Resultados de Eficácia
Perindopril/Anlodipino
Em um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, com 8 semanas de duração, controlado por placebo, com grupos paralelos fatorial, incluindo 1.581 pacientes com hipertensão arterial leve a moderada a associação de dose fixa perindopril/anlodipino 3,5mg/2,5mg reduziu a pressão arterial sistólica e diastólica em 22.0/13.6 mmHg, com significância estatística e clínica em relação ao grupo placebo (14.2/9.3 mmHg) e aos respectivos componentes em monoterapia: perindopril 3,5mg (16.3/9.7 mmHg) e anlodipino 2,5 mg (16.0/10.3 mmHg) (p<0.001 para todas as comparações).1
Em um estudo randomizado, cego, com 6 semanas de duração e incluindo 837 pacientes com hipertensão leve a moderada (pressão arterial diastólica sentado média ≥ 95 mmHg e ≤ 115 mmHg, e pressão arterial sistólica <180 mmHg) distribuídos em grupos paralelos, a combinação de dose fixa perindopril/anlodipino 14mg/10mg reduziu a pressão arterial média (sistólica e diastólica) em 22.8/15.4 mmHg, comparado a 18.8/12.9 mmHg para o anlodipino 10mg isolado e a 12.7/9.1 mmHg para o perindopril terc-butilamina 16 mg isolado (correspondente a perindopril arginina 20 mg). O tratamento com a combinação de dose fixa perindopril/anlodipino 14mg/10mg resultou em uma redução significativamente maior da pressão arterial sistólica/diastólica (p<0.001 e p<0.01 respectivamente) e taxas de controle significativamente mais altas (52%) quando comparada ao anlodipino 10 mg (38%, p=0.001) e perindopril terc-butilamina 16mg (27%, p<0.001) (definiu-se como “controle” a pressão arterial sistólica/diastólica <140/90 mmHg para não diabéticos e <130/80 mmHg para diabéticos).2
Em um estudo randomizado, duplo-cego, multicêntrico, controlado, com 6 meses de duração e incluindo 1.774 pacientes com hipertensão leve a moderada os pacientes receberam perindopril/anlodipino 3,5mg/2,5mg, aumentando, para 7 mg/5mg, 14mg/10mg, e 14mg/10mg combinado com indapamida 1,5 mg, ou uma estratégia terapêutica valsartana/anlodipino (valsartana 80 mg, aumentando para 160 mg, e então valsartana/anlodipino 160mg/5mg e 160mg/10mg). Após três meses de tratamento, a redução média da pressão arterial sistólica e diastólica foi clinicamente e estatisticamente maior na estratégia do Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino (25.9/16.9 mmHg) se comparado a estratégia valsartana-anlodipino (23.6/15.5 mmHg) (p<0.001 para todas as concentrações). A proporção de pacientes com pressão arterial controlada foi 56.4% com perindopril/anlodipino versus 49.0% com valsartana/anlodipino (p=0.002), e a taxa de pacientes com resposta foi 87.4% versus 81.6%, respectivamente (p<0.001). A superioridade da estratégia do Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino em relação ao valsartana-anlodipino em diminuir e responder as taxas da pressão arterial foi observada desde o início do tratamento (1 mês) e mantida a cada visita até os 6 meses de duração total.3
Estes resultados foram confirmados em 24 horas de monitorização da pressão arterial automatizada (MAPA), realizada em um subgrupo de 1029 pacientes. Aos 3 meses e 6 meses, o decréscimo da pressão arterial sistólica e diastólica significativa por mais de 24 horas foi superior com Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino (15,5/9,4 mmHg e 17/10,4 mmHg, respectivamente) em comparação com a estratégia de valsartan-anlodipino (12,7/8,0 mmHg e 14,7/9,2 mmHg, respectivamente) (p≤0.001).3
Nos 8 meses de acompanhamento do estudo aberto em 1.554 pacientes, o perfil de segurança do Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino estava em conformidade com os perfis de segurança de perindopril e anlodipino.3
Em outro estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado, com 9 meses de duração e incluindo 3.270 pacientes com hipertensão leve a severa os pacientes selecionados receberam perindopril/anlodipino 3,5mg/2,5mg, aumentando para 7mg/5mg, 14mg/5mg e então 14mg/10mg, ou uma estratégia irbesartan-hidroclorotiazida (ibesartan 150mg, e então irbesartan-hidroclorotiazida 150 mg/12,5mg, 300mg/12.5mg e 300mg/25mg). A proporção de pacientes com pressão arterial controlada (definido com pressão arterial sistólica/pressão, arterial diastólica < 140/90 mmHg para não diabéticos e <130/80 mmHg para diabéticos) teve um aumento estatisticamente significativo com cada uma das doses do tratamento da combinação de dose fixa perindopril/anlodipino em cada período de avaliação até 6 meses (p<0.001 até 3 meses, e p≤0.003 para o último período até 6 meses). Após 6 meses de tratamento, a redução média da pressão arterial foi similar com o grupo perindopril/anlodipino e o grupo irbesartan-hidroclorotiazida para pressão arterial sistólica (p=0.106) e diastólica (p=0.050) (22.0/10.1 mmHg com perindopril/anlodipindo e 22,5/9.6 mmHg com irbesartan-hidroclorotiazida).4
As reações adversas mais comuns nos estudos clínicos foram tonturas, tosse e edema. As reações adversas reportadas nos ensaios clínicos estavam de acordo com aquelas previstas a partir dos perfis de segurança dos componentes perindopril e anlodipino.5
Dados de ensaios clínicos do duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
Dois grandes estudos randomizados controlados (ONTARGET (Desfecho global do estudo em andamento telmisartana em monoterapia e em combinação com Ramipril) e VA Nephron-D (Os assuntos veteranos de Nefropatia em diabetes)) têm examinado o uso da combinação de um inibidor da ECA com um bloqueador do receptor de angiotensina II.5
ONTARGET foi um estudo realizado em pacientes com história de doença cardiovascular ou cerebrovascular, ou diabetes mellitus tipo 2 acompanhada de evidência de lesão de órgão-fim. VA Nephron-D foi um estudo em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética.5
Estes estudos não demonstraram qualquer efeito benéfico significativo na função renal e/ou resultados cardiovasculares e mortalidade, enquanto foi observado um aumento do risco de hipercalemia, lesão renal aguda e / ou hipotensão, em comparação com a monoterapia.5
Dadas as suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, estes resultados são também relevantes para outros inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.5
Os inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deve ser utilizado concomitantemente em pacientes com nefropatia diabética.5
ALTITUDE (Estudo de alisquireno no diabetes tipo 2 usando o desfecho cardiovascular e doença renal) foi um estudo destinado a testar o benefício da adição de alisquireno a uma terapia padrão de um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina II em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, doença cardiovascular, ou ambos. O estudo foi interrompido precocemente por causa de um risco aumentado de resultados adversos. Morte cardiovascular e acidente vascular cerebral foram numericamente mais frequentes no grupo do alisquireno do que no grupo placebo e de eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercalemia, hipotensão e disfunção renal) foram notificadas mais frequentemente no grupo do alisquireno do que no grupo placebo.5
Referência Bibliográfica:
1 LAURENT, Stéphanie et al. Randomized evaluation of a novel, fixed-dose combination of perindopril 3,5mg/amlodipine 2,5mg as a first step treatment in hypertension. Journal of Hypertension, 2015, 33: 653- 662.
2 Perindopril/Anlodipino para o Tratamento da Hipertensão (PATH): Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos avaliando a eficácia e a segurança de uma combinação de dose fixa de perindopril arginina + besilato de anlodipino vs perindopril erbumina e besilato de anlodipino em indivíduos com hipertensão essencial (X 985400).
3 Estratégias antihipertensivas Perindopril Arginina/Anlodipino versus Valsartana/Anlodipino: Eficácia e segurança em pacientes hipertensos leves a moderados (CL3-05985-018 (M0- M14)).
4 Regime de Perindopril/Anlodipino versus bloqueador do receptor AT1/tiazídico: uma comparação da eficácia e segurança na redução da pressão arterial (CL3-05985-006).
5 Parving H, Brenne B, McMurray J, Zeeuw D, for the ALTITUDE Investigators. Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. 2012;367:2204-13; Mann J, Schmieder R, McQueen M, Dyal L, Schumacher H. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. 2008; 372: 547–53; Fried L. F., Emanuele N, Zhang J. H., Brophy M, Conner T. A., Duckworth W. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. 2013;369:1892-903.
Características Farmacológicas
Grupo farmacoterapêutico: fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina, inibidores da ECA e antagonistas dos canais de cálcio.
Mecanismo de ação
Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino combina dois agentes anti-hipertensivos com mecanismos complementares para controlar a pressão arterial em pacientes com hipertensão arterial essencial. O perindopril pertence à classe de medicamentos que são inibidores da enzima conversora de angiotensina, e o anlodipino pertence à classe dos antagonistas dos canais de cálcio. A combinação dessas duas substâncias tem um efeito anti-hipertensivo adicional.
Propriedades farmacodinâmicas
Perindopril
Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima Conversora da Angiotensina - ECA). A enzima de conversão, ou quinase, é uma exopeptidase, que permite a conversão da angiotensia I em angiotensina II (vasoconstritora), bem como causa a degradação do vasodilatador bradicinina num heptapeptídeo inativo. A inibição da ECA resulta na redução da angiotensina II no plasma, o que leva a um aumento da atividade da renina plasmática (por inibição do feedback negativo da libertação da renina) e a redução da secreção de aldosterona. Uma vez que a ECA inativa a bradicinina, a inibição da ECA também resulta em um aumento de atividade dos sistemas calicreína-cinina locais e circulantes (e, portanto, também a ativação do sistema de prostaglandina). É possível que esse mecanismo contribua para a ação redutora da pressão arterial pelos inibidores da ECA, e é parcialmente responsável por alguns dos seus efeitos secundários (por exemplo, tosse). O perindopril age por meio de seu metabólito ativo, perindoprilato. Os outros metabolitos não mostraram inibição da atividade da ECA in vitro.
Anlodipino
Anlodipino é um inibidor do influxo de íons de cálcio do grupo das diidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ou antagonista dos íons de cálcio) e inibe o influxo transmembrana dos íons de cálcio nos músculos cardíaco e liso vascular. O mecanismo de ação anti-hipertensivo do anlodipino é devido a um efeito relaxante direto no músculo liso vascular.
O mecanismo exato pelo qual o anlodipino alivia a angina não foi inteiramente determinado, mas o anlodipino reduz a carga isquêmica total pelas duas ações seguintes:
- O anlodipino dilata as arteríolas periféricas e, portanto, reduz a resistência periférica total (pós-carga) contra o esforço do coração. Uma vez que a frequência cardíaca permanece estável, esta descarga do coração reduz o consumo de energia do miocárdio e oxigênio requeridos.
- O mecanismo de ação do anlodipino também envolve provavelmente a dilatação das principais artérias e arteríolas coronárias, em regiões normais e isquêmicas. Essa dilatação aumenta a oferta de oxigênio do miocárdio em pacientes com espasmo da artéria coronária (angina de Prinzmetal ou angina variante).
Propriedades farmacocinéticas
A taxa e a extensão de absorção do perindopril e anlodipino do Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino não são significantemente diferentes, respectivamente, em relação à taxa e extensão de absorção de perindopril e anlodipino a partir de formulações de comprimidos individuais.
Perindopril
Absorção
Após administração oral, a absorção do perindopril é rápida e o pico de concentração é alcançado em uma hora. A meia-vida plasmática do perindopril é igual a uma hora.
Perindopril é um pró-fármaco. Vinte e sete por cento da dose administrada de perindopril chegam a corrente sanguínea como o metabólito ativo perindoprilato. Além do perindoprilato ativo, perindopril produz cinco metabólitos, todos inativos. O pico de concentração plasmática do perindoprilato é alcançado dentro de 3 a 4 horas.
Como a ingestão de alimentos diminui a conversão em perindoprilato, consequentemente a sua biodisponibilidade, perindopril arginina deve ser administrado oralmente em uma dose única de manhã antes da refeição. Demonstrou-se uma relação linear entre a dose de perindopril e a sua exposição no plasma.
Distribuição
O volume de distribuição é de aproximadamente 0,2 l/kg para perindoprilato não ligado. A ligação do perindoprilato às proteínas plasmáticas é 20%, principalmente à enzima conversora de angiotensia, mas é depende da concentração.
Eliminação
Perindoprilato é eliminado na urina e a meia-vida terminal da fração não ligada é de aproximadamente 17 horas, resultando em estado estacionário dentro de 4 dias.
Anlodipino
Absorção, distribuição, ligação às proteínas plasmáticas
Após administração oral da dose terapêutica, anlodipino é bem absorvido com pico de níveis sanguíneos entre 6-12 horas após a dose. A biodisponibilidade absoluta foi estimada para estar entre 64 e 80%. O volume de distribuição é aproximadamente 21 l/kg. Estudos in vitro mostraram que aproximadamente 97,5% do anlodipino circulante está ligado às proteínas plasmáticas.
A biodisponibilidade do anlodipino não é afetada pela ingestão de alimentos.
Biotransformação, eliminação
A meia-vida de eliminação plasmática terminal é aproximadamente 35-50 horas e é consistente com uma dose diária. O anlodipino é extensivamente metabolizado pelo fígado em metabólitos inativos com 10% do composto original e 60% de metabólitos excretados na urina.
População especial
População pediátrica (até 18 anos)
Não existem dados de farmacocinética disponíveis para a população pediátrica.
Idosos
O tempo para que o pico de concentração plasmática do anlodipino seja alcançado é similar em idosos e jovens. Em pacientes idosos, o clearance do anlodipino tende a diminuir com o consequente aumento em AUC e na meia-vida de eliminação em pacientes idosos.
O inicio do tratamento e o aumento da dose deve ser considerada com cuidado em pacientes idosos dependendo da função renal.
A eliminação do perindoprilato é diminuída em idosos. A função renal deve ser monitorada antes do aumento da dosagem. Portanto, o acompanhamento médico habitual inclui monitoração da creatinina e potássio.
Insuficiência renal
Em pacientes com insuficiência renal moderada (clearance da creatinina entre 30mL/min a 60 mL/min), a dose inicial recomendada de Perindopril Arginina + Besilato de Anlodipino é 3,5mg/2,5mg em dias alternados.
A farmacocinética do anlodipino não é significantemente influenciada pela insuficiência renal. O anlodipino não é dialisável.
A eliminação do perindoprilato é diminuída em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca. Portanto, o acompanhamento médico habitual inclui monitoração da creatinina e potássio.
Insuficiência hepática
É necessário ter atenção com pacientes com doença hepática.
Os dados clínicos disponíveis são muito limitados em relação a administração do anlodipino em pacientes com insuficiência hepática. Pacientes com insuficiência hepática apresentam diminuição do clearance do anlodipino resultando em uma longa meia-vida e em um aumento de AUC de aproximadamente 40-60%.
O clearance da diálise do perindoprilato é igual a 70 mL/min. A cinética do perindopril é modificada em pacientes com cirrose:
O clearance hepático da molécula original é reduzido pela metade. Entretanto, a quantidade de perindoprilato formada não é reduzida e, portanto, não é necessário o ajuste de dose.
Dados de segurança pré-clínica
Perindopril/anlodipino
Um estudo de segurança pré-clínico demonstrou que a combinação de perindopril com o anlodipino foi bem tolerado em ratos. Os resultados da 13ª semana do estudo de toxicidade oral em ratos foram consistentes com o perindopril e o anlodipino, quando ambos os ativos são administrados sozinhos. Não houve efeitos tóxicos novos ou aumento da gravidade dos efeitos tóxicos que possam ser associados a qualquer um dos componentes isoladamente.
Perindopril
No estudo crônico de toxicidade oral (ratos e macacos), o órgão alvo é o rim, com danos reversíveis.
Nenhuma mutação gênica foi observada nos estudos in vitro e in vivo.
Estudos toxicológicos de reprodução (ratos, camundongos, coelhos e macacos) não mostraram nenhum sinal de embriotoxicidade ou teratogenicidade. Contudo, inibidores da enzima conversora da angiotensina, como uma classe, têm demonstrado provocar efeitos adversos no desenvolvimento fetal tardio, resultando em morte fetal e efeitos congênitos em roedores e coelhos: lesões renais, aumento na mortalidade peri e pós-natal foram observados.
Nenhuma carcinogenicidade foi observada em estudos em longo prazo em ratos e camundongos. A fertilidade não foi prejudicada em ratos machos e fêmeas.
Anlodipino
Toxicidade reprodutiva
Estudos de reprodução em ratos e camundongos mostraram retardo na data do parto, duração prolongada do trabalho de parto e diminuição da sobrevivência das crias em doses aproximadamente 50 vezes maiores do que a dose máxima recomendada para humanos com base em mg/kg.
Diminuição da fertilidade
Não foi apresentado nenhum efeito na fertilidade de ratos tratados com anlodipino (machos por 64 dias e fêmeas por 14 dias antes do acasalamento) com doses de até 10 mg/kg por dia (8 vezes* a dose máxima recomendada em humanos de 10 mg com base em mg/m2). Em um estudo no qual ratos machos foram tratados com besilato de anlodipino por 30 dias numa dose comparável com a dose de humanos, baseado em mg/kg, foram encontradas diminuição da testosterona e do hormônio folículo-estimulante plasmáticos, bem como diminuição da densidade do esperma e do número de espermátides maduros e células de Sertoli.
Carcinogênese, mutagênese
Ratos e camundongos tratados com anlodipino na dieta por 2 anos, em concentrações calculadas para proporcionar os níveis de dosagem diárias de 0,5, 1,25 e 2,5 mg/kg, não mostraram nenhuma evidência de carcinogenicidade. A dose mais elevada (semelhante para camundongos, e duas vezes* a dose máxima clínica de 10 mg com base em mg/m², recomendados para ratos), foi próximo da dose máxima tolerada por camundongos, mas não para ratos.
Estudos de mutagenicidade não revelaram efeitos relacionados com a droga em níveis tanto no gene ou no cromossomo.
*Baseado em um paciente com peso de 50 kg.
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