulheres grávidas requer a avaliação do benefício contra os possíveis danos para o feto. Estes danos incluem icterícia fetal ou neonatal, trombocitopenia e possivelmente outras reações que ocorrem no adulto.

Lactantes

Tanto captopril como hidroclorotiazida são excretados no leite materno. Devido ao potencial das duas drogas para causar reações adversas graves em lactentes, deve-se decidir entre descontinuar a amamentação ou o tratamento, levando-se em consideração a importância de Captopril + Hidroclorotiazida para a mãe.

Insuficiência Hepática

Em raras ocasiões, os inibidores da ECA são associados com uma síndrome que inicia com icterícia colestática e evolui para necrose hepática fulminante e, algumas vezes, morte. Os mecanismos desta síndrome não são conhecidos. Pacientes recebendo inibidores da ECA que desenvolveram icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas devem descontinuar o tratamento com inibidores da ECA e receber acompanhamento médico apropriado.

Função Renal Prejudicada

Alguns pacientes com doença renal, particularmente aqueles com estenose grave da artéria renal, desenvolveram aumentos de uréia e creatinina sérica após redução da pressão arterial com captopril. A redução de dosagem do captopril e/ou a descontinuação do diurético podem ser necessárias.

Para alguns destes pacientes, pode não ser possível normalizar a pressão arterial e manter uma perfusão renal adequada.

Hipercalemia

Elevações no potássio sérico foram observadas em alguns pacientes tratados com inibidores da ECA, inclusive o captopril. Quando em tratamento com inibidores da ECA, o risco de desenvolvimento de hipercalemia existe nos pacientes com: insuficiência renal, diabetes melittus e aqueles usando concomitantemente diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio, ou outras drogas associadas com aumentos de potássio sérico (p.ex.: heparina).

Tosse

Relatou-se tosse com o uso de inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e desaparece após a descontinuação da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferencial da tosse.

Cirurgia/Anestesia

Em pacientes em cirurgia de grande porte ou durante anestesia com agentes que produzem hipotensão, captopril bloqueará a formação de angiotensina II secundária à liberação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão e esta for considerada como ocorrendo por este mecanismo, ela pode ser corrigida por expansão de volume.

Hidroclorotiazida

As tiazidas devem ser usadas com cautela na doença renal grave. Em pacientes com doenças renais, as tiazidas podem precipitar a azotemia. Os efeitos cumulativos da droga podem se desenvolver em pacientes com função renal comprometida.

As tiazidas devem ser usadas com cautela em pacientes com função hepática prejudicada ou doença hepática progressiva, já que pequenas alterações no equilíbrio dos líquidos e eletrólitos podem levar ao coma hepático.

Reações de sensibilidade podem ocorrer em pacientes com ou sem história de alergia ou asma brônquica.

Relatou-se a possibilidade de exacerbação ou ativação do lupus eritematoso sistêmico. De modo geral, não se deve administrar lítio com diuréticos.

Determinação periódica de eletrólitos séricos para se detectar possíveis desequilíbrios de eletrólitos deve ser conduzida a intervalos apropriados. Todos os pacientes recebendo terapia tiazídica devem ser monitorizados quanto a sinais clínicos de desequilíbrio hidro-eletrolítico, a saber: hiponatremia, alcalose hipoclorêmica e hipocalemia. Determinações dos eletrólitos na urina e no soro são particularmente importantes se o paciente estiver vomitando excessivamente ou recebendo hidratação parenteral.

Sinais e sintomas de advertências de desequilíbrio de líquidos e eletrólitos podem incluir: boca seca, sede, fraqueza, letargia, sonolência, inquietação, dores musculares ou cãibras, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e distúrbios gastrintestinais tais como náusea e vômitos.

Hipocalemia pode se desenvolver, especialmente quando há diurese intensa ou quando cirrose grave estiver presente. A interferência na ingestão oral adequada de eletrólitos também pode contribuir para a ocorrência de hipocalemia. Esta pode sensibilizar ou exacerbar a resposta do coração aos efeitos tóxicos dos digitálicos (p.ex.: aumento da irritabilidade ventricular).

Uma vez que captopril reduz a produção de aldosterona, a terapia concomitante com o captopril reduz a hipocalemia induzida por diuréticos. Alguns pacientes podem necessitar de suplementos de potássio e/ou alimentos com alto teor de potássio.

Deficiências de cloreto são geralmente leves e normalmente não requerem tratamento específico, exceto sob circunstâncias extraordinárias (tais como em doença renal ou hepática). Pode ocorrer hiponatremia por diluição em pacientes edemaciados quando a temperatura estiver elevada; a terapia apropriada é a restrição de água ao invés da administração de sal, exceto em raras circunstâncias quando a hiponatremia for potencialmente letal. Quando há depleção real de sal, a reposição apropriada é a terapia de escolha.

Hiperuricemia pode ocorrer ou gota manifesta pode ser desencadeada em certos pacientes recebendo terapia tiazídica. Durante a administração de tiazidas, pode haver manifestação de diabetes mellitus latente.

O efeito anti-hipertensivo dos diuréticos tiazídicos pode ser aumentado no paciente póssimpatectomia.

Na evidência de dano renal progressivo, indicado pelo aumento do nitrogênio não protéico ou pela uréia, é necessário uma reavaliação cuidadosa da terapia considerando-se a descontinuação ou interrupção da terapia diurética.

As tiazidas podem diminuir os níveis séricos de iodo ligado às proteínas sem sinais de distúrbios da tiróide.

A excreção de cálcio é diminuída pelas tiazidas. Observou-se alterações patológicas da glândula paratireóide com hipercalcemia e hipofosfatemia, em poucos pacientes sob terapia tiazídica prolongada. As complicações mais comuns do hiperparatiroidismo, tais como litíase renal, reabsorção óssea e úlcera péptica não foram observadas. Deve-se descontinuar as tiazidas antes de se realizar os testes de função da paratireóide.

Demonstrou-se que as tiazidas aumentam excreção urinária do magnésio e isto pode resultar em hipomagnesemia.

Testes Laboratoriais

Os níveis de eletrólitos séricos devem ser regularmente monitorizados.

Uso pediátrico

A segurança e a eficácia em crianças não foram estabelecidas. Há pouca experiência relatada na literatura sobre o uso de captopril na população pediátrica. A posologia, com base no peso, foi geralmente relatada como sendo comparável à ou inferior àquela usada em adultos.

Crianças, especialmente recém-nascidos, podem ser mais suscetíveis aos efeitos hemodinâmicos adversos do captopril. Relatou-se diminuição excessiva, prolongada ou imprevisível da pressão arterial e complicações associadas, incluindo oligúria e convulsões.

Captopril + Hidroclorotiazida deve ser usado em crianças somente se outras medidas para controle da pressão arterial não forem eficazes.

Uso geriátrico

Não há recomendações especiais para pacientes idosos.

Resultados de Eficácia

Captopril + Hidroclorotiazida proporciona alta eficácia anti-hipertensiva pelo fato de seus componentes atuarem sobre o principal mecanismo gerador da hipertensão arterial: o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Captopril + Hidroclorotiazida, quando administrado 1 vez ao dia, mantém seu efeito antihipertensivo máximo durante a maior parte do dia (excelente relação vale pico de 76%). Assim, proporciona cobertura antihipertensiva por 24 horas, com segurança comprovada.

Características Farmacológicas

Captopril + Hidroclorotiazida, para uso oral, é a combinação de dois agentes anti-hipertensivos: Captopril e Hidroclorotiazida.

Captopril é um inibidor competitivo específico da Enzima Conversora de Angiotensina I (ECA), a enzima responsável pela conversão da angiotensina I em angiotensina II. A hidroclorotiazida é um diurético anti-hipertensivo do grupo das benzotiadiazidas (tiazidas).

Mecanismo de Ação

Captopril

Seus efeitos benéficos na hipertensão e na insuficiência cardíaca parecem resultar primariamente da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entretanto, não há uma correlação consistente entre os níveis de renina e a resposta à droga. A renina, uma enzima sintetizada pelos rins, é liberada na circulação onde age sobre um substrato de globulina plasmática para produzir angiotensina I, um decapeptídio relativamente inativo.

Essa por sua vez, pela ação da enzima conversora de angiotensina (ECA), transforma-se na angiotensina II, uma das mais potentes substâncias vasoconstritoras endógenas. A angiotensina II também estimula secreção de aldosterona pelo córtex da supra-renal, contribuindo deste modo para a retenção de sódio e líquidos.

O captopril impede a conversão da angiotensina I em angiotensina II pela inibição da ECA, uma peptidildipeptídeo carboxiidrolase.

A ECA é idêntica à bradicininase e o captopril pode também interferir na degradação da bradicinina, um peptídeo vasodepressor. Concentrações aumentadas de bradicinina ou prostaglandinas E2 também podem ter uma função no efeito terapêutico de captopril.

A inibição da ECA resulta na diminuição da angiotensina II plasmática e no aumento da atividade da renina plasmática (ARP), sendo este resultado da perda do feedback negativo sobre a liberação da renina causada pela redução da angiotensina II. A redução da angiotensina II leva à diminuição da secreção de aldosterona e, como resultado, pequenos aumentos de potássio sérico podem ocorrer junto com a perda de sódio e líquidos.

Os efeitos anti-hipertensivos persistem por um período de tempo maior do que a inibição da ECA circulante. Não se sabe se a ECA presente no endotélio vascular é inibida por mais tempo que a ECA circulante no sangue.

Hidroclorotiazida

As tiazidas afetam o mecanismo tubular renal de reabsorção de eletrólitos. Nas doses terapêuticas máximas, todas as tiazidas são aproximadamente iguais em sua potência diurética.

As tiazidas aumentam a excreção de sódio e cloreto em quantidades aproximadamente equivalentes. A natriurese causa uma perda secundária de potássio e bicarbonato.

As tiazidas não afetam a pressão arterial normal.

Farmacocinética

Captopril

Após administração oral de doses terapêuticas de captopril, a absorção é rápida e níveis sangüíneos máximos são atingidos em cerca de uma hora. A presença de alimentos no trato gastrintestinal reduz a absorção em cerca de 30 a 40%, devendo o captopril ser ingerido uma hora antes das refeições.

A absorção mínima média é de aproximadamente 75%. Em um período de 24 horas, mais de 95% da dose absorvida é excretada pela urina, sendo 40 a 50% como droga inalterada e a maior parte do restante como dímeros dissulfeto de captopril e dissulfeto captopril-cisteína.

Aproximadamente 25 a 30% da droga circulante liga-se às proteínas plasmáticas. A meia-vida aparente de eliminação do sangue é provavelmente inferior a três horas.

A determinação precisa da meia-vida de captopril inalterado não é possível até o presente, porém é provavelmente inferior a duas horas. Em pacientes com danos renais, entretanto, ocorre retenção de captopril.

Hidroclororiazida

A absorção oral da hidroclorotiazida é relativamente rápida. A meia-vida plasmática média da hidroclorotiazida em indivíduos em jejum é de aproximadamente 2,5 horas. A hidroclorotiazida é eliminada rapidamente pelos rins, sendo a maior parte (> 95%) eliminada na forma inalterada pela urina.

Farmacodinâmica

Captopril

A administração de captopril resulta em uma redução na resistência arterial periférica em pacientes hipertensos sem alterações ou aumento do débito cardíaco. Em pacientes com insuficiência cardíaca, demonstra-se uma diminuição significativa da resistência periférica (vascular sistêmica) e da pressão sangüínea (pós-carga), redução da pressão capilar pulmonar (pré-carga) e da resistência vascular pulmonar, aumento do débito cardíaco e aumento do tempo de tolerância ao exercício (TTE).

Reduções na pressão arterial são normalmente máximas 60 a 90 minutos após a administração oral de uma dose única de captopril. A duração do efeito está relacionada com a dose e aumenta na presença de diuréticos tipo tiazídicos. O efeito terapêutico máximo de uma determinada dose pode não ser alcançado em 6-8 semanas. Os efeitos redutores da pressão arterial de captopril e dos diuréticos tiazídicos são aditivos. Em contraste, captopril e beta-bloqueadores apresentam efeito aditivo menor.

A pressão arterial é diminuída de maneira aproximadamente igual nas posições em pé e supina.

Efeitos ortostáticos e taquicardia são pouco freqüentes, mas podem ocorrer em pacientes com depleção de volume. Não se tem associado à descontinuação abrupta de captopril com um rápido aumento da pressão sangüínea.

O captopril não atravessa a barreira hematoencefálica em quantidades significativas.

Hidroclorotiazida

O início da diurese ocorre em duas horas após administração de hidroclorotiazida e o efeito máximo em cerca de quatro horas. Sua ação persiste por aproximadamente seis a doze horas.

Cardiologia