Resultados da eficácia
A eficácia e segurança de Daclatasvir para o tratamento da infecção crônica pelo HCV foram avaliadas em combinação com alfapeginterferona e ribavirina e em combinação com sofosbuvir com ou sem ribavirina. Os valores de RNA de HCV foram medidos durante os estudos clínicos usando o teste de COBAS TaqMan HCV (versão 2.0) para uso com o High Pure System.
O ensaio apresentou um limite inferior de quantificação (LLOQ) de 25 UI por mL. A resposta virológica sustentada (RVS) foi estabelecida como desfecho primário para determinar a taxa de cura virológica do HCV, que foi definida como RNA de HCV abaixo do LLOQ na Semana 12 pós-tratamento.
Daclatasvir em combinação com alfapeginterferona e ribavirina
O tratamento com Daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina (pegIFN/RBV) foi avaliado em dois estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados em adultos virgens de tratamento com infecção crônica pelo HCV e doença hepática compensada (incluindo cirrose). O estudo AI444052 recrutou pacientes com infecção por HCV do genótipo 1 e o estudo AI444042 recrutou pacientes com infecção por HCV do genótipo 4.
Estudo AI444052:
Os pacientes receberam Daclatasvir 60 mg uma vez ao dia (n=402) ou telaprevir 750 mg três vezes ao dia (n=200) com pegIFN/RBV. Os pacientes receberam por 24 semanas Daclatasvir/pegIFN/RBV ou 12 semanas de telaprevir/pegIFN/RBV seguido de 12 semanas de pegIFN/RBV. Os pacientes em qualquer um dos grupos que apresentaram RNA de HCV indetectável nas Semanas 4 e 12 de tratamento (eRVR) completaram o tratamento na Semana 24.
Pacientes que não obtiveram RNA de HCV indetectável nas Semanas 4 e 12 receberam 24 semanas adicionais de pegIFN/RBV.
Os 602 pacientes tratados tinham mediana de idade de 48 anos (faixa: 18 a 71 anos); 92% dos pacientes eram brancos; 5% eram negros/afroamericanos; 1% eram asiáticos; 7% eram hispânicos ou latinos. Trinta e três por cento tinham HCV do genótipo 1a e 67% tinham HCV do genótipo 1b; 11% dos pacientes apresentavam cirrose compensada e 76% apresentavam os genótipos não-CC rs12979860 de IL-28B. A resposta antiviral foi rápida (RNA de HCV menor que o LLOQ na Semana 4 para 93% do grupo tratado com Daclatasvir e 97% do grupo tratado com telaprevir que apresentava genótipo 1b; e 78% dos pacientes do grupo tratado com Daclatasvir e 83% do grupo tratado com telaprevir que apresentava genótipo 1a). Entre os pacientes com genótipo 1b de HCV, o valor de RVS12 foi consistentemente maior para os pacientes tratados com Daclatasvir/pegIFN/RBV do que para o grupo tratado com telaprevir/pegIFN/RBV em todos os subgrupos, incluindo idade, sexo, carga viral basal, estado cirrótico e genótipo de IL28B. O estudo alcançou seu objetivo primário, demonstrando não-inferioridade para o valor de RVS12 entre os pacientes com genótipo 1b para o tratamento com Daclatasvir/pegIFN/RBV quando comparado ao tratamento com telaprevir/pegIFN/RBV (veja Tabela 1).
Tabela 1: Desfechos do Tratamento no Estudo AI444052, Daclatasvir comparado com telaprevir em combinação com pegIFN/RBV, em pacientes virgens de tratamento com HCV de genótipo 1
a Pacientes que tinham dados ausentes na Semana 12 pós-tratamento foram considerados como respondedores se o próximo valor disponível de RNA de HCV foi menor que o LLOQ.
b Análise modificada da intenção-de-tratar (pacientes com dados ausentes na Semana 12 pós-tratamento foram considerados como falhados). Diferença (Daclatasvir/pegIFN/RBV - telaprevir/pegIFN/RBV) no valor de RVS (IC de 95 %) para HCV de genótipo 1b (desfecho primário): 4,3% (-3,3; 11,9). Um limite inferior do intervalo de confiança de 95% para a diferença maior do que -12% indica não-inferioridade.
c eRVR = HCV-RNA indetectável nas Semanas 4 e 12.
d Insucesso virológico durante o tratamento inclui pacientes com escape virológico para Daclatasvir + pegIFN/RBV (aumento confirmado de RNA de HCV >1 log10 em relação ao nadir ou RNA de HCV ≥LLOQ confirmado após resultado indetectável durante o tratamento) e pacientes de qualquer um dos grupos de tratamento que preencheram os critérios de futilidade do tratamento definidos no protocolo, ou com RNA de HCV ausente ou detectável ao final do tratamento. Recidiva foi definida como RNA de HCV ≥LLOQ detectável confirmado durante o acompanhamento entre pacientes com HCV indetectável ao final do tratamento.
Estudo AI444042:
Os pacientes receberam Daclatasvir 60 mg uma vez ao dia (n=82) ou placebo (n=42) com pegIFN/RBV por 24 semanas. Pacientes no grupo de tratamento de Daclatasvir que não apresentaram RNA de HCV indetectável nas Semanas 4 e 12 e todos os pacientes do grupo que receberam placebo também receberam pegIFN/RBV por 24 semanas adicionais. Os pacientes tratados apresentaram mediana de idade de 49 anos (faixa: 20 a 71 anos); 77% dos pacientes eram brancos; 19% eram negros/afroamericanos; 4% eram hispânicos ou latinos. Dez por cento dos pacientes apresentavam cirrose compensada e 75% apresentavam genótipos não-CC rs12979860 de IL-28B. Os desfechos do estudo AI444042 são apresentados na Tabela 2.
A resposta antiviral foi rápida (na Semana 4, 91% dos pacientes tratados com Daclatasvir apresentaram RNA de HCV <LLOQ). Os valores de RVS12 foram maiores em pacientes com genótipo CC de IL-28B em relação àqueles com genótipos não-CC e para pacientes com RNA de HCV basal menor que 800.000 UI/mL, mas consistentemente maiores no grupo tratado com Daclatasvir em relação ao grupo tratado com placebo dentre todos os subgrupos.
Tabela 2: Desfechos do Tratamento, Estudo AI444042, Daclatasvir em combinação com pegIFN/RBV em pacientes virgens de tratamento com HCV Genótipo 4
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Parâmetro
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Daclatasvir + pegIFN/RBV
N=82
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placebo + pegIFN/RBV N=42
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RVSa
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67 (82%)
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18 (43%)
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Sem cirrose
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56/69 (81%)b
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17/38 (45%)
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Com cirrose
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7/9 (78%)b
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1/4 (25%)
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eRVRc atingido
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52/55 (95%)
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NA
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eRVR não atingido
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15/27 (56%)
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NA
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Falha virológicad
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Falha virológica durante o tratamento
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8 (10%)
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15 (36%)
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Recidiva
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2/74 (3%)
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8/27 (30%)
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a Pacientes que apresentaram dados ausentes na Semana 12 de acompanhamento foram considerados respondedores se o próximo valor de HCV de RNA disponível foi <LLOQ.
b O estado cirrótico não foi reportado para quatro pacientes no grupo de tratamento com Daclatasvir + pegIFN/RBV.
c eRVR = RNA de HCV indetectável nas Semanas 4 e 12. A abordagem de tratamento orientada pela resposta não foi utilizada no grupo tratado com placebo + pegIFN/RBV.
d Falha virológica durante o tratamento inclui escape virológico (aumento confirmado da carga viral >1log10 em relação ao nadir ou qualquer valor confirmado de RNA de HCV ≥ LLOQ após valor confirmado <LLOQ durante o tratamento), os pacientes que preencheram os critérios de futilidade do tratamento definidos no protocolo e os pacientes com dados ausentes ou RNA de HCV detectável ao final do tratamento. A recidiva foi definida como RNA de HCV detectável confirmado ≥LLOQ durante o acompanhamento entre os pacientes com HCV indetectável ao final do tratamento.
Daclatasvir em combinação com sofosbuvir em pacientes com HCV de genótipo 1, 2 ou 3
A segurança e eficácia de Daclatasvir 60 mg uma vez ao dia em combinação com sofosbuvir 400 mg uma vez ao dia no tratamento de pacientes com infecção crônica por HCV foram avaliadas em dois estudos abertos (AI444040 e ALLY-3). No estudo AI444040, 211 adultos com infecção por HCV genótipo 1, 2 ou 3 e sem cirrose receberam Daclatasvir e sofosbuvir, com ou sem ribavirina. Entre os 167 pacientes com infecção por HCV do genótipo 1, 126 eram virgens de tratamento e 41 haviam falhado em terapia anterior com tratamento com inibidor de protease (IP), boceprevir ou telaprevir. Todos os 44 pacientes com infecção por HCV do genótipo 2 (n=26) ou 3 (n=18) eram virgens de tratamento. A duração do tratamento foi de 12 semanas para os 82 pacientes virgens de tratamento com HCV de genótipo 1 e de 24 semanas para todos os outros pacientes. Os 211 pacientes apresentavam mediana de idade de 54 anos (faixa: 20 a 70 anos); 53% dos pacientes eram homens, 83% eram brancos, 12% eram negros, 2% asiáticos e 20% eram hispânicos/latinos. A pontuação média do FibroTest (um ensaio diagnóstico não-invasivo validado para estado de fibrose hepática) foi 0,460 (variação de 0,03 a 0,89). A conversão da pontuação do FibroTest para a pontuação METAVIR correspondente sugere que 15 % de todos os pacientes (22% dos pacientes falhados anteriormente com IP, 14% dos pacientes com genótipos 2 e 3) apresentavam fibrose hepática F3/F4 ou F4. A maior parte dos pacientes (71%, incluindo 98% de falhados anteriormente com IP) apresentou genótipos não-CC rs12979860 de IL-28B.
A resposta foi rápida (mais de 97% dos pacientes apresentaram RNA de HCV <LLOQ na Semana 4), e não foi influenciada pelo subtipo do HCV (1a/1b), pelo genótipo IL28B ou pelo uso de ribavirina. Enquanto o uso da ribavirina não resultou em aumento da eficácia, a frequência de reações adversas comumente associadas ao uso de terapia com ribavirina (erupção cutânea, tosse, anemia, dispneia, insônia e ansiedade) foi maior entre os pacientes neste estudo que receberam ribavirina em relação ao grupo que não recebeu. Pacientes virgens de tratamento com HCV do genótipo 1 que receberam 12 semanas de tratamento apresentaram resposta similar aos pacientes tratados por 24 semanas.
A RVS e desfechos para pacientes sem RVS no estudo AI444040 são mostrados por população de pacientes na Tabela 3.
Tabela 3: Desfechos do tratamento, Estudo AI444040, Daclatasvir em combinação com sofosbuvir (± ribavirina) em pacientes com HCV dos genótipos 1, 2 ou 3
a No estudo AI444040, 31 indivíduos receberam uma introdução de 7 dias de monoterapia com sofosbuvir. Com a exclusão desses indivíduos, as taxas de RVS em indivíduos virgens de tratamento corresponderam a 99% (110/111) para o HCV do genótipo 1, 94% (16/17) para HCV de genótipo 2 e 100% (11/11) para o HCV do genótipo 3.
b Pacientes com dados ausentes na Semana 12 de acompanhamento foram considerados como respondedores se a próxima quantificação de RNA de HCV foi <LLOQ. Um paciente virgem de tratamento apresentou dados ausentes para a Semana 12 e Semana 24 pós-tratamento.
c Calculado utilizando a pontuação FibroTest.
d Escape virológico foi definido como aumento confirmado da carga viral de pelo menos 1 log10 em relação ao nadir ou qualquer RNA de HCV confirmado ≥ LLOQ durante ou após a Semana 8 de tratamento. Recidiva foi definida como RNA de HCV ≥ LLOQ durante o acompanhamento após RNA de HCV < LLOQ no final do tratamento.
No estudo ALLY-3 (AI444218), a combinação de Daclatasvir e sofosbuvir administrados por 12 semanas foi avaliada em 152 adultos infectados com HCV genótipo 3, 101 pacientes eram virgens de tratamento e 51 pacientes eram falhados com terapia antiviral prévia. A mediana de idade foi de 55 anos (faixa: 24 a 73), 90% dos pacientes eram brancos, 4% eram negros/afroamericanos, 5% eram asiáticos, 16% eram hispânicos ou latinos. A maioria dos pacientes (71%) tinha uma carga viral inicial alta (nível de HCV RNA ≥ 800,000 IU/mL). Vinte e um por cento dos pacientes tinham cirrose compensada. A maioria dos pacientes (61%) tinha IL-28B rs 12979860 genótipo não-CC.
RVS12 foi atingida por 90% dos pacientes virgens de tratamento e por 86% dos pacientes previamente tratados com genótipo 3. A resposta foi rápida (carga viral na Semana 4 mostrou que mais de 95% dos pacientes responderam à terapia) e não foi influenciada pelo genótipo IL28B. As taxas de RVS12 foram menores entre os pacientes infectados por HCV de genótipo 3 com cirrose em comparação com pacientes sem cirrose (veja Tabela 4).
Tabela 4: Desfechos do tratamento de Daclatasvir em combinação com sofosbuvir por 12 semanas em pacientes com HCV genótipo 3a no estudo ALLY 3
a Todos os pacientes tinham infecção por HCV genótipo 3a.
b A maioria dos pacientes previamente tratados tinham recebido terapia baseada em interferon, mas 7 pacientes receberam sofosbuvir + ribavirina e 2 pacientes receberam inibidor de ciclofilina.
c Pacientes com dados ausentes na Semana 12 de acompanhamento foram considerados respondedores se o próximo valor disponível de RNA de HCV foi < LLOQ. Para as taxas de RVS pela presença ou ausência de polimorfirmos.
d Cirrose foi determinada pela biópsia do fígado para 14 pacientes, FibroScan >14.6 kPa para 11 pacientes ou valor do FibroTest ≥ 0.75 e aspartato aminotransferase (AST): índice da relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas (APRI) > 2 para 7 pacientes. Para 11 pacientes, o estado cirrótico foi perdido ou inconclusivo (valor de FibroTest >0.48 a <0.75 ou APRI >1 para ≤ 2).
e Recidiva foi definida como RNA de HCV ≥LLOQ durante o acompanhamento após RNA de HCV indetectável no final do tratamento.
Daclatasvir em combinação com sofosbuvir em pacientes coinfectados com HCV/HIV
A eficácia e segurança de Daclatasvir para o tratamento de 12 semanas em combinação com sofosbuvir foram avaliadas em um estudo aberto (ALLY-2, AI444216) em pacientes virgens de tramento e em pacientes previamente tratados com infecção crônica por hepatite C e coinfectados com HIV. A dose de Daclatasvir foi de 60 mg uma vez ao dia [dose ajustada para o uso concomitante com antiretroviral: 30 mg uma vez ao dia para regimes com inibidores de protease (IP) potencializados com ritonavir e 90 mg uma vez ao dia para regimes com inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos (ITRNN)] e a dose de sofosbuvir foi de 400 mg uma vez ao dia.
Os 153 pacientes tratados apresentavam uma mediana de idade de 53 anos (faixa: 24 a 71); 63% dos pacientes eram brancos; 33% eram negros/afroamericanos; 1% era asiático, e 18% eram hispânicos ou latinos. Sessenta e oito por cento dos pacientes apresentavam HCV genótipo 1a, 15% apresentavam HCV genótipo 1b, 8% apresentavam genótipo 2, 7% apresentavam genótipo 3 e 2% apresentavam genótipo 4. Dezesseis por cento dos pacientes apresentavam cirrose compensada e 45% dos pacientes apresentavam fibrose hepática F3 e F4 (calculado usando a pontuação do Fibrotest); 73% dos pacientes apresentavam IL-28B rs 12979860 genótipo não-CC. Terapia concomitante para HIV incluiu regimes baseados em IPs para 46% dos pacientes, regimes baseados em ITRNNs para 26% dos pacientes e outros regimes para 27% dos pacientes.
A taxa de RVS foi de 96% (68/71) para pacientes virgens de tratamento com HCV genótipo 1a, 97% (32/33) para pacientes previamente tratados com genótipo 1a e 100% para os 23 pacientes com genótipo 1b. Taxa de 100% de RVS foi também alcançada em 13 pacientes com genótipo 2, 10 pacientes com genótipo 3 e 3 pacientes com genótipo 4. Para os pacientes que apresentavam fibrose hepática F3 e F4, o tratamento de 12 semanas de Daclatasvir com sofosbuvir resultou em um RVS de 98% (40/41) para os pacientes virgens de tratamento e 96% (27/28) para os pacientes previamente tratados. As taxas de RVS em negros/afroamericanos foi de 98% (49/50). Os resultados do tratamento são apresentados na Tabela 5:
Tabela 5: Resultados do tratamento, estudo ALLY-2, Daclatasvir em combinação com sofosbuvir por 12 semanas em pacientes coinfectados com HCV/HIV
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Parâmetro
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Virgens de tratamento
N=101
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Previamente tratados
N=52
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RVSa
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98 (97%)
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51 (98%)
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Resultado para pacientes sem RVS
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Escape virológicob
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0
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0
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Detectável no final do tratamento
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1 (1%)
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0
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Recidivab
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1/100 (1%)
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1/52 (2%)
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Dados pós-tratamento ausentes
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1/100 (1%)
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0
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a Pacientes com dados ausentes na Semana 12 de acompanhamento foram considerados como respondedores se a próxima quantificação disponível de RNA de HCV foi <LLOQ.
b Escape virológico foi definido como aumento confirmado da carga viral de pelo menos 1 log10 em relação ao nadir ou qualquer RNA de HCV confirmado ≥ LLOQ após declinio prévio para <LLOQ. Recidiva foi definida como RNA de HCV ≥ LLOQ durante o acompanhamento após RNA de HCV indetectável no final do tratamento.
Daclatasvir em combinação com sofosbuvir e ribavirina em pacientes com cirrose avançada ou com recorrência de HCV pós-transplante hepático
A eficácia e segurança de Daclatasvir em pacientes com cirrose avançada (classes Child-Pugh A, B ou C) ou com recorrência de HCV pós-transplante hepático foram avaliadas em um estudo aberto com sofosbuvir e ribavirina (ALLY-1, AI44215) que incluiu 113 pacientes com infecção crônica por HCV e cirrose avançada (n=60) ou recorrência de HCV pós-transplante hepático (n=53). Pacientes com infecção por HCV genótipo 1, 2, 3, 4, 5, ou 6 foram elegíveis para o estudo. Pacientes receberam Daclatasvir 60 mg uma vez ao dia, sofosbuvir 400 mg uma vez ao dia e ribavirina por 12 semanas e foram monitorados por 24 semanas após o tratamento. A dose inicial recomendada de ribavirina foi de 600 mg uma vez ao dia com alimentação, podendo ser modificada baseada nos valores de hemoglobina e clearance de creatinina. Se tolerada, a dose de ribavirina poderia ser titulada até 1000 mg/dia.
Os 113 pacientes tratados no ALLY-1 tinham uma mediana de idade de 59 anos (faixa: 19-82); 67% dos pacientes eram homens, 96% eram brancos, 4% eram negros e 1% era asiático. A maioria dos pacientes (60%) era previamente tratada e a maioria (71%) tinha um nível de RNA de HCV inicial maior ou igual a 800.000 IU/mL. Cinquenta e oito por cento dos pacientes tinham HCV genótipo 1a, 19% tinham HCV genótipo 1b, 4% tinham genótipo 2, 15% tinham genótipo 3, 4% tinham genótipo 4 e 1% tinha genótipo 6. Dentre os 60 pacientes participantes do coorte de cirróticos, 20% eram Child-Pugh A, 53% eram Child-Pugh B e 27% eram Child-Pugh C. A maioria (55%) dos 53 pacientes no coorte de pós-transplante tinham fibrose F3 ou F4 (baseado nos resultados do FibroTest). Dos 113 pacientes, 23% tinham IL-28B rs 12979860 genótipo CC.
Os resultados de RVS bem como os desfechos em pacientes sem RVS do estudo ALLY-1 estão demonstrados por população na Tabela 6:
Tabela 6: Desfechos do tratamento no ALLY-1: Daclatasvir em combinação com sofosbuvir e ribavirina em pacientes com cirrose avançada ou com recorrência de HCV pós-transplante hepático
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Desfechos do tratamento
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Cirrose avançada
n=60
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Pós-transplante
n=53
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RVS
Todos
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50 (83%)
Child-Pugh A: 11/12 (92%)
Child-Pugh B: 30/32 (94%)
Child-Pugh C: 9/16 (56%)
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50 (94%)
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Desfechos para pacientes sem RVS
HCV de RNA detectável no final do tratamento
Recorrênciaa
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1 (2%)
9/58 (16%)
|
0
3 (6%) |
a Taxas de recorrência são calculadas com denominador de pacientes com RNA de HCV não detectável no final do tratamento.
As taxas de RVS foram 82% (37/45) para pacientes com cirrose avançada com genótipo 1; 91% (10/11) Child-Pugh A, 92% (22/24) Child-Pugh B e 50% (5/10) Child-Pugh C. Para os pacientes pós-transplantados com genótipo 1, RVS foi 95% (39/41). Para o genótipo 3, taxas de RVS foram de 83% (5/6) para os pacientes com cirrose avançada e 91% (10/11) para os pacientes pós-transplantados. Para os genótipos 2, 4 e 6, as taxas de RVS foram 89% (8/9) para os pacientes com cirrose avançada e 100% (1/1, genótipo 6) para o paciente pós-transplantado.
As taxas de RVS foram comparáveis independentemente da idade, raça, sexo, estado do alelo IL28B ou nível basal de RNA de HCV. No coorte de cirróticos, 4 pacientes com carcinoma hepatocelular foram submetidos a transplante hepático após 1-71 dias de tratamento; 3 de 4 pacientes receberam 12 semanas de extensão de tratamento pós-transplante com Daclatasvir/sofosbuvir/ribavirina e 1 paciente tratado por 23 dias antes do transplante, não recebeu extensão de tratamento. Todos os 4 pacientes atingiram RVS12.
Acompanhamento em longo prazo
Existem dados limitados disponíveis de um estudo de acompanhamento em andamento para avaliar a durabilidade da resposta até 3 anos após o tratamento com Daclatasvir nos estudos de Fase 2 e 3. Entre os 287 pacientes que obtiveram RVS12 com Daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina com uma duração mediana do acompanhamento pós-RVS12 de aproximadamente 22 meses, 1% (4) dos pacientes apresentou recidiva.
Não houve recidiva entre os 28 pacientes que obtiveram RVS12 com Daclatasvir e sofosbuvir (± ribavirina) com uma duração mediana de acompanhamento pós-RVS12 de aproximadamente 14,5 meses.
Características Farmacológicas
Farmacodinâmica
O efeito de 60 mg e 180 mg de Daclatasvir sobre o intervalo QTc foi avaliado em um estudo QT completo, randomizado, parcialmente cego, controlado por placebo e com controle positivo em 56 indivíduos saudáveis. Doses únicas de 60 mg ou 180 mg de Daclatasvir não tiveram um efeito clinicamente relevante sobre o intervalo QTc corrigido pelo método de Fridericia (QTcF). Não houve uma relação importante entre o aumento da concentração plasmática de Daclatasvir e a alteração do intervalo QTc, QRS ou PR. Espera-se que uma dose de 180 mg de Daclatasvir inclua as maiores concentrações plasmáticas esperadas do ponto de vista clínico.
Mecanismo de Ação
Daclatasvir é um inibidor altamente seletivo do complexo de replicação NS5A do HCV.
Farmacocinética
As propriedades farmacocinéticas de Daclatasvir foram avaliadas em indivíduos adultos saudáveis e em indivíduos com infecção crônica por HCV. Após doses orais múltiplas de 60 mg de Daclatasvir uma vez ao dia em combinação com alfapeginterferona e ribavirina em indivíduos infectados por HCV, a média geométrica do Cmáx(CV%) de Daclatasvir correspondeu a 1.534 (58) ng/mL, a AUC0-24h foi de 14.122 (70) ng•h/mL e Cmín correspondeu a 232 (83) ng/mL.
Absorção e biodisponibilidade
Daclatasvir administrado como comprimido foi rapidamente absorvido após múltiplas doses orais, com as concentrações plasmáticas máximas ocorrendo entre 1 e 2 horas. A Cmáx, a AUC e a Cmín de Daclatasvir aumentaram de um modo proporcional à dose. O estado de equilíbrio foi alcançado após 4 dias de administração uma vez ao dia. Com a dose de 60 mg, a exposição a Daclatasvir foi semelhante entre indivíduos saudáveis e infectados por HCV.
Estudos in vitro com células Caco-2 humanas indicaram que Daclatasvir é um substrato de P-gp. A biodisponibilidade absoluta da formulação em comprimido corresponde a 67%.
Efeito de alimentos sobre a absorção oral
Em indivíduos saudáveis, a administração de um comprimido de 60 mg de Daclatasvir após uma refeição rica em gordura (aproximadamente 1.000 kcal, aproximadamente 50% derivados de gordura) diminuiu a Cmáx e a AUC de Daclatasvir em 28% e 23%, respectivamente, em comparação com a administração em condições de jejum. A administração do comprimido de 60 mg de Daclatasvir após uma refeição leve (aproximadamente 275 kcal, aproximadamente 15% derivado de gordura) não reduziu a exposição a Daclatasvir.
Distribuição
Em estado de equilíbrio, a ligação a proteínas de Daclatasvir em indivíduos infectados por HCV correspondeu a aproximadamente 99% e foi independente da dose na faixa posológica estudada (1 mg a 100 mg). Em indivíduos que receberam o comprimido de 60 mg de Daclatasvir por via oral seguido de uma dose intravenosa de 100 μg de [13C,15N] de Daclatasvir, o volume de distribuição estimado no estado de equilíbrio correspondeu a 47 L. O Daclatasvir é um inibidor de P-gp, OATP 1B1 e BCRP. O Daclatasvir in vitro é um inibidor dos transportadores de captação renal, transportadores de ânions orgânicos (OAT) 1 e 3, e OCT2, mas não é esperado que tenha um efeito clínico na farmacocinética dos substratos destes transportadores.
Metabolismo
Estudos in vitro demonstraram que Daclatasvir é um substrato de CYP3A, sendo que CYP3A4 é a principal isoforma de CYP responsável pelo metabolismo. Nenhum metabólito circulou em níveis acima de 5% da concentração original.
Eliminação
Após a administração oral de uma dose única de 14C-Daclatasvir a indivíduos saudáveis, 88% da radioatividade total foi recuperada nas fezes (53% como medicamento inalterado) e 6,6% foram excretados na urina (principalmente como medicamento inalterado). Após a administração de doses múltiplas de Daclatasvir a indivíduos infectados por HCV, a meia-vida de eliminação terminal de Daclatasvir variou de 12 a 15 horas. Em indivíduos que receberam o comprimido de 60 mg de Daclatasvir por via oral seguido de uma dose intravenosa de 100 μg de [13C, 15N]-Daclatasvir, o clearance total correspondeu a 4,24 L/h.
Populações especiais
Insuficiência renal
Em comparação com indivíduos não infectados por HCV com função renal normal [clearance de creatinina (CLcr) de 90 mL/min, definido usando a fórmula de Cockcroft-Gault para CLcr], foi estimado que a AUC de Daclatasvir seria 26%, 60% e 80% mais alta em indivíduos com valores de CLcr de 60, 30 e 15 mL/min, respectivamente. Foi estimado que a AUC de Daclatasvir não ligado seria 18%, 39% e 51% maior em indivíduos com valores de CLcr de 60, 30 e 15 mL/min, respectivamente, em relação a indivíduos com função renal normal). Indivíduos com doença renal em estágio terminal que necessitam de hemodiálise apresentaram um aumento de 27% na AUC de Daclatasvir e um aumento de 20% na AUC não ligada em comparação com indivíduos com função renal normal. Em uma análise farmacocinética populacional em indivíduos infectados por HCV com insuficiência renal leve a moderada, CLcr foi identificado como uma covariável estatisticamente significativa, com exposições mais altas em indivíduos com insuficiência renal moderada; contudo, é improvável que a magnitude do efeito influencie os parâmetros farmacocinéticos de Daclatasvir de um modo clinicamente expressivo.
Insuficiência hepática
As propriedades farmacocinéticas de Daclatasvir após uma dose única de 30 mg foram estudadas em indivíduos não infectados por HCV com insuficiência hepática leve (Child-Pugh A), moderada (Child-Pugh B) e grave (Child-Pugh C) em comparação com indivíduos sem insuficiência hepática. A Cmáx e a AUC de Daclatasvir total (medicamento livre e ligado a proteínas) foram menores em indivíduos com insuficiência hepática; contudo, a insuficiência hepática não apresentou um efeito clinicamente significativo sobre as concentrações de Daclatasvir como medicamento livre.
População geriátrica
A análise farmacocinética populacional de dados dos estudos clínicos indicou que a idade não teve um efeito aparente sobre a farmacocinética de Daclatasvir.
População pediátrica e adolescente
A farmacocinética de Daclatasvir não foi avaliada em pacientes pediátricos.
Sexo
A análise farmacocinética populacional de dados dos estudos clínicos identificou sexo como uma covariável estatisticamente significativa para o clearance oral aparente de Daclatasvir (CL/F), em indivíduos do sexo feminino que apresentam CL/F mais baixo, porém a magnitude do efeito sobre a exposição a Daclatasvir não é clinicamente importante.
Raça
A análise farmacocinética populacional dos dados dos estudos clínicos identificou raça como uma covariável estatisticamente significativa para o clearance oral aparente de Daclatasvir (CL/F) e o volume de distribuição aparente (Vc/F), resultando em exposições ligeiramente mais altas em indivíduos negros em comparação com indivíduos caucasianos, porém a magnitude do efeito sobre a exposição a Daclatasvir não é clinicamente importante.
Microbiologia
Mecanismo de Ação
Daclatasvir é um inibidor de NS5A, uma proteína multifuncional que é um componente essencial do complexo de replicação do HCV. Daclatasvir inibe a replicação do RNA viral e a montagem do vírion.
Dados in vitro e de modelagem computadorizada indicam que Daclatasvir interage com a terminação N no Domínio 1 da proteína, o que pode causar distorções estruturais que interferem nas funções de NS5A.
Atividade antiviral
Daclatasvir é um inibidor de comprimento total e replicons quiméricos que codificam sequências NS5A de isolados clínicos representanto os genótipos de 1-6 do HCV. Daclatasvir teve mediana de valores de EC50 de 0,008nM (intervalo de 0,002-0,03 nM, n=35); 0,002 nM (intervalo de 0,0007-0,006 nM, n=30); 0,008 nM (intervalo de 0,005 a 0,02 nM, n=5); 0,2 nM (intervalo de 0,006-3,2 nM, n=17); e 0,003 nM (intervalo de 0,001-0,007 nM, n=4); contra os replicons híbridos contendo sequências de NS5A derivadas do indivíduo de genótipos 1a, 1b, 2, 3 e 4, respectivamente, sem polimorfismos associados à resistência a Daclatasvir em NS5A detectáveis nas posições dos aminoácidos 28, 30, 31 ou 93. A atividade de Daclatasvir foi reduzida contra os replicons derivados do indivíduo dos genótipos 1a, 1b, 2, 3 e 4 com polimorfismos associados à resistência nas posições 28, 30, 31 ou 93, com valores medianos de EC50 de 76 nM (intervalo de 4,6-2409 nM, n=5); 0,05 nM (intervalo de 0,002-10 nM, n=12); 17,5 nM (intervalo de 0,3-60 nM, n=16), 1835 nM (intervalo de 1,3->5000 nM, n=8); 0,035 nM (intervalo de 0,007- 158 nM, n=10). A mediana dos valores de EC50 de replicons híbridos de NS5A derivados do indivíduo de Daclatasvir de genótipo 5 foi de 0,004 nM (intervalo de 0,003-0,0019 nM, n=3) enquanto os valores de EC50 contra um único replicon derivado de HCV de genótipo 6 foi 0.054 nM.
Daclatasvir exibiu interações aditivas a sinérgicas com interferon alfa, inibidores da protease NS3 do HCV, inibidores dos análogos nucleosídeos de NS5B de HCV e inibidores não nucleosídeos de NS5B de HCV em estudos de atividade viral em cultura de células combinados usando o sistema de replicon celular para HCV.
Resistência
Em cultura celular
Substituições conferindo resistência a Daclatasvir nos genótipos 1-6 de HCV foram selecionadas no sistema de replicon celular e observadas na região do aminoácido N-terminal 100 de NS5A. A análise fenotípica de linhas de células de replicons estáveis do genótipo 1a mostrou que replicons variantes contendo substituições identificadas no genótipo 1a em M28T, Q30H, Q30R, L31V, e Y93C exibiram redução de susceptibilidade ao Daclatasvir ≥ 500-vezes.
Para o genótipo 1b, as combinações de L31M/Y93H e L31V/Y93H exibiram redução de suscetibilidade ao Daclatasvir ≥8000-vezes.
Para o genótipo 2a, substituições em F28S, C92R e Y93H exibiram redução da suscetibilidade ao Daclatasvir ≥ 470 vezes, enquanto para o genótipo 3a, Y93H exibiu redução da suscetibilidade ao Daclatasvir em 2738 vezes. Para o genótipo 4a, R30G/S ou L30H/R ou Y93H/R identificados nos replicões de genótipo 4a exibiram susceptibilidade ao Daclatasvir ≥ 143 vezes. Para o genótipo 5a, as combinações de L31F/K56R e L31V/K56R exibiram redução da suscetibilidade ao Daclatasvir > 6000 vezes. Para o genótipo 6a, L31M, P32L, P32S e T58N exibiram redução da suscetibilidade ao Daclatasvir ≥ 382 vezes.
Resistência cruzada
Replicons de HCV expressando substituições de resistência associadas a Daclatasvir permaneceram completamente sensíveis a alfainterferona e a outros agentes anti-HCV com mecanismos de ação diferentes, como inibidores da protease de NS3 e da polimerase NS5B (nucleosídeos e não nucleosídeos).
Em estudos clínicos
Efeito de polimorfismos na linha basal de HCV sobre a resposta ao tratamento
Foram conduzidas análises para explorar a associação entre substituições na linha basal de aminoácidos NS5A de ocorrência natural (polimorfismos) e o resultado terapêutico. O impacto do polimorfismo de NS5A é específico para o regime.
Daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina:
Polimorfismos de NS5A pré-tratamento que sabidamente conferem perda da suscetibilidade a Daclatasvir in vitro (genótipo 1a: M28T, Q30H/R, L31M/V, Y93H/N; genótipo 1b: L31M, Y93C/H; genótipo 4: L28M, L30R, M31V) foram observados em 9/125 (7%) dos pacientes virgens de tratamento com genótipo 1a de HCV, 8/50 (16%) com genótipo 1b de HCV e 57/94 (61%) de genótipo 4. A maioria dos pacientes [5/9 (56%) para o genótipo 1a, 6/8 (75%) para o genótipo 1b e 52/57 (91%) para genótipo 4] com esses polimorfismos associados à resistência em NS5A antes do tratamento obteve RVS.
Daclatasvir e sofosbuvir:
Em uma análise dos estudos de Fase 2 e 3 em que os pacientes receberam Daclatasvir e sofosbuvir com ou sem ribavirina por 12 ou 24 semanas, os polimorfismos basais em NS5a em posições de aminoácidos relacionadas com a resistência ao Daclatasvir (28, 30, 31 ou 93) foram detectados em 19% dos pacientes (116/605) (32/295 de genótipo 1a, 15/75 de genótipo 1b, 33/36 de genótipo 2, 31/192 de genótipo 3, 4/6 de genótipo 4 e 1/1 de genótipo 6) com sequência basal de NS5A disponível. Este polimorfismos em NS5A incluíram M28T/V, Q30E/H/L/R, L31M ou Y93C/H/L/N/S em pacientes com genótipo 1a; R30K/M/Q, L31M ou Y93H e pacientes com genótipo 1b, F28L ou L31M em pacientes com genótipo 2; M28V, A30E/K/S/T/V, L31 ou Y93H em pacientes com genótipo 3; L28M ou L30R em pacientes com genótipo 4; e F28M/V e R30S em pacientes com genótipo 6.
No geral, as taxas de RVS12 para pacientes com ou sem polimorfismo basal em NS5A em 28, 30, 31 ou 93 foram 88% (102/116) e 96% (469/189), respectivamente (veja Tabela 7). Em pacientes sem cirrose, as taxas de SVR12 em pacientes com e sem polimorfismos basais de NS5A foram altas: 95% (83/87) e 99% (350/353), respectivamente. Em pacientes com cirrose, as taxas de RVS12 com e sem polimorfismos basais em NS5A foram 53% (11/21) e 85% (77/91), respectivamente. Polimorfismos em NS5A específicos para 10 pacientes com cirrose que falharam foram: M28T (n = 1), L31M (n = 2, ambos Child-Pugh B) e Y93N (n = 1) em pacientes com genótipo 1a; A30K (n = 1), Y93H (n = 3) e A30T (n = 1) em pacientes com genótipo 3; e L31M (n = 1, Child-Pugh C) em um paciente com genótipo 2. Todas as substituições em NS5A descritas em genótipo 1a, genótipo 2 e genótipo 3 conferiram uma redução maior que 100 vezes na atividade do Daclatasvir in vitro, exceto para A30T o qual foi detectado somente no basal e não na falha. Para os 14 pacientes com cirrose que falharam sem polimorfismos em NS5A no basal, 6 pacientes tinham doença hepática Child-Pugh C.
A substituição em S282T associada à resistência ao sofosbuvir não foi detectada na sequência basal de NS5B de nenhum dos pacientes dos estudos de Fase 2 e 3 por sequenciamento baseado na população.
Tabela 7: Impacto dos polimorfismos em NS5A basais (nas posições 28, 30, 31 ou 93 dos aminoácidos) na Resposta de RVS12 em Pacientes Com/Sem cirrose no período basal tratados com Daclatasvir e sofosbuvir com/sem ribavirina por 12 ou 24 semanas.
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Taxas de RVS12 em Pacientes com Sequências de NS5A
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Com Polimorfismos em NS5A Percebidos no Período Basala
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Sem Polimorfismos em NS5A Percebidos no Período Basal
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Geralb
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102/116 (88%)
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469/489 (96%)
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Pacientes com Cirrose
Genótipo 1a
Genótipo 1b
Genótipo 2 Genótipo 3 Genótipo 4
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11/21 (52%)
2/6 (33%)
0
5/6 (83%)
2/7 (29%)a
2/2 (100%)a
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77/91 (85%)
42/48 (88%)
12/12 (100%)
0
22/30 (73%)
1/1 (100%)
|
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Pacientes sem Cirrose
Genótipo 1a
Genótipo 1b
Genótipo 2
Genótipo 3
Genótipo 4
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83/87 (95%)
24/24 (100%)
11/11 (100%)
27/27 (100%)
19/23 (83%)
2/2 (100%)
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350/353 (99%)
186/186 (100%)
42/42 (100%)
3/3 (100%)
118/121 (98%)
1/1 (100%)
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a Dois pacientes com cirrose (1 de genótipo 3 e 1 de genótipo 4) cada um com cirrose Child-Pugh C que receberam Daclatasvir e sofosbuvir com ribavirina foram classificados como falhas não-virológicas devido aos dados não estarem disponíveis para a análise integrada embora eles tenham atingido RVS12; ambos os pacientes tinham polimorfismos em NS5A no período basal (genótipo 3; A30K; genótipo 4: L28M) e não foram incluídos nesta análise;
b Para 53 pacientes após transplante hepático tratados com Daclatasvir e sofosbuvir ± ribavirina por 12 semanas, a presença de polimorfismos em NS5A no período basal (em 28, 30, 31 ou 93) não pareceu impactar as taxas de resposta já que todos os pacientes (n=8) com estes polimorfimos atingiram RVS12. A linha de geral total da tabela inclui esta população de pacientes, mas eles não foram incluídos nas linhas para pacientes com e sem cirrose.
Substituições de resistência em pacientes que não obtiveram RVS
Daclatasvir, alfapeginterferona e ribavirina:
Entre os 210 pacientes (153 com genótipo 1a e 57 com genótipo 1b) virgens de tratamento e sem resposta anterior que apresentaram insucesso terapêutico, em geral emergiram variantes associadas à resistência em NS5A (139/153 para genótipo 1a e 49/57 para genótipo 1b).
As variantes de NS5A detectadas com mais frequência incluíram Q30E ou Q30R em combinação com L31M. A maioria dos insucessos com o genótipo 1a apresentou variantes de NS5A emergentes, detectadas em Q30 (127/139 [91%] dos pacientes) e a maioria de insucessos com o genótipo 1b apresentou variantes de NS5A emergentes detectadas em L31 (37/49 [76%]) e/ou Y93H (34/49 [69%]). Essas variantes NS5A foram detectadas juntas em 36/49 (74%) dos pacientes no momento do insucesso e surgiram juntas (25/36 [69%] dos pacientes com L31M/V-Y93H) ou, se uma surgisse, a outra era preexistente (11/36 [31%] dos pacientes).
Daclatasvir e sofosbuvir:
Em uma análise de 629 pacientes que receberam Daclatasvir/sofosbuvir com ou sem ribavirina em estudos de Fase 2 e 3, 44 pacientes (19 com genótipo 1a, dois com genótipo 1b, dois com genótipo 2 e 21 com genótipo 3) foram qualificados para análise de resistência devido à falha virológicas ou descontinuação do estudo e possuíam RNA de HCV maior que 1000 UI/mL.O sequenciamento após o período basal em NS5A e NS5B (cut-off do ensaio de 20%) foram disponíveis para 44/44 e 39/44 pacientes, respectivamente.
As variantes associadas à resistência a NS5A (RAVs) foram observadas em isolados após o período basal de 37/44 pacientes (13/19 com genótipo 1a, 1/2 com genótipo 1b, 2/2 com genótipo 2 e 21/21 com genótipo 3) não atingiram RVS.
Treze (68%) dos 19 pacientes com HCV de genótipo 1a que foram qualificados para os testes de resistência abrigavam 1 ou mais RAVs de NS5A nas posições M28, Q30, L31, H58 ou Y93. Cinco dos pacientes com genótipo 1a, também tinham doença hepática Child-Pugh C. Dois pacientes apresentavam as mesmas RAVs de NS5A no período basal e após o período basal (M28T ou Y93N). As susbtituições em Q30 foram mais frequentemente observadas (Q30/H/K/R; 10/19 [52,6%]). Dos dois pacientes com genótipo 1b que foram qualificados para testes de resistência, a deleção de NS5A-P32 foi observada em um paciente. Os dois pacientes com genótipo 2 que foram qualificados para testes de resistência apresentavam a mesma RAVs em NS5A no período basal e no período pós-basal (L31M). Dos 21 pacientes de genótipo 3 que foram qualificados para os testes de resistência, 21(100%) abrigavam um ou mais RAVs de NS5A nas posições 30, 31, 62 ou 93. As substituições em Y93 foram mais frequentemente observadas (17/21 [81%]) e foram observadas no período basal em 6 pacientes e somente após o período basal em 11 pacientes.
Entre os 7 pacientes que apresentavam RAVs de NS5A na falha, todos receberam Daclatasvir/sofosbuvir poir 8 semanas. Todas as substituições em Q30 de genótipo 1a descritas, a deleção de P32 em genótipo 1b, L31M de genótipo 2 e Y93H de genótipo 3 conferiram redução da suscetibilidade ao Daclatasvir in vitro (mudança nos valores de EC50 de 900 ou mais).
Persistência de substituições associadas à resistência
A persistência de substituições emergentes associadas à resistência em NS5A foi monitorada após o tratamento em pacientes que apresentaram insucesso terapêutico nos estudos clínicos de fase 2/3 com regimes contendo Daclatasvir. Em 133 pacientes virgens de tratamento e sem resposta anterior (103 de genótipo 1a e 30 de genótipo 1b) que não atingiram RVS24 e que foram monitorados por 48 semanas após o tratamento, as variantes associadas à resistência em NS5A genótipos 1a e 1b geralmente persistiram; a substituição por sequência selvagem foi detectada em 2/133 (2%, 2/103 de genótipo 1a e 0/30 de pacientes genótipo 1b) dos insucessos virológicos. Dados limitados sobre persistência de substituições associadas à resistência estão disponíveis no estudo ALLY-3.
Segurança não-clínica
Carcinogênese, mutagênese, prejuízo da fertilidade
Daclatasvir não foi carcinogênico em camundongos com valores de AUC de 8,7 vezes a AUC da RHD ou em ratos com 4,7 vezes a AUC da RHD. Não foram observadas evidências de atividade mutagênica ou clastogênica em testes de mutagênese in vitro (Ames), ensaios de mutação em mamíferos usando células de ovário de hamster chinês ou um estudo de micronúcleo oral in vivo em ratos.
Daclatasvir não teve efeito sobre a fertilidade em ratos machos ou fêmeas em qualquer dose testada. O valor mais alto de AUC em fêmeas não afetadas correspondeu a 18 vezes a AUC da RHD. Em ratos machos, os efeitos sobre desfechos reprodutivos foram limitados à redução dos pesos da próstata/vesículas seminais e a um aumento mínimo de espermatozoides dismórficos com 200 mg/kg/dia; contudo, nenhum achado afetou negativamente a fertilidade ou o número de conceptos viáveis gerados. A AUC associada a essa dose em machos correspondeu a 19 vezes a AUC da RHD.
Toxicologia animal
Em ratos jovens tratados com Daclatasvir por 10 semanas, não houve novas toxicidades em relação às observadas em ratos adultos. A maior dose testada estava associada à hipertrofia da glândula adrenal, com valores de AUC correspondentes a 7,8 vezes a AUC da RHD. O valor de AUC no nível sem observação de efeito adverso (NOAEL) para toxicidade juvenil correspondeu a 3,1 vezes a AUC da RHD.
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