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Vimovo

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Bula do Vimovo

Vimovo é indicado para alívio dos sintomas no tratamento da artrite reumatoide (inflamação das articulações), osteoartrite (artrite degenerativa - erosão da cartilagem das articulações) e espondilite anquilosante (inflamação das articulações da coluna vertebral), em pacientes com risco de desenvolver úlceras gástricas (no estômago) ou duodenais (no duodeno) associadas ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Como o Vimovo funciona?

Vimovo é composto por dois medicamentos, o naproxeno e o esomeprazol.

Esses medicamentos são liberados no organismo um depois do outro, sendo o esomeprazol liberado no estômago para redução da quantidade de ácido que seu estômago produz, e o naproxeno, por ser revestido por uma camada resistente ao ambiente ácido do estômago, é liberado no intestino delgado, reduzindo assim possíveis danos ao estômago por sua ação.

O naproxeno tem propriedades analgésicas (contra dor) e antipiréticas (contra febre).

Você não deve utilizar Vimovo se tiver alergia ao naproxeno, ao esomeprazol, a benzimidazóis (medicamentos anti-helmínticos benzimidazólicos) ou a qualquer outro componente da fórmula, se tiver histórico de asma, urticária ou reações tipo alérgicas induzidas pela administração de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs, se pretende engravidar ou se estiver no terceiro trimestre de gravidez ou se sofrer de insuficiência (mau funcionamento) grave do fígado.

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência grave do fígado.

Os comprimidos revestidos de Vimovo devem ser engolidos inteiros com água, por via oral, e não podem ser partidos, mastigados ou esmagados. Recomenda-se que os comprimidos revestidos de Vimovo sejam tomados pelo menos 30 minutos antes das refeições.

Este medicamento não pode ser partido, mastigado ou esmagado.

A dose de Vimovo é de um comprimido de 500 mg/20 mg duas vezes ao dia.

Pacientes com insuficiência renal (mau funcionamento dos rins)

Vimovo deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal leve a moderada, e a função renal deve ser cuidadosamente monitorada.

Uma redução da dose diária total de naproxeno deve ser considerada.

Vimovo não é recomendado para pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/minuto) devido ao acúmulo de metabólitos de naproxeno observado em pacientes com insuficiência renal grave e em pacientes em diálise.

Pacientes com insuficiência hepática (mau funcionamento do fígado)

Vimovo deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada, e a função hepática deve ser cuidadosamente monitorada. Uma redução da dose diária total de naproxeno deve ser considerada.

Vimovo é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave.

Idosos (>65 anos)

Idosos têm risco elevado de consequências graves de reações adversas ao medicamento.

Crianças (≤18 anos)

Vimovo não é recomendado para uso em crianças devido à ausência de dados sobre segurança e eficácia.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

O que devo fazer quando eu me esquecer de usar o Vimovo?

Se você esquecer de tomar uma dose de VIMOVO, deverá tomá-la assim que lembrar, mas se estiver próximo ao horário da próxima dose, você deverá pular a dose esquecida. Não se deve tomar uma dose dobrada (duas doses ao mesmo tempo) para compensar uma dose perdida.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Reações adversas com AINEs podem ser mais frequentes em pacientes idosos (ex.: sangramento, ulceração e perfuração do sistema digestivo).

Como com outros AINEs, durante o uso de Vimovo podem ocorrer ulcerações e complicações associadas. O risco de sangramento, ulceração e perfuração do sistema digestivo com AINEs é maior com o uso de altas doses do medicamento, em pacientes com histórico de úlcera, principalmente se complicada com hemorragia ou perfuração, e em idosos.

Se você tem histórico de toxicidade gastrointestinal, principalmente se for idoso, relatar ao seu médico qualquer sintoma abdominal não usual (especialmente sangramento gastrintestinal), principalmente no início do tratamento.

Se ocorrer sangramento ou ulceração gastrintestinal durante o uso de Vimovo, o tratamento deve ser descontinuado.

Informe seu médico se durante o tratamento com Vimovo você apresentar perda de peso sem dieta, vômitos, dificuldade para engolir alimentos, evacuar sangue vivo ou fezes escuras (tipo borra de café), e se houver suspeita ou presença de úlcera, pois o tratamento com o esomeprazol pode aliviar esses sintomas e retardar o diagnóstico.

Informe seu médico caso você tenha histórico de doença no sistema cardiovascular (ex.: hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica estabelecida, doença arterial periférica e/ou doença vascular cerebral).

Seu médico deverá avaliar as condições do seu sistema renal antes do início do tratamento com Vimovo, pois o ajuste de dose pode ser necessário.

Se você tem algum distúrbio de coagulação ou faz uso de medicamentos anticoagulantes, o tratamento com Vimovo deve ser cuidadosamente monitorado pelo seu médico, pois o naproxeno pode reduzir a agregação plaquetária (coagulação) e prolongar o tempo de sangramento.

Se ocorrer sangramento em qualquer local durante o uso com Vimovo, o tratamento deve ser descontinuado.

Informe seu médico caso ocorra qualquer alteração ou perturbação na visão durante o tratamento.

Podem ocorrer reações anafiláticas (anafilactóides) em pacientes com ou sem histórico de alergia ou exposição ao ácido acetilsalicílico, outros AINEs ou produtos contendo naproxeno.

Vimovo não deve ser administrado em pacientes com sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e deve ser usado com cautela em pacientes com asma preexistente.

As atividades antipiréticas (antitérmicas) e anti-inflamatórias do naproxeno podem reduzir a febre e outros sinais de inflamação, reduzindo assim sua utilidade como sinais diagnósticos.

Pacientes em tratamento de longa duração (particularmente os tratados por mais de um ano) devem ser mantidos sob vigilância constante.

Alguns estudos sugerem que a terapia com medicamentos da classe de esomeprazol, um dos componentes de Vimovo, pode estar associada a um pequeno aumento do risco de fraturas relacionadas com a osteoporose (doença que reduz a densidade e a massa dos ossos). No entanto, em outros estudos semelhantes, nenhum aumento do risco foi evidenciado.

Aconselha-se que os pacientes de risco para o desenvolvimento da osteoporose ou fraturas relacionadas à osteoporose tenham um acompanhamento médico adequado.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Vimovo contém naproxeno e esomeprazol, podendo ocorrer o mesmo padrão de efeitos indesejáveis relatados para ambas as substâncias ativas individualmente.

Naproxeno

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Palpitações, tontura, sonolência, dor de cabeça, sensação de cabeça vazia, vertigem, distúrbios visuais, zumbido, distúrbios de audição, dispnéia (dificuldade respiratória), dispepsia (indigestão), dor abdominal, náusea (enjoo), vômitos, diarreia, constipação (prisão de ventre), azia, úlceras pépticas, estomatite (inflamação na mucosa da boca), prurido (coceira no corpo), equimose (mancha de origem por extravasamento de sangue na pele ou em membrana mucosa), púrpura (descoloração vermelha ou arroxeada na pele), erupção na pele, diverticulite (inflamação dos divertículos presentes no intestino grosso), fadiga (cansaço), edema (inchaço), sudorese (transpiração), sede, depressão e insônia (dificuldade para dormir).

Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento) ou reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Testes de função hepática (do fígado) anormal, aumento do tempo de sangramento, creatinina sérica (no sangue) elevada, arritmia (ritmo anormal do coração), insuficiência cardíaca congestiva (incapacidade do coração em bombear o sangue devido ao excesso de volume sanguíneo), infarto do miocárdio (morte de tecido do coração), taquicardia (batimento do coração acelerado), agranulocitose (ausência ou número insuficiente de células sanguíneas brancas chamadas granulócitos no sangue), anemia aplástica (falência na produção de células sanguíneas), eosinofilia (aumento na quantidade de células sanguíneas chamadas eosinófilos).

Granulocitopenia (número menor do que o normal de leucócitos granulares no sangue), anemia hemolítica (resultante da velocidade aumentada da destruição de hemácias), leucopenia (diminuição dos glóbulos brancos do sangue), linfadenopatia (aumento de tamanho de gânglios linfáticos), pancitopenia (diminuição de células do sangue), trombocitopenia (diminuição das células de coagulação no sangue), disfunção cognitiva (alteração da capacidade de raciocínio), coma, convulsões, incapacidade de se concentrar, neurite óptica (inflamação do nervo óptico), parestesia (sensação de dormência na pele), síncope (desmaio), tremor, visão embaçada, conjuntivite, opacidade de córnea, papiledema (inchaço do disco óptico), audição prejudicada, asma, broncoespasmo (contração do músculo liso nas paredes de brônquios e bronquíolos, causando o estreitamento dos mesmos).

Pneumonite eosinofílica (inflamação do pulmão com acúmulo de células sanguíneas chamadas eosinófilos), pneumonia, edema pulmonar, depressão respiratória, boca seca, esofagite, úlceras gástricas, gastrite, glossite (inflamação da língua), eructação (arroto), flatulência (gases), úlceras gástricas/duodenais, sangramento e/ou perfuração gastrointestinal, melena (fezes com sangue), hematêmese (vômito com sangue), pancreatite (inflamação do pâncreas), colite (inflamação do intestino grosso), exacerbação de doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn), ulceração gastrointestinal não péptica, sangramento retal, estomatite ulcerativa (inflamação da cavidade bucal com úlceras (ferida).

Nefrite (inflamação dos rins) glomerular, hematúria (presença de sangue na urina ), nefrite intersticial, síndrome nefrótica, oligúria/poliúria (diminuição/aumento do volume urinário com diminuição/aumento da frequência para urinar), proteinúria (perda excessiva de proteínas através da urina), insuficiência renal, necrose papilar renal, necrose tubular, alopécia (queda de cabelos), exantema (erupção na pele difusa), urticária (coceira na pele com vermelhidão), necrólise epidérmica tóxica (TEN), eritema (vermelhidão na pele) multiforme, eritema nodoso, erupção medicamentosa fixa, líquen plano, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de fotossensibilidade (sensibilidade da pele à luz).

Reações de fotossensibilidade, incluindo casos raros lembrando porfiria cutânea tardia (pseudoporfiria) (doença da pele devido a deficiência na metabolização de um dos componentes do sangue), dermatite exfoliativa, edema angioneurótico, fraqueza muscular, mialgia (dor muscular), distúrbio de apetite, retenção líquida, hiperglicemia (concentração elevada de glicose no sangue circulante), hipercalemia (concentração superior ao normal de íons de potássio no sangue), hiperuricemia (aumento dos níveis de ácido úrico no sangue).

Hipoglicemia (baixa concentração de glicose no sangue), alteração do peso, meningite asséptica, infecção, sepse (processo inflamatório sistêmico (por todo o corpo) combinado com infecção), hipertensão (pressão alta), hipotensão (diminuição da pressão), vasculite (inflamação dos vasos sanguineos), astenia (fraqueza), mal-estar, febre, reação anafilática (reação alérgica grave), reações anafilactóides (reação alérgica em que não é possível estabelecer a origem), reações de hipersensibilidade (alergia), colestase (redução do fluxo biliar), hepatite (inflamação do fígado), icterícia (presença de coloração amarela na pele e nos olhos), insuficiência hepática, infertilidade, distúrbio menstrual, agitação, ansiedade, confusão, anormalidades dos sonhos, alucinações, nervosismo.

Esomeprazol

Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Dor de cabeça, dor abdominal, diarreia, flatulência, náusea, vômito e constipação.

Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Tontura, parestesia, sonolência, vertigem, boca seca, dermatite, prurido, urticária, erupção cutânea, edema periférico, enzimas hepáticas elevadas (aumento da quantidade das enzimas do fígado - este efeito só pode ser visto quando um exame de sangue é realizado) e insônia.

Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Leucopenia, trombocitopenia, distúrbio do paladar, visão embaçada, broncoespasmo, estomatite, candidíase gastrointestinal (infecção gastrointestinal fúngica), alopécia, fotossensibilidade, artralgia (dores nas articulações), mialgia, hiponatremia (diminuição de sódio no sangue), mal-estar, hiperidrose (aumento da transpiração), reações de hipersensibilidade como angioedema (inchaço) e reação/choque anafilático, hepatite com ou sem icterícia, agitação, confusão e depressão.

Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento)

Agranulocitose, pancitopenia, colite microscópica, nefrite intersticial, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica (TEN), fraqueza muscular, hipomagnesemia (diminuição de magnésio no sangue), hipomagnesemia grave pode resultar em hipocalcemia (diminuição de cálcio no sangue), hipomagnesemia também pode causar hipocalemia (diminuição de potássio no sangue), insuficiência hepática, encefalopatia hepática, ginecomastia (aumento das mamas em homens), agressividade e alucinações.

Atenção, este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico ou cirurgião-dentista.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Alguns efeitos adversos, tais como tontura, podem reduzir a capacidade de reação do paciente ao dirigir veículos ou operar máquinas.

O uso de AINEs como o naproxeno pode afetar a fertilidade feminina. Uma avaliação risco-benefício deve ser feita antes do início do tratamento com Vimovo em mulheres que pretendem engravidar.

Gravidez e lactação

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

O uso de Vimovo no último trimestre da gravidez é contraindicado.

Vimovo não deve ser utilizado durante os dois primeiros trimestres da gravidez, a não ser que o potencial benefício para a mãe seja maior que o potencial risco para o feto.

Vimovo não deve ser usado durante a amamentação.

Cada comprimido revestido de Vimovo contém:

500 mg de naproxeno de liberação retardada e 22,3 mg de esomeprazol magnésico tri-hidratado (equivale a esomeprazol 20 mg).

Excipientes: croscarmelose sódica, povidona, sílica coloidal anidra, estearato de magnésio, hipromelose, macrogol, citrato de trietila, polissorbato, monoesterato de glicerila, metilparabeno, propilparabeno, copolímero de ácido metacrílico – acrilato de etila (1:1), dióxido de titânio, polidextrose, óxido férrico amarelo, cera de carnaúba e tinta farmacêutica preta para impressão.

Se você ingerir uma dose de Vimovo maior que a indicada, os efeitos esperados são os mesmos da superdosagem com naproxeno

Letargia (perda temporária e completa da sensibilidade e do movimento), tontura, sonolência, dor epigástrica (dor na parte alta e central do abdomen), azia, indigestão, náusea, alterações transitórias no funcionamento do fígado, hipoprotrombinemia (deficiência de proteína importante para sistema de coagulação), disfunção dos rins, acidose metabólica (acidez no sangue), apneia, desorientação, vômitos, sangramentos no sistema digestivo, hipertensão, insuficiência dos rins aguda, depressão respiratória, coma, reações anafilactóides e convulsões.

Não se sabe qual dosagem do medicamento poderia causar risco de morte.

O tratamento deve ser feito pelo controle dos sintomas e monitoramento do paciente, principalmente em relação aos efeitos no sistema digestivo e nos rins. Não há antídotos específicos para Vimovo.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Uso concomitante não recomendado

Agentes antirretrovirais

Foi relatada interação de omeprazol, o racemato do esomeprazol, com alguns fármacosantirretrovirais. A importância clínica e os mecanismos dessas interações nem sempre são conhecidos. O aumento do pH gástrico durante o tratamento com omeprazol pode alterar a absorção do fármaco antirretroviral. Outros possíveis mecanismos de interação são via CYP2C19. Para alguns fármacos antirretrovirais, como atazanavir e nelfinavir, níveis séricos reduzidos foram relatados quando administrados juntamente com omeprazol. Portanto, a administração concomitante de omeprazol e fármacos como atazanavir e nelfinavir não é recomendada. Para outros fármacos antirretrovirais, como saquinavir, níveis séricos elevados foram relatados. Existem também alguns fármacos antirretrovirais para os quais níveis séricos inalterados foram relatados quando administrados com omeprazol. Devido à similaridade das propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas de omeprazol e esomeprazol, a administração concomitante de esomeprazol e fármacos antirretrovirais como atazanavir e nelfinavir não é recomendada.

Clopidogrel

Resultados de estudos em indivíduos saudáveis mostraram uma interação farmacocinética /farmacodinâmica entre o clopidogrel (300 mg, dose de ataque/75 mg, dose de manutenção diária) e esomeprazol (40 mg via oral, diariamente), resultando em diminuição da exposição ao metabólito ativo do clopidogrel em média de 40% , e resultando em uma redução da inibição máxima (ADP induzida) de agregação de plaquetas em média de 14%.

No entanto, é incerta a importância da extensão clínica desta interação. Um estudo prospectivo, randomizado (mas incompleto), em mais de 3760 pacientes, comparando placebo com omeprazol 20 mg em pacientes tratados com clopidogrel e ácido acetilsalicílico e outros não-randomizados, análises post-hoc de dados de grandes estudos randomizados e prospectivos, de resultados clínicos (em mais de 47000 pacientes) não apresentaram qualquer evidência de um risco aumentado para o resultado cardiovascular adverso quando clopidogrel e um inibidor de bomba de próton (IBP), incluindo esomeprazol, foram administrados concomitantemente.

Os resultados de uma série de estudos observacionais são inconsistentes em relação ao aumento do risco ou nenhum risco aumentado de eventos cardiovasculares tromboembólicos quando o clopidogrel é administrado em conjunto com um IBP.

Quando clopidogrel foi administrado em conjunto a uma combinação de dose fixa de esomeprazol 20 mg) + ácido acetilsalicílico (81 mg) comparado ao clopidogrel isolado em um estudo em indivíduos saudáveis, houve uma diminuição da exposição de quase 40% do metabólito ativo de clopidogrel. No entanto, os níveis máximos de inibição (ADP induzida) de agregação plaquetária nesses indivíduos eram os mesmos, tanto no grupo de clopidogrel, como naquele de clopidogrel + combinação (esomeprazol + ácido acetilsalicílico), provavelmente devido à administração concomitante de doses baixas de ácido acetilsalicílico.

Não foram realizados estudos clínicos da interação entre clopidogrel e combinação de dose fixa de naproxeno + esomperazol (Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa)).

Uso concomitante com precaução

Ácido acetilsalicílico

Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) pode ser administrado com ácido acetilsalicílico em doses baixas (≤325 mg/dia). Nos estudos clínicos, pacientes tomando Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) em combinação com ácido acetilsalicílico em baixas doses não tiveram aumento da ocorrência de úlceras gástricas em comparação com pacientes tomando somente Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa). Entretanto, o uso concomitante de ácido acetilsalicílico e Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) pode ainda aumentar o risco de eventos adversos graves.

Quando naproxeno é administrado com ácido acetilsalicílico em doses altas, sua ligação às proteínas é reduzida, apesar do clearance de naproxeno livre não ser alterado. A significância clínica desta interação não é conhecida.

Diuréticos

Estudos clínicos e observações pós-comercialização demonstraram que AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e das tiazidas em alguns pacientes. Esta resposta foi atribuída à inibição da síntese renal de prostaglandinas. Durante a terapia concomitante com AINEs, o paciente deve ser intensamente monitorado em relação a sinais de insuficiência renal, e também para garantir a eficácia diurética.

Inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRSs)

Estudos epidemiológicos de caso-controle e desenho de coorte demonstraram associação entre o uso de medicamentos psicotrópicos que interferem na recaptura de serotonina e a ocorrência de sangramento no trato gastrointestinal superior. Em dois estudos, o uso concomitante de um AINE ou ácido acetilsalicílico potencializou o risco de sangramento. Apesar desses estudos terem sido focados no sangramento no trato gastrointestinal superior, existem razões para acreditar que sangramentos em outros locais possam ser similarmente potencializados. Portanto, deve-se ter cautela quando AINEs, incluindo inibidores seletivos da COX-2, são administrados concomitantemente com ISRSs.

Inibidores da ECA / Antagonistas do receptor de angiotensina II

Relatos sugerem que os AINEs possam reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da ECA e dos antagonistas dos receptores de angiotensina II. Os AINEs também podem aumentar o risco de insuficiência renal associado ao uso de inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II. A combinação de AINEs e inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II devem ser prescritas com precaução em pacientes idosos, pacientes com depleção de volume ou pacientes com insuficiência renal.

Lítio

Os AINEs causam uma elevação dos níveis plasmáticos de lítio e uma redução do clearance renal de lítio. A concentração média mínima de lítio aumentou 15% e o clearance renal foi reduzido por aproximadamente 20%. Esses efeitos foram atribuídos à inibição da síntese renal de prostaglandinas pelo AINE. Assim, quando AINEs e lítio são administrados concomitantemente, indivíduos devem ser cuidadosamente observados para sinais de toxicidade por lítio.

Metotrexato

Quando administrado junto com inibidores da bomba de prótons, foram relatados aumento nos níveis de metotrexato em alguns pacientes. Foram relatadas reduções na secreção tubular do metotrexato com AINEs em modelo animal. Isso pode indicar que tanto esomeprazol e naproxeno podem aumentar a toxicidade do metotrexato. A relevância clínica é provável que seja maior em pacientes que receberam altas doses de metotrexato e em pacientes com disfunção renal. A administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) concomitantemente com metotrexato deve ser feita com cautela. Quando o metotrexato é administrado em altas doses, a suspensão temporária de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) é recomendada.

Sulfonilureias e hidantoínas

O naproxeno é altamente ligado à albumina plasmática; portanto, tem um potencial teórico de interação com outros medicamentos ligados à albumina, como as sulfonilureias e hidantoínas. Pacientes recebendo naproxeno e uma hidantoína, sulfonamida ou sulfonilureia simultaneamente devem ser observados para ajuste de dose, se necessário.

Anticoagulantes

Os AINEs podem aumentar os efeitos anticoagulantes de agentes orais (ex.: varfarina e dicumarol) e heparinas.

A administração concomitante de 40 mg de esomeprazol a pacientes tratados com varfarina mostrou que, apesar de uma discreta elevação na concentração plasmática do isômero menos potente da varfarina, isômeroR, os tempos de coagulação ficaram dentro da faixa aceitável. Entretanto, no uso pós-comercialização, casos de INR elevados de significância clínica foram relatados durante tratamento concomitante com varfarina. É recomendado monitoramento cuidadoso quando o tratamento com varfarina ou outros derivados cumarínicos é iniciado ou finalizado.

Bloqueadores de beta-receptores

O naproxeno e outros AINEs podem reduzir o efeito anti-hipertensivo do propranolol e outros betabloqueadores.

Tacrolimo

Na administração concomitante com esomeprazol foi relatado aumento dos níveis séricos de tracolimo. Assim como todos os AINEs, aconselha-se cautela quando o tacrolimo é coadministrado devido ao aumento do risco de nefrotoxicidade.

Ciclosporina

Assim como todos os AINEs, aconselha-se cautela quando a ciclosporina é coadministrada devido ao aumento de nefrotoxicidade.

Probenecida

A probenecida administrada concomitantemente aumenta os níveis plasmáticos do ânion de naproxeno e aumenta sua meia-vida plasmática significativamente.

Fármacos com absorção dependente do pH gástrico

A supressão do acido gástrico durante o tratamento com esomeprazol e outros IBPs pode reduzir ou elevar a absorção de fármacos com absorção dependente do pH gástrico. Assim como outros fármacos que reduzem a acidez gástrica, a absorção de fármacos como cetoconazol, itraconazol e erlotinibe pode diminuir enquanto a absorção de fármacos como a digoxina pode aumentar durante o tratamento com esomeprazol. O tratamento concomitante com omeprazol (20 mg por dia) e digoxina em indivíduos saudáveis aumentou a biodisponibilidade de digoxina em 10% (até 30% em 2 de 10 indivíduos).

Outras informações sobre interações medicamentosas

Estudos que avaliaram a administração concomitante de esomeprazol e naproxeno ou rofecoxibe (AINE COX- 2 seletivo) não identificaram qualquer interação clinicamente relevante.

Assim como com outros AINEs, a administração concomitante de colestiramina pode retardar a absorção do naproxeno.

O esomeprazol inibe a CYP2C19, a principal enzima metabolizadora do esomeprazol. O esomeprazol também é metabolizado pela CYP3A4. Observou-se o seguinte em relação a essas enzimas

A administração concomitante de 30 mg de esomeprazol resultou em uma redução de 45% no clearance do substrato do diazepam da CYP2C19. É improvável que esta interação tenha relevância clínica.

A administração concomitante de 40 mg de esomeprazol resultou em aumento de 13% nos níveis plasmáticos de fenitoína em pacientes epilépticos.

A administração concomitante de esomeprazol e um inibidor combinado da CYP2C19 e CYP3A4, como o voriconazol, pode causar mais que o dobro da exposição ao esomeprazol.

A administração concomitante de esomeprazol e um inibidor da CYP3A4, claritromicina (500 mg duas vezes ao dia), resultou no dobro da exposição (AUC) ao esomeprazol.

Não é necessário ajuste de dose do esomeprazol em nenhum desses casos.

Fármacos conhecidos por induzir CYP2C19 ou CYP3A4 ou ambos (tais como rifampicina e erva de São João [Hypericum perforatum]), podem levar à diminuição dos níveis séricos de esomeprazol, devido ao aumento do metabolismo de esomeprazol.

Tanto o omeprazol, como o esomeprazol agem como inibidores da CYP2C19. O omeprazol administrado em doses de 40 mg a sujeitos sadios em um estudo cruzado aumentou a Cmáx e a AUC do cilostazol em 18% e 26%, respectivamente, e um dos seus metabólitos ativos em 29% e 69%, respectivamente.

Interação fármaco/exames laboratoriais

O naproxeno pode reduzir a agregação plaquetária e prolongar o tempo de sangramento. Este efeito deve ser considerado quando tempos de sangramento são determinados.

A administração de naproxeno pode resultar em aumento dos valores urinários de esteróides 17-cetogênicos devido a uma interação entre o fármaco e/ou seus metabólitos com m-di-nitrobenzeno utilizado neste ensaio. Apesar das medidas de 17-hidroxi-corticosteróide (teste de Porter-Silber) não parecerem ser alteradas por um artefato, é sugerido que a terapia com naproxeno seja temporariamente descontinuada 72 horas antes da realização de testes de função adrenal, caso seja utilizado o teste de Porter-Silber.

O naproxeno pode interferir em alguns exames urinários de ácido 5-hidroxi indoleacético (5HIAA).

Resultados de eficácia

Efeitos na secreção ácida gástrica

Após 9 dias de administração de doses de duas vezes ao dia com três combinações de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa), naproxeno 500 mg combinado com esomeprazol 10 mg, 20 mg ou 30 mg, o pH intragástrico acima de 4 foi mantido por um tempo médio de 9,8 horas, 17,1 horas e 18,4 horas, respectivamente, ao longo de 24 horas em voluntários sadios. A variabilidade interindividual no tempo com pH intragástrico acima de 4, expressada como coeficiente de variação (CV), foi de 55%, 18% e 16%, respectivamente.

Outros efeitos relacionados com a inibição ácida

Durante o tratamento com substâncias antissecretoras, a gastrina sérica aumenta em resposta à diminuição da secreção ácida. Também aumenta a cromogranina A (CgA), devido à diminuição da acidez gástrica. O nível aumentado de CgA pode interferir nas investigações de tumores neuroendócrinos. Relatos na literatura indicam que, o tratamento com inibidores da bomba de prótons deve ser interrompido de 5 a 14 dias antes das medidas de CgA. As verificações devem ser repedidas se os níveis não forem normalizados neste período.

Um número aumentado de células enterocromafins (ECL), possivelmente relacionado com o aumento dos níveis séricos de gastrina, foi observado em alguns pacientes durante tratamento, a longo prazo, com esomeprazol. Os achados não são considerados de relevância clínica.

Foi relatado que durante o tratamento prolongado com fármacos antissecretores, cistos glandulares gástricos ocorreram em uma frequência relativamente elevada. Essas alterações são uma consequência fisiológica da inibição pronunciada da secreção ácida, são benignas e parecem ser reversíveis.

Com a acidez gástrica reduzida devido a qualquer meio, incluindo inibidores da bomba de prótons (IBPs), há aumento da contagem gástrica de bactérias normalmente presentes no trato gastrointestinal. Tratamento com inibidores da bomba de prótons pode levar a um leve aumento do risco de infecções gastrintestinais, como Salmonella e Campylobacter e, em pacientes hospitalizados, possivelmente Clostridium difficile também.

Eficácia e segurança clínica

Em dois estudos randomizados, duplo-cegos, com controle ativo, Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) administrado na dose de 500 mg/20 mg duas vezes ao dia, mostrou reduzir significativamente a ocorrência de úlceras gástricas em comparação com o naproxeno 500 mg com revestimento entérico duas vezes ao dia durante um período de tratamento de 6 meses. Nos dois estudos as incidências de úlcera gástrica com Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) foram de 7,1% e 4,1%, e com o naproxeno com revestimento entérico foram de 24,3% e 23,1%. Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) também reduziu significativamente a ocorrência de eventos adversos do trato gastrointestinal superior relacionados aos AINEs pré-especificados em comparação com o naproxeno com revestimento entérico durante esses estudos (52,3% versus 69,0% em um estudo; 54,3% versus 71,9% no outro). A redução da ocorrência de úlceras gástricas também foi evidente em um subgrupo de pacientes (agrupados nos dois estudos) que recebeu concomitante ácido acetilsalicílico em baixas doses. Neste grupo, a incidência de úlceras gástricas foi de 3,9% para os pacientes que receberam Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) e 28,4% para os pacientes que receberam naproxeno com revestimento entérico (p<0,001).

Nesses estudos, os pacientes que receberam Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) tiveram uma duração média de terapia de 152 dias, em comparação com 124 dias para os pacientes que receberam somente naproxeno. Uma proporção significativamente menor de pacientes que tomaram Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) (4,0%) foi descontinuada do estudo devido a eventos adversos no trato gastrointestinal superior relacionados aos AINEs pré-especificados (inclusive úlceras duodenais) em comparação com os pacientes dos grupos de naproxeno (12,0%).

Em dois estudos duplo-cegos, placebo-controlados, em pacientes com osteoartrite de joelho, Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) na dose de 500 mg/20 mg duas vezes ao dia foi comparado com celecoxibe 200 mg uma vez ao dia por 12 semanas no tratamento de sinais e sintomas de osteoartrite. Os pacientes que receberam Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) tiveram resultados de manejo da dor similares aos dos pacientes recebendo celecoxibe, medidos pela alteração de valores basais de WOMAC nos domínios da dor e funcionamento físico, assim como nos Valores da Avaliação Global do Paciente. Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) e celecoxibe tiveram tempos de início do alívio da dor similares após o início da administração. A taxa de descontinuação devido a eventos adversos foi similar entre pacientes recebendo Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) (6,9%) e celecoxibe (7,8%).

Características farmacológicas

Propriedades Farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) foi desenvolvido como uma formulação em comprimido de liberação sequencial, combinando a liberação imediata da camada de esomeprazol magnésico tri-hidratado e um núcleo de naproxeno com revestimento entérico. Como resultado, o esomeprazol é liberado no estômago antes da dissolução do naproxeno no intestino delgado. O revestimento entérico impede a liberação do naproxeno em pH abaixo de 5, fornecendo proteção contra possível toxicidade gástrica local do naproxeno.

O naproxeno é um AINE com propriedades analgésicas e antipiréticas. O mecanismo de ação do ânion de naproxeno, assim como o de outros AINEs, não é totalmente compreendido, mas pode estar relacionado à inibição da prostaglandina sintetase.

O esomeprazol é o isômero-S do omeprazol e reduz a secreção ácida gástrica através de um mecanismo de ação específico e direcionado. O esomeprazol é uma base fraca sendo concentrado e convertido para a forma ativa no meio altamente ácido dos canalículos secretores da célula parietal, onde inibe a enzima H+ K+ -ATPase – a bomba ácida, e inibe as secreções ácida basal e estimulada.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

Naproxeno

No estado de equilíbrio, os picos de concentrações plasmáticas de naproxeno após a administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) duas vezes ao dia, são alcançados em um tempo mediano de 3 horas após as doses da manhã e da noite. O tempo para o pico da concentração plasmática de naproxeno é levemente maior no primeiro dia de administração, com tempos medianos de 4 horas e 5 horas para as doses da manhã e da noite, respectivamente.

A bioequivalência entre Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) e o naproxeno com revestimento entérico baseada na área sob a curva de concentração plasmática versus tempo (AUC) e na concentração plasmática máxima (Cmáx) de naproxeno, foi demonstrada tanto para a dose de 375 mg quanto para a de 500 mg.

O naproxeno é rápida e completamente absorvido pelo trato gastrointestinal, com uma biodisponibilidade in vivo de 95%.

Os níveis de estado de equilíbrio do naproxeno são alcançados em 4 a 5 dias.

Esomeprazol

Após a administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) duas vezes ao dia, o esomeprazol é rapidamente absorvido, alcançando o pico de concentração plasmática após um tempo mediano de 0,5-0,75 horas após as doses da manhã e da noite, tanto no primeiro dia de administração quanto no estado de equilíbrio. Os picos de concentrações plasmáticas de esomeprazol são maiores no estado de equilíbrio em comparação com o primeiro dia de administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa). Provavelmente, isso é parcialmente o resultado de uma maior absorção devido ao efeito farmacodinâmico do esomeprazol com o pH intragástrico elevado, levando a uma redução da degradação ácida do esomeprazol no estômago. A redução do metabolismo de primeira passagem e do clearance sistêmico do esomeprazol com a administração repetida também contribuem para as maiores concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio.

Administração concomitante com alimentos

A administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) juntamente com alimentos não afeta a extensão da absorção do naproxeno, mas retarda significativamente a absorção em aproximadamente 8 horas e reduz o pico da concentração plasmática em aproximadamente 12%.

A administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) juntamente com alimentos não retarda a absorção do esomeprazol, mas reduz significativamente a extensão da absorção, resultando em reduções de 52% e 75% da área sob a concentração plasmática versus a curva de tempo e do pico de concentração plasmática, respectivamente.

A administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) 30 minutos antes da ingestão de alimentos tem efeitos mínimos ou nulos sobre a extensão e o tempo para a absorção do naproxeno, e não tem efeito significativo sobre e velocidade ou extensão de absorção do esomeprazol em comparação com a administração em jejum.

Distribuição

Naproxeno

O naproxeno possui um volume de distribuição de 0,16 L/kg. Em níveis terapêuticos, o naproxeno tem mais de 99% de ligação à albumina. Com doses de naproxeno acima de 500 mg/dia, existe um aumento menos proporcional dos níveis plasmáticos devido ao aumento do clearance causado pela saturação da ligação às proteínas plasmáticas com doses altas (média de vale de Css de 36,5, 49,2 e 56,4 mg/L com doses diárias de 500, 1000 e 1500 mg de naproxeno, respectivamente). O ânion de naproxeno foi encontrado no leite de mulheres lactantes a uma concentração equivalente a aproximadamente 1% da concentração máxima de naproxeno no plasma.

Esomeprazol

O volume de distribuição aparente no estado de equilíbrio em indivíduos sadios é de aproximadamente 0,22 L/kg de peso corpóreo. O esomeprazol tem 97% de ligação às proteínas plasmáticas.

Metabolismo

Naproxeno

O naproxeno é extensamente metabolizado no fígado pelo sistema do citocromo P450 (CYP), principalmente pela CYP2C9, em 6–0–desmetil naproxeno. Nem o fármaco inalterado nem seus metabólitos induzem as enzimas metabolizadoras. Tanto o naproxeno quanto o 6–0–desmetil naproxeno são posteriormente metabolizados em seus respectivos metabólitos conjugados acilglicuronídicos. De modo consistente com a meia-vida do naproxeno, a AUC aumenta com a administração repetida de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) duas vezes ao dia.

Esomeprazol

O esomeprazol é completamente metabolizado pelo sistema CYP. A parte principal do metabolismo do esomeprazol é dependente da CYP2C19 polimórfica, responsável pela formação dos metabólitos hidroxi e desmetil do esomeprazol. A parte restante é dependente de outra isoforma específica, a CYP3A4, responsável pela formação de esomeprazol sulfona, o metabólito principal no plasma. Os metabólitos principais do esomeprazol não têm efeitos sobre a secreção ácida gástrica.

A AUC do esomeprazol aumenta com a administração repetida de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa). Este aumento é dose-dependente e resulta em uma relação dose/AUC não linear após administração repetida. Esta dependência de tempo e dose é parcialmente devido a uma redução do metabolismo de primeira passagem e do clearance sistêmico, provavelmente causada pela inibição da enzima CYP2C19 pelo esomeprazol e/ou seu metabólito sulfona. Uma maior absorção do esomeprazol com a administração repetida de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) provavelmente também contribui para a dependência de tempo e dose.

Excreção

Naproxeno

Após administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) duas vezes ao dia, a meia-vida de eliminação média para o naproxeno é de aproximadamente 9 horas e 15 horas após as doses da manhã e da noite, respectivamente, sem alterações com doses repetidas.

O clearance do naproxeno é de 0,13 mL/min/kg. Aproximadamente 95% do naproxeno a partir de qualquer dose são excretados na urina, principalmente como naproxeno (<1%), 6-0-desmettil naproxeno (<1%) ou seus conjugados (66% a 92%). Pequenas quantidades, 3% ou menos da dose administrada, são excretadas nas fezes. Em pacientes com insuficiência renal pode haver acúmulo de metabólitos.

Esomeprazol

Após administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) duas vezes ao dia, a meia-vida de eliminação média para o esomeprazol é de aproximadamente 1 hora após as doses da manhã e da noite no dia 1, com uma meia-vida de eliminação levemente maior no estado de equilíbrio (1,2-1,5 horas).

O clearance plasmático total do esomeprazol é de cerca de 17 L/h após uma dose única e cerca de 9 L/h após administração repetida.

Quase 80% de uma dose oral de esomeprazol são excretados como metabólitos na urina, e o restante nas fezes. Menos que 1% do fármaco inalterado é encontrado na urina.

Populações especiais

Insuficiência renal

A farmacocinética de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) não foi determinada em pacientes com insuficiência renal.

Naproxeno

A farmacocinética do naproxeno não foi determinada em indivíduos com insuficiência renal.

Considerando-se que o naproxeno, seus metabólitos e conjugados são principalmente excretados pelo rim, existe um potencial dos metabólitos do naproxeno se acumularem na presença de insuficiência renal. A eliminação do naproxeno é diminuída em pacientes com insuficiência renal grave. Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) não é recomendado para uso em pacientes com insuficiência renal grave.

Esomeprazol

Não foram realizados estudos com esomeprazol em pacientes com função renal reduzida. Considerando que os rins são responsáveis pela excreção dos metabólitos de esomeprazol, mas não pela eliminação do composto inalterado, não é esperado que o metabolismo de esomeprazol seja alterado em pacientes com função renal deficiente.

Insuficiência hepática

A farmacocinética de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) não foi determinada em pacientes com função hepática deficiente.

Naproxeno

A farmacocinética do naproxeno não foi determinada em indivíduos com insuficiência hepática.

Devido ao aumento do risco de hemorragia e/ou insuficiência renal associado ao uso de AINEs nesta subpopulação, o naproxeno não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência hepática grave.

A doença hepática alcoólica crônica e, provavelmente também outras formas de cirrose, reduzem a concentração plasmática total de naproxeno, mas a concentração plasmática de naproxeno livre aumenta. A implicação deste achado para o componente naproxeno da administração de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) é desconhecida, mas é prudente usar a menor dose efetiva.

Esomeprazol

O metabolismo do esomeprazol em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada pode ser deficiente. A taxa metabólica é reduzida em pacientes com insuficiência hepática grave, resultando no dobro da AUC do esomeprazol.

Pacientes com insuficiência hepática grave não devem receber Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa).

Idosos

Não existem dados específicos sobre a farmacocinética de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa) em pacientes acima de 65 anos de idade.

Naproxeno

Estudos indicam que apesar da concentração plasmática total do naproxeno não se alterar, a fração de plasma livre de naproxeno é aumentada em idosos, porém esta fração livre é <1% da concentração total de naproxeno. Concentrações de naproxeno livre em indivíduos idosos foram relatadas na faixa de 0,12% a 0,19% da concentração total de naproxeno, em comparação com 0,05% a 0,075% em indivíduos mais jovens. A significância clínica deste achado não é clara, apesar de ser possível que o aumento da concentração de naproxeno livre possa estar associado a um aumento da taxa de eventos adversos por uma determinada dose em alguns pacientes idosos.

Esomeprazol

O metabolismo do esomeprazol não é significativamente diferente em indivíduos idosos (71-80 anos de idade).

Metabolizadores fracos da CYP2C19

Esomeprazol

Aproximadamente 3% da população não têm a enzima CYP2C19 funcional e são chamados de metabolizadores fracos. Nesses indivíduos, o metabolismo de esomeprazol é provavelmente catalisado principalmente pela CYP3A4. Após administração repetida uma vez ao dia de 40 mg de esomeprazol, a média da AUC foi aproximadamente 100% mais elevada nos metabolizadores fracos, do que nos indivíduos que têm uma enzima CYP2C19 funcional (metabolizadores extensivos). A média do pico das concentrações plasmáticas foi aproximadamente 60% maior.

Esses achados não têm implicações na posologia de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa).

Sexo

Esomeprazol

Após dose única de 40 mg de esomeprazol, a média da AUC é aproximadamente 30% maior em mulheres do que em homens. Não é observada diferença entre os sexos após administração única diária repetida. Esses achados não têm implicações na posologia de Naproxeno + Esomeprazol (substância ativa).

Dados de segurança pré-clínica

Não há dados pré-clínicos disponíveis sobre a combinação das substâncias ativas. Não há interações conhecidas entre o naproxeno e o esomeprazol que poderiam indicar quaisquer problemas de farmacologia adversa sinérgica ou nova, fármaco/toxicocinético, toxicidade, interação físico-química ou tolerabilidade como resultado de sua combinação.

Naproxeno

Os dados pré-clínicos não revelaram risco especial para humanos com base nos estudos convencionais de genotoxicidade, potencial carcinogênico, toxicidade embrio-fetal e fertilidade. Os principais achados com doses altas nos estudos de toxicidade de doses orais repetidas em animais foram irritação gastrointestinal e lesão renal, ambas atribuídas à inibição da síntese de prostaglandinas. A administração oral do naproxeno a ratas grávidas no terceiro trimestre da gravidez nos estudos peri e pós-natais resultou em dificuldade no trabalho de parto. Este é um efeito conhecido desta classe de compostos, e também foi demonstrado em ratas grávidas que receberam ácido acetilsalicílico ou indometacina.

Esomeprazol

Os estudos de correlação pré-clínicos não revelaram risco em particular para humanos com base nos estudos convencionais de toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e toxicidade para reprodução. Os estudos de carcinogenicidade em ratos com a mistura racêmica apresentaram hiperplasia de células enterocromafins gástricas e carcinóides. Esses efeitos gástricos em ratos são o resultado da hipergastrinemia pronunciada e constante, secundária à produção reduzida do ácido gástrico, e são observados após o tratamento prolongado em ratos com inibidores da bomba de prótons.

Você deve conservar Vimovo em temperatura ambiente (15°C a 30°C). Manter o frasco bem fechado.

Dentro do frasco de Vimovo há um sachê com dessecante (sílica gel) que não deve ser aberto e deve ser mantido na embalagem original junto ao medicamento.

Perigo o dessecante não deve ser ingerido.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas

Vimovo é apresentado como comprimido revestido amarelo, oval, gravado com tinta preta em um dos lados.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

MS - 1.1618.0240

Farm. Resp.:
Dra. Gisele H. V. C. Teixeira
CRF-SP nº 19.825

Fabricado por:
Patheon Pharmaceuticals Inc.
Cincinnati – Ohio – EUA

Embalado por:
AstraZeneca AB (Gärtunavägen)
Södertälje – Suécia

Importado por:
AstraZeneca do Brasil Ltda.
Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000
CNPJ 60.318.797/0001-00
ou

Fabricado por:
Patheon Pharmaceuticals Inc. –
Cincinnati – Ohio – EUA

Embalado por:
AstraZeneca Pharmaceuticals LP
Newark - Delaware - EUA

Importado por:
AstraZeneca do Brasil Ltda.
Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000
CNPJ 60.318.797/0001-00

Venda sob prescrição médica.

Informações Profissionais

Fabricante

Astrazeneca

Tipo do Medicamento

Referência

Necessita de Receita

Sim, Branca Comum

Princípio Ativo

Naproxeno + Esomeprazol

Categoria do Medicamento

Doenças dos Ossos

Classe Terapêutica

Anti-Reumáticos Não Esteroidais Associados

Especialidades

Fisiatria, Oftalmologia, Ortopedia e traumatologia, Reumatologia


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